工亡赔偿协议书范本(共6篇)

第一篇：工亡赔偿协议书范本(共6篇)

篇一：工伤死亡赔偿协议书(简明范文)doc 工伤死亡赔偿协议书

甲方：

乙方：(系死者 之妻),身份证号码：(系死者 之子),身份证号码：(系死者 之父),身份证号码：(系死者 之母),身份证号码：

乙方之夫 系甲方雇佣人员，年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

附件：

1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件；

3、银行卡复印件 收 款 凭 据

今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人： 年

日 月

篇二：死亡赔偿协议书 定稿 协

甲方： 议 书

乙方：系翟彦兵之父亲，身份证号码： 系翟彦兵之母亲，身份证号码： 系翟彦兵之妻子，身份证号码： 系翟彦兵之子，身份证号码： 法定监护人，系

翟彦兵在郭连成（系翟彦兵的舅舅）带领下未经允许擅自进入甲方工地，于2011年7月19日突发疾病，经 xx市第二人民医院抢救无效当日死亡。依据《民法通则》、《合同法》及相关法律法规及司法解释，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、自愿的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等费用共计300000.00元（大写：叁拾万元整），于2011年8月1日全部付清(已过付)。

二、甲方已支付乙方因抢救翟彦兵所产生的医疗费用、家人食宿费等费 用共计4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三、乙方及其他亲属不得再就翟彦兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及后果。

四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自 行处理，与甲方无关。

五、乙方四人保证并确认其为死者翟彦兵的全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士。

六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。

七、违约责任

1、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币

2、因任何一方违约而导致诉讼，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/天）、公证、律师费。

八、争议解决

如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙双方约定由xxxx法院依法审理。

九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议经双方签字后即生效。

甲方： 乙方：

翟彦兵之父（签字、指印）

翟彦兵之母（签字、指印）

翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）

二0一一年八月一日 收 到 条

今收到ss、ss过付的翟彦兵死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人

生活费、精神抚慰金（现金）等费用共计元（大写：叁拾万元整）。

收款人：翟彦兵之父（签字、指印）

翟彦兵之母（签字、指印）

翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）二0一一年八月一日 备注：

1、收款人必须提供户口本、身份证复印件后方可过付赔偿款；

2、收款人必须提供死者户口注销证明文件、火花证明文件后方可过付

赔偿款；

篇三：工伤死亡赔偿协议书范本 死亡赔偿协议书

甲方：左权县教育科技局

乙方：

现乙方受受害人供养的全体亲属委托死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码： 乙方，于2013年8月27日在左权四中甲醇爆燃事故中受

伤，经抢救无效死亡。乙方 供养亲属情况：

母亲：姓名 出生日期： 家庭住址：左权县辽阳镇四里垢村

为妥善处理和国合同法》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等

协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元；

二、甲方一次性赔偿死亡补助金元；

三、供养亲属一次性补偿费用元；

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙

方供养亲属补助金 元。

上述一、二、三、四项合计人民币元（大写人民币 元整）；

四、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方名下的 银行，银行账号：。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：（签章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份证号：

见证人：（注明与受害人之间的关系）2013年10月30日

篇四：意外死亡赔偿合同范本 意外死亡赔偿协议书

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————，职务：————

乙方：———— ————之父，身份证号码：——————

————，————之母，身份证号码：————

乙方之子————系甲方单位的工人，因工作原因于————年——月——日发生工伤事故，经抢救无效于————年——月——死亡。————，——，————岁，身份证号码：——————，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ；

母亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ————————。

为妥善处理————工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元（大写：————整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于————年——月——日前支付乙方全部赔偿金——————元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为————的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币——————元（大写：——————整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交————仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：

乙方签字：

签订时间：————年——月——日

篇五：工伤死亡赔偿协议书-范本 陈××工伤死亡赔偿协议书

甲方：

1、罗××，陈××之子

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：

3、倪××，陈××之母。身份证号码：

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于2006年6月21日发生工伤事故，因医治无效于2006年6月22日死亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

2006年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；2007年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 时间：

丙方签字： 时间：

篇六：工亡赔偿协议书 工亡赔偿协议书

甲方： 公司.乙方：工亡职工配偶：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡职工父亲： 姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡职工母亲：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡职工儿子：姓名，出生日期 年 月 日，住址

鉴于甲方职工（性别，出生日期 年 月 日，住址）在履行工作职务过程中因事故导致死亡，现甲方与乙方依据《劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：

一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币 万元整（￥ 元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等款项。

具体项目金额为：

1.依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）； 2.依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用 元（按6个月当年度统筹地区职工月平均工资计算）；

3.依国家规定，工亡职工之子的扶养费 元（死者儿子每月的抚养费按死者生前月工资30%给付至年满18岁）； 1

二、分行业在岗职工工资（单位：元/年）任何费用。

1、农村居民人均纯收入：7524.94元

一、基本数据

2、农村居民生活消费支出：5032.14元

1、农村居民人均纯收入：7524.94元

3、城镇居民人均可支配收入：20442.62元

2、农村居民生活消费支出：5032.14元

4、城镇居民人均消费支出：13732.96元

3、城镇居民人均可支配收入：20442.62元

5、在岗职工平均工资：34203元

4、城镇居民人均消费支出：13732.96元

二、除用人单位赔偿的上述费用外，乙方亲属不再向甲方主张其他

5、在岗职工平均工资：34203元

1、农、林、牧、渔业 20732

二、分行业在岗职工工资（单位：元/年）

三、工亡职工配偶、父亲、母亲 及儿子 一致同意由

2、采矿业 52784

1、农、林、牧、渔业 20732

3、制造业 30215 工亡职工配偶 作为自己一方的委托代理人，并在领取上述费用后

2、采矿业52784

4、电力、燃气及水的生产和供应业 41297

3、制造业 负责依法合理分配。30215

5、建筑业 29054

4、电力、燃气及水的生产和供应业 41297

6、交通运输、仓储和邮政业 37817

5、建筑业 29054

四、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确

7、信息传输、计算机服务和软件业 39420

6、交通运输、仓储和邮政业 37817 认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。

8、批发和零售业 27230

7、信息传输、计算机服务和软件业 39420

9、住宿和餐饮业 24809

8、批发和零售业 27230

五、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

10、金融业 55160

9、住宿和餐饮业 24809

11、房地产业34485

10、金融业 55160

六、本协议一式肆份，甲乙双方各执二份。

第二篇：工亡赔偿协议书(通用)

工亡赔偿协议书

甲方（用人单位）： 乙方（工亡职工近亲属）：配偶（姓名），身份证号码 ；父亲（姓名），身份证号码 ；母亲（姓名），身份证号码

；长子女（姓名），身份证号码或出生日期 ；次子女（姓名），身份证号码或出生日期 ；（姓名），身份证号码或出生日期 ；

乙方系甲方工亡职工（姓名），年 月

日 时 分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工（姓名）工亡待遇共计人民币 元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向 保险公司为工亡职工

（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。

乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方（公章）

法定代表人（签字）

乙方（签字）：

委托代理人（签字）：

见证方（签字或盖公章）签订日期：

第三篇：工亡赔偿协议书(通用)

工亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近亲属）：配偶（姓名），身

份证号码；父亲（姓名），身份证

号码；母亲（姓名），身份证号码；长子女（姓名），身份证号码或

出生日期；次子女（姓名），身份证号

码或出生日期；（姓名），身份证号码

或出生日期；

乙方系甲方工亡职工（姓名），年月

日时分许，（填写

《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢

救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充

分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工（姓名）工亡待遇共计

人民币元（大写），包括丧葬补助金、供养亲

属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利

和甲方向保险公司为工亡职工

（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。

乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，2按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方（公章）

法定代表人（签字）

乙方（签字）：

委托代理人（签字）：

见证方（签字或盖公章）

签订日期：

第四篇：工亡赔偿协议书

赔偿协议书

甲方：郑州***机械设备租赁有限公司

乙方：（身份证号：）

（身份证号：）

（身份证号：）

乙方家属（身份证号：）于2018年 月 日在 发生事故，当场抢救无效死亡。为妥善处理善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等全部费用共计人民币

元(大写：)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结 的死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、甲方于2018年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为银行转账，乙方收款账户为：。乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元(大写：)作为违约金。因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于通讯费、公证费、律师费。

七、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

签订时间：

第五篇：工亡赔偿协议书

工亡赔偿协议书

甲方：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

乙方亲属 xxx于xx年xx月xx日xx时xx分许在甲方的xxxxx内劳动过程中，因发生工伤事故死亡。按照国家相关法律、政策的规定，本着公平公正，平等自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

一、根据我国现行《工伤保险条例》及相关政策规定，由甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等所有费用计人民币 xxxxxxx整（￥xxxxx.xx元），人道救助金人民币合计 整（￥：xxxxxxx元），交通补助费人民币合计整（￥：xxxxx元）。以上三项总计： xxxxxxxxx 整（￥：xxxxxxx元）；

二、甲方赔付给乙方上述费用后，甲乙双方的权利义务终止，乙方不得再就此次工亡事故向甲方提出任何请求；

三、乙方承诺得到所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议；

四、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使工亡职工xxx的其他直系亲属不得在以相同理由主张任何经济赔偿；

五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，由乙方负责，与甲方无关；

六、甲方一次性赔偿上述费用，乙方应于签订本协议当日内处理xxx体，处理方式xxxx ；

七、本协议自双方签订之日起产生法律效力；

八、本协议一式五份，甲、乙双方各持一份，另三份分别报相关部门及保险公司。

甲方：乙方：

委托代理人：委托代理人：

年月日年月日