月份麻醉记录质量总结报告

第一篇：月份麻醉记录质量总结报告

_______月份麻醉记录质量总结报告

****年**月**日

主持人：

质控医生：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 参加人员：

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一、麻醉资料 ：

抽取科室______月份的手术麻醉记录（包括麻醉记录单、麻醉知情同意书、麻醉术前及术后访视记录）_____份。

二、检查方法：

采用随机抽样检查，主要检查内容包括：姓名、性别、年龄、科别床号、住院号、血压、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、ASA分级、患者的特殊情况、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉者、手术护士和巡回护士的姓名、麻醉总结、术后随访等。发现______份存在不同程度的缺陷，占所检查的_____%

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三、结果：

1、麻醉记录单：

⑴一般项目：包括姓名、性别、年龄、科别床号、住院号、血压、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、ASA分级、写错的有_____例 ⑵麻醉手术步骤、时间描写不完整的有_____例

⑶遗漏或者错写术中补液种类、数量、出入量记录不准确的有_____例 ⑷手术前与手术后诊断名称与实际不符的有_____例 ⑸对参加手术人员记录错误的有_____例 ⑹术前情况记录不全的有_____例 ⑺麻醉名称不符合要求的有_____例

2、麻醉前及麻醉后访视（包括镇痛查房）记录： ⑴麻醉前访视未按时记录_____例

⑵麻醉前访视记录不全或缺如的有_____例

⑶麻醉后访视记录和麻醉小结未按时记录_____例 ⑷麻醉后访视记录和麻醉小结不全或缺如的有_____例

3、麻醉知情同意书：

⑴麻醉知情同意书一般项目填写不完整的有_____例 ⑵麻醉知情同意书缺如的有_____例

⑶麻醉知情同意书缺患者或麻醉医师的签名有_____例

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四、分析、总结及整改：

第二篇：月份护理质量改进分析记录

2014年1月份护理质量分析记录

一、月护理质量管理措施与效果评价

1、根据上级管理部门规定，自今年始实施新的病厉管理规范。为了我科护理文书书

写也跟进，召开了科室全体护士护士学习新的病厉管理规范与相关知识，要求自元月份始全面实施，并将常要用到的另外打印出来放在办公桌玻璃下，让大家在熟悉的过程中有参考。通过此措施，我科护士已将新规范完全应用于实际工作中。

2、根据医院与护理部工作计划，我科在大家的讨论下制定了2014年护理质控计划，明确了质控小组成员职责分工，这样大家的工作责任心有了加强，实现了人人参与管理，共同提高业务素质，优化护理质量。

二、科室质量指标情况

1、入院131人出院161人手术6人病重1人

2、病房管理得分：86分护理文书书写得分：93分

分级护理得分：91分消毒隔离得分：95分

操作技能得分：88分健康宣教得分：92分

抢救药品、设施得分：95分

平均得分为：91.43分

3、优质护理调查满意度为：96.34%、4、本月培训考核操作项目：心电监护技术

卢丽请假没有考试，不及格护士有：罗媛其它护士合格。

本月理论学习内容是：病人康复相关知识病房管理知识专科护理知识中

医相关知识。

5、本月无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、护理文书：病历顺序排列错误多，以检查单为主。如18床 谌远 责护：张黎

2、病房管理：病人的衣服到处乱晒，如晒在电视架上、输液架上等。还有就是晨间

护理不到位。

3、劳动纪律：部分护士上班时间玩手机、上班时间在上班场所吃早饭，每个护士都

有过但以卢丽、张黎最多。

四、原因分析

1、新的病历规范出台，且以排列顺序改变最大，大家还不很习惯。

2、病房条件差，没有晒衣服的场所，护理宣教工作也不到位。

3、过年将至，病人少了，护士比以前又多了，惰性就出来了。

五、护理质量改进措施

1、在晨会上反馈问题，再次学习新的病历排列。

2、科会上要求各护士做好病人的定的宣教工作，灵活沟通，取得病友及家属的配

合，共创一个良好的住院环境。

3、强调劳动纪律的重要性，讲解护理安全知识，以提高大家的责任心。

2014年2月份护理质量分析记录

一、月护理质量管理措施与效果评价

1、为了改变以往注射单在配药、注射后不签字现象，在科会上规定，凡是配药注射

后没及时规范签名和时间的一张注射单一责任人次罚款10元。这样规定后，大家都能及时在配药注射后规范签上名字与时间。

2、根据护理部出台的“优质护理服务绩效方案”，我科召开了科室全体护士会议，对此方案进行了讲解讨论，在得到大家的同意后签名，按此方案进行月尾评分，按评分分发绩效。通过这一举措，护士的责任心得到的提高，且有了一定学习专业业务的动力。但因尚未实施，效果还不明显。

二、科室质量指标情况

1、入院107人出院79人手术2人

2、病房管理得分：85分护理文书书写得分：97分

分级护理得分：90分消毒隔离得分：90分

操作技能得分：85分健康宣教得分：94分

抢救药品、设施得分：96分

平均得分为：91.625分

3、优质护理调查满意度为：95%、4、本月培训考核操作项目：经鼻电动吸引器吸痰技术艾条灸法

所有护士合格。

本月理论学习内容是：住院患者应急预案与程序三基知识腰腿痛的护理经考试大家都过关。

5、月无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、基础护理不到位，18床 江锋云的枕头上有明显血迹，责护丁芳，28床黄康淼指甲长且身上有异味，责护罗媛。

2、护理措施的书写过于简单，不能体现专科特色。

3、晨间护理不到位，物品放置不规范，6床，付漫英的床头柜上有棉签。

4、挂在病人床头的注射单没有及时收回，如1床 胡群英19床 付祖明

四、原因分析

1、护士的责任心差，对病人缺乏关爱。

2、业务知识贫乏，还有就是做事图快而不管质量。

3、护士责任心缺乏，躲懒。

4、做事不认真，护理安全知识缺乏。

五、护理质量改进措施

1、在晨会提出问题，强化大家的责任心，私下与相关护士谈心，教育改正。

2、在科会上劝大家多年工作相关的书，强调护理知识与护理安全的重要性。

3、凡晨间护理不到位查到一次罚20元。

4、在晨会上要求大家认真工作，如果确实是忘拿回，其它护士在巡回病房时要带回。

第三篇：月份总结报告

学期工作总结

本部门在本学期继续坚持认真踏实的工作，进一步深入学习党是十七大精神，十七届三中、四中全会精神，并将其融入到日常的工作中。坚持“以人为本”的科学发展观，全面协调，统筹兼顾，树立为广大同学服务的意识，切实把同学的利益放在首位。

在工作中运用科学方法不断创新，把创新深入到工作的没一个细节，让我们的工作能科学利用资源，节约时间，提高工作效率，学习好的工作方法，不断积累工作经验，在工作中不断登上新的台阶。现对本学期工作作如下的总结：

一.部门建设

1.工作机制体制的完善

在本学期对部门工作进行了分组，任命两个小组长，实行部长统筹管理，小组长各自管理的模式。两个小组分工明确，条理清晰，这样有利于部门工作的良好运行，充分利用工作资源，提高工作完成的效率，也能责任到人，让部门干事得到更好的锻炼。

2.工作有策划有总结

在本学期我部门的每一项重要工作都是先计划再实行，这样能让我们有目的，有方向的高效率工作，同时也能尽可能的减少出现错误！每次活动后都会总结，发现我们工作的不足，针对不足加以改善。这样便于我们积累经验，得到锻炼。把今后的工作做的更好！

二.部门主要活动

1、感动我们

本次活动主要负责中药系2011感动我们事迹的征收和筛选工作。

2、业余党校

本学期的业余党校进行的比较顺利，在接到系党总支的通知后，我部门认真落实了相关安排工作。从各班中选取较优秀的团员学生，组织进行第16期业余党校的培训在我部的认真部署和努力工作下，本次业余党校顺利开展并结业。

3、青年马克思培训工程

为了更加深入的了解马克思主义的思想。我部门认真落实了相关工作，使参加培训工程的同学深刻的明白马克思主义。本次青年马克思培训工程顺利开展并取得圆满结束。

4、百团创优及“五个一”之一次全系团干工作论坛

为进一步推进我校共青团工作，加强我校基层团组织的建设，提升基层团支部的影响力、战斗力和生命力，提高基层团建整体水平和工作能力，以创新和创优为龙头，打造基层团学工作合力和品牌，校团委决定开展团总支“五个一”工

4程和基层团支部“百团创优”工程。部门及时向下属团支部布置安排工作。

5、推优

三、工作中的不足

本学期我部门的工作整体上是在不断的进步，但还是有一些不足，在某些方面还存在问题。但是我们不怕面对缺点，只有立足从问题出发，深入了解问题的本质，提出解决问题的方法，我们才能在下学期的工作中进一步完善，让我们组织部越来越完善。

月总结

三月份月总结

新的学期又开始了，我们部门又开始投入正常的工作了。三月，是我们这些大一成员正式加入组织部工作的第二个学期。虽然是第二个学期，但我们的工作还有需要改进的地方，本月工作总结具体如下：

一、档案管理的工作：

我部门干事组织我系各班团支书收缴大一，大二团员的团员费，并交团员证进行注册。

二、感动我们的活动：

寻找出那些一直默默付出的同学，他们的无私付出使我们看到了他们不一样的一方面，在阳光的背后，那些挥汗的场面我们将一一呈现在同学们面前，相信我们的付出不会是徒劳的，号召同学们积极发扬传统美德，做好人好事。

三、团日活动

三月份，应学校的号召，我系各团支部开展以庆祝建党90周年为主题的团日活动

通过这为期一个月的团日活动，各团支部的全体成员的收获和感触都很多。活动期间各团支部认真把本次活动包括两次团日活动、两次主题实践活动、两次党史集体理论学习完成的比较完美。

在这期间，组织部成员各自分工，作为联系中药系各团支部的团支书联络员。在此期间给团支书提供解疑和建议，从而更好的帮助他们把本次活动办得好总结得更好。当然，各团支部都很有创新精神，通过不同方式去迎接党的生日。比如以红歌比赛、党史竞赛、拉横幅宣传、观看记录片等等。

他们通过开展“庆祝建党90周年”主题团日活动，从而深入推进“创先争优·青春行”主题教育实践活动，努力把团的基层组织建设成为政治坚定、组织巩固、具有活力的坚强集体。在四月中旬，当我们看到各团支书把一本本活动册子时。轻轻翻开，仿佛看到他们的活动正在眼前浮现，也达到了一定的实效。

四月份工作总结

时光飞逝，眨眼间一个月又过去了，回顾我们组织部这一个月所做的工作，感觉收获很大。几乎每一件事都在我们组织部全体成员的努力下顺利完成。现对我们4月份的工作总结如下：

一、党校培训

为了加强党建工作、扩大党员队伍，帮助优秀学生学习党的基础理论和

基本知识，以提高学生政治素养，学校于本月份进行了党校培训。这次培训响应了党的号召，它让学员更多地了解中国共产党的产生和发展，明确了党的性质、指导思想、奋斗目标和现阶段的总任务。通过这次学习，也增强了同学们入党的决心，愿为共产主义事业奋斗终身。之后他们又参加了考试，其中一部分通过了考试和拿到了结业证书。整个党校培训在我们组织部的认真操办下圆满结束。

二、青年马克思培训

学校团委开设这次培训的主要目的是提高学生干部的综合素质和管理能力，培养学生会干部的责任意识、大局意识，提高学生干部自身理论水平，增强学生干部的组织协调能力，加强学生干部队伍的凝聚力、战斗力，建设培养坚定的马克思主义者，以促进学生工作更好开展。通过这次学习，我相信每个学生干部会更好的处理生活中的困难。、五月份工作总结

一眨眼，已经到了5月份，我们的工作也在有条不紊的进行着，在这即将进入尾声的月份中我们还是不能够放松自己，认真对待每一件事情，现对我们5月份的工作总结如下：

一、百团创优 活动成果

为进一步推进我校共青团工作，加强我校基层团组织的建设，提升基层团支部的影响力、战斗力和生命力，提高基层团建整体水平和工作能力，以“创先争优*青春行”为主线，打造基层团学工作合力和品牌，校团委决定开展团总支基层团支部“百团创优”工程。

二、资料整理：

组织部是一个与每个同学都息息相关的部门，每个人都有资料在部门的档案库。因此每一届的资料都需要我们整理归档，毕业学生的档案需要及时送到相关单位，新来同学的档案需要及时归类，还有一些紧急资料等都需要整理好。这次的整理将一些平时突发的文件及资料都重新统计好，以便在今后的日子里更有效 的提取资料。

第四篇：手术室“麻醉记录”制度

手术室“麻醉记录制度”

麻醉科规章制度

一、麻醉记录单管理制度

1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。

2、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。

3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。

二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度

1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行手术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。

2、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。

3、院外会诊由副主任医师以上或高年资主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。

4、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。

5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。

三、麻醉术后管理制度

1、手术结束后，麻醉医师要把麻醉记录单各项认真、如实填写清楚，等患者神志恢复，生命体征平稳后。必须由本院麻醉医师、本院手术医师共同将患者护送至病房，并向病房医师交代有关注意事项。

2、术后72小时内麻醉医师必须对患者进行随访并在病程记录上做记录。检查有无麻醉并发症，并作相应处理。严重并发症须及时向上级汇报。如遇与麻醉有关的问题应及时作出相应处理。

3、对安置有镇痛装置的患者，麻醉医师必须每天检查患者直至镇痛装置拆除，并把每次检查情况记录。

4、手术结束后，麻醉医师必须及时清理麻醉器械、设备，妥善收拾保管。

5、麻醉后随访结果必须详细记录在病程记录上。包括：患者术后病情，是否有与麻醉及麻醉操作有关的并发症。

6、麻醉后未将患者护送至病房，未向病房医师交班，导致患者发生意外的，由当事人负责并按有关规定处理。

7、麻醉后未及时随访，未书写随访结果，书写不符合规定要求的记录，由当事人负责并按有关规定处理。

四、麻醉药品管理制度

1、专人负责管理，定期检查、领取。

2、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。

3、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。

4、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。

五、麻醉机和仪器管理制度

1、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。

2、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。

3、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现遗失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。

4、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。

六、消毒制度

1、麻醉器械：螺纹管，呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

2、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。

3、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。

4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁形。

七、交接班制度

1、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。

2、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。

3、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。

4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。

八、麻醉恢复室工作制度

1、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。

2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。

3、恢复室应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。

4、病人离开恢复室应符合下列标准：

①全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前3～5%。

②椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

5、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。

九、疼痛治疗制度

1、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。

2、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。

3、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。

4、治疗后患者要观察15—30分钟方可离开。

5、备好急救药品及器械。

6、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。

7、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交代护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。

十、人才培养制度

1、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。

2、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。

3、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写1-2篇论文或文献综述。

4、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。

5、由科主任或高年资主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年资住院医师指导医学生见习和实习工作。

6、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。

十一、业务学习和科研制度

1、由科主任或一名高年资医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。

2、病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。

3、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。

4、科研成果应在科内报告并存入科研档案。

第五篇：麻醉术前访视记录

沧州长城医院

麻醉术前访视记录

姓名：

临床诊断：拟行手术方式：

一、拟行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.无2.有

神经阻滞：〔×〕1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他

全身麻醉：〔×〕1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉辅助措施：〔×〕

1.无2.控制性低血压人工降温3.中心静脉穿刺置管4.动脉穿刺置管三、一般情况：

生命体征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依赖性药物用药史：〔×〕1.无2.有药物过敏史：〔×〕1.无2.有 ××××××××××

四、体格检查：

身体畸形：〔×〕1.无 2.有颈椎活动：〔×〕1.正常 2.异常张口困难：〔×〕1.无2.有张口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.无 2.有呼吸困难：〔×〕1.无 2.有

五、气道情况（Mallampati）分级：〔×〕

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级

六、病人重要器官功能、疾病情况：

心血管系统：心脏功能〔×〕级高血压病：〔×〕1.无 2.有

冠心病：〔×〕 1.无 2.有心电图：〔×〕1.正常 2.异常肺功能：〔×〕1.正常 2.异常肺部疾病：〔×〕 1.无 2.有内分泌系统疾病：〔×〕 1.无 2.有神经系统疾病：〔×〕 1.无 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.异常肝功能：〔×〕 1.正常 2.异常肾功能：〔×〕 1.正常 2.异常电解质：〔×〕 1.正常 2.异常

其他辅助检查情况：

七、术前麻醉医嘱：

1、禁食〔×〕小时；

2、禁饮〔×〕小时；

3、其他

八、病人体格情况（ASA）分级：〔×〕

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级

九、手术麻醉风险评估：〔×〕类

一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大

四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

十、其他需要说明情况：

麻醉医师签名：×××

访视时间：××××年××月××日××时××分 科室： 病房： 床号： 病案号：