乳核中医教学查房

第一篇：乳核中医教学查房

乳核（乳腺纤维腺瘤)查房教案

查房题目；乳核中医护理查房 查房对象： 查房目标：

1.查护理分级落实情况

2.检查指导护理措施和健康教育落实情况

3.修订护理方案，解决专科护理难点，促进病人早日康复。

4.了解病人对护理工作的要求及意见，提高护理质量 重点分析内容:

1.护理评估内容、技能。

2.病人的临床表现及术术前术后护理落实情况。

3.病人术前术后的注意事项，健康指导内容。

拟题的问题:

1.乳核手术前后相关护理问题与措施。

2.乳核的有关知识

3.如何做好术后患肢功能锻炼和心理护理指导?

4.出院指导

小结：

通过此次护理查房，我们复习了乳核的临床表现，中医分型，完善了对乳核的护理诊断和措施，分析了乳核术前术后的注意事项，大家对这次查房做了很好的准备，特备是对该病人的心里问题分析的很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示的很清楚，希望此次查房我们能够更好的掌握乳核术前术后发的护理要点，要重视类似病人的护理，从而能更好的应用于临床，更好为病人分忧解愁，查房到此为止，谢谢老师的指导。

疾病查房

日期2012-10-30

查房形式

个案查房

主查人 邹敏娟

指导老师

罗娴

病人姓名 蔡雪玲

住院号1039820 参加人员

附：疾病查房

乳核中医护理查房

本次我们对44床病人进行护理查房 查房者：“蔡女士”您好，今天我们对您进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约20分钟左右，谢谢您的配合。查房期间，如果您有任何不适，请您及时告诉我们。

查房者：简绍病人病史情况 44床，蔡雪玲，女性，36岁，已婚，汉族。患者于2012年10月29日因“发现左乳肿块2周”入院，门诊拟乳核收住我科。患者于2周前体检发现左乳有一肿块，不伴疼痛，无发热，无胸闷，乏促，无恶心呕吐，无头晕乏力，遂来我院门诊求治。予以双乳B超检查提示“双乳腺增生，左乳低回声块”，今来我院门诊求治，拟“左乳肿块”收住我科进一步治疗。首测：T36.5℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:124/78mmHg,入院时神智清，精神可，双瞳等大等圆，对光反射好，皮肤巩膜无黄染，唇无紫绀，双乳对称，乳头内陷及溢液，左乳外上限触及1.1×0.8cm肿块，质韧，表面滑，边界欠清，可推动，压痛(－),LN(－),四肢肌力软，无压痛，舌暗红，舌苔白腻，脉滑数。患者既往体健，否认食物或药物过敏史，入院后完善相关检查，于2012年10月30日8:00在局麻+肋间神经阻滞麻醉下行“左乳肿块切除术+术中快速冰冻切片”，术后安返病房，术后医嘱予二级护理，禁食6小时后改软食，去枕平卧6h，予NS250ml+美洛西林钠6.0静滴Bid抗感染，5%GS 250ml+vcitC2.0g+vcitB6 0.2g静滴qd补充能量，中药予逍遥散核桃四物汤加减，疏肝理气、化瘀散结等治疗

根据病人今日病情，提出以下护理问题及措施

一29/10 焦虑 与担心手术、环境陌生及疾病预后有关 预期目标：患者情绪稳定，能够积极配合治疗

1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。

2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。

3、向患者做好术前宣教，说明手术准备的重要性和目的，使其能够积极配合。

4、采用移情的情志护理原理讲明情绪会影响健康，让患者克服焦虑 5.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

评价；患者入院后予适当心里安慰，29/10情绪稳定，能积极配合各项护理工作

二29/10知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关 预期目标：患者对疾病、手术有所了解

1.根据病情向患者及家属适当讲解疾病病因，手术治疗的目的，意义及重要性。2.讲解术前准备（禁食、禁饮、备皮、皮试等)及术后注意事项。3.向患者简单描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧心理。4.嘱其手术前要充足，要预防感冒。评价:10月29患者对环境有所了解。

患者于10月30号在局麻+肋间神经阻滞麻醉下行“左乳肿块切除术+术中快速冰冻切片”

三、30/10 低效性呼吸形态

与术后创口疼痛、麻醉、胸带包扎有关 预期目标：患者呼吸平稳，生命体征平稳 1.术毕返回病房，予氧气吸入，去枕平卧6h/ 2.严密观察生命体征变化，尤其是呼吸频率，节律。3.观察患者的神智意识，面色，口唇有无发绀。4.听诊双肺呼吸音的变化。

5.评估疼痛的程度，如疼痛难以忍受，需告知医生。评价：患者呼吸平稳，生命体征平稳

四、30/10舒适的改变 与手术创伤、麻醉副作用有关 预期目标：患者疼痛减轻，无恶心、呕吐不适。

1.术后去枕平卧6小时，待生命体征平稳后去舒适体位

2.如果患者出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，以免呕吐物误吸，必要时按医嘱使用呕吐药。

3.向患者说明疼痛出现的必要性，评估疼痛的部位,性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。

评价：2010-10-30患者无恶心、呕吐、创口疼痛减轻。

五30/10 自我形象紊乱 与乳房外观改变、肢体功能受限有关 预期目标：患者及家属能适应乳房手术后自身外观的改变。

1.加强心理护理，做好患者及家属(特别是其丈夫）的思想工作，让家属多关心患者。

2.鼓励患者，关心患者，告之可以通过锻炼来恢复肢体功能。评价：2012-10-30患者能够接受现状 查房者：患者还有什么护理诊断吗？

六、有废用综合征的危险

与手术影响手臂及关节活动术后患肢活动不当有关 预期目标：患者能够进行功能锻炼，未出现废用综合征。

1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，使其能够积极配合。

2.帮组患者制定患肢功能锻炼计划

（1）术后当天，患肢制动，适当抬高患肢（2）术后1-2天，握拳，伸指，屈腕活动（3）术后3-4天，屈肘活动

（4）术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外展。（5）术后8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围（6）术后第10天起，指导患者做上臂的全关节的活动

3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。

4.必要时按医嘱予药物治疗，配合理疗、按摩等、评价：2010-10-31患者已能上举至头顶

七 便秘

与手术、活动减少有关 预期目标：患者大便正常

1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄 2.指导患者床上运动，按摩腹部 3.多进食高纤维食物，水果 评价：患者大便正常。

八 睡眠形态紊乱

与手术切口疼痛有关

1、创建良好的物理环境，调整病室的温度、湿度、光线及音响，减少少外界环境对病人视、嗅、听、触等感觉器官的不良刺激。室温适宜，一般冬季为18～22℃，夏季为25℃左右。湿度为50﹪～60﹪。

2、满足病人的睡眠习惯，做好就寝前的准备工作。

3、合理安排护理措施，执行护理措施时应做到四轻（走路轻、说话轻、操作轻、关门轻）。

4、加强心理护理，要掌握病人的心理动态，了解其心理需要耐心倾听主诉，对其不安和苦恼给与充分理解，并设法努力解决。

5、合理使用药物，对于一些失眠的病人，可适当使用安眠药物。

查房者：现在我们来复习一下有关如何的中西医知识。

乳核的相关知识 【病因病机】

中医认为本病多因平素郁闷忧思，致肝气郁结，气痰滞结于乳络，演变为核，多见于冲任不调，久未生育，或者成年未婚的女性；或因肝肾俱虚，房劳过度，肝肾虚怯，精气不能濡养肝木，致使肝虚血燥，加之脾土运化失职，气郁 痰滞，结为乳中结核，多见于中、老年的男女患者；或因气滞痰凝，易动忿怒，气郁湿滞，日久不解，聚积不散，发为乳核，多见于情绪容易激动的患者。

【临床表现】

本病是女性常见的乳房肿瘤，发病年龄在15-30岁，20-25岁最常见，很少发生于月经初潮前或绝经后。乳房内可扪及肿块，部位以乳房外上方最为多见，内上方次之，内下方较少。多数肿块是单个发生，也有多个在一侧或两侧乳房出现，呈卵圆形，小的如樱桃、大的如梅李、鸡卵，表面光滑，质地坚实，皮核不相亲，推之活动，边界清楚，肤色如常，无溃破，可能数年无变化；若患者在妊娠期间，肿块迅速增大，应警惕有恶变的可能。或者是以周期性乳房胀痛、乳房肿块为主要特点，发生部位以外上象限为最多见。早期阶段，病人大多数有月经不规则，经量少，经期缺乏规律性，月经来潮前出现疼痛，多以双侧发病，常以一侧为重。轻者有胀痛、刺痛，严重者如刀割样痛，等到月经来潮后，胀痛可减轻或消失。临床检查病人的乳房内无明显的肿块但似有局部组织肥厚，呈“疙瘩”样，或可有小结节等。如进一步发展到乳腺重度增生时，疼痛已不是主要的症状，这时小叶内末梢导管明显扩张成为小囊肿，囊内充满液体。临床检查能触及质地较硬的肿块及多个结节，也可出现乳头溢液，一般为草黄色或棕褐色。

【诊断要点】

(一)常见于青春期发育期女性，一般无明显症状，少数病人局部有刺痛感，但与月经无关。

(二)肿块多发生在乳房外上象限，多为单发，亦可同时或相继在一侧或双侧乳房出现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚广质坚硬，可推动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅速增大。腋窝淋巴结不肿大。

(三)X线钼靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。

(四)活检：纤维瘤外有包膜，质坚硬，切面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。

【分型】

(1)肝气郁结型

乳房胀痛，乳房内的肿块质硬，界限清楚，不与周围组织粘连，推之可移，其消长与喜怒、月经来潮等有关，舌苔薄黄，脉弦。治宜疏肝解郁，化痰散结。(2)肝肾阴虚型

乳房内可扪及大小不等的肿块，表面光滑，边界清楚，推之可动，伴腰膝酸软，两目干涩，咽干口燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

治宜滋养肝肾，消痰散结。(3)心脾两虚型

乳房内可扪及卵圆形肿块，大小不等，表面光滑，质地坚实，推之活动，边界清楚，肤色如常，无痛感，伴心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡嫩，脉细弱。

治宜健脾养心，益气散结。(4)肝肾不足型

乳房内可扪及肿块，时有隐痛或不痛，伴眩晕耳鸣，面白无华，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜寐多梦，舌淡苔白，脉沉弱。

治宜调理冲任。

指导老师：根据该患者的临床症状，属于哪种类型？ 护生： 属于肝气郁结型。

指导老师：乳核的中西医治疗方法有哪些？ 护生： 中医治疗方法

一、内治法

肝郁痰凝乳房肿块形似丸卵，质地坚实，皮色不变，表面光滑，推之活动，压之不痛；可伴有乳房不适，烦闷急躁，或月经不调；舌淡红，苔薄白，脉弦。

辨证分析：情志内伤，肝气郁结，脾失健运，气滞痰凝，互结乳络，形成乳房肿块；痰瘀凝结，故肿块质地坚实；肝气郁结，故烦闷急躁，脉弦；冲任失调，故月经不凋。治法：疏肝理气，化痰散结。方药：逍遥散加减。

二、外治法

用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外贴患部。

西医治疗方法

乳核有恶变可能，应尽早手术切除。手术应将肿瘤连同包膜整块切除，肿块必须常规作病理检查。

指导老师：手术前后有什么注意事项？ 护生： 术前

术前常规检查 做好X射线检查，心电图检查，血、尿、便常规，血糖，血传五项，以评价病人对手术的耐受情况以及做好术中、术后隔离消毒，防止交叉感染。皮肤准备 手术前1 d备皮，备皮范围为上起锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剔去腋毛。饮食 手术前应以软食为主，术前12小时起禁食，4小时。心理护理

对于女性来讲，乳房外观的改变会带来自卑等不良情绪，所以要多关心病人，解除病人和家属对手术后的忧虑，使病人相信术后不会影响正常的生活与工作，使其树立术后积极的生活态度。术后

患者术后返回病房时，护士应与麻醉医生认真交接，测量生命体征，告知患者术后注意事项及并发症的预防，观察切口敷料有无渗血渗液，固定是否良好，如果渗血渗液较多应及时通知医生进行处理。体位 病人采取的是局麻+肋间神经阻滞麻醉，术后需要去枕平卧6 h，麻醉清醒后予半坐位，以便于呼吸引流通畅。2.术后密切观察血压。心率的变化，防止休克的发生。观察术侧上肢远端血液循环，若皮肤出现青紫，皮温降低，脉搏不能触及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。饮食 饮食宜疏肝清胃，清淡易消化，高维生素，忌辛辣、炙糐甘肥厚味，鱼腥发物。

疼痛 术后嘱患者适当卧床休息，手术当日卧床休息，术后第1天可下床活动，一般手术当日及夜间疼痛较甚，2-3天可缓解

5抗生素应用 术后应用抗生素，预防切口感染、指导老师：我们应该如何指导患侧上肢活动? 护生：患侧上肢运动要注意：

1.术后禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等、2.术后患侧上肢保持功能位，避免外展，平卧时予枕头抬高。

3.术后10天内患侧肩关节制动，2-3天内活动患侧上肢的指、腕关节。4.术后3-5天内活动肘关节，10天后逐渐活动肩关节。

指导老师：好，我问一下，为什么不能在患侧上肢进行注射，测压等操作？为什么患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？

护生：因为手术可能会对用侧腋窝、胸部的血管、淋巴等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜进行注射及测压、抽血等。术后早期避免患侧上肢外展的活动主要是防止皮瓣拉伤。

指导老师：对于此种病人，我们应该怎样做好心理护理？

护生：心理护理要因人而异，要注意了解患者的职业，文化素质、家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者比较年轻，既往身体健康，入院前已经知道病理报告结果，入院时患者情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪，易怒、所以在接待病人我们要尽可能的简单的询问病史，暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准，并主动向病人交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例的预后情况，现在患者为术后第2天，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，并帮助病人满足生活所需。现在病人情绪稳定，能够积极配合治疗。

查房者：现在乳房疾病发病率在上升，并且年轻化了，我们请罗娴老师讲讲乳房自查技能和健康指导吧。

老师：由于大多数的乳核是由于病人首先发现乳房肿块，所以要大力宣传、指导、普及妇女乳房自查技能。每个月定期施行乳房自我检查。停经前的妇女在月经结束后4-7天进行检查为宜，洗澡时站立位对着镜子观察更易于发现肿块。平时检查时去直立或仰卧两种姿势，将四指合并，从乳房外周开始，以圆圈状触诊方式，向内移动，直至触到乳头处。或将乳房分为四个象限，在每一个象限内，以合并的四指移动触诊。也可采用先触诊内周一半，在触诊外周的方式。

术后病人应定期进行另一侧乳房及手术区域的自我查体，或请医生检查，以便早期发现复发、转移病灶，及早治疗，定期复诊。

健康指导

1、告知患者乳核易复发，应定期规范复查，坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，但近期内要避免用患上肢搬动，提取重物。

2、告知每月做一次乳房检查，未切除的乳房亦要注意检查。

3、保持心情舒畅，保持乐观情绪，避免情志过极以致内伤。

4、保持局部伤口皮肤清洁，患侧上肢避免负重，不要穿戴过紧衣袖，手表或首饰。

5、合理调理饮食，可给予滋阴清补富含营养食物为宜。忌辛辣，荤腥食物。

6、坚持参加适当体育锻炼，特别是上肢运动，如伸臂、扩胸运动等。

第二篇：中医护理查房

中医护理查房记录

组织部门：护理部 查房类型：业务查房 查房时间：2012年3月23日 查房目的：腰痛的护理

患者姓名：耿月英

性别：女

年龄：72岁

入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)

西医：

1、腰椎间盘突出症

2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽

参加人：李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明

许小丽 刘玲霞

一、管床护士田田汇报病情

（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。

辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-

4、L4-

5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。

既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。

社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。

（二）辨证施治

患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。

诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。

（三）护理问题

1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。

2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。

3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。

4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。

（四）护理措施

1、焦虑

（1）经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪；

（2）讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。

（3）与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。

2、疼痛

（1）遵医嘱中药塌渍每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵医嘱使用止痛剂。

3、知识缺乏

（1）向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。（2）根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。

4、便秘

（1）辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。

（2）低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。

（五）效果评价

患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。

二、讨论

1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。

2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的；应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。

3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。

4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。

5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。

6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。

7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。

8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒；老人怕

麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。

9、丁晓医护士长：

（1）在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。

（2）患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。

（3）指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。

三、护理部主任刘玲霞总结：

在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：

1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。

2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。

3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。

4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。

5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。

此次中医护理查房不仅可以促进大家互相学习，共同提高，也使病人得到更细致的护理及照顾，形式很好。下一步要加强对腰椎间盘解剖生理、病理知识的温故，尤其是新护士，对专科基本的解剖知识，要牢固掌握。责任护士要对查房过程中各位老师所提出的意见，认真归纳、总结，进一步优化护理措施。

第三篇：护理教学查房记录(中医特色)

护理教学查房示例

查房前的准备：

1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房

责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？ １、七步洗手法，中医四诊

①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。②闻诊：包括听声音、嗅气味等。

③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。④切诊：包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时 针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。现在有痰的话，可以咳出来吗？（患者：……）您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊？（患者：下床了，可以去卫生间…….）每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。（此处责任护士与患者应有互动，语言交流）

责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”

护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功能，提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复！谢谢！注意：

１、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。

２、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。

3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。

4、需要时演示相关的规范护理操作技术。

5、以上查房（病房）内容不记录在“护理查房记录”中。

办公室

护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护，及治疗护理该病的措施及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。

责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。一、病历资料

1、基本资料：02床 患者王银菊 女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院

2、中医诊断：左膝膝痹

3、西医诊断：左膝关节骨性关节炎

4、证型：肝肾亏虚

5、现病史：患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

6、既往史：无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种。

7、体格检查：入院测T：36.8P：80次/分，R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：（1）生化指标示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌红蛋白96.1↑（2）心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常。三尖瓣少量反流。

8、治则：补益肝肾，消肿止痛。

9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷； 肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

二、中医护理方案

护理诊断/问题及依据、护理措施

术前

１、焦虑：与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关（１）讲解相关疾病知识。

（２）提供心理疏导。可介绍成功病例，增加病人之间的交流；多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。（３）保持病房的安静、整洁。必要时，治疗尽量集中操作。２、纳呆：因病思虑伤脾，脾湿纳呆（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲（２）酌情指导病人少量多餐（３）向病人讲解加强营养的重要性 ３、夜寐欠安：与环境改变有关（１）保持环境安全，安静（２）合理安排治疗护理时间（３）嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。术后

1、疼痛：与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关（1）做好疼痛评估，给予情志护理。（2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位。（3）嘱其卧床休息、局部注意保暖。（4）遵医嘱给予药物治疗。（5）给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。

2、皮肤完整性受损：与气血亏虚，运行不畅有关（1）协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。（2）保持床单元的整洁，干燥。移动患者时应注意避免 牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。（１）向病人及其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。（２）调节饮食：饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。（３）亦可采用中医技术，如穴位贴敷（选中脘、天枢穴位）也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。（４）应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。

４、深静脉血栓的可能：与卧床和手术创伤有关（1）下肢运动循环泵的使用。（2）皮下注射立迈青2500单位，每日一次。（3）每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。５、有跌倒的可能：与患者膝痛，步态不稳有关（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防跌倒警示牌。（4）保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。（5）指导患者做力所能及的事，必要时请护士协助。

６、坠积性肺炎 ：与卧床有关（1）指导患者进行有效咳嗽。（2）鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。

７、泌尿系感染 ：与术后留置导尿有关（1）保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定及定时开放（术后第二天拔除）。（2）每日给予会阴护理，膀胱冲洗，并鼓励患者多饮温开水。

８、有坠床的可能：与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防坠床健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防坠床警示牌。（4）及时纠正贫血症状。

三、讨论

护士长：当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序？

***护士：1、膝痹病：由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。

护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?

***护士：根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。

证候表现：筋骨挛缩，故出现膝关节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。也可见腰膝酸软，遇劳更甚。失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。病因病机：肝肾亏虚，筋脉失养。护治法则：治宜滋补肝肾，补益气血

⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤 ⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息 ⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛 ⑷宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等 ⑸中药汤剂宜温服。

护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? ***护士：除了上述的证型外，还多见一下三种证型。

1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻。

病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利 治则 : 宜食祛风除湿、温经通络 护治法则：

⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理； ⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜； ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动； ⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；

⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度；

⑺中药汤剂宜温服。

2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄。

病因病机: 多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛 治则 : 宜活血通络 护治法则：

⑴卧床休息，软枕抬高，做好生活护理；(2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化；(3)可给予冷疗

(4)宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方：苡仁冬瓜汤。(5)中药汤剂宜温服。

3、瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。

病因病机: 多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感 治则 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 护治法则：

⑴卧床休息，做好生活护理；(2)观察膝关节疼痛的变化；

(3)宜食活血通络、温经壮阳的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。

(4)中药汤剂宜温服。

护士长：根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护？ ***护士：患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。

护士长：我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项？

***护士：我科开展的中医综合操作项目有：中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事项如下：

（一）中药硬膏热贴敷

主要作用：疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。注意事项：

1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。

2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（二）艾灸

主要作用：温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。注意事项：

1、妥善固定

2、防止烫伤皮肤。

（三）穴位贴敷

主要作用：既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。注意事项：

1、药物现配现用。

2、贴药时间视病情而定，注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。注意事项：

1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。

2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。

3、年老体弱者，按压宜轻。

护士长：中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导? ***护士：饮食处方

早期 主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。

中、晚期 主要证型为肝肾亏虚，经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。有利于祛风利湿，舒筋之痛。

护士长：患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的? ***护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。

１、桃红四物汤：活血通络、温经痛络。用法用量；一日两次，每次一袋，饭后半小时温服。２、波舒达：各种急慢性关节炎及术后疼痛。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。不良反应；偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。

３、迈之灵：主要利于消肿。饭后温开水口服，一日两次，一次二片。

以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。

护士长：根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些？以及如何做好出院指导?

***护士：我首先说一下锻炼方法：

1、屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。

2、转动踝关节：由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。

3、股四头肌练习：绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。

4、直腿抬高：在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持5～10秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。

5、屈伸膝关节练习：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。

6、床边弯腿练习：双侧小腿自然下垂于床边：腿凭借重力垂下，即可达到90°，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。每组15-20个，每日2-3组。

出院指导如下：

1、告知患者避免以下动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。

2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全

3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。

5、慎起居，避风寒，注意保暖。

6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。

7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。

四、总结

护士长：针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：

1、患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。

3、患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。

4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高，应告知患者注意合理饮食，戒除不良生活习惯，注意锻炼身体，保证充足睡眠。望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习，不断提高业务水平及专业能力。并以此次查房为契机，加强中医知识的学习，应用于临床护理工作中，为患者开展健康宣教和康复指导。谢谢！

第四篇：中医护理查房内容

中医护理查房内容要求

一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。

二、疾病诊断：中医诊断(辨证分型)西医诊断

三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。

2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。

①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）

②健康指导：包括功能锻炼。③特殊指导（特殊治疗、检查等）

3、效果评价。备注：

1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。

2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。

中医护理查房范例

一、简要病史

患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。

患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。

入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。

二、诊断：

中医诊断：久咳（风热犯肺证）。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。

三、诊疗情况：

中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。

西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉

平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、气体交换受损：与肺失宣降有关

预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病。护理措施：

① 保持室内空气新鲜、通风。② 协助患者取舒适的半卧位休息。

③ 密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。

④ 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。⑤ 给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗。⑥ 遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。⑦ 嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。

⑧ 饮食上注意营养丰富、易消化，如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。

2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关

预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力。

护理措施: ① 协助患者取舒适的卧位。

② 加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。

③ 指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。④ 病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。

⑤ 加强饮食调护，可进食山药、大枣、薏苡仁健脾，核桃仁益肾纳气，百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补

益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。

⑥ 中药汤剂宜温服。

3、焦虑：与气血不足，心神失养有关

预期目标：患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加。护理措施：

① 多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心。

② 鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。③ 遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。④ 加强饮食调养，以补益气血的饮食为主。

4、睡眠型态紊乱 与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有关

预期目标：睡眠质量得到提高 护理措施：

① 提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理。② 协助病人取舒适的卧位。

③ 指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。

④ 遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次。

五、效果评价

经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长。

六、讨论：该病例护理问题是否准确，护理措施是否完善，该病种护理方面新进展。

第五篇：中医护理查房总结

一、中医概念

二、中医病因病机

三、中医辨证分型论治

四、病情简介

（1）病情简介(护理评估：生命体征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、体位 闻：呕吐物、口腔异味 问：主诉，神志 切：脉象）（2）中医诊断

（3）该病例所属中医辨证分型

五、护理诊断

六、临证施护 1.病室环境温湿度等 2.体位 3.呼吸道

4.消化道(胃肠功能，营养状态、有无呃逆等）5.五官护理

（1）口腔：吞咽反射减弱、消失，分泌物残留→细菌繁殖→炎症口腔护理（2）、耳鼻：有无颅底骨折(3)、眼睛：角膜是重点（眼睑不能闭合）护理 6.皮肤护理 7.精神症状护理 8.痫症的护理 9.发热的护理

10二便的护理(尿潴留、便秘、会阴护理等)11患肢的护理 肢体功能锻炼

12.中医病情观察“循环、呼吸、体温、心率”“意识、瞳孔、肢体运动、感觉、反射、颅内压、血氧饱和度、舌苔、脉搏、两便、汗出、腹内压”等变化。术后并发症、引流管护理，等

七、中医特康复及健康教育指导 1.生活起居指导 2.饮食指导

3.用药指导（中药方剂）4.调畅情志

5.功能锻炼(言语、肢体等）