关于下发《医疗质量与安全管理补充办法》的通知(院医字09号)

第一篇：关于下发《医疗质量与安全管理补充办法》的通知(院医字09号)

院医字【2012】09号

燎 原 职 工 医 院

关于下发《医疗质量与安全管理补充办法》的通知

各科室：

为加强医院管理，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续性发展，经院医疗质量管理委员会的讨论通过，制定了本院《医疗质量与安全管理补充办法》。现下发给你们，望各科室结合本职工作认真学习并贯彻执行。

二0一二年四月二十七日

主题词：医疗质量 补充办法 通知

发至：院长、医务科、院办、各科室 存档（1）燎原职工医院 2012年4月27日印制 校对： 薛靖 共印9份

燎原医院

医疗质量与安全管理补充办法

第一章 总 则

为加强医疗质量管理，增强医护人员的医疗安全意识，促进医院医疗质量稳步提高，减少医疗缺陷、差错，纠纷，杜绝医疗事故，维护病人的合法权益，参照有关法律、法规、医疗规章制度和诊疗技术规范等，结合我院实际情况，特制定本办法。

第二章 奖励规定

一、医院奖励全年遵守医疗规章制度、无医疗投诉、纠纷的科室及医务人员；质控办根据全年各科质控开展情况，建议医院对质控工作优秀的科室进行嘉奖；各科质控小组根据科内医务人员在医疗质量与安全方面的不同表现给予不同的奖励。

二、医务人员的专业技术或科室的专业项目被媒体报道表扬者；医务人员一季度连续受到患者3次感谢信或锦旗表扬，并受到良好效果者，医院奖励个人或科室50-100元（科室上报院办统计）。

三、强化处方、病历书写质量管理

（1）院质控办对每月运行病历及归档病案书写质量进行检查，院级质控评分平均达到96分以上的科室（当月科室出现丙级病历者一票否决），医院给予奖励100-200元。（2）病案书写连续3次评列为“标杆病历”的奖励个人100元。

（3）医院每年举行一次医疗、护理文件书写质量评比活动，荣获第一名奖励300元，第二名奖励200元，第三名奖励100元。

四、每年进行医疗、护理、院感基本知识和实践技能比武活动，按优胜者成绩高低分别给予：300元、200元100元奖励。

五、鼓励科室间对医疗质量与安全隐患进行把关补漏，根据漏洞大小，补漏一次奖励50—200元（科室上报，相关职能部门认定，院长办公会议讨论决定）。

六、医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度评优、劳动聘用等挂钩，实行一票否决制。

第三章 医疗质量与安全违规行为处罚标准

一、发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，处罚责任人200-500元(不论有否产生不良医疗后果)。如下列之一：引起的医疗纠纷，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行；引起的其他责任，按照其他相关规定执行。

1、发生或发现医疗过失、差错、纠纷，未立即采取有效补救措施或有意隐瞒，未及时报告科主任及医务科、院领导。

2、未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属，引发纠纷的。

3、擅自脱离值班岗位，造成不能及时抢救病人而引起纠纷的。

4、出具虚假的诊断性报告及医疗诊断书引发投诉的。

5、住院病历丢失或伪造、销毁病历或故意涂改数据和关键词的。

6、医务人员未经院领导或医务科批准私自外出会诊（手术的）。

7、术中出现疑难情况或与术前诊断不符合，需更改手术方案，增加切除器官、扩大手术范围未请示上级医生并征得患者及（或）家属同意并签字，请示及征求意见的情况未在手术记录和术后记录中体现者。

8、实施创伤性操作、特殊操作及手术前未谈话，未征得患方同意、签字。

9、病历记录、辅助检查描述、诊断有原则性错误者。

10、拟诊肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗且患者未签知情同意书。

11、第1次住院或第1次手术处理有明显不当，导致再次住院或再次手术(除手术本身可能发生的并发症外)而被投诉。

12、实验室遗失重要、特殊标本。

13、医技检查(如摄片)部位错误，造成误诊、漏诊；医技检查中重要阳性病变漏报或报告结论原则上有错误；上级医生未认真复核导致诊断错误未及时发现者。

14、跨科、跨专业收治病人，造成不良医疗后果；跨专业、越级进行手术操作，引发投诉、或导致不良医疗后果。

15、出现病情危重信号（如高热、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等）未及时处理，导致病情恶化或出现其它严重并发症。

16、使用违反《临床用药须知》（国家药典委员会编写）或药品说明书规定有明显禁忌的药物。

17、因责任心不强导致的麻醉并发症，并产生不良后果者。

18、漏报甲类传染病；医院感染流行趋势时不上报，不积极采取有效控制措施，导致病菌流行或暴发。

19、药剂人员发错药品；发出配伍禁忌药品；发出过期或剂量超极量药品。

20、需麻醉会诊的择期手术，麻醉医师未进行麻醉会诊或无麻醉知情同意书（包括缺医患双方签名）；属麻醉禁忌症者仍进行麻醉；麻醉方式改变，未请示上级医师。

21、根据医疗缺陷评定标准，检查出重度缺陷（主要诊断错误、未实施关键性检查、用药完全错误等）。

22、重大疑难手术、特殊手术未审批；新技术、项目未 按规定审批开展者。

23、给病人发错药、打（换）错针（液体），未造成严重后果。

24、由于护理过失造成严重不良影响或赔偿；护士未遵照查对制度引起输错血或液体。

25、对手术、昏迷、躁动病人，因安全措施不力致其坠床。

26、手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。

27、须做皮试药物未做皮试或皮试阳性仍使用此药。

28、住院或留观患者，因护理人员责任心原因发生坠床、压疮、烫伤、跌倒等意外或并发症的。

29、输入不合格药品(过期、变质、异物)，输液、发药错误导致纠纷者。

30、遗失手术标本或手术切除标本未送病理检查的。

31、术中病人意外死亡、手术医生未留下全程参与善后处臵。

二、发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，处罚责任人50--100元。如下列之一：引起的医疗纠纷，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行；引起的其他责任，按照其他相关规定执行。

1、对急危重症病人，值班医师随叫随到，按诊疗规范 及时处理，必要时要及时汇报科主任、医务科或院领导。因处臵不及时，患者有异议但未造成纠纷；或应急抢救不力造成严重后果，引起纠纷的按相关规定处理。

2、对违反诊疗常规和操作规程，乱用药、乱检查造成患者医疗费用过高，引发不良后果者。

3、危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人未留观或未履行相应告知程序。

4、病情危重未谈话签字，未发病危通知单。

5、急会诊不及时到位者、不能及时抢救者。

6、推诿病人或未履行首诊负责制。

7、重病患者转送或检查未安排护送发生意外的。

8、对新入院病人未按规定时限完成病历或知情告知谈话。

9、手术记录未及时完成。

10、麻醉时有疑难情况未及时请示上级医生。

11、麻醉药品未按规定使用及管理。

12、检验结果“危急值”时，检验人员未及时通知临床科室。

13、不遵守上级医师指示擅自进行有创诊疗活动，造成不良后果者。

14、发现传染病未按诊疗规范及防控措施执行，导致传染病在院内传播。

15、违反医疗工作保密制度，随意泄露病人隐私致严重后果。

16、麻醉观察期间，擅自离岗。

17、根据医疗缺陷评定标准，检查出中度缺陷（未及时会诊、用药不当、诊断依据不足等）。

18、手术术前未做相关检查或检查主要报告未有结果即行手术的（手术必做的检查：血、尿常规、凝血四项、血型、生化项目筛选、四病检查（艾滋、梅毒、乙肝、丙肝）系输血必查项目、心电图、胸片）。

19、乙类或丙类传染病漏报。

20、疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果或有争议时，未及时封存现场实物或按规定保管。

21、静脉输液致局部组织感染、坏死。

22、标本采集、标识错误或保存不当，致再次取样困难或无法取样。

23、病情观察不及时、不严密，导致病情恶化未及时发现。

24、未经医院同意私自为患者或他人在院外进行注射、输液造成不良后果（除经过同意的出诊、危急抢救治疗外）。

三、发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，处罚责任人30-50元。如下列之一：引起的医疗纠纷，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行；引起的其 他责任，按照其他相关规定执行。

1、出具虚假的医疗诊断书未引发投诉的。

2、处理医嘱错误，造成不良后果。

3、不服从院领导、总值班、医务科、护理部等职能部门医疗资源(人员、床位、设备等)调动或不完成领导交待指令性工作。

4、解决医疗纠纷或投诉的过程中，当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理，推脱责任消极配合；

5、泄露患者隐私或因言语不当造成投诉或如指责他人或推卸责任。

6、值班医生未执行夜查房制度。

7、病情变化家属呼叫时医务人员未及时到位。

8、发现疑难情况未及时请示上级医生。

9、出现并发症后未按治疗原则积极正确处理。

10、手术完成后手术医生未陪送病人。

11、毒麻药品未按规定保管（扣相关责任人）。

12、科室重要文件或档案丢失（病历除外扣相关责任人）。

13、由护理措施不力引起病人跌倒；发生护理过失隐瞒不报。

14、病人外出未及时发现引起不良后果。

15、抢救设备、器材、药品未定期检查、日常维护不到，导致抢救仪器不能正常运转，抢救必备药不齐或过期影响抢救治疗者（扣相关责任人）。

16、因查对制度执行不严发生差错的。

17、化疗病人因操作或护理不当发生外渗导致后果引起纠纷者。

18、模仿患者（家属）在医疗文书上签字或给患者伪造病种的行为。

19、体检报告缺陷或错误（信息、结果填写错误、发错报告、审核不严）。

四、发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，处罚责任人20元。如下列之一：引起的医疗纠纷，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行；引起的其他责任，按照其他相关规定执行。

1、未经科主任或护士长同意擅自换班。

2、请外院专家会诊未审批备案；或因家属自行邀请外院专家急会诊，而未在会诊后及时向医务科报告备案者。

3、危重病人未进行当面(床头)和书面交接班。

4、申请单、报告单等字迹潦草、签名不清引发纠纷。

5、各项检查治疗前遗漏准备事宜，造成工作延误。

6、临床输血一次用血（备血）量超过2000毫升时，未履行报批手续（急诊用血除外）。

7、各项检查、治疗有医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

8、放射投照部位、条件、参数、序列不符合要求或胶片编号错误。

9、皮试结果未及时注明。

10、三基理论和技能考核作弊或无故缺或考核不合格。

11、各种记录未按时完成或填写不规范、缺陷（包括门诊各种申请单）。

12、各种讨论未按时进行或需讨论不讨论（危重通知单未上报医务科、未交家属）。

13、急诊检查未及时将结果报告临床科室；辅助检查单未及时发送或送错。

14、供应室供应不合格物品或提供物品不能满足临床急需；消毒液配制、监测、登记不合要求。

15、未按《病历书写规范》中特定文件书写时间的要求（例如：入院记录24小时内；首程8小时；主治医师首次查房48小时；术后首程术后立即完成等相关规定者）。

16、未严格履行各类知情告知或委托书的签字。

17、接到“危急值”报告，无处理，病程上无记录、分析及时间标识；

18、转科过程中因双方科室未作好交接班工作，引发患者或家属的投诉，双方当事人承担责任。

19、态度生、冷、硬或病情告知欠清楚引起投诉。20、未按照《抗菌素药物临床应用指导原则》和《抗菌 素专项整治》规定使用抗菌药物，二、三线抗菌素使用无审批表。

21、门诊病历书写不规范、门诊日志登记不全，尤其肠道门诊、危重急诊病人漏填或漏登造成后果者。

22、未按规定时间上报(缓报)或漏报院感病例者；未执行职业安全防护而发生职业暴露；发生职业暴露未按流程进行处臵和上报。

23、标本没有在规定时间内送达，造成诊断困难的。

24、输血未执行双核对、双签名者。

25、皮试结果未及时注明结果。

26、各种引流量未及时记录或记错。

27、手术前皮肤准备部位错误或损伤皮肤。

28、遗漏执行各种治疗。

五、发生下列医疗质量与安全违规行为之一，处罚责任人10元。如下列之一：引起的医疗纠纷，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行；引起的其他责任，按照其他相关规定执行。

1、各种申请单、报告单等书写不规范、字迹潦草、签名不清或缺陷，医技科室未反馈。

2、门诊病历书写缺项、漏项、字迹潦草、签名不清（单个字以三个人分别辨认不清为准）。

3、不规范、不合格处方药房未把关、未及时反馈。

4、化验单未及时粘贴(查房或修改医嘱前未落实)。

5、上级医师未及时审核、带教签字(病历、处方)。

6、住院病历首页和门诊病历封面上地址等各项目登记不全。

7、下级医生请示上级医生，上级医生无应答或未作相应处理。

8、各种辅助检查申请单，医保、农合病人审批表，处方等不合格；病人一般信息错误；未及时粘贴、检查报告未及时归入病案。

9、门诊病历缺项，首页或诊疗过程未记录，化验单未粘贴等造成投诉。

10、农合、医保病人信息记录错误。

11、医、护、技人员洗手或无菌操作不规范。

12、主管医生每日未能查看病人。

13、各类表格、记录本、登记本、医护交接班本等登记不全或空缺者。

14、医技科（内镜、超声、放射、检验等）人员遇病人疑难问题或机器故障，影响病人检查而未及时向临床主管医生或科主任请示报告。

15、常规治疗、急救药品短缺未及时报告主管医生而影响病人治疗、抢救；麻毒等特殊药品被盗而未及时报告科主任。第四部分、科室基础管理缺陷的处罚标准

1、临床科室因基础管理及质量管理不过关，每季度考核未达到医院管理标准要求，视情节轻重处罚科室100-300元。

2、认真执行卫生部《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》文件要求，严格掌握临床输血指征，输血前谈话签字率100%，输血五项检查100%，成份输血使用率95%；缺少者每次处罚责任人50元，处罚科室100元。

3、按照医院质控办要求，科室做好日常质控工作，每月按时召开好质控会议。对日常质控工作未开展或未按时召开科质控会者，处罚科室100元。

4、各科室采取积极有效的沟通途径，做好医患沟通工作，减少和避免医疗投诉或纠纷发生，规范知情告知义务。尤其对手术、麻醉、特殊检查、有创操作及输血和使用血液制品、医保、合疗自费药品知情同意书的告知工作，确保医疗工作有序、安全运行，未按要求执行者，造成患者投诉者，当事人承担相应责任，并处罚科室100元；由此引起医疗纠纷按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行，并免发当月主任基金。

5、医保、合疗管理：

（1）严格执行医院与市、县级医保、合疗业务经办中心签订的服务协议的规定。（2）职能科室重点控制：入出院指证、三合理规定、医保统筹比例、单病种率、平均住院天数和费用、合理用药等综合指标。

（3）违反医保、合疗规定的按照《燎原职工医院医疗保险服务管理规定》进行处罚。在医保、农合运行中出现冒名顶替、挂床等骗保行为，一经发现查实，处主管医生300-500元罚款，上报公司按待岗处理。另处罚科主任200元、护士长100元，免发当月主任基金，予全院通报。

6、职工应积极参加院、科组织的各种学习、培训和会议，并作好记录。科室未按要求组织学习、培训、会议及各种考试者，每次扣科室负责人50元；职工无故不参加医院、科室组织的各种学习、培训、会议，每次扣当事人10元。

7、医疗信息管理

（1）相关科室在规定的时限内，未及时给医院上报各种医疗信息报表（临床路径报表、医疗信息统计表、科室经营报表、考勤表、单病种报表、科室质控报告、护理、院感报表等），处以相关责任人20元/次，并扣罚科室50元/次，连续2次以上,加倍罚款，并予全院通报。

（2）相关科室在规定的时限内，未及时给公司相关部门或上级卫生行政部门上报各种信息报表者，每次扣发责任人50元/次，并扣发科室100元。

8、认真落实医院各项规章制度和各类人员岗位责任制 度，特别是涉及到医疗质量安全的13项核心制度和各类知情告知程序，加强对医疗文书完善的及时性和内涵质量的监控工作。对违反以上规定的相关责任人予以严肃处理；由此引起医疗纠纷按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行，并扣罚当月科主任基金100-200元。

9、科室使用过期的一次性卫生材料、无菌物品、医疗器械或擅自购入非正规的医疗用品，造成不良后果者，处罚当事人50-100元，并处科室100-200元的罚款。由此引起医疗纠纷按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行。

10、加强对医疗设备、高压容器、氧气、水、电等的安全使用和管理工作，重点做好防火、防盗、防爆工作。对发生违规操作、擅离职守，疏于管理或发现安全隐患不报告或不及时整改者，处罚当事人50-100元，并处科室100-200元的罚款，并全院通报。

11、医疗投诉处理： 当事人违反医院相关规定，并给医院造成不良影响或一定损失者，经调查属实视为有效投诉。有效投诉每次处罚当事人50-100元，并扣罚科主任基金100元；有效投诉2次，加倍处罚，接受科主任、护士长的诫勉谈话；一年内有效投诉3次以上者上报公司处理。

12、因工作原因或处理各种突发事件的需要，任何职工接医院或科室通知后，需以最快的速度回到岗位（40分钟 内），通知者要作好通知时间的记录，对迟到者处罚100元，无故不到者，处罚个人200元，并扣罚当月科主任基金100元；造成严重后果或由此引起医疗纠纷的，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行。

13、科室做好相关医疗设备、设施的管理、维护和保养工作，保持设备处于良好的应急状态。对未及时维护或保养引起急救工作不便的，扣责任人100 元/次，处罚科室100元，由此引起医疗纠纷按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行。

14、院内出现医患纠纷，全院工作人员积极维护医院声誉和利益，严禁拨弄事非，向患者及家属提供不正当信息，一经查实，由此造成的一切损失，由当事人承担，并上报公司建议除名，扣发当事人所在科室基金。

15、医务人员违纪违规处理：严格按照2012年卫生部监察局下发的关于《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》的通知执行。

16、病案管理方面：

（1）每出现一份丙级病历，扣罚责任人200元，扣罚所在科室主任基金200元，并全院通报；每出现一份乙级病历，扣罚责任人20元，扣罚所在科室主任基金50元。

（2）见习医师在见习期出现丙级病历，延期转正；晋升技术职称人员出现丙级病历的延期申报。（3）遗失、涂改、隐匿、伪造、销毁病历或违反病案管理制度者，按卫生部有关规定处理。

（4）出科病案归档时限规定：老厂3日、城固5日（含收费处24小时）节假日顺延相应天数。对逾期未缴者处罚责任人：30元/份，并按下式扣科主任基金（扣款=当月科主任基金数/当月出科病历数×迟交病历份数）。

17、科室未严格执行考勤制度.未如实上报考勤，弄虚作假，每次扣罚科室负责人100元，如涉及其他违规行为，按相关规定进行处理。

18、医院各职能部门、科室主任、护士长严格按照相应要求，抓好科室基础管理工作，认真做好检查、落实和督导工作，对因执行不力、检查督导不到位，造成医疗质量下滑，视情节轻重，对管理人员处50-200元罚款。

19、凡损害医院利益“分流”病人；私自动用医院技术资料、设备、器材、物资、运输工具等为己谋利收取好处费，一经查实，除没收全部所得外，处以3-10倍罚款，并全院通报处理；情节严重者，上报公司建议解除聘用合同。20、科室的各种医疗登记本应创建齐全、记录规范、按时完成。对无视医院相关规定，未创建或未按要求记录者，扣罚相关责任人20元/次；记录不全或不规范扣罚相关责任人10元/次，扣罚当月科主任基金50元。

21、科室负责人凭借职权或工作之便向病人及家属收受患者的好处费，或向药品、器械供应商索要钱物者，一经查实，追回所得并处以5-10倍罚款，同时进行书面检讨和全院通报，扣发当月职务津贴，情节恶劣者，上报公司处理。

22、工作人员必须认真履行岗位职责，上班时间不得干与工作无关的事。违者，发现一次扣20元。由此而产生投诉者，扣当事人工资100-200元；如涉及医疗纠纷赔偿者，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定执行。

23、科主任、护士长疏于科室基础管理，徇私舞弊，袒护包庇职工违纪违规行为、隐瞒不良事件，处于科主任100-200元，护士长100元罚款；出现重大医疗纠纷或医疗事故时，属管理责任的，按照《燎原职工医院医疗纠纷处理管理办法》相关规定处理，并扣发当月职务津贴。

24、工作期间，职工之间因吵架、斗殴，不论任何理由，均要予以处理。对双方当事人，处以200元罚款，并进行书面检讨全院通报，对于相关人员，处以100元罚款，耽误上班者按旷工处理，如造成伤残者，涉及的有关费用由相应的责任人承担。触犯法律者，承担相应的法律责任。

25、科主任、副主任请假严格按照医院规定，并以书面形式向院办办理请假手续。在工作期间，以无正当理由脱岗或未请假擅离工作岗位者，一经查实，扣发当月职务津贴； 20 全年累计2次以上者，医院给予诫勉谈话，并全院通报处理；情节严重者，上报公司处理。

第二篇：医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；

三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95％

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。（4）医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第三篇：医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

目录

第一章 医疗质量安全管理制度与规范

第一节 十四项核心制度 第十二节 科室诊疗流程规范 第十三节 转院、转科、出院制度

第十四节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 第十五节 120及急诊科、手术室监管制度 第十六节 科室普通患者诊治方案确认的流程 第十七节 科室疑难患者诊治方案确认的流程

第十八节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 第十九节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 第二十节 科室人员紧急替代制度 第二十一节 质量关键过程流程

第二十二节 危重患者管理制度 第二十三节 危重患者报告访视制度 第二十四节 抢救工作制度

第二十五节 异常医疗信息请示报告制度

第二十六节 医疗差错及事故登记报告处理制度

第二十七节 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

第二十八节 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 第二十九节 医疗投诉及纠纷的处理程序

第三十节 《医疗事故处理条例》员工教育措施 第三十一节 新技术新业务准入管理制度 第三十二节 新技术、新业务管理制度 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 手术分级管理制度

手术过程管理规范

手术患者安全管理制度

外科患者围手术期管理制度及流程规范

第三十七节 专家门诊管理制度

第三十八节 关于病案环节 质量管理的职责规定

第三十九节 关于加强心肺脑复苏工作的规定

第四十节 医师基本规范

第四十一节 临床住院医师工作规范

第四十二节 关于签署医疗活动知情同意书的规定

第四十三节 有创操作报批制度

第四十四节 抗菌药物管理与应用规范

第四十五节 药物不良反应监察报告制度

第四十六节 临床输血管理规范 第四十七节 临床输血指征

第四十八节 安全输血操作规程

第四十九节 临床研究、试验、调查管理规定 第二章 医疗质量应急预案与流程

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

第五节 突发人禽流感防治应急预案

第六节 急危重症患者处理应急预案 第七节 处理急危重症患者流程预案 第九节 院内紧急意外事件应急预案 第十节 医院火灾应急预案

第十一节 医院感染暴发应急预案 第十二节 职业中毒的应急处理预案

第十三节 放射事故和核事故的应急处理预案 第三章 常见急危重症抢救程序 第一节 心肺脑复苏程序

第二节 急性呼吸衰竭抢救程序

第三节 急性心肌梗死抢救程序

第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 第五节 严重心律失常抢救程序

第六节 第七节 第八节 第四章 休克抢救程序

急性肾功能衰竭抢救程序

急性中毒抢救程序

急危重症诊治规范

第一节 心脏骤停

第二节 心律失常

第三节 急性心肌梗死 第四节 急性左心衰竭

第五节 高血压危象

第六节 休克

第七节 呼吸衰竭

第八节 急性呼吸窘迫综合征

第九节 重症支气管哮喘

第十节 弥散性血管内凝血

第十一节 上消化道出血

第十二节 急性肾功能衰竭

第十三节 糖尿病昏迷

第十四节 甲亢危象

第十五节 脑血管意外（中风）

第十六节 癫持续状态

第五章 急性中毒及其他因素所致急症诊治规范

第一节 急性中毒抢救程序

第二节 中暑

第三节 电击伤

第四节 溺水

第六章 创伤急救诊治规范

第一节 创伤急救基本技术

第二节 脑损伤

第三节 胸部损伤

第四节 腹腔内脏器损伤

第五节 泌尿系损伤

第六节 烧（烫）伤

第七章 医疗质量安全管理持续改进评价标准

第一节 内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

第二节 住院病历质量评价标准

第三节 ICU质量安全管理与持续改进评价标准

第四节 急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

第五节 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

第六节 检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准

第七节 输血质量安全管理与持续改进评价标准

第八节 病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

第九节 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

第十节 血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

第十一节 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准

附录F：病历书写基本规范(试行)

第四篇：康复医学科医疗质量与制度管理

康复医学科医疗质量与安全管理制度

一、目的：

建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。

二、医疗质量与安全管理组的设立及职责： 设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下： 1.临床诊疗组（1）小组职责： ①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。

⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。

⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。（2）小组人员设立及职责：

① 组长：组长为科主任，负责主持相关工作。②小组成员: 康复医师，负责完成相关工作。2.医院感染管理组

（1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

（2）小组人员设立及职责：

① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。

② 副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。

③ 小组成员: 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。3．病案质量管理组

（1）小组职责：负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。（2）小组人员设立及职责：

① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

② 副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写的电子病历、纸质病历的病案质量管理，护士长负责护理病案质量的管理。

③ 小组成员:设立医生组其他人员和一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控。在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。4.抗菌药物临床应用管理组

（1）小组职责：负责开展科室的抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物的合理应用。（2）小组人员设立及职责：

① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务。

② 副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③ 小组成员:设立医生组其他人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。5.医疗安全（不良）事件管理组

（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件的上报，并对科室发生的医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全的改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。（2）小组人员设立及职责：

① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

② 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长的医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件的上报和登记；

③ 小组成员: 选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件的上报和登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。6.护理质量与安全管理组

（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量的检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。（2）小组人员设立和职责：

① 组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务。

② 成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全的管理，记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理的方法 遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan），D即实施（Do），C即检查（Check），A即改进（Action）。P-计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标。

D-实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己的职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。

C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容，并试执行。

A-改进：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。

四、科室医疗质量与安全管理的监测项目

平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

五、康复医学科保障医疗安全十大原则

1.严格掌握入院指征 不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。

2.签署知情同意书 入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。

3.医患沟通 患者入院后，医患之间应保持良好的沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查的意义和必要性，如患方仍然拒绝医师建议的治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

4.保护患者隐私 医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情和隐私。5.先评定后治疗 医师、治疗师和护士共同确立患者的主要功能障碍、康复治疗目标和治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。6.疑难病例讨论 对疑难病、诊断不清和疗效差的患者，各治疗组医师必须和相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊。

7.安全第一 治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。8.岗前培训 对新进员工、研究生、进修生、实习生和住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关的部门规范培训，经培训合格后方能上岗。9.医疗文书质控 医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

10.医疗应急 成立科室医疗应急小组。职责：处理科室发生的医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救和各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。

六、康复医师医疗与质量安全管理规定

1.接诊制度 门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊和休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

2.医疗安全制度 医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院的三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院和疗效差患者的功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。

3.交班制度 住院总医师、各医师和值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：（1）新入院患者。

（2）病情变化、治疗方案变动交班。（3）因故临时停止治疗患者交班。（4）上述（2）、（3）项交班对象是主管治疗师。

4．修订医嘱制度 各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士和相关治疗师实施。

5.病情反馈制度 熟悉主管患者的病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者和上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。

6.康复教育制度 医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。7.医师质量保证基本程序（1）专题讲座日：每周至少1次。（2）定期康复评定：每周1次；各组住院1个月和疗效差的患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。8.执行其它医疗核心制度相关规定。

七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定

1.组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者的康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。

2.治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。3.治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。4.交班：每日晨交班，交班内容如下：（1）新入院患者。

（2）因故临时停止治疗患者的交班。（3）治疗方案变动的交班。

5.熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其他原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施。

6.患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字。7.对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。

8.定期康复评定：每周1次；各组住院1个月和疗效差的患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72 小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。9.治疗时注意保护患者隐私。

10.注意各种治疗设备及电源安全使用。

11.保持治疗室床、椅子的稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。12.治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗。13.注意特殊患者的安全保护，并向家属或陪护作特别交代。14.执行其它医疗核心制度相关规定。

八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定

执行护理核心制度等相关规定。

第五篇：科室医疗质量与安全管理

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

科室医疗质量管理小组人员及具体分工

王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。

白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。

杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。

杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。

王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

（1）运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《温水镇卫生院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。

2、抗生素应用

检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、核心医疗制度专项检查情况

5、检查疑难病例讨论、交接班记录情况。

6、检查上级医师查房记录及签名情况。

7、检查院感知识掌握情况，定期培训

8、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

9、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

10、制定改进措施。