遵化平安医院麻醉术后访视记录

第一篇：遵化平安医院麻醉术后访视记录

遵化平安医院麻醉术后访视记录

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

术后诊断：

1、2、患者回病房（或ICU）情况：

意识：（1、清醒

2、未清醒

3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、辅助呼吸）

麻醉患者拔出气管插管：（1.是

2、否）

椎管内麻醉：麻醉平面

生命体征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 术后医嘱：

麻醉医师签字： 字 时 间：日术后访视情况：

1、一般情况：

生命体征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 意识：（1、清醒

2、未清醒、3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、辅助呼吸）神经系统：认知功能障碍：有□/无□；肢体感觉：正常□/异常□； 肌力、肌张力：（1、正常

2、不正常）

咳嗽排痰情况：（量、颜色、1、容易

2、费力

3、困难）声嘶、咽痛：（1、无

2、有）

肺部并发症：（1、无

2、有）

恶心：（1、无

2、有）呕吐：（1、无

2、有）脊柱穿刺点疼痛/红肿：（1、无

2、有）

2、麻醉恢复情况：

椎管内麻醉后情况：头痛（1、无

2、有）

麻醉作用：（1、完全消退

2、未完全消退）

双下肢感觉活动：（1、自如

2、异常）

尿潴留：（1、无、2、有）

3、全麻患者清醒时间：

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（1、无

2、有）

4、特殊情况：

1、无

2、有）如有特殊情况请详细记录麻醉医师签字：签 字时 间：月时 注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历

第二篇：麻醉术前访视记录

沧州长城医院

麻醉术前访视记录

姓名：

临床诊断：拟行手术方式：

一、拟行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.无2.有

神经阻滞：〔×〕1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他

全身麻醉：〔×〕1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉辅助措施：〔×〕

1.无2.控制性低血压人工降温3.中心静脉穿刺置管4.动脉穿刺置管三、一般情况：

生命体征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依赖性药物用药史：〔×〕1.无2.有药物过敏史：〔×〕1.无2.有 ××××××××××

四、体格检查：

身体畸形：〔×〕1.无 2.有颈椎活动：〔×〕1.正常 2.异常张口困难：〔×〕1.无2.有张口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.无 2.有呼吸困难：〔×〕1.无 2.有

五、气道情况（Mallampati）分级：〔×〕

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级

六、病人重要器官功能、疾病情况：

心血管系统：心脏功能〔×〕级高血压病：〔×〕1.无 2.有

冠心病：〔×〕 1.无 2.有心电图：〔×〕1.正常 2.异常肺功能：〔×〕1.正常 2.异常肺部疾病：〔×〕 1.无 2.有内分泌系统疾病：〔×〕 1.无 2.有神经系统疾病：〔×〕 1.无 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.异常肝功能：〔×〕 1.正常 2.异常肾功能：〔×〕 1.正常 2.异常电解质：〔×〕 1.正常 2.异常

其他辅助检查情况：

七、术前麻醉医嘱：

1、禁食〔×〕小时；

2、禁饮〔×〕小时；

3、其他

八、病人体格情况（ASA）分级：〔×〕

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级

九、手术麻醉风险评估：〔×〕类

一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大

四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

十、其他需要说明情况：

麻醉医师签名：×××

访视时间：××××年××月××日××时××分 科室： 病房： 床号： 病案号：

第三篇：福建省某某医院麻醉术后随访记录单

福建省某某医院麻醉术后随访记录单

患者姓名：住院号/病历号：科室：

性别：男□ 女□年龄岁体重kg

随 访 人：随访时间：年月日时

椎管麻醉：

头晕（）、头痛（）、腰部痛（）、排尿困难（神经损伤（）、穿刺点感染（）、恶心（）、呕吐（其他（）。

气管内全麻：

术中知晓（有、无）、疼痛性质：（钝痛、锐痛），咽喉痛，术后谵妄，术后切口痛时间：声音嘶哑（）、喉水肿（）、肺部感染（肺不张（）、肺水肿（）、心衰（）、心律失常（呕吐（）、腹胀（）、肌痛（）。

神经阻滞：

术后镇静时间：运动神经损伤（）、感觉麻木（）。

麻醉并发症：

死亡原因：

随访小结：、、）、、）））

第四篇：麻醉前访视、讨论制度[范文]

麻醉前访视、讨论制度

1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；

2、向病人介绍麻醉方法和病人必须注意和配合的事项，已取得病人的信任和解除病人的思想疑虑；

3、在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务科报告，备案；

4、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；

5、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；

6、完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；

7、病人术前准备不足，内科情况未纠正，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全，建议手术医师补做缺项检查和加强内科治疗；

8、经科室讨论不适合行麻醉的病人，应提前一天向相关科室和医务科报告，并做好相关记录。

第五篇：术后护理记录

术后护理记录

开腹术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血，渗液，阴道无流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。

广泛手术术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，禁食禁饮，吸氧2升/分，心电监测予床旁，示窦性心率，律齐，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。

腹腔镜术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，吸氧2升/分，心电监测于床旁，示窦性心率，律齐。现外观患者腹部切口干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。

术后双下肢。

宫颈锥切术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。6小时时的记录：患者伤口无渗血、渗液，已协助翻身及饮食指导，活动电切术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。

停病危记录：患者病情平稳，生命体征正常，遵医嘱停病危。

跌倒坠床护理记录模板：患者跌倒坠床危险因素评估值为 分，为高危跌倒病人，告知患者及家属需24小时留陪护，立床栏，指导床栏使用方法，及其他防跌倒防坠床措施。

PICC置管

经患者及家属签字同意，今于患者左手贵要静脉留置PICC管，术中置管顺利，PICC置管长度CM，外露CM。该管是由美国巴德公司生产，患者左上臂围为28CM，右上臂围为29CM.嘱患者置管手臂勿用力。

化疗

患者今日化疗，予化疗宣教。嘱患者每日饮水3000毫升以上，饮食宜清淡。嘱家属陪伴左右，防跌倒、坠床等意外发生。遵医嘱予心电监护及血氧饱和度监测。