腰椎间盘突出症的康复诊疗规范

第一篇：腰椎间盘突出症的康复诊疗规范

腰椎间盘突出症的康复诊疗规范

一、住院标准

经急性临床药物和/或手术治疗一段时间（根据病情轻重一般2-4周）后，生命体征相对稳定，并有腰部疼痛、活动功能障碍以及神经功能障碍（如马尾神经受压），或出现严重的并发征，影响日常生活、不能自理以及回归家庭、社会，并符合下列条件：

1.未经手术者，腰部活动障碍明显，神经功能障碍无进行性加重，不需手术治疗；

2.经手术治疗后，神经功能障碍缓解，但腰部疼痛、腰部活动障碍，不能自理，不需要继续手术治疗； 3.无重要脏器严重功能障碍；

二、康复住院时限

住院康复治疗一般不超过3个月。如已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发征，经申请批准后可以继续住院治疗。

三、临床检查规范

（一）常规检查 1.三大检查常规。

2.常规血液生化检查，尿细菌检查。3.心电图检查、腹部B超检查。4.腰椎正侧位片及相关部位X线检查。

5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。7.心、肺功能检查。

（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）1.腰椎CT或MRI 适应征：腰椎间盘突出征明确，需进一步为了明确脊髓受压的情况，确定是否手术治疗以及对于预后、康复的指导。2.肌电图检查

适应征：对于神经受压患者，有利于诊断神经损害的程度； 3.心肺功能检查

适应征：老年患者，观察心肺功能的情况，指导康复治疗；

四、临床治疗规范

（一）临床常规治疗

1.非手术治疗：制动、局部保暖、临床药物活血、止痛等治疗以及封闭、牵引等。2.手术治疗：神经根压迫明显者，行椎间盘摘除术； 3.对征支持治疗。4.中医中药治疗等。

（二）常见并发征处理

1.肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。2.疼痛：消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。3.肌萎缩：患肢主被动活动，营养药物穴位注射等； 4.骨质疏松：药物治疗、运动治疗等。

5.继发性外伤：双膝关节过度负重，导致损伤等，药物、性辅助器具应用等。

五、医疗康复规范

（一）功能评价 入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下： 1.征状种类及严重程度 2.体征

包括压痛、放射痛、直腿抬高试验的角度、腰椎屈度改变、踝反射、踝背神以及拇指背伸肌力减弱以及感觉障碍的存在及其严重程度。3.腰椎活动度测定 4.腰背肌和腹肌肌力的测试

包括手法肌力检测（MMT）、MRS（康复治疗监测系统）等 5.行走能力测定

包括步行距离、步速、步行困难程度、疼痛程度及步幅、步频、步态改变等； 6.日常生活活动能力评定 包括PADL评定、FIM评定等； 7.精神心理评价

情绪评价、人格评价等。

（二）康复治疗规范 急性期

此期神经根刺激征状明显、疼痛剧烈、行动困难。治疗原则：（1）完全卧床休息

适用于征状较重者，休息持续时间以不超过7日为宜。（2）药物治疗

服用非激素消炎止痛药物；用强的松加利多卡因作骶管内或硬膜外注射或神经孔内注射、征状严重者可加用脱水治疗。（3）腰椎牵引

宜采用仰卧髋、膝屈曲体位，以尽量减小脊柱应力。牵引力通常用40千克至相当于患者体重，每次牵引持续20-30分钟，每日1-2次。（4）推拿、按摩治疗

一般先于俯卧位作推、揉、滚等手法，放松腰臀部肌肉，再于向建侧卧位作腰部被动屈伸手法反复多次，最后再作放松肌肉手法，每日1次。（5）理疗

可选用超短波、微波、中频电疗、超声波等治疗，以促进征状缓解。（6）矫形器应用

症状初步缓解时，短期内使用腰围可便利早期活动，使用时间不宜超过3-4周。恢复期

（1）运动治疗：

A.脊柱柔韧性练习宜取坐位保持骨盆不动，放松腰背肌肌肉作腰椎屈、伸、左右侧弯及左右旋转运动。运动速度平稳缓慢，幅度逐渐增大。避免引起疼痛感觉。再者可选用MRS进行上述训练。B.腰背肌及腹肌训练早期应避免腰椎大幅度屈伸，以避免增加椎间盘内应力负荷，为此可做腰腹肌的等长收缩训练，或在俯卧位垫高腹部使腰椎稍屈曲，然后做抬起上身或下肢至水平位的练习，及仰卧位抬起头部及肩部的练习，或将两膝屈向胸部使臀部稍稍抬起的练习。同时可给以SET悬吊训练系统、MRS、MOFLEX等速等动力训练。

C.矫正训练腰椎前凸过大时发生腰椎间盘后突的倾向增加，此时宜进行减小腰椎前凸的矫正练习。方法是着重做增强腹肌及臀肌的练习，使骨盆及骶骨前角减小，腰椎前凸曲度可同时缩小。（2）物理因子治疗： 红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等，以降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。以及紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。2.作业治疗 3.行为心理治疗

存在心理/行为障碍者需进行心理疏导和行为训练，以改善其心理状态和治疗的积极性。4.中医康复治疗

（1）针刺治疗：①毫针疗法：取穴为大肠俞、阿是穴、委中、阳陵泉、关元俞。臀部疼痛者加环跳，大腿后侧疼痛者加殷门，大腿外侧疼痛者加风市，小腿疼痛者加承山。手法均用泻法，大肠俞、关元俞直刺1.5寸，使针感向下肢传导；阿是穴、委中、阳陵泉直刺1.0～1.5寸，可配合三棱针委中放血。②耳穴疗法：取穴为腰骶椎、臀、坐骨神经、神门。毫针刺入后用强刺激，留针10～20分钟，也可用耳穴压丸法。③穴位注射疗法：取局部压痛点，用10%葡萄糖10～20ml加维生素B1100mg，在压痛点按一针多向透刺法，分别向几个方向注入药液。每3～4天治疗1次，10次为1疗程。④艾灸疗法：取穴为肾俞、环跳、阳陵泉，用艾条温和灸10～20分钟，或用温针灸。每日1次，10次为1疗程。

（2）推拿治疗：降低椎间盘内压力，增加外界的压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件；改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫；加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常的功能。操作步骤：A解除腰臀部肌肉痉挛：患者腹卧位，在患者背部、臀部及下肢行滚、按、揉法。B降低椎间盘内的压力：手法或机械进行骨盆牵引，增宽椎间隙，行拔伸法。C 增加椎间盘外部的压力：患者俯卧，行腰部有节律地按压，振法，下肢后伸扳法。D调解关节、松解粘连：腰部斜扳或旋转复位法，再仰卧位，强制直腿抬高，牵拉坐骨神经和腘绳肌，也可达到松解粘连的作用。

（3）其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、中药治疗等。5.辅助技术

必要时可选用腰围增强腰部负重，加强腰部保暖；病情较重者可辅以手拐，减轻腰部的负重，提高患者日常生活及自理能力。4 康复护理规范 1.康复护理评估

包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识的掌握程度。2.康复护理

（1）体位护理：急性期或发作期患者多屈膝、屈髋,尽量放松腹部和腰背部的肌肉,注意变换体位,预防褥疮;恢复期腰腿伸直,采取半坐休息位；

（2）腰腿部关节活动度练习:急性期施加助力做小幅度的关节活动度练习,由术者托起患者的腿部做直腿提高,然后做屈膝、屈髋动作,双侧分别进行活动应缓慢以不引起疼痛为准,恢复期取坐位进行腰部各方向的摆动练习,练习时固定骨盆,防止下肢的代偿；

（3）腰腿腹部的肌力练习,恢复期进行腰腿腹肌力量的主动练习,如对抗自身重力，早期可辅以一定的助力后施加一定的阻力；

（4）日常生活活动能力练习：翻身和起床时，床头侧应有一支撑物，翻身时移动双腿至床沿，一手的肘部支撑床面，另一手抓住支撑物，依靠双手的力量使身体向床沿转动，完成由平卧到侧卧的身翻动作。起床时将双腿置于床下，依靠双手的力量配合髋部的屈曲、外展完成起床动作；直立步行前腰部佩戴钢条腰围，预防脊柱弯曲。

3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导

六、职业社会康复规范

（一）职业康复 1.职业康复评价

通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标，并选择进行工伤职工职业调查、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2.职业康复

根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具；腰椎间盘突出征患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。（1）职业咨询：选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。

（2）就业选配：根据患者腰椎间盘突出程度、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：具体可根据患者躯体功能状况及兴趣爱好，选择腰部负重少，环境温度适宜的工种进行培训等。

（二）社会康复 1.社会康复评价

行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。2.社会康复

主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。

（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。

（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。

（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。

（5）加减环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。

（6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。提高他们应对未来变化的能力。

（7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。

（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、雇主、社区、残疾人互助小组等之间的沟通或协调，协助工伤职工适应社区生活。

七、康复出院标准

生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件： 1.已达到康复住院时限。2.已达到预期康复目标。3.无严重并发征或并发征已控制。4.回归家庭或社区的条件已成熟。

第二篇：针灸科腰椎间盘突出症诊疗方案

腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案

（2014年）

一、概述

腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚引起的气血运行失调，腰府失养所致的以腰腿痛为主要症状的一类病症。相当于现代医学“腰椎间盘突出症”范畴。

二、疾病诊断

（一）病名诊断

中医病名：腰痛（TCD编码为：BGS000）

西医病名：腰椎间盘突出症（TCD10编码为：M51、202）

（二）中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001、1-94）

1、寒湿腰痛：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

2、湿热腰痛：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

3、瘀血腰痛：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。

4、肾虚腰痛

（1）肾阴虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

（2）肾阳虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色晄白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。

5、气虚血瘀：腰痛如刺，酸软无力，遇劳更甚，卧则减轻，气短乏力，面色黯淡，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细弦。

（三）西医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001、1-94）

①临床症状：有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重；

②临床体征：有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；

③CT或MRI检查：显示腰椎间盘突出或膨出； ④除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱；

三、治疗方案

（一）针灸科特色疗法

1、针灸疗法

取穴：以足太阳膀胱经腧穴为主

委中 肾俞 大肠俞 腰阳关 阿是穴

方义：委中是腰背足太阳经两分支在腘窝的汇合点，“腰背委中求”，可疏调腰背部经脉之气血；腰为肾之府，肾俞可壮腰益肾；大肠俞、腰阳关、阿是穴可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。

加减：寒湿型加三阴交、阴陵泉、温灸气海、足三里；湿热型加三阴交，昆仑，并于腰痛部位刺络放血；瘀血型加四关穴、膈俞；肾虚型用温针灸，加灸关元、悬钟、命门等；气虚血瘀型温灸气海、中脘，针刺四关穴。

操作：诸穴均常规操作；肾虚腰痛者，命门穴以隔附子饼灸法为佳。

其他针法：

（1）电针：选取以上穴位2-3对连接电针机，使用连续波，强度以患者接受为度，治疗时间为30min，每天1次。

（2）皮肤针：在腰痛局部用皮肤针扣刺出血，并加拔罐。适用于寒湿和瘀血型。

（3）穴位注射：取当归注射液2ml与局部穴位注射，每日1次。

2、推拿疗法：

松解手法如：按摩法，推压法，滚法；调理关节回纳法如：俯卧拔腿法，斜扳法，旋转复位法；结束手法如：牵抖法，滚摇法等。

3、中药熨烫疗法

选择行气活血、温经散寒、舒筋活络等不同作用的中药研碎，布袋包装好，使用时用微波炉加热后，在颈部反复熨烫，以颈部发热，皮肤潮红为度。

4、火罐疗法

在腰背部予拔罐后留罐、局部游走罐治疗，每次5-10分钟。

5、激能电摩疗法——简称电摩疗法 适用于腰痛并下肢放射痛症状严重者。医生直接用生活中的交流电和双手便可以对患者进行带电治疗。该疗法融合了人体生命全息理论，经络理论，中医学理论，电刺激理论与一体，形成一种具有相对理论体系和治疗机理全新绿色疗法。

电摩疗法取穴：肾俞，大肠俞，环跳，风市，委中，阳陵泉，丰隆，昆仑等。

操作方法：正坐位，患者踩零线，医生踩火线。医生双手分别选取穴位，按压抚摸相结合，使患者肌肉抽动，15-20分钟为宜，每日1-2次。

6、中药熏药疗法：

腰痛患者局部肌肉紧张，疼痛，活动受限，部分患者出现下肢放射痛，可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏蒸，以腰部和下肢为主，每日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。

（二）康复治疗

1、腰椎牵引：牵引重量及时间：主要采取骨盆牵引法，现也有三维牵引器，牵引重量以20-30Kg为宜，持续时间30分钟，每天一次，视患者情况加减重量。

2、物理因子治疗

根据我科情况，可选择以下方法: 体外冲击波疗法，红外线照射治疗，低周波疗法，超短波疗法，疼痛治疗仪等。

（三）辨证选择口服中药汤剂

1、寒湿腰痛

治法：散寒行湿，温经通络。

方药：甘姜苓术汤加减。干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断。

2、湿热腰痛

治法：清热利湿，舒筋止痛。

方药：四妙丸加减。苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、川牛膝。

3、瘀血腰痛

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、红花、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝。

4、肾虚腰痛（1）肾阴虚

治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

方药：左归丸加减。熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝。

（2）肾阳虚

治法：补肾壮阳，温煦经脉。

方药：右归丸加减。肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子。

5、气虚血瘀

治法：益气活血，通络止痛 方药：补阳还五汤加减。黄芪、党参、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、川断、鸡血藤、杜仲、巴戟。

（四）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液 中成药：大活络胶囊，虎力散胶囊，元胡止痛滴丸，六味地黄丸，藤黄健骨丸等。

中药注射液：可选用参芪扶正注射液、黄芪注射液、丹参注射液、三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通），疏血通注射液等。

（五）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。腰腿痛急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显者，多配合应用非甾体类消炎药，芬必得、洛芬待因等，但对于脊髓轻度压迫的患者，必要时配合应用激素静3日，以求短期尽快缓解疼痛，改善生活质量。

四、难点分析及解题思路、措施

1、在早期的系统治疗困难

解决措施：如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗„或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的。

2、难于控制复发 解决措施：腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

五、疗效评价

评价标准评价采用JOA腰痛疾患疗效评分判定标准及中医证候评分积分表对疗效进行评判：根据患者治疗前后的评分值计算改善率作为疗效评判依据。JOA评分满分29分。治疗改善率=「(治疗后评分-治疗前评分)／(29-治疗前评分)」 ×100%。

疾病疗效判定标准

①临床控制：疼痛症状消失，活动正常，积分减少≥75%； ②显效：疼痛症状消失，活动不受限, 积分减少≥50%,＜75%； ③有效：疼痛症状基本消除，活动轻度受限, 积分减少≥25%,＜50%；

④无效：疼痛症状与活动无明显改善, 积分减少＜25%。

第三篇：腰椎间盘突出症诊疗方案分析总结优化

2011年腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案疗效分析、总结及优化

一、定义：

腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫伤导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。我科腰痛患者西医称之为腰椎间盘突出症。

二、常规治疗：

1、一般处理：平素应注意防风、防寒、防潮，避免居潮湿之地。病情较重者应卧硬板床休息，避免长时间站立、行走。

2、辨证分型论治：

1)寒湿腰痛：治法：散寒行湿，温经通络。方药：独活寄生汤加减。2)瘀血腰痛：治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。3)肾虚腰痛

肾阴虚治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归丸加减。

肾阳虚治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸加减。4)湿热腰痛：治法：清热利湿，舒筋止痛。方药；大秦艽汤加减。

3、特色治疗：

1)针刺治疗：取穴：肾俞、阳陵泉、委中、阿是穴。血瘀加后溪、人中；寒湿加气海、大肠俞；肾阴虚加太溪：肾阳虚加命门。

操作方法：根据病症选取穴位，用毫针刺八穴位得气后，每日取一定腧穴上电针，选择波形，留针30分钟，每日一次。

2)灸法：患者腰部艾箱，每次20-30分钟，每日一次。3)拔罐；辨证取穴，每穴5分钟，每日一次。

4)中频脉冲电治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日一次。5)腰椎推拿；每次30分钟，每日一次。6)熏蒸：每次30分钟，每日一次。7)刮痧：每个部位，3日一次。

8)TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次。9)腰椎牵引：每次20分钟，每日一次。

三、疗效评定标准：

治疗后症状体征消失或改善，腰痛完全消失，行走及活动无不适感，肢体凉、麻、痛、萎等症状改善。

四、疗效评价：

l、腰痛（腰椎间盘突出症）证型分布及治疗结果

2011年我科采用优势病种诊疗方案治疗268例：其中血瘀证型83例；寒湿证型65例；湿热证型6例；肝肾亏虚型114例。总有效率98%。

2、疗效评价

腰痛的临床症状多种多样，在治疗上应坚持非手术为主的原则，尤其要发挥中医传统疗法疗效稳定、副作用小的优势，只有通过正规非手术治疗无效而又影响工作和生活者方可考虑手术。但必须指出，腰椎间盘突出症临床症状众多，有的治疗效果不佳。

(1)中医治疗腰痛，重视辨证施治，坚持个体化治疗原则，在腰痛治疗上，通过辩证运用口服中药，活血通络，骨健筋韧，以达满意效果。

(2)运用中医特色疗法，如针灸、推拿、理疗、中药熏洗等在腰痛治疗上，均取得了较好的临床效果。

3、为进一步提高诊治疗效，优化方案如下：

(l)加强临床中医辨证施治水平，吸收国内相关科室治疗腰痛的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。

(2)对腰痛采取中药辨证口服、针灸、理疗及中药热敷等多种手段综合治疗，以提高疗效，减轻患者症状，提高患者生活质量。

(3)开展腰痛患者的中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究，加强运用中药优势。进行早期干预，延缓和预防病情进一步的发生与发展。

(4)定期开展腰痛宣传教育，提高患者腰椎间盘突出症科普知识，达到早期预防、诊断、治疗目的。

(5)加强患者自我身体功能锻炼教育，并联合中药辨证施治整体调整改善症状，提高生活质量。

(6)在常规治疗方案的基础上给予针刀疗法，以松解粘连，缓解挛缩。(7)可进一步引入中药外用足浴改善症状。通过协定处方将活血化瘀、舒筋通络药物放入泡洗桶中，加速下肢血液循环，缓解症状。

(8)可引进腰椎间盘腔臭氧治疗，通过臭氧消除椎管内超氧化物自由基、细胞内皮刺激因子等物质，从而改善症状。

第四篇：腰椎间盘突出症教案

教 案

教学目标与要求：

1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。

2、了解腰腿痛的病因和发病机理。

3、了解腰腿痛的治疗方法

主要知识点、重点与难点：

腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。

教学方法：

床边案例教学

讲授内容： 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。

一、病因及病理

椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。

髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

二、临床表现及诊断

（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）脊柱侧弯畸形

主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。

脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系

左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）神经系统检查

腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

（七）影像检查

需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

三、鉴别诊断

腰椎后关节紊乱 上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

腰椎结核 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。

脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

四、治疗

（一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。

（二）手术治疗

手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

鉴别诊断：

急性腰扭伤

一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。

二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。

三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。慢性腰部劳损

一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。

二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。

三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。骶髂劳损

一、病因:①腘绳肌紧张 牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。②先天性异常 如腰椎横突骶化。③妊娠 因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。

二、诊断:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤在急性病例，X线片无特殊改变。

三、治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。

提问、课堂讨论等师生互动的设计：

提问：腰椎间盘突出症的临床表现是什么？ 互动：让学生演示直腿抬高试验。

教学小结、复习思考及作业题布置

1、腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；

2、课外阅读有关腰腿痛治疗的文献及预习上下肢骨折；

教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：

临床思维MCPCO五步诊断法的内容:（1）病人当前存在的主要问题是什么（Main Problem）;（2）病人当前主要问题的原因是什么（Causes）;（3）针对主要问题提出若干可供选择的治疗方案（Programs）;（4）比较多种治疗方法的优缺点（Compare）;（5）选择最佳治疗方法（Optimum）。

第五篇：腰椎间盘突出症护理查房

护 理 查 房

南昌大学医学院06级护理系 陈婧（实习护生）

带教老师：周玉娟：

（各位老师，各位同学，下午好！今天我要查的患者为18床，洪建军，腰椎间盘突出症患者。）

（一）简要病情

患者：洪建军，男性，36岁，教师。患者主诉4年前无明显诱因出现间歇性左下肢麻木，疼痛，无腰痛，后逐渐加重。来我院就诊，以“L4-5腰椎间盘突出、L5—S1腰椎间盘突出并后纵韧带钙化”收治我科。入院后完善各项术前检查，于2009-5-26日在全麻下行腰椎间盘突出症后路减压、椎体间植骨融合术。今术后第10天，患者体温正常，切口愈合良好，精神、饮食可，睡眠可，有便秘。

既往史：既往体健、否认外伤、手术、输血史。传染病史：否认传染病接触史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：家庭成员身体健康，家族中无结核、肝炎、性病等传染病史，家族中无遗传性疾病史可供。

（二）护理计划：

1．按骨科常规Ⅱ级护理；

2．普通饮食（术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、后都应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物）；

3．进行健康教育，给予患者心理支持（鼓励患者与家属、病友交流，增加自尊和自信心）； 4．绝对卧（硬板）床休息（卧位时椎间盘承受的压力比站立时下降50%，故卧床休息可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛）；

5．完善各项术前准备（向患者解释手术方式及术后出现的问题，训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要）；

6．术后严密观察病情变化，做好生活护理，预防并发症； 7．出院指导

（三）护理诊断，护理目标，护理措施及效果评价 术前：

1、疼痛 ——与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关 制定时间：5.21 护理目标：患者疼痛减轻或缓解。护理措施：

（1）休息：急性期患者绝对卧硬板床休息。（2）告知患者翻身时，避免弯曲脊柱。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药或非甾体类消炎止痛药。（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：5.25患者感觉疼痛减轻。

2、焦虑与恐惧——与病区环境陌生，对疾病、手术恐惧有关 制定时间：5.21 护理目标：患者焦虑、恐惧减轻。护理措施：

（1）向患者做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。（2）向患者讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除患者的疑虑。

（3）经常与患者进行交流，了解患者恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。

（4）进行各项操作前，向患者解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。（5）指导患者使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。效果评价：5.25患者焦虑、恐惧减轻。

3、睡眠型态紊乱——与病区环境嘈杂、焦虑、恐惧有关 制定时间：5.25 护理目标：患者休息、睡眠良好，保证每天8小时睡眠时间。护理措施：

（1）解除患者不适

① 指导其采取合适体位；

② 通过音乐、交谈等减轻不适感； ③ 给予心理护理，解除患者担忧。

（2）创造安静舒适的环境，促进患者休息和睡眠：夜间定时清理陪护人员，各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。

效果评价：5.27患者休息、睡眠良好，达到每天8小时睡眠时间。

4、知识缺乏——缺乏疾病相关知识，手术、麻醉的知识及术前准备知识 制定时间：5.25 护理目标：患者对疾病和治疗的认识提高，能说出与所属疾病相关的因素和围手术期注意事项。

护理措施：

（1）提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识和准备（2）讲解有关此病的相关知识和护理要点

（3）术前适应性训练：术前指导患者训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法。

效果评价：5.27患者对疾病的认识提高，能说出与所患疾病相关知识和围手术期注意事项。

术后：

5、舒适度改变 ——与术后切口疼痛、活动受限有关 制定时间：5.27 护理目标：患者舒适度改善。护理措施：

（1）体位：指导患者绝对卧硬板床休息。取手术张力和切口缝线张力最小体位（2）告知患者翻身时，避免弯曲脊柱。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药。

（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：5.30患者感觉疼痛减轻，舒适度改善。

6、躯体活动障碍——与疾病、手术需卧床有关 制定时间：5.27 护理目标：患者活动能力和舒适度改善，生活部分自理。护理措施：

（1）局部热敷以缓解肌痉挛。

（2）体位：平卧于硬板床，每2小时给予轴线翻身一次。

（3）做好基础护理，嘱咐患者尽量做力所能及的事，如洗脸，漱口。（4）将患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之处。效果评价：5.30患者躯体活动能力改善，生活能部分自理。

7、便秘——与术后长时间卧床、活动量减少，饮食量下降，切口疼痛有关 制定时间：5.27 护理目标：患者能维持正常排便。护理措施：

（1）饮食和饮水：指导患者进食富含膳食纤维，但易消化的饮食。鼓励患者多饮水以减轻粪便干结。

（2）按摩下腹部，促进肠蠕动，养成定时排便习惯。（3）必要时，遵医嘱给予开塞露通便或服用润肠药。（4）创造适宜的排便环境：患者排便时，用屏风遮挡。效果评价：患者尚未恢复正常排便。

8、有营养缺乏的危险——与术后消耗过多，摄入不足有关 制定时间：5.27 护理目标：患者未出现营养缺乏 护理措施：

（1）指导患者术后进食高热量，高蛋白，高维生素，富含膳食纤维，易消化的饮食。（2）术后进食障碍时，给与支持疗法，可行肠内外静脉营养补充。效果评价：患者未出现营养缺乏。

9、体温升高——与手术有关（手术吸收热）制定时间：5.27 护理目标：患者体温得以控制，逐渐降至正常范围。护理措施：

(1)嘱患者多喝水，必要时可用毛巾冷敷以物理降温。(2)密切观察病情，警惕继发感染的可能。(3)注意皮肤的护理，保持皮肤清洁、干燥。效果评价：5.29患者体温降至正常。

6、潜在并发症：

①有切口感染的危险；②有肌肉萎缩、神经根粘连的危险；③有压疮发生的可能性；④有坠积性肺炎发生的危险；⑤有泌尿系统感染的危险；⑥有深静脉血栓形成的危险。制定时间：5.27 护理目标：患者术后并发症得以预防，术后恢复顺利。护理措施：

（1）预防感染

1）加强体温监测：加强对体温的监测，发现患者体温过高应及时报告医生并协助处理。2）切口观察和护理:观察手术切口、敷料和引流液，包括观察局部有无红肿、渗出、压痛或脓性分泌物；定期更换敷料，注意无菌技术操作。（2）功能锻炼：

1）直腿抬高练习：术后第一天开始进行股四头肌的舒缩和直腿抬高练习。由被动至主动，逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连。

2）术后1周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼，以后逐渐增加活动量及范围，以预防肌肉萎缩。（3）皮肤护理

1）保持床单位整齐、干燥，被褥衣裤轻软，棉质为宜；清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；各项护理操作动作轻柔。

2）每2小时给予轴线翻身一次，密切观察患者皮肤情况，及时更换切口敷料。（4）加强呼吸系统的功能锻炼

1）术后卧床期间鼓励患者做深呼吸运动，帮助其多翻身、拍背，促进气道分泌物排出。教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰方法。2）嘱患者每日摄入充足的水分，稀释痰液。（5）泌尿道护理

1）观察和记录出入水量

2）促进排尿：排尿困难时可用听音乐放松或听流水声促进排尿。3）导尿：加强对泌尿道和导尿管的护理。（6）预防深静脉血栓的形成

1）术后卧床期间多作双下肢的屈伸活动，促进静脉回流。2）识别深静脉血栓形成的临床表现。效果评价：6.4患者无并发症发生。

（四）健康教育与出院指导

1、饮食指导：术后患者应进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，以增强机体免疫力，促进伤口恢复；同时，为预防便秘，应指导患者进食富含膳食纤维的饮食，如蔬菜、水果等，鼓励患者多饮水，以减轻粪便干结。

2、指导患者采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲。1）卧硬板床，以避免脊柱屈曲，该患者需卧床2个月到3个月，3个月后需到医院进行复查，患者起床活动时，应戴腰围。

2）保持正确坐姿，行走时抬头、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，坐位时使膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬一和靠垫；站立时尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。3）经常变换体位，避免长时间坐或站立。

4）正确应用人体力学原理，节省体力，避免损伤。

5）采取保护措施：腰部劳动强度大的人，应配戴有保护作用的宽腰带。

3、控制体重。

4、制定康复计划和锻炼项目，坚持锻炼，锻炼要有规律，指导患者做医疗体操，以增加腰背肌的力量。

椎间盘的功能？

(1)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。

(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。

(3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。

(4)缓冲作用。是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。

(5)维持侧方关节突一定的距离和高度。

(6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。

(7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。