2017年护理部1-8月份质量与安全（最终定稿）

第一篇：2017年护理部1-8月份质量与安全

日照市中心医院

2017年护理质量与安全管理委员会工作总结

2017年护理部以创建“三级医院”为契机，根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，结合本院护理质量控制工作计划方案、认真履行护理质量与安全管理委员会职责。努力提高护理质量，全面完成各项质量控制工作，现总结如下：

一、完善机制、强化管理

1、完善护理质量管理方案，修订《护理质量控制考核标准》，根据第一季度和去年的数据测算出质控指标，建立了一套更加完整的目标体系。实行三级质控体系，启用二级质控即大科质控，每个月大科护士长针对重点环节和未达到合格率的指标进行点对点的质控。根据临床实际存在问题，设计使用查检表，使临床科室更加有针对性的进行持续质量改进。

2、梳理护理工作制度、工作流程、应急预案，结合医院实际情况进行修订和制定。共修订护理工作制度66个，制定13个；修订工作流程5个，制定68个；修订应急预案81个，制定14个。

3、护理安全与管理委员会，本年度已举行会议2次；联席会议2次；不良事件讨论会议2次，不良事件专项讨论会议2次（导管滑脱和跌倒坠床专项讨论会议）。

二、强化教育、增进意识

1、强化护理人员质量意识，充分发挥广大护理人员护理质量管理的聪明才智，提高护理人员质量控制的自觉性，在护理部的指导下开展了提高留置针封存率、降低危重患者卫生处置不良率、提高剖宫产术后三天纯母乳喂养率等16个品管圈，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，群策群力，持续进行质量改善，全面提高护理质量。

2、举行形式多样的培训，截止到八月份，全院共举行业务培训28次；护士长培训5次；全院病案查房7次；疑难病例讨论3次；应急预案演练2次。

3、护理部每月召开例会2次，及时讨论修正护理工作制度及流程；对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理评价标准，如根据《山东省5项风险评估与护理指导意见》，制定试行并试行《住院患者自理能力评定表》、《深静脉血栓评估》、《疼痛护理单》等。

三、落实措施、持续改进

1、截止八月份，全院护理质量进行常规检查共计1400余次：一级质控（科室质控)一千余次；二级质控（大科质控）20次；三级质控（护理部质控）8次；护士长夜查240次。将检查情况在护士长例会上进行通报、分析、提出整改意见。

2、护理部自四月份开始对全院薄弱环节进行重点检查：交接班专项 2个月；标本采集2个月；身份识别1个月。

四、成效与分析

2017年第一季度护理部对37个护理质量敏感指标进行检查分析，其中未达到目标值的指标有8个，达标率78%；第二季度护理部对42个护理质量敏感指标进行检查分析，其中未达到目标值的指标有7个，达标率83%。

分析第一二季度的质控指标，均达到目标合格率的指标有33个；第一季度未到达合格率，第二季度持续质量改进有效并达到合格率的指标有2个；第一季度未到达合格率，第二季度持续质量改进无效的指标有7个。分别是是危重病人护理合格率、重点环节交接正确率、急救药品物品完好率、急救设备完好率、理论知识合格率、给药错误例数、三基三严理论考试合格率。

护理部对以上七个持续质量改进无效的指标再次进行追踪检查分析，再次检查合格率全部达到合格率。

五、存在不足

在迎评过程中，发现有几点和评审条款密切相关的问题急需解决：

1、患者年龄各个系统不统一

下半年出生的患者腕带上的年龄＝电脑床头牌显示的年龄≠静配中心的液体袋子上的年龄。（如1956.12.14出生的患者，实岁61岁，虚岁62岁，电脑床头牌和腕带显示60岁，静配中心的液体袋子上为61岁）

相关条款：3.1.1.1（D）3.1.2.1☆（C）3.1.3.1（C）3.1.4.1（C）

申请方案：信息科调整系统，使核对患者身份的方式之一年龄，在各个方面显示一致。

目标结果：3.1.1.1（B）3.1.2.1☆（B）3.1.3.1（B）3.1.4.1（B）

2、无PDA 问题描述：我院PDA年代久远，无法使用，且新大楼无网络覆盖 相关条款：3.1.1.1（D）3.1.2.1☆（C）3.1.3.1（C）3.1.4.1（C）申请方案：购买足够数量的PDA提供给临床特别是特殊科室使用 目标结果： 3.1.1.1（A）3.1.2.1☆（B）3.1.3.1（B）3.1.4.1（B

3、人员的问题

问题描述：我院未按照规模合理配置护理人员，和人员有关的条款全部不达标

相关条款：5.2.2.1（D）5.2.3.1（D）5.3.3.1（B）5.5.1.2（D）申请方案：尽快增加护理人员

目标结果： 5.2.2.1（C）5.2.3.1（C）5.3.3.1（A）5.5.1.2（C）

4、血糖仪质控液的问题

问题描述：规定血糖仪每天质控需填写高值和低值，目前只有内分泌科使用的雅培血糖仪的厂家给了测量高值和低值的质控液，其他使用雅培血糖仪的科室只有测量高值的质控液，使用鱼跃血糖仪的科室无质控液。

申请方案：请设备科尽快联系厂家。

六、下半年工作计划

1、根据三级医院评审细则的内容，狠抓应知应会，纳入考核。护理部将《临床护理技术操作常见并发症》、《护理应知应会》、《护理常规》、《岗位职责》和历年其他医院评审提问的重点问题汇总，制定每周背诵的计划，并制定第一责任人和第二责任人，督促进行背诵检查。

2、根据核心条款和重点环节，针对身份识别专项、健康教育专项、跌倒坠床、压疮专项等进行重点质控。

3、根据第二季度和第三季度质控中未达到合格率的质控指标进行持续质量改进。

4、逐步推进护理优良事件上报。护理优良事件是指护士在临床工作中，以病人为中心，尊重关爱病人，运用专业素质，精细工作，主动观察、评估、及时判断患者病情，并积极处理，为医疗、诊断提供重大信息、杜绝重大医疗纠纷、避免重大并发症，协助疑难重症诊断的重大事件。推进优良事件的上报，坚持激励机制，可以鼓励护理人员积极弘扬正能量，以正面影响改善护理大环境，从微观、宏观两方面，来实现护理工作的可持续发展。

护理质量与安全管理委员会

年9月28日 2017

第二篇：护理部2016年护理质量与安全管理工作计划

护理部2016年护理质量与安全管理工作计划

2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安

全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》和《四川省医院护理质量管理评价标准》中对临床护理质量管理的要求，以护理

质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年

度护理质量与安全管理工作计划。

一、制订质控目标

1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。

2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。

3、住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，无患者跌倒/坠床发生。

4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，难免压疮发生率≤5%，无非难免压疮发生。

5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程知晓率100%。

6、导管护理质量：导管风险评估率100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。

7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。

8、抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。

9、分级护理质量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。

10、基础护理质量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。

11、护理文书书写质量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。

12、患者对护理工作满意度≥95%。

13、仪器设备管理质量：仪器设备完好率100%。使用的剂量器具检测合格率100%。

14、手卫生管理质量：护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确率≥95%。

15、不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生例数为0；无护理不良事件漏报、迟报。

16、急诊预检分诊准确率≥95%，有统计分析记录；120接诊电话记录全面，出诊及时，救护车内抢救药品、器材完好率100%。

17、手术室质量与安全管理：择期手术术前、后访视率≥85%，手术医生对护理工作满意度≥90%，手术患者对护理工作满意度≥95%，择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，手术部位标记执行率100%，无手术部位错误发生，无手术标本差错或遗失发生，无手术过程中异物遗留发生，无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。

18、供应室质量与安全管理：器械、物品清洗质量监测符合标准要求；器械、物品消毒灭菌合格率100%；无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放；服务满意度≥

根据本周讲评内容进行质量检查，质量讲评会上分析问题、确定解决方案，护士长巡查改进效果。

4、加强护理不良事件监管

4.1 各科室对每例护理不良事件进行原因分析，进行“不良事件案例成因分析”书面总结，护理部每月针对不良事件典型案例在质量讲评会上进行讨论分析，半年、进行“不良事件案例成因分析”报告，总结经验教训，避免同类事件再次发生，起到警示作用。

4.2 护理部根据不良事件成因分析报告结果，及时修订护理工作制度，完善工作流程。

5、落实专科护理质控小组职责，发挥专科护理技术特色 5.1修订各专项护理技术小组成员及职责。

5.2将“压疮防治管理小组”更名为“伤口、造口、失禁护理小组”，建立“医护一体化伤口护理模式”，各科室设立伤口造口专责护士和医师各一名，负责监控科内伤口造口患者的护理措施落实情况，高危压疮患者进行重点查房，疑难伤口医护联合处理，实现伤口造口专业化、品质化护理。

5.3 静脉治疗护理技术小组，以卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》为工作标准，通过完善静脉输液管理制度，规范静脉输液操作流程，培训静脉治疗专科护士，会诊处理静脉治疗并发症，持续提高静脉治疗护理质量，促进静脉输液治疗程序化、规范化、专业化发展。

5.4 积极组织肿瘤专科护理小组、血液净化护理小组开展工作，选派骨干护士参加血液净化的专科护士培训，壮大专业队伍，提高专科技术水平。

6、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全。6.1 护理人员的环节监控：对新入、转科、实习护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点带领、重点跟班，重点查房，切实保证护理安全。

6.2患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。

6.3重点时段的监控：督促护士长节假日、治疗高峰期的排班。护理部、科护士长进行不定时查房，消除薄弱时段的护理隐患。

7、加强对特殊科室（门急诊科、ICU、手术室、供应室、产房）等的监管，严格按照“二甲”标准要求落实。

8、严格依法执业，加强无证人员管理，确保依法执业合格率100％，同时加强对无资质护理人员及实习护生的管理工作，严格一对一带教，确保执业安全。

9、加强医院感染管理，做好职业防护、无菌物品以及医疗废物的规范管理。

10、总结第一圈品管活动开展的经验，12月组织全院品管圈大赛，鼓励全院各护理单

第三篇：月份安全质量标准化检查总结

华晋明珠矿第三季度安全质量标准化检查总结

2010年第三季度，华晋明珠矿为切实有效搞好我矿安全生产工作，根据公司下发的《关于2010年第三季度安全质量标准化大检查的通知》要求，认真组织了安全质量标准化大检查活动。现将安全质量标准化大检查工作总结如下：

一、我矿开展煤矿安全质量标准化工作的基本情况

我矿认真贯彻落实国家局、省局、集团公司关于开展煤矿安全质量标准化建设的文件、指示精神，以创建一级煤矿安全质量标准化矿井为目标，按照安全质量标准化的标准，坚持高境界定位、高标准运作，高起点创新，全员发动，全员参与，不断强化安全基础工作，狠抓现场工程质量提高，有力推动了我矿安全生产形势的稳定发展。

（一）、提高思想认识，深入宣传发动，强化组织领导，认真落实安全质量标准化大检查活动要求，保证安全质量标准化的正常开展。煤矿安全质量标准化是在多年质量标准化工作实践基础上不断创新，逐步发展完善形成的一套行之有效的安全质量管理体系和方法，是促进煤炭企业持续发展的有效途径，是煤矿安全生产的基础，是建立煤矿安全生产长效机制和构建本质安全型矿井的主要内容和根本措施。《华晋焦煤有限责任公司安全质量标准化管理办法》文件下发后，我矿在思想上高度重视，多次召开专题会议，反复学习文件精神，研究制定贯彻措施，下发了相关文件，细化了标准，落实了责任。为切实保证煤矿安全质量标准化工作的顺利进行，我矿成立了以矿长、党委书记为组长的“安全质量标准化”工作领导小组，并定期召开会议，对照标准，从制度建设、现场管理落实及各方面的工作标准要求都逐一安排落实，逐项落实到分管部门、分管人员。领导小组在安监处下设办公室，具体负责日常的管理工作，重点检查各级人员的责任落实，对不落实的人和事召开会议在全矿进行通报。各单位也都相应地成立了以队长为组长的领导小组，全矿形成了自上而下的安全质量标准化工作领导体系。党工团组织也充分发挥自身优势，在全矿进行了广泛的宣传发动，制作了宣传标语、宣传牌板等，组织人员深入队组、井口演讲，组织开展了安全法律法规和安全质量标准化知识竞赛，并统一组织各单位充分利用班前会等时间认真学习，让每一名职工都熟知安全质量标准化工作的总体规划、工作目标、工作重点、工作措施，从而为我矿安全质量标准化工作地顺利开展打下了坚实的基础。

（二）、强化标准学习，健全完善制度，狠抓责任落实，为煤矿安全质量标准化工作的开展奠定了坚实的基楚。在安全质量标准化活动创建过程中，我们不断强化标准学习，尤其是在抓责任制落实上狠下功夫。首先对全矿各级管理人员进行了培训，其次是加强了对全矿职工的培训学习，系统学习煤矿安全质量标准化标准的各项具体规定。从而大大增强了全矿干部职工学习标准的积极性，形成了人人学标准、人人懂标准，上标准岗、干标准活的浓厚氛围。

为切实搞好煤矿安全质量标准化工作，我们从标准、目标、责任、措施、考核等环节入手，逐步建立完善了安全质量标准化工作体系，制订了华晋明珠矿安全质量标准化管理与检查评比制度，并结合现场实际，不断进行补充完善。同时突出了各专业副总工程师为本专业的第一负责人，对照新标准逐条逐项进行自查自纠，对查出的与新标准不符的，制定措施，落实人员，全面整改。此外，建立完善了与之相配套的各级领导安全生产责任制、职能部门安全生产责任制、安全生产检查制度、职工安全培训制度等17项制度，明确了全矿所有岗位的安全责任，形成了一级抓一级、层层抓落实的安全目标责任保证体系。

在制定完善各项制度的基础上，我们狠抓了安全责任的现场落实，依法规范了安全生产行为，各岗位的安全质量行为都纳入了法制化、制度化的管理轨道。为确保责任制落到实处，我们以推行层次管理，健全责任体系为重点，明确各专业副总对本专业的安全生产全面负责，生产科室专业人员分工负责。对上级检查发现的重大问题，从生产班子逐级追究责任；矿领导在现场发现的重大问题自副总往下逐级追究责任，生产科室管理干部在现场发现的重大问题，追究队干部，现场工长、安监人员的责任。通过不断强化标准学习，健全完善制度，狠抓责任制落实，促进了安全质量标准化活动的深入开展。

（三）、突出超前预防，着眼创新发展，筑牢了安全生产的基楚。第一，稳固基础，不断提升矿井的安全质量标准化水平。质量标准化建设是煤矿安全生产的基础工作。我们在创建安全质量标准化矿井中，开拓思路，务实创新，做到在借鉴中创新，在巩固中提高，使我矿质量标准化水平有了显著提高。首先我们不断加大安全投入，弥补安全欠帐，对照标准进行集中整治；另一方面，对安全质量标准化规定的新内容，始终坚持高起点，高标准，求真务实、注重实效，不搞突击，不摆花架子，平时抓、抓平时，长抓不懈。工作中，我们从装备、从质量、从面貌，大到一个工作面，一条巷道，一个迎头，小到一台开关、一个螺丝都按标准来施工。在外出学习、借鉴兄弟单位先进经验的基础上，我们对照标准搞会战，加班延点，创 “亮点”工程，新制作2500多个电缆钩对井下5000米巷道的电缆进行高标准吊挂，清挖整理大巷水沟1000多米，整理机电峒室3个，综掘面严格锚网支护，同时，我们还将质量标准化工作重点落实到采掘头面的管理，对采掘头面全部实施“精品工程”管理，井下各区域全部实施责任区留名挂牌管理，从而使矿井工程质量、卫生面貌短期内又上了一个新台阶。同时，为使质量标准化水平得到巩固和提高，我们采取召开正反两方面现场会，使我矿安全质量标准化建设呈现出了稳步提升的可喜局面。

第二，突出重点，强化隐患排查与治理，杜绝了各类重大事故的发生。根据上级一系列文件精神，矿及时制定和完善了明珠矿隐患排查责任追究制度，并加大安全监督检查力度，从矿党政领导到分管副总和业务部门，及时排查分析管理范围内的重大隐患和薄弱环节，并对排查出的各类隐患实行分级管理。对排查出的隐患做到措施、人员、时间、奖罚“四落实”，并安排复查、验收，直至消除隐患。

在隐患排查方面，我们重点突出了一通三防这个关键。尽管我矿瓦斯等级为低瓦斯矿井，但我们始终把瓦斯治理工作作为重中之重的工作，认真贯彻落实国家局第21号令《国有煤矿瓦斯治理规定》有关规定，严格落实“先抽后采，监测监控，以风定产”的瓦斯治理十二字方针，认真落实一通三防工作责任制，专门下发了文件，明确了各级各部门职责。今年以来，我们以开展安全示范矿井创建活动为契机，坚持“管理、装备、培训”并重原则，充分发挥先进技术装备在矿井通防管理中的作用。在瓦斯监控监测、装备投入方面，我们投入专项资金装备了矿井瓦斯监测监控系统，安装了瓦斯传感器和远程断电器，在矿井掘进通风方面，我们主要实施了双风机、双电源，逐步推广使用大功率对旋风机和大直径风筒，确保掘进作业地点风量；在通风能力保障方面，我们主要是加强通风系统管理，完善通防基础设施，积极围绕矿井采场安排适时超前进行矿井通风系统的优化调整和改造，始终保持矿井有足够的富裕能力通风。

安全检查是煤矿安全管理的重要手段，确保动态安全的重要措施。我们在坚持专项检查、突击检查、边缘地点检查、中夜班检查、解剖检查以及党政工团大检查等多种有效检查的基础上，不断创新安全检查思路，推行了安全检查、整改、复查、考核“闭合”管理办法，大大增强了检查人员和被检查单位的责任心，有效地解决了检查中形式主义和走过场的问题。尤其是推行的安全质量标准化量化检查考核办法，检查人员按照标准，逐项检查，对井下质量问题和“三违”现象都实行了货币化管理，对井下各种管理实施了责任追究制度，重点抓不落实的事，追究不落实的人，有力促进了现场安全质量标准化水平的提高，从而使井下现场时时处于动态达标。

二、隐患排查及打分评级情况：

1、共查处各类安全隐患83条，已全部处理。

查处采、掘、机、运、通、其它隐患条数分别为：采煤：6条，掘进：11条，机电：28，运输：3条，通风：7条，其它：28条，共计83条。

2、各专业打分评级情况：

采煤专业：

掘进专业：

机电专业：

运输专业：

一通三防专业：

地测防治水专业：

安全管理专业：

企业管理形象专业： 总分：

自评为二级安全质量标准矿井

三、检查活动取得的成效：

通过开展安全质量标准化检查活动，我矿进一步完善了安全质量标准化管理体系，各科队能自觉按照质量标准化要求施工，安全质量明显提高。但是，我们也认识到：今后仍需加强安全质量标准化工作：一是在管理体制上进一步落实质量验收员与安全员共同对施工中的质量安全进行控制；二是继续加强安全检查员针对隐患的查处力度与复查力度；三是加强对全矿管理人员、特殊工种、广大职工的安全质量标准化培训，学习并掌握安全质量标准化内容与要求。

2010年12月6日

第四篇：护理部七月份护理质量安全分析

七月份护理质量安全分析

一、护士配备：妇产科5人（包括供应室、手术室），平均每天在院病人6个，高峰期达12个左右，手术每月约20台左右，分娩每月约22个左右，综合科护士4人、跟班护士8人，平均每天住院人数50在右，高峰期超过60人次，在病人增多，护士相对配备不能足的情况下，护士们发扬了吃苦耐劳的精神，工作任劳任怨，提早上班，推迟下班，有时出班也要上班，全院护士都不能按常休假，两位护士长不但要抓科室管理工作，还要上晚夜班，在她们的带领下全院护理工作紧张有序，未发生护理不良事件和投诉。

二、护理部组织了核心制度、护理不良事件个案、医院感染预防措施的学习，让护士长、护士懂得工作中为什么要遵守护理操作规程，如果违反操作规程会带来什么样的后果，明白为保护病人和自身安全，是自己要执行护理管理制度，而不是医院护理部强求执行。

三、完善了护理管理资料，制订了护理质量评分标准、风险管理应急预案、紧急情况下护理人员调配方案，就护士长如何抓护理管理进行了有效的沟通，护士长管理水平有所提高。

四、与部份护士进行了沟通，表示支持护理部工作，能接受目前护理部管理方法。五：存在问题：

1、护士配备不足

2、住院病人用药由陪人在门诊拿。

3、治疗室配药不戴口罩，放置私人物品（如茶杯）、有的护士没事在治疗室休息。

4、护士仪表不符合要求，头发过眉过肩、有的穿拖鞋。

5、科室设置不规范，换药室设一楼不便于护士管理。

6、护士应急能力相对较差。六：整改措施：

1、正在按护士配备标准招聘护士，目前跟班护士妇产科1人、综合科8人

2、妇产科已落实科内备药品基数，今后不需病人到门诊取药，综合科8月份必须落实科室内备药品基数，夜班护士备好白班长期治疗药品，中班核对无误后配药，一般二人配药，每个病人液体一次最多配1大1小2瓶，多余的护士不能在治疗室滞留。

3、已取消浸泡器械，正在准备将换药室搬至综合科。

4、为解决住院病人多床位少，一床多个病人治疗给护士带来工作不便，甚至会引发护理差错事故的发生，医院准备设置输液大厅。

5、护理部根据上级主管部门要求已制订护士奖罚制度，组织护士学习后，准备在9月份执行。

梅仙中心卫生院护理部

2012年8月1日

第五篇：护理部2015年护理质量与安全管理工作计划2

宁夏第五人民医院护理部 2015年护理质量与安全管理工作计划

根据医院及护理部2015年工作计划，以医院内涵建设年为指导，以迎接三级医院复审为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定2015年护理质量与安全管理工作计划。

一、护理质量安全管理原则

认真落实院长和主管院长领导下的护理部—科护士长—护士长的三级护理质量安全管理体系，全面落实质控前移，以2014年优质护理服务实施标准抓好优质护理专项工作、运用系统追踪法切实落实患者安全目标、落实护理文书简化和教学管理等工作，杜绝和减少护理不良事件的发生，保证医疗护理安全。

二、2015年护理安全管理重点

1、按照医院安排落实医院内涵建设年工作

2、以医院三级复审准备工作为核心，抓好患者安全目标管理

3、抓好年轻护士三基三严培训管理，重点是抓科室落实情况

4、于6月底修订完善护理核心制度后，抓好科室落实。

三、制定护理质控安全管理目标

1、基础护理合格率≥90％

2、特、一级（危重患者）护理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒灭菌合格率100％

5、护理文书书写合格率≥95％

6、病人对护理工作的满意度≥98%

7、护理人员培训率达100%，“三基”考试合格率100%

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率 100%，健康教育病人合格率≥98%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、专科（手术室、急诊、ICU、儿科、供应室）护理质量管理合格率≥90％

四、护理质量安全管理实施方案

（一）完善护理质量安全管理体系，培养一支良好的护理质量安全管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设8个护理安全质控小组，将新上任护士长纳入护理安全质控小组，明确工作职责，落实工作内容。

2、继续实行以护理部—科护士长—护士长—科室质控员的四级质量安全管理体系，落实人人参与质量安全管理，实现全员质量安全管理的目标。

3、明确科护士长职责，发挥好科护士长的二级质量安全管理作用。

4、落实各专科护理小组技术指导的职责，如压疮管理小组、静脉治疗护理小组、糖尿病小组等。为压疮的防治、糖尿病健康教育、安全输液等提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

5、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，将科室质量安全管理落实到位，记录体现持续改进。

（二）修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2014年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

(三)规范护理安全质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订护理安全质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的安全质量控制目标，定期与随机质量检查相结合，质量改进体现持续。

（四）抓好落实

1、每月跟随院领导行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、月护理质量安全检查。检查内容根据计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

3、季度护理质量安全检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

5、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题由护理部召开护士长会议讨论解决。

6、护理部每月召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

7、落实及完善科室质量自控。科室充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1～2次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。