第一篇：2018年科室持续质量改进情况记录
2018年度科室持续质量改进情况记录
一月份
一、患者安全国际目标 存在问题：
1．33床腕带未带。
2．血糖高低危急值不知：孟月华；2床血钠112g/L、47床Hb:68g/L未及时进行护理记录。
3．发现2支氯化钾针无警示标识。4．治疗室擦手纸未放。原因分析：
1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，存在侥幸心理。2．入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。
3．个别护士“危急值接获流程”掌握不全面，未及时进行护理记录。
4．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。5．擦手纸用完后未及时放置。整改措施：
1．每月对全科人员进行核心制度特别是危急值、腕带识别、高危药品管理等知识加强培训及考核。
2．护理人员加强工作责任感，提高护理安全意识。
3．护士长加强抽查力度，不定期检查以了解大家掌握程度。4．最后一个擦手纸用完及时补充。预期目标：
1．腕带佩戴率达100%。
2．危急值及其接获流程均能掌握。
3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。效果评价：
1．抽查腕带佩戴率达100%。
2．抽查2名护士常见危急值及其接获流程均能掌握。
3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：
1．查看5份病历有3份5-1班少疼痛评估。
2．有关子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿等较特殊疾病少健康教育。3．子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿少书面健康资料。原因分析：
1．科内人员对常用疼痛评估方法的知识掌握不够，思想上不够重视。
2．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，有时工作繁忙易漏评估。
3．医惠系统健康教育模块内容部完善，少特殊病种的健康教育内容。4．年轻护士对患者的健康教育不够重视，健康资料发放不到位。整改措施：
1．全科护理人员进行常用疼痛评估方法的培训并不定期抽查及考核。
2．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录。
3．完善医惠系统健康教育模块，对特殊或少见疾病的健康教育内容及时输入电脑并打印书面模式以便及时发放健康资料。
4．提高专业知识水平，加强健康教育力度，并及时发放健康资料。预期目标：
1．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录，护理记录完整无漏项；特别是手术病人48H内疼痛评分正确。
2．患者知晓健康教育内容，宣教记录完整，健康教育资料发放及时。效果评价： 1．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。2．抽查5份病历健康宣教内容记录完整。3．查看5名患者：均能出示相关健康资料。
三、药物管理、院感防控 存在问题：
1．冰箱内55床培菲康漏登记两次。2．冰箱异常处理流程：杨琴回答不全。
3．检查登记本：有3处湿度不符。酒精棉签无开包时间。4．紫杉醇药物不良反应：方婷回答不全。原因分析：
1．冰箱内储存药物未认真清点及登记。
2．对冰箱温度异常处理流程的培训力度不够。
3．个别护士对药物贮藏区的温湿度掌握不全，药物贮藏区房间空调温度开的偏低或偏高，门窗通风不及时。
4．对打开后使用时间超过24h的物品（如酒精棉签等)的签名、时间等知识培训后，个别人员在执行时未重视，落实不到位。
5．低年资护士对化疗药物相关知识的学习主动性不够。整改措施：
1．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。
2．每月进行对冰箱温度异常处理流程的复训，并不定期进行抽查。
3．对药物贮藏区的温湿度进行学习并不定期抽查，认真检查病区药物贮藏区的温湿度是否合格，药物贮藏区房间空调温度不得调的太低或太高，每天早晚通风半小时。
4．加强对科内人员物品或药品打开后使用时间、有效期、签名等内容的培训。5．分管组长分别对所管低年资护士进行化疗药物知识的培训及考核。预期目标：
1．冰箱登记账务相符、标识清楚。
2．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。
3．全科护士均知晓药物贮藏区的温湿度，温湿度均正常，登记完整。
4．物品或药品打开后的有效期、签名、时间等均知晓，打开后的签名、有效时间等规范。5．低年资护士对病区常用化疗药物的作用、副作用及注意事项均掌握。效果评价：
1．检查冰箱登记账务相符、标识清楚。
2．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。
3．询问2名护士均知晓药物贮藏区的温湿度；抽查温湿度均在正常范围，登记完整。
4．检查科室内药品或物品均有打开时间、有效期、签名，考核科内人员关于这类物品或药品打开后的签名、时间等知识均知晓。
5．考核科内3个低年资护士，其中有1名护理人员回答不完善（伯尔定的注意事项）。
四、设施管理与员工素质 存在问题：
1．1-22号血糖仪未检测。
2．16床、22床床头柜东西乱发，陪客椅白天未拉起来。3．开水箱上有病人饭盒。原因分析： 1．1-8班人员未正确认识慎独在护理工作中的重要性，未按规定做好血糖仪的检测及记录。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性，晨间护理不到位。
3．食堂有微波炉加热食物，护士未做宣教，对于少数没陪护人员的患者，护理人员因工作忙无法帮忙对其食物进行加热。整改措施：
1．护理人员须养成慎独习惯，血糖仪需每天检测，保证正常使用，并做好记录。2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复，晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．所有护理人员必须对新入院病人进行食物加热事宜的宣教，对食物长期加热所导致的食物变性可能会致癌的危害告知患者及家属，在开水炉上放置“禁止放置”的标识。预期目标：
1．血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。
3．所有患者及家属均知晓本院食物加热的场所，开水炉上无食物盒放置。效果评价：
1．检查血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。
3．询问病区26名患者及24名家属均知晓食物加热场所，开水炉上无食物盒放置。
五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：
1．3床病情及诊疗计划不了解：杨琴。
2．压疮分期及处理方法回答不完整：姚琴、方婷。原因分析：
1．年轻护士专业知识及业务能力不够，对应掌握的病情不关注。
2．业务能力只限于对妇科常见疾病的了解，对特殊病人及重病人诊疗计划不了解。
3．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理工作中碰到较少，对其真正落实的意义不够重视，印象不够深刻。整改措施：
1．年轻护理人员平时加强自身理论修养。
2．护士长及高年资护士注重对她们业务能力的培养，可采取个案式的讲解，包括该病人病情观察当中所应关注的重点、诊疗计划以及常规以外的护理等等，通过不断的积累，使业务能力全面提升。
3．每月对全科人员进行核心制度特别是压疮管理制度知识加强培训及考核，分层培训老师对所管护士进行不定期抽问，督促其主动学习的自觉性。预期目标：
1．全科人员对分管病人的病情及诊疗计划均掌握和了解。2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实的落实于临床护理中。效果评价：
1．抽查科内3名护士对病情的掌握程度较好，诊疗计划回答基本完整。
2．抽查5名护理人员，有4名均能正确回答压疮管理制度内容及其相关知识。
二月份
一、患者安全国际目标 存在问题：
1．危急值登记本：8床陈通萍HB两次危急值登记未写处理结果。2．口头医嘱执行流程：孟月华未执行read back程序。3．查看1支催产素针未贴高危标识。原因分析：
1．对低年资护士“口头医嘱模拟演练”培训不到位，个别护士对“危急值接获流程”和“口头医嘱模拟演练”相关知识的学习主动性不够。
2．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。整改措施：
1．加强口头医嘱模拟演练、危急值接获流程及高危药品知识的培训及考核。2．护士长及主管护师不定期对科内护士进行抽问，以督促大家主动学习。预期目标：
1．护士对危急值接获流程及口头医嘱执行流程均知晓。2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药品标识黏贴完整。效果评价：
1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，口头医嘱执行流程回答正确，危急值接获流程知识均回答完整，查看危急值登记本登记内容完整。2．病区所有高危药物均有警示标识。
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：
1．37床郑惠利术前饮食不知晓。
2．36床冯阿文药物作用不知晓；33床、39床无清宫术后健康教育。3．43床无化疗相关知识宣教；8床无贫血相关知识宣教。原因分析：
1．医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估，年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，宣教后未及时记录。
2．部分护士对患者的健康教育不够重视，缺乏健康教育技巧，健康资料发放不到位。
整改措施：
1．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录检查一遍，特别是重点病人的健康宣教记录。
2．责任组长对分管床位的责任护士的健康教育效果进行评价并指导责任护士的健康教育效果进行评价并指导。
3．请科内有经验的老师分享其健康教育的技巧。进行评价并指导。预期目标：
1．患者家属知晓健康教育内容，宣教到位，记录完整。效果评价：
1．抽查5名患者：患者及家属均知晓健康教育内容。2．抽查5份病历：健康宣教有，记录完整。
三、药物管理、院感防控 存在问题：
1．冰箱温度异常处理流程：孟月华回答不全。
2．麻醉药品取用及残余量处置流程：方婷回答不全。
3．力蜚能的不良反应、注意事项：杨琴、孟月华回答不全。4．药物不良反应报告流程及意外情况的处理：方婷回答不完整。原因分析：
1．年轻护士对冰箱温度异常处理流程及病区常用药物的知识掌握不全，对相关知识的学习主动性不够。
2．病区麻醉针剂使用较少，对麻醉药取用及余量的处置培训不到位。
3．对药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的培训不够，低年资护士对其相关知识掌握不全面。整改措施：
1．每月进行对冰箱温度异常处理流程、药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的复训，并不定期进行抽查；组织学习常用药物的相关知识，分管组长分别对所管低年资护士进行常用药物知识的提问，并督促其学习及了解掌握的程度。2。立即加强科内人员对麻醉药取用及余量处理的培训，并进行查问。预期目标：
1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理。
3．低年资护士对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．科内所有人员均知晓药物不良反应报告流程及意外情况处理知识。效果评价： 1．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。2．考核科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理规范。
3．考核科内5名护士，对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．抽查科内3名护理人员对药物不良反应报告流程及意外情况的处理，其中有1人有2点内容不知。
四、设施管理与员工素质 存在问题：
1．气压治疗仪清洁消毒方法：孟月华不知晓。
2．20床、5床床头柜物品乱放，不整洁；公共女厕所有异味。原因分析：
1．仪器清洁、消毒方法培训落实不到位。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．晨间护理不到位；4.病区打扫的阿姨未及时打扫女厕所。整改措施：
1．加强新护士、轮转护士对科内仪器设备清洁、消毒方法的培训，护士长加强考核力度。
2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复；晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．告知病区阿姨需认真打扫厕所。预期目标：
1．所有护士均知晓仪器设备清洁、消毒方法，并能认真落实。2．病房环境整洁，达到管理要求；3.厕所清洁无异味。效果评价：
1．询问2名护士气压治疗仪、除颤仪、监护仪的清洁、消毒方法，均回答完整。2．病房环境整洁，达到管理要求。3．厕所清洁无异味。
五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：
1．23床、53床床单位有污迹。
2．2床、8床病历压疮预防措施无记录。
3．输血相关制度：孟月华、孙小燕回答不完整。原因分析：
1．护理人员对晨间护理的概念及要求认识不够，责任感不强，晨间护理不够仔细。
2．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理中未真正落实到实处。
3．近期输血相关制度复训不到位，部分护士对输血相关知识掌握不够。整改措施：
1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。
2．晨间护理需认真仔细。
3．再次组织科内所有人员学习压疮管理制度及其相关知识，并了解其在临床护理中真正落实的意义。
4．加强输血相关制度的学习，有输血操作时进行实地考核。预期目标：
1．床单位整洁，无污渍、血迹。
2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实有效的落实于临床护理中。
3．全科人员对输血相关制度均掌握。效果评价：
1．抽查5名一级护理患者床单位整洁，无污渍、血迹。2．抽查5份病历压疮评估内容及预防措施正确，记录完整。3．询问科内2名士对输血相关制度回答正确。
三月份
一、患者安全国际目标 存在问题：
1．21床王金英未佩戴腕带。
2．5床氯化钾针10ml加入液体静滴未双人核对。3．治疗室擦手纸无。
4．16床无痛清宫后麻醉止痛剂未评。原因分析：
1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。
2．科内人员对高危药品使用时注意事项掌握不全面，对高危药物的安全使用意识不够重视。
3．部分护士使用完擦手纸后未及时补充。
4．个别护士对坠床/跌倒相关知识掌握不全面，病情改变时未及时评分。整改措施：
1．对全科人员进行核心制度特别是腕带识别管理制度、坠床/跌倒、高危药品使用等知识加强培训及考核。
2．民主生活会强调擦手纸用完请及时补充。预期目标：
1．腕带佩戴率100%，腕带作用宣教到位。
2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物使用双人核对，夜间双重核对。3．治疗室擦手纸备用充足。
4．全科人员均能掌握坠床/跌倒相关知识，跌倒评分与病情相符。效果评价：
1．抽查5名患者腕带佩戴好，腕带作用均知晓。2．抽查两名护士高危药品及使用注意事项均知晓。3．治疗室擦手纸备用充足。
4．抽查5份病历跌倒评分与病情相符。
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：
1．疼痛评估工具：杨琴不正确。
2．使用PCA患者的评估时间及其主要不良反应：孟月华掌握不全。原因分析：
1．科内人员对疼痛护理评估的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。
2．年轻护士对PCIA主要不良反应培训后的知识未加以学习，掌握不全面。整改措施：
1．对全科护理人员进行疼痛相关知识加强复训并不定期抽查，临床护理中正确使用疼痛评估工具进行评估。
2．组织学习PCA的评估时间及主要不良反应，并加强对使用PCA患者家属的宣教。
预期目标：
1．全科护理人员掌握疼痛相关知识，工作中正确使用评估工具。2．科内护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。效果评价： 1．抽问2名护理人员均掌握疼痛相关知识，抽查3名病人疼痛评分尺使用正确、健康教育内容了解。
2．抽查3名护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。
三、药物管理、院感防控 存在问题：
1．氨甲环酸针已取消备用，但药物登记本上仍在记录。2．后组病区的被服车不整洁，使用过的衣服放在车盖上。原因分析：
1．科内各班人员未严格按药物登记本进行清点药品，记录时不仔细，工作责任感不强。
2．新病人入院时宣教不到位，对更换后的被服未按规定放置及被服车、污物桶需加盖的意识淡薄。整改措施：
1．加强工作责任心，各班人员严格按药物登记本进行清点药品，并认真记录。2．护士长加强对科内人员的医疗废物处置及被服类处置知识的讲解，并不定期督促检查，提高科内人员的院感意识。预期目标：
1．备用药品账务相符，登记完整。
2．医疗废物及被服类用后处置正确，被服衣物均放入被服车内，盖子盖好。3．科内护理人员院感意识提高明显。效果评价：
1．备用药品账务相符，登记完整。2．医疗废物及被服类用后处置规范。
3．不定期检查被服衣物均放入被服车内，被服车及污物桶盖子盖好。4．科内护理人员院感意识提高明显。
四、设施管理与员工素质 存在问题：
1．心电监护操作不熟练：孟月华。
2．11床孩子9月大没陪客带，晚上哭闹。3．灭火器操作不熟练：杨琴。原因分析：
1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．火灾应急流程培训力度不够，个别人员未引起重视。整改措施：
1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。
2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓环境安静整洁的重要性。
3．每月组织应急流程的培训，灭火器进行现场操作演练，分层培训上级护士按要求对所管护士进行严格考核。预期目标：
1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病区环境安静，无噪音。
3．每位护理人员均知晓火灾的应急流程及灭火器的操作使用。效果评价：
1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．病区环境安静，无噪音。
3．询问2位护士均知晓火灾应急流程，考核2名护士灭火器操作使用熟练。
五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：
1．23床、18床护理级别与床头卡不符。2．盆腔炎护理常规：方婷回答不正确。
3．模拟约束病人护理：富湘莹约束开始无记录。原因分析：
1．个别护士对病人的病情及护理级别制度掌握不全或工作繁忙时未及时更改床头卡。
2．年轻护士业务能力不够，对妇科护理常规掌握不全面。
3．病区无约束病人，该方面知识的培训有所欠缺，实际操作少，知识易遗忘。整改措施：
1．年轻护理人员平时加强妇科理论知识及护理级别制度的学习，努力提高自身的业务水平，掌握患者病情，医生开出医嘱后及时更改床头卡。
2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行妇科护理常规知识进行考核。
3．护士长对科内人员进行约束护理知识的培训，平时不定期进行提问，以加深印象。
预期目标：
1．病人床头卡级别护理与病情相符。
2．科内所有人员均掌握妇科疾病护理常规。3．科内护士对约束相关护理知识均掌握。效果评价： 1．查看5名病人床头卡级别护理与病情相符。
2．抽查科内2名护士盆腔炎、子宫切除术后护理常规回答完整。3．抽查科内2名护士对约束护理知识的掌握情况，均回答正确。
四月份
一、患者安全国际目标 存在问题：
1．肌注盒内催产素2支未贴高危标识。2．洗手液未注明打开时间。
3．17床手术患者拔除导尿管后已下床床尾无“跌倒”警示标识；高危坠床/跌倒患者告知书告知人未签名及时间。原因分析：
1．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。
2．个别护士发现手消毒剂用完后未及时更换，责任心不强。
3．科内人员对坠床/跌倒相关知识掌握欠缺，评分更改后警示标识的更改意识欠缺，未引起重视，告知相关注意事项后未及时签名及时间。整改措施： 1．对全科人员进行核心制度特别是高危药品、坠床/跌倒等知识加强培训及考核，特别是年轻护理人员。
2．提高护士的工作责任心，加强院感意识，发现手消毒剂用完及时更换，打开及时注明开启时间并签名。
3．民主生活会再次强调各项制度落实的意义，做好病人的宣教。预期目标：
1．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。
3．全科人员均能掌握跌倒后处理流程，跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。效果评价：
1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。
3．抽查2位护理人员对坠床/跌倒处理流程回答完整，抽查2名患者跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：
1．29床入院评估单排尿项漏评估。2．8床口服降压药跌倒评分漏评估。
3．查看5份病历：有2份病历5-1班手术患者疼痛评分漏评估。原因分析：
1．医惠系统入院评估单上各项内容设置较紧凑，评估时未逐项询问评估。2．年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估。
3．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，特别是晚上回来的手术病人，术后2天的5-1班极易漏评。整改措施：
1．接待者按入院评估单内容逐项询问、评估，填写后查看有无遗漏。
2．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录逐一检查一遍。
3．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录，晚上回来的病人术后2天组长班与5-1班交接，防止遗漏。预期目标：
1．入院评估单上各项内容评估无遗漏。
2．有特殊用药患者跌倒评分评估及时，记录完整。3．手术病人48H内疼痛评分正确。效果评价：
1．抽查5份病历，入院评估内容均完整，跌倒评分正确，与病情相符。2．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。
三、药物管理、院感防控 存在问题：
1．冰箱异常处理流程：陶健敏回答正确、杨琴回答不全。2．查看1瓶灭菌注射用水、2瓶碘伏液开启无开瓶时间。
3．5床患者5%葡萄糖氯化钠液 氯化钾针10ml加药后无配置时间。原因分析：
1．对冰箱温度异常处理流程的复训力度仍不够，个别护士对所学知识不加以复习，容易遗忘。
2．个别护士工作责任心不够，无菌意识不强，无菌溶液打开后及加药后未及时签名及时间，而有时工作繁忙更易遗忘。整改措施：
1．再次进行冰箱温度异常处理流程的培训，并不定期进行抽查。
2．再次强调无菌溶液打开后、药液配置后均应及时签名及时间，护士长加强检查力度。预期目标：
1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．所有无菌溶液打开均有开瓶时间及签名。3．所有液体药物配置后均有配置时间及签名。效果评价：
1．抽查科内3名低年资护士均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。
2．不定期抽查所有无菌溶液均有开瓶时间及签名、所有液体药物配置后均有配置时间及签名。
四、设施管理与员工素质 存在问题：
1．心电监护仪操作不熟练：孟月华。
2．29床、36床、53床床头柜及电视柜台面上外卖单多，放置凌乱。原因分析：
1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。
2．外卖单发放人员太多，发放频繁，工作繁忙时护士无暇顾及，来不及劝阻。3．晨间护理不到位，未及时清理干净。整改措施：
1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。
2．护士碰到发放外卖单人员及时劝阻，将意见反馈给领导，建议医院加强针对性的管理，提高病房安全意识及病人满意度。
3．晨间护理及巡视病房时加以劝阻，及时清理，保持病房整洁。预期目标：
1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病房环境整洁，达到管理要求。效果评价：
1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。
2．通过整改，本周病房外卖单发放情况已有所改善，病房环境较整洁。
五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：
1．18床、53床、57床新病人手指指甲长、指甲油未去除。2．输血相关制度：孟月华回答不完整。原因分析：
1．新病人入院未及时查看指甲，特别是夜间及急诊病人，住院时间较长的病人也未检查指甲。
2．近期输血操作少，个别护士对输血相关知识掌握不够，容易遗忘。整改措施：
1．做好新病人的卫生处置工作，责任护士巡视病房时检查病人的卫生情况，及时修剪指甲。
2．病人涂指甲油或做美甲的较多，入院后指导病人至少清理一两个指甲，特别是需要手术的病人，以防血氧饱和度识别不出。
3．组织学习输血相关知识，不定期进行提问或模拟考核，有输血操作时让轮转护士及年轻护士进行实地考核。预期目标：
1．病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除，不影响血氧饱和度监测。
2．全科人员对输血相关知识均掌握，碰到输血反应处理正确。效果评价：
1．不定期检查病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除。2．全科人员对输血相关知识均掌握，模拟输血过程回答完整。
五月份
一、患者安全国际目标 存在问题：
1．32床庄菊两次HB危急：53g/L,59g/L有3处未登记完整。2．查看备用药物催产素盒内有一支未贴高危标识（红色小三角）。原因分析：
1．危急值记录时不注意细节，记录少单位，少处理措施。
2．药房发药到科室，科内人员将药物放入备用抽屉时马虎，漏贴高危警示标识。整改措施：
1．每月于晨会时对全科人员进行危急值及其接获流程的培训及考核。2．讲解登记本记录及护理记录的要求，罗列记录不规范处以引起重视。
3．所有人员熟悉科内所使用的高危药品，树立高危药品必贴高危标识的意识，专管人员和护士长不定时查看，反复督促大家按规定执行。预期目标：
1．全科人员均掌握危急值及其接获流程。2．登记本及护理记录记录规范。3．高危药品高危警示标识好。效果评价：
1．查看2周危急值登记本记录及护理记录未发现有记录不符合情况。2．查看2周高危药品的高危标识均完好。
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：
1．本月有2位患者（抑郁症、精分症）有评估且正确，但对家属要求未评估。2．术后病人疼痛评估工具选择错误：孟月华。3．有2份病历：特殊检查（胃肠镜、核磁共振）：无健康宣教记录。原因分析：
1．平时工作繁忙，对特殊病人的健康宣教落实到位，但容易忽略对家属的要求。2．科内人员对常用疼痛评估工具及评估方法的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。
3．年轻的分管护士对病人的特殊检查掌握不全面，宣教后未及时记录。整改措施：
1．加强对特殊病人的病情管理，需特别注重家属及家庭方面对病人的关心及心理支持。2．全科护理人员进行常用疼痛评估工具及评估方法的培训并不定期抽查及考核。3．科内护理人员需提高工作责任心，认真尽职，掌握病人的病情及相关检查，做好病人的健康宣教，并及时记录。预期目标：
1．分管护士掌握相关病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况。
2．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录。3．病区内患者的健康宣教到位，宣教记录完整。效果评价： 1．询问两名护士掌握所管病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况等。
2．抽查科内2名护理人员均能说出常用疼痛评估工具及评估方法。3．抽查5份病历健康宣教内容记录完整，特殊检查有宣教记录。
三、药物管理、院感防控 存在问题：
1．冰箱每月除霜未记录1次。
2．冰箱冷藏药物登记本：漏登记3处。3．污物间垃圾过多。原因分析：
1．冰箱专管人员除霜后未及时记录。
2．冰箱内储存药物未认真清点，已经用完的药物下一班登记本未及时更改。3．病区阿姨院感意识薄弱，对医用废物及生活垃圾的处理不及时。
4．科内护士看见医疗废物桶及垃圾桶超过3/4时，未及时通知阿姨清理。整改措施：
1．冰箱每月除霜后及时记录。
2．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。3．护士长通知病区阿姨每天下班前检查各医疗废物桶及生活垃圾桶，及时清理。预期目标：
1．冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。效果评价：
1．抽查冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．抽查病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。
四、设施管理与员工素质 存在问题：
1．除颤仪操作：孟月华不熟练。
2．治疗盘污物杯不干净，治疗室台面不整洁。3．有害化学物品溢出处理流程：杨琴回答不完整。原因分析：
1．平时工作中除颤仪未使用过，仪器培训考核后操作流程易遗忘，而个别护士主动学习积极性又不高。2．个别护士无菌及院感意识不强，操作后未及时整理治疗盘及擦拭治疗室台面。3．科内有害化学物品使用较少，溢出处理流程掌握不全面。整改措施：
1．加强新仪器的培训力度，提高护士主动学习的意识，工作空闲时进行模拟演练。
2．加强科内人员的无菌及院感意识，每一次使用输液盘后，及时整理、清洗各物件，并予以添置，认真擦拭治疗室台面。
3．护士长加强仪器设备管理制度、有害化学物质知识及溢出处理流程的培训，并对每一位人员进行考核。预期目标： 1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．治疗盘及治疗室台面整洁，无污垢。
3．所有人员均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。效果评价：
1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．追踪检查治疗盘及治疗室台面的整洁度好。
3．抽查5名护士均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。
五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：
1．2床、16床、23床床单位有血迹。2．输血查对内容：方婷少回答3项。
3．3床杨琴输血开始15分钟漏记录体温。原因分析：
1．护理人员晨间护理不够仔细，未及时更换。2．年轻护士对输血相关制度培训后未加以学习，对输血相关知识掌握不够全面，实际操作时易遗忘。整改措施：
1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。
2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行输血制度知识的考核，有输血操作时进行现场的讲解，以加深印象。预期目标：
1．科内床单位整洁，无污渍、血迹。2．全科人员均掌握输血相关知识。效果评价：
1．抽查科内床单位整洁，无污渍、血迹。
2．考核科内2名低年资对输血制度的掌握情况均回答正确。
第二篇：《科室日常医疗质量自查与持续改进记录》
+
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
检查日期
检查人员
检查
内容
1.三级查房制度落实
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度及病历书写规范的执行
6.职责落实情况
存
在问
题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
检查日期
检查人员
检查
内容
1.死亡病例、疑难、危重病例的处理
2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
3.特殊药物的管理
存
在问
题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
检查日期
检查人员
检查
内容
1.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
2.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置
3.药品不良反应监测和报告制度的落实
存
在问
题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
检查日期
检查人员
检查
内容
1.麻醉术前访视、术后交接班及术后随访
2.手术分级管理执行情况
3.手术安全核查、手术风险评估
4.围手术期管理
5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请示报告制度
存
在问
题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
检查日期
检查人员
检查
内容
1.医院感染报告、传染病疫情报告
2.手卫生与清洁、消毒、灭菌执行情况
3.医院感染散发病历报告落实情况
4.一次性医疗器械、无菌物品使用
5.加强医院感染预防与控制的各项工作、医疗废物的管理
存
在问
题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
检查日期
检查人员
检查
内容
临床用血管理
存
在问
题
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)
检查日期
检查人员
检查
内容
抗菌药物合理使用、多重耐药菌的预防与控制
存
在问
题
改进措施
检查者签名：
****年**月**日
科主任意见
主任签名：
****年**月**日
—
END
—
第三篇：《护理质量持续改进记录》
护理质量持续改进记录
科室：
检查日期：
年
月
检查者：护理质量质控小组
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
跟踪评价
急救药品
1、急救车内有过期药品
2、实际数量与登记不符
3、交接管理不规范
对急救药品物品不熟悉
1加强急救药品管理的学习
2规范急救药品的管理的管理登记
改进中
病房管理
病房清洁不彻底
保洁员工作态度流程不熟
加强保洁员工作流程的熟悉
有改进
文件书写
护理记录书写不连贯
对护理记录书写要求不熟悉
加强护士护理文书书写的培训
改进中
护理安全
值班人员巡视病房不及时
患者较多、工作较忙
合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中
院感
值班人员手卫生依从性差
院感知识不强
加强院知识培训
待改进
培训内容：保洁员工作流程的规范
评价者签名：
评价日期：
****年**月**日
—
END
—
第四篇：科室医疗质量与持续改进方案
科室医疗质量与持续改进方案
在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。
一、目标
在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。
二、建立（调整）科室质量安全管理小组
根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。
三、医疗质量管理与持续改进具体措施
（一）质量继续教育
1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。
2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。
3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。
4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。
5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。
6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。
7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。
8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。
9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。
（二）医疗质量全过程管理
1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。
2、医疗质量管理目标实施
按照医院科室质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。
3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。
3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。
4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。
5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。
四、效果评价及持续改进
实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。
五、科室奖惩
质量安全与绩效、奖金挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。
第五篇：科室持续改进方案
中医医院科室
开展持续改进检查评估工作自查报告
为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，脑病科对照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，近日，在全科范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：
一、我科基本情况
我科现有主任医师1名，副主任中医师1名，主治医师3名，住院医师4名，其中中医类别执业医师>60%。有专门的重症病室及普通病房，及治疗室。开设病床56张，开展有特色的中医医疗技术项目14项，包括艾灸、针刺、中药贴敷、中药泡足治疗等。我科中医临床路径管理的病种有2个，主要为中风急性期、眩晕，并制定了相关的实施方案。
二、自查情况
依照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，从中医药特色优势、队伍建设、科室建设及管理及中医临床路径和中医诊疗方案四个方面进行了全面细致的自查。1.我科工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并严格中落实。
2.我科中医类别执业医师占执业医师比例为65%，符合中医药人员配备的相关规定。我科主任具备副高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作20年，符合科室建设与管理指南的相关要求。
3.我科定期开展中医临床知识的相关培训，要求全科医务人员参加，并考核。临床医师对中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
4.中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。
5.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。
6.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，开展多项中医护理操作技术。
7.我科实行中医临床路径2个，重点病种3个，临床医师熟练掌握中医临床路径实施方案及重点病种中医诊疗方案，在临床诊疗活动中切实应用，不断提高临床疗效。
自我院2013年6月份迎接省中医药管理局二级中医医院登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。我科并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。
三、存在的问题
通过自查，我科尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：
1.科室建设相关设施不够齐全，人才结构也有待于进一步优化。
2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。
3.非药物中医治疗人次比例相对欠缺
4.不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力尚需进一步提高。
5.中医临床路径实施不够完善。
尽管我科各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我科将严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。
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