医保办工作职责和制度

第一篇：医保办工作职责和制度

 部门：医疗保险办公室

医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责： 1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。

2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。

3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。

4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。

6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健康发展。

 部门：医疗保险办公室 岗位名称：主任

1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为100％。

2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。

3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。

制人均费用及药占比。

6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。

5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控

医疗保险制度

制度编号：YLGL-034 制定部门：医务科 制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次 生效日期：2018.04

根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。

二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。

四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作：

（一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。

（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。

（三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。

（四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。

（五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。

（六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。

（七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。

五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。

六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。

七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。

八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。加强自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。

基本医疗保险管理规定

制度编号：YLGL-035 制定部门：医务科 制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次 生效日期：2018.04

为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。

一、认真核对患者身份。

参保人员就诊时，接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息，发现两者信息不符时，不得以虚假信息开药、诊疗，遏制冒名顶替等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、认真履行告知义务。

办理住院手续的医保患者，主管医师须告知其在规定时间（72小时）内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记，并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。

三、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在《自费药物或诊疗项目知情同意书》上签字确认，否则，由此造成病人的损失，由相关责任人负责。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方中西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、病历书写要求。

须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任医生负责。

七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

做到及时计费，按规定收费，杜绝重复收费和补记材料费，禁止出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用，医保不予承担，全额由科室和相关人员承担。

八、医保政策宣传。

医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道，把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传，全院医务人员应充分了解医保新知识、政策，以更好地为参保人员提供服务。

第二篇：医保办工作职责

医保办工作职责

1、在院领导的领导下，全面负责医院医保管理工作；

2、根据上海市医保政策规定制定本院的医保工作内容及各项规章制度。

3、定期组织工作人员培训，强化医务人员对医保政策的理解，及时准确执行医保政策；

4、督查本院各科室对医保各项政策规定的执行、落实情况；抽查医保患者住院病案，控制医保患者合理用药，发现问题及时反馈，督促整改，每月点评一次，并做好相关记录；

5、协调医院与医保经办机构的业务联系，及时传达医保部门相关文件和信息，通报医院医保工作情况，征求对医院医保工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报；

6、了解住院患者对我院医保工作的意见和建议，及时作出改进措施，增加参保患者就医满意度，切实保护好医患保三方的利益，确保医保制度规范、顺利实施；

7、不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。

医保办

第三篇：医保办主任工作职责

医保办主任工作职责

1.负责全院医疗保险管理工作。扎实细致工作，及时了解问题，反馈情况。

2.组织全院各部门贯彻执行有关医疗保险的政策规定;全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜;

3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况;

4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系;定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。

5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。不定期组织医疗保险知识培训。加强医疗保险政策宣传工作

6.正确理解医疗保险和公费医疗政策法规，做好医疗保险有关政策培训，指导医生合理检查、合理治疗、合理用药。

7.对医疗保险和干部医疗进行质量控制，检查门诊处方、住院病历、出院结算单，对检查中发现问题通报各有关科室。要及时准确审核住院病历，确保参保患者及时结帐；抽查门诊处方，发现问题及时处理并有详细记录。

8.认真审核上报处方及单据，做好各种数据的录入工作，按要求准时向市、区医保中心上报数据及报表。

9.解答病人就医过程中有关医疗保险政策问题，负责接待医疗保险有关的费用纠纷投诉，并与有关部门沟通妥善处理。

第四篇：医保办组长职责

医保办主任工作职责

1、在医务中心总经理领导下负责医保办公室的日常管理工作。

2、熟悉并掌握基本医疗保险相关政策，严格执行国家和重庆市医保中心的各项政策规定。

3、督促本组工作人员学习业务知识，遵守相关法律法规要求和规章制度。耐心做好医疗保险病人的政策解释和宣传工作。

4、承担对外承接上级主管部门领导检查督导任务，协助和配合医疗保险经办机构的督导检查工作，并为之提供方便。

5、负责医疗保险反结算病人的资格审核，并做好相关问题的解释工作。

6、做好医保办与医院各科室之间的协调工作，定期参加医院科主任、护士长会议，及时宣传医保政策和新规定；对医保中心发现的医保问题及时调查并反馈给相关科室，同时提醒医院其他科室引以为戒。

7、承担医保相关部门对我院扣款的原因调查、问题登记和扣款上报工作。

8、负责对医保办每月实施的临床科室医保管理质量跟踪检查的结果进行统计、分析、质控扣分上报工作。使医院医保管理保持持续改进装填。

9、每月按时核查参保病人在我院产生的医疗费用情况，并按规定将报表上报重庆市医疗保险相关部门。

10、完成其他临时性工作任务。

重庆骑士医院

医保办工作人员职责

1、在医保领导小组及医务中心总经理领导下开展工作。

2、熟悉并掌握基本医疗保险有关文件精神，根据重庆市医保相关部门的政策法规要求草拟医院医保工作相关制度。

3、负责对外接待上级主管部门领导检查督导，支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便。

4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定，有计划、有针对性的组织好医院各层次人员的医保知识培训工作。

5、督促临床科室做好医保管理工作，定期下科室抽查医生、护士对住院医保病人的身份核实和病人自费项目履行签字手续情况，并将检查结果及时反馈给相关科室。

6、严格掌握意外伤害纳入医保报销的范围，严禁为交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理医保手续。

7、负责审批有关转诊、特殊疾病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

8、每月定期将医保病人的结算资料报送重庆市医疗保险相关部门。

重庆骑士医院

医保办工作制度

1、认真学习并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神。

2、做好医院内部医保管理、督导工作；医保办工作人员每月定期到设计医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作，对发现的问题进行总结、分析，并上报科室领导纳入医院质量考评。

3、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题，对调查、处理的结果，及时反馈给相关部门和科室，必要时上缴书面情况说明；对不能处理的问题，上报医院医保负责人，便于医保工作的改进与完善。

4、做好医务人员医保政策宣传培训工作；利用三生岗前培训、业务学习等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训，强化医务人员的政策知晓意识。

5、做好医院内、外与医保相关部门及科室的协调工作。

6、参加医院科主任、护士长会议，通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足，对全院发挥警示与教育作用。

7、每年进行医院医保管理的总结工作。

重庆骑士医院

基本医疗保险监督、管理制度

1、在医务中心总经理领导下负责医院基本医疗保险的监督、管理工作。

2、认真学习并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神，耐心做好医保相关问题的咨询、解释工作。

3、做好医务人员医保政策宣传培训工作；利用三生岗前培训、业务学习等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训，强化医务人员的政策知晓意识。

4、做好医院内部医保监督、管理工作：

（1）医保办工作人员每月定期到涉及医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作，每病区现场抽查10份医保病历。检查医务人员核实住院医保病人身份情况，确保人、卡相符。

（2）抽查病人使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施时，医生是否事先向参保人员或其他家属说明理由及价格、并征得参保人员或其家属同意，并在《参保人员身份核定与自费、部分自费项目确认表》上签字。（3）对发现的问题进行总结、分析，并上报科室领导纳入医院质量考评。

（4）每季度对临床科室医保指标完成情况进行统计、分析，对完成不好的科室以谈话沟通等方式进行提醒，督促临床科室做好医保指标控制工作。

5、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题，对调查、处理的结果，及时反馈给相关部门和科室，必要时上缴书面情况说明；对不能处理的问题，上报医院医保负责人，便于医保工作的改进与完善。

6、及时调查、核实、处理病人对医院医保工作的投诉，并将处理结果记录备案。

7、参加医院科主任、护士长会议，通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足，对全院发挥警示与教育作用。

8、将医保管理工作纳入科室质量管理活动范畴，听过采纳上述监督管理措施，使医院医保监督管理工作达到持续改进、不断完善的工作目标。

重庆骑士医院

第五篇：医保办工作人员职责

医保办工作人员职责

1、医保工作在医保办主任的领导下,由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。

2、积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。

3、参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本（卡）相符，验证后方可办理住院手续。

4、协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。

5、审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

6、定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。

7、严格控制平均住院床日和均次住院费用，不能超范围收取费用。

8、负责各类医保患者转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，并提出意见，报医保办主任审批后上报。

9、负责离退休干部医疗项目、药品的初审并提供优质服务。严格按规定管理离退休干部的门诊和住院费用及诊疗项目的使用。

10、及时接收、发送信息、文件，及时报送病历、门诊处方、报表等，定期与各级医保中心核对帐目，及时收回各类参保人员的费用。

11、每周定时开启门诊的医保患者投诉箱，如有投诉必须及时核查、处理。

12、支持和配合各级医保中心的各项工作。

13、完成院领导交办的其它工作。