工亡赔偿调解协议范本

第一篇：工亡赔偿调解协议范本

甲方：××××有限公司

乙方：

父亲：，身份证号码：

妻子：，身份证号码：

女儿：，身份证号码：

长子：，身份证号码：

次子：，身份证号码：

跟据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在××司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张××工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

一、丧葬补助金

丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资二、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍

三、供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。

参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

四、其他费用。

五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。

供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。

乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、付款时间

丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。

供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于××托管，如下述支付条件成就时××应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时××应即日无条件返还给甲方。

供养女儿的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

供养父亲的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

九、违约责任

9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元（大写：伍万元整）作为违约金。

9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。

十、其他

10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。

10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。

（以下无正文）

（本页为签字页）

甲方（盖章）：乙方：

父亲： 妻子：

授权代表：

女儿： 长子：

次子：

调解单位（盖章）：×县××镇人民调解委员会

授权代表：

签订时间： 年 月 日

第二篇：工亡事故赔偿协议

工亡事故赔偿协议

甲方：

法定代表人：职务：

乙方：姓名：，性别：，年龄：，身份证号：，住所：(系工亡职工 之夫/妻)乙方的丈夫/妻子（，性别：，年龄：，身份证号码：，）于以来，在甲方承建的工程项目上务工，于20年 月 日因过程中遭遇工伤事故，后因抢救无效于死亡。为妥善解决工亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，遵照《中华人民共和国工伤保险条例》和《乐山市工伤保险赔偿标准》的相关规定，达成如下赔偿协议：

第一条 赔偿对象及协议主体

1、赔偿权利主体人员范围：(、、、)；

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的特别授权及认可，保证具有代表工亡一事所有赔偿权利主体的资格来签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议过程和签字过程中依法享有的权利和应承担的义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并已清楚明白相应的利害关系。

3、甲、乙双方在充分协商，自愿达成一致意见的基础上签订本协议。

第二条 赔偿金额

1、根据双方充分协商的结果：甲方应向乙方一次性支付协议约定的全部赔偿金额合计人民币（大写：）元，（该赔偿金额包括列入工伤保险待遇中的工亡赔偿金、丧葬补助金、被直接供养亲属抚恤金以及双方协议确认的乙方处理善后的交通费、误工费、亲属精神抚慰金等一切费用，包括但不限于上述赔偿名目）。

2、该金额为甲方一次性赔偿工亡事故及所有善后的全部费用，除该费用外，乙方不会再次以该事故为由向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

第三条 付款方式

经甲乙双方协商一致：本协议签订后，由甲方一次性向乙方支付全部赔偿金额元，该款项由甲方按照乙方的要求，汇入乙方指定的银行帐户。

第四条 赔偿效果

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就()的工亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

3、事故赔偿履行以后，甲方因办理工伤保险理赔所需有关死者本人的一系列资料及其亲属对保险金领取确认的相关签字手续，乙方必须全面配合甲方办理。

第五条

本协议是在双方平等、友好协商的基础下达成的，完全是双方的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、重大误解、显失公平等因素。

第六条

本协议履行后，双方之间的一切经济法律关系自行终结。

第七条

本协议自双方签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：

乙方：

签订日期： 年 月 日

第三篇：工亡赔偿协议1

工亡赔偿协议

甲方：

法定代表人：

住所：

乙方：(死亡职工亲属代表)

身份证号：

住所：

鉴于：

乙方之妻(夫)系甲方工人，因工作原因于 20年月日发生工伤事故，因医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》、《 省实施<工伤保险条例>办法》达成赔偿协议如下：

第一条，赔偿对象

1、甲方工亡职工(姓名)的赔偿权利主体人员范围(、、、、);

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议;

3、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工(姓名)的其他直系亲属即赔偿权利主体不得再以相同理由向 1

甲方主张任何经济赔偿。

第二条，赔偿金额及方式：

1、按照《工伤保险条例》、《 省《工伤保险条例》实施意见》，以及国家规定的赔偿标准，甲方应当向乙方及工亡职工近亲属赔偿的全部金额为元：丧葬补助金元，供养亲属抚恤金元，一次性工亡补助金元；

（工亡职工缴纳社会保险的，近亲属从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。）

除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

2、经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方一次性于工亡者火化后在天内向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金)元。

第三条，赔偿后乙方责任和义务

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;

2、乙方及其近亲属不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；

3、乙方及其近亲属不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；

4、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。

第四条，违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元作为违约金；

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费等。

第五条，争议解决

1、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。

2、经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

第六条，合同生效以及其他条款

1、合同经过甲乙双方签字盖章后生效；

2、如有未尽事宜，可由双方约定后签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力；

3、本合同甲乙双方共签订分数；

4、双方各执份。

甲方：

法定代表人或授权代表签字：

签订日期： 年 月 日

乙方：

签订日期： 年 月 日

第四篇：工亡赔偿协议

工亡赔偿协议

甲方：上海新城项目部

乙方：（工亡者的直系亲属）

丙方：（工亡者亲属代表）

丁方：（地方派出所参与处理事故的代表）

2009年12月31日上午7：40分左右，工亡者黄思亮在甲方承建的上海新城一期工程工地施工时，被工地钢管滑落砸伤头部，虽经及时送医院抢救，但因伤势过重，于2010年1月1日上午不幸死亡。

甲方在事故发生时，立即成立了善后处理工作小组，负责安排伤者抢救事宜。伤者死亡后，又及时与乙方、丙方协商工亡赔偿事宜，地方派出所领导也参与了协调，最终形成以下处理意见：

1、甲、乙双方同意，对工亡者死亡前的抢救费用由甲方承担。

2、甲、乙双方同意，由甲方一次性赔偿乙方工亡赔偿金、丧葬费用，以及乙方在工亡者受伤后亲属到淮安的有关费用等全部赔偿补偿费用计人民币元整（元）。该全部费用乙方收取后，甲、乙双方对工亡者赔偿补偿事宜全部处理结束，双方别无瓜葛。

3、甲、乙双方同意，在协议签字生效后，乙方在处理工亡者火化后，持工亡者火化证明，由甲方直接一次性支付给乙方赔、补偿金。

4、为了确保工亡赔补偿费用及时到位，甲、乙双方同意，该协议由甲方善后处理小组代表，与工亡者直系亲属代表签字后生效。双方均同意请丙、丁方代表签字见证。工亡赔补偿费用由甲方签字代表负责按协议约定时间全部筹集到位。

5、乙方负责赔、补偿金在供养关系间依法合理分配，如由此引起争议，概由乙方负责与甲方无关。

5、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁各方各执一份。

甲方代表：

乙方代表：

丙方代表：

丁方代表：

年月日

第五篇：工亡赔偿协议书(通用)

工亡赔偿协议书

甲方（用人单位）： 乙方（工亡职工近亲属）：配偶（姓名），身份证号码 ；父亲（姓名），身份证号码 ；母亲（姓名），身份证号码

；长子女（姓名），身份证号码或出生日期 ；次子女（姓名），身份证号码或出生日期 ；（姓名），身份证号码或出生日期 ；

乙方系甲方工亡职工（姓名），年 月

日 时 分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工（姓名）工亡待遇共计人民币 元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向 保险公司为工亡职工

（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。

乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方（公章）

法定代表人（签字）

乙方（签字）：

委托代理人（签字）：

见证方（签字或盖公章）签订日期：