第一篇:骨关节病科中医护理查房记录(本站推荐)
骨关节病科护理业务查房 时
间
2011年7月30日
主持人:程月起
主讲人 :马喜波
参加人员:姚月丽 韩晓兰 张海豫 李喜迎 任琼慧
杨喜梅
专业护士马喜波介绍病情:病人刘淑贤,女,77岁,以“双膝部肿痛,活动受限40年,加重3月”为主诉于2011-7-20 9:40入院,病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀,疼痛,活动受限,曾在当地医院求治,给予局部外贴膏药、口服药物(具体药物不详)等治疗,症状较前稍缓解,此后症状时好时坏,间断服药,病人一般状态好,纳眠可,舌质红,苔薄黄,脉弦细,二便通调。查:T 35.8℃ P:72次/分 R:18次/分: 120/85mmHg 双膝部肿胀,右膝较重,未见明显内外翻畸形,局部皮肤温度正常,入院后遵医嘱给予骨科二级护理,普食,入院宣教,情志护理,辨证施膳指导,嘱其慎起居,防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示:1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓;化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、中药熏洗、超声波治疗;给予盐酸氨基葡萄糖片480mg,tid,po菠萝蛋白酶、6wiu,tid,po,桃仁膝康丸6g,bid,po,告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛,上下楼、半蹲疼加重,关节肿大,僵硬,无力,活动受限。行走困难或不能行走,膝关节内翻及屈曲畸形明显,严重不稳。舌质淡红苔薄黄,脉弦细。该病症证属气滞血瘀,经络闭阻,治则为活血化瘀,通经活络,根据治则给予辨证施护。心电图异常,嘱其尽量卧床休息,保持心情平静,勿紧张急躁,改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清,精神好,胃纳增加,夜寐尚可,二便通调,未诉头晕,胸闷等不适。护理问题: ⒈ 疼痛
⒉ 自护知识缺乏 ⒊ 有牵引失效的可能 4焦虑
采取的护理措施:
⒈ 疼痛(多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起)(1)做好疼痛评估,给予情志护理
(2)根据病情协助患者取正确、舒适的体位(3)嘱其卧床休息、局部注意保暖(4)遵医嘱给予药物治疗
(5)遵医嘱给予牵引、超声波等治疗(6)活血化瘀中药局部熏蒸 ⒉ 自护知识缺乏
(1)熏蒸温度不宜过高,时间不易过长
(2)熏蒸过程中若有心慌,胸闷等不适及时告知医护人员(3)空腹、饱餐后不宜熏蒸
(4)熏蒸后注意避风寒,防感冒
(5)超声波治疗时注意灯距,防灼伤 ⒊ 有牵引失效的可能
(2)牵引重量勿随意增减,保持牵引锤要悬空位(3)牵引绳上不搭被子或衣服(4)牵引套松紧要适宜 5. 焦虑 该病病程长,保守治疗效果慢,容易出现反复,患者对预后期望太高(1)详细讲解该病的病因,病程及转归
(2)介绍疗效好的患者与之交流,以增强信心(3)向患者解释治疗的方法及过程,使其心中有数 6.舒适度下降(与牵引导致肌肉力量改变有关)(1)做好宣教,嘱病人尽量卧床休息
(2)牵引完毕后嘱其加强股四头肌肌力锻炼(3)强调锻炼由少到多,循序渐进,长期坚持
护士长:根据护理部的安排,近两年来相继培训学习了中医的理论知识,指导开展临床护理工作,开展辩证施护,那么辩证施护的指导思想是什么?
护士:、整体观念是中医护理的指导思想:中医学认为人体是一个不可分割有机整体,和自然环境、社会环境处于一个统一体中,强调“天人合一”的自然观、“身心统一”的整体观,“辩证施护”的护理观,现代系统的整体护理的:以病人为中心,以现代护理观为指导,全面贯彻护理程序的护理观与之相吻合。、中医护理程序:四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料,利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析,确定护理诊断,制定针对性强的护理措施,并根据临床效果随时修订、补充。
护士长:根据患者的症状、体征,结合中医辩证,该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护? 护士:此病属.气滞血瘀型
根据此病的症状、体征,中医将该病分为风寒湿凝结、淤血痹阻型、肝肾亏虚型三种证型。该病人属于淤血痹阻,筋脉失养,经络阻滞。
证候表现:淤血痹阻,筋脉失养,筋骨挛缩,故出现膝关节疼痛,上下楼、半蹲疼加重,关节肿大,僵硬,无力,活动受限。行走困难或不能行走,膝关节内翻及屈曲畸形明显,严重不稳。舌质淡红苔薄黄,脉弦细。
病因病机:淤血痹阻,筋脉失养。证候表现:有膝关节过度活动或外伤史,膝前疼痛,痛有定处或肿胀,上下楼、半蹲痛加重,舌质瘀暗,苔薄黄,脉弦或沉弦。护治法则:活血化瘀,通经活络止痛。⑴观察膝关节肿胀、疼痛的变化
⑵病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理; ⑶膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。
⑷注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥,乌鸡熟地汤; ⑸中药汤剂宜温服
护士长: 本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? 护士:除了上述的证型外,还多见一下两种证型 1.风寒湿阻型:
证候表现:有受寒湿史,关节发凉,冷痛或肿胀,膝前酸重沉着,疼痛缠绵,活动不利,阴雨寒湿天气加重,上下楼、半蹲痛,舌质淡苔白腻,脉弦紧。有膝关节过度活动或外伤史,膝前疼痛,痛有定处或肿胀,上下楼、半蹲痛加重,舌质瘀暗,苔薄黄,脉弦或沉弦。病因病机: 风寒湿侵袭筋脉,筋脉失养,故出现膝关节疼痛,屈伸不利 治则 : 宜祛风除湿,散寒止痛、疏肝健脾。护治法则:治宜除风散寒,蠲痹止痛
⑴卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理;
⑵注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜; ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化;
⑷行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动; ⑸予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷;
⑹饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度; ⑺中药汤剂宜温服。2.肝肾亏虚型:
护治法则:治宜滋补肝肾,蠲痹止痛,此期采用中医后期的补法。⑴卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤; ⑵病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息
⑶关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射,缓解疼痛; ⑷头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理;
⑸食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥; ⑹中药宜分次温暖。
护士长:中医综合治疗措施及注意事项
护士:我科开展的中医综合操作项目有:牵引、中药薰蒸、超声波理疗、中药塌渍等,作用原理及注意事项如下 牵引 牵引是借助外力,用牵引套牵引肌肉起到改善肌肉弹性、增加关节间隙的作用,以达到减轻或消除疼痛的目的。2 注意事项:
①牵引前瞩病人排空2便。
②患者平卧于床上,双下肢自然放松。
③牵引带绑扎松紧适度,避免过松滑脱,影响疗效;过紧影响下肢血液循环,甚至损伤到腓神经。
④牵引时间、重量,严格遵医嘱
⑤牵引绳不能离开滑槽内,牵引绳上不搭重物,牵引锤应保持悬空。⑥牵引过程中,床头不能摇起,双脚不能蹬床头。
⑦巡视病房,观察患者,遇有心慌,头晕等不适,及时暂停,报告医生。
⑧牵引毕嘱其床上活动踝关节、膝关节,卧床休息至少10-15分钟。防止意外的发生。中药熏洗 熏洗的作用为活血化瘀,祛风除湿,舒筋通络,通利关节。2 注意事项:① 熏洗前告知目的,注意事项。
② 熏洗前瞩病人排空2便。③ 温度勿高,防烫伤。
④ 空腹,饱餐后勿熏洗,以防不适。
⑤ 熏洗过程中有心慌,胸闷,头晕,过敏不适时要及时告知。
⑥ 熏洗完毕,瞩其擦干汗液及局部水蒸汽,保暖,避风寒,防受凉。
超声波 超声波目的是消肿止疼。2 注意事项: ①治疗前评估患者全身情况,特别注意有无体内金属植入物,防止深层肌肉灼伤的发生。②注意灯距,防灼伤。(标准距离为10-20cm)③时间输出功率严格按医嘱。④注意保暖。
中药塌渍:中药塌渍的作用通过药力作用达到疏通腠理、消肿止痛、活血化瘀的目的 a、向其讲解目的,注意事项
b、防过敏,若皮肤发痒,不适及时告知 c、应保留4-6小时,以助药力 护士长:还有那些中医操作 护士: 针刺
1针刺的作用:利用针灸针刺入穴位,以达到调和阴阳,疏通经络,扶正祛邪的目的 2针灸治疗:毫针刺,每次取5-7穴,平补平泻法,每次留针20-30分钟。
取穴:内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。肝肾亏损者:加三阴交、太溪、肾俞、肝俞; 瘀血阻滞者,加血海、膝阳关; 寒湿痹阻者,加梁丘,足三里。3 注意事项:
①治疗前询问有无晕针史。
②治疗前做好解释工作,以减轻紧张情绪,便于进针。
③针刺及留体过程中,密切观察有无晕针,滞针,弯针,折针等情况。如有意外及时配合医生处理。
④治疗完毕后,保持局部皮肤清洁,防沾水感染,保暖。⑤严格执行无菌操作,一穴一针,防止交叉感染。
护士长:根据筋为骨用的原理,中医骨伤科动静结合的治病原则指导患者康复锻炼。告知功能锻炼的重要性,瞩其循序渐进,由少到多。具体的锻炼方法有哪些?
护士: 锻炼方法:
⑴肌力训练(增强膝关节周围肌力)
①股四头肌锻炼:股四头肌的静力收缩锻炼,每次5分钟,一日2次。
②直腿抬高锻炼:(原则:慢抬—保持—慢放下)保持膝关节伸直,抬高至足跟离开床面20厘米处,保持5秒左右,缓慢放下。每次5-10分钟,每日2次。在不加重疼痛、肿胀的前提下,做增强肌力练习,如直腿抬高抗阻练习。⑵关节活动度训练
①仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。一日2-3次,一次10-15分钟。②踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀。每日2次,每次1-2组,每组20个。
③指推髌骨:应轻微向上提拉髌骨,上下、左右活动髌骨。禁忌按压,以免加重膝关节的疼痛
护士长:
中医认为利用食物的性味归经等特性,达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾,强筋健骨之品,可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等,多食时令蔬菜、水果,多饮温开水。根据证型,如何做好饮食指导? 护士:饮食处方
早期
主要证型为气滞血瘀,治疗上主要以活血化瘀止痛为主,饮食采用活血通络之品,如:香蕉、萝卜、芹菜新鲜水果及蜂蜜。参芪当归煲粥,乌鸡熟地汤。
中期 主要证型为风寒湿痹,脾虚湿滞,治疗上采用伤科中期的“和”法。以舒筋活络,健脾除湿为主。饮食采用健脾除湿之品,如山药、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
晚期 主要证型为肝肾亏虚,经络组织,治疗上采用“补”法,饮食采用补益肝肾,舒筋通络,可食以瘦肉,蛋类等、芝麻、核桃。熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥;
推荐食物
多时五谷类食物,新鲜蔬菜、水果,鱼类、蛋、奶类,少食糖类、脂肪。禁忌食物
禁忌肥腻,煎炸食品。少食高甜食物,和海产品。护士长:用药上如何做好护理 ? 护士:护理上严格遵医嘱用药,给予辨证施护(服药期间以清淡饮食,禁酸辣油腻之品,多饮温开水,胃肠功能差者宜饭后服药),给患者讲解用药剂量,不良反应,处理措施等,让患者及其家属了解合理用药知识。
1、养血止痛丸功能主治:益气养血,行气止痛,温经痛络。用于关节疼痛肿胀,活动受限等。用法用量;一日两次,每次6g,饭后半小时温开水口服。
2、菠萝蛋白酶片:具有抗炎消肿作用,适用于骨关节急性发炎。饭后温开水口服,一次两片,一日三次。评估患者有无消化系统疾病,消化性溃疡者禁忌使用。
3、盐酸氨基葡萄糖胶囊适应症:用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎,可缓解和消除骨关节炎的疼痛和肿胀等症状,改善关节活动功能。饭后温开水口服,一日两次,一次一粒。六周为一疗程,每年重复治疗2-3次。不良反应;罕见胃肠不适和皮肤过敏反应。注意观察有无皮肤过敏现象的发生。
以上主要为活血化瘀,消肿止痛的药物,告知患者服药期间多饮温开水,脾胃功能差者可分次服用;同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生,异常时及时报告医生,采取措施。护士长:此病病程长,易反复发作,患者不仅身体上受到病痛的折磨,同时心理上也有很大的压力,如何做好情志护理?
护士:
主要是通过护理人员的语言、表情、姿势、态度、行为及气质等来影响和改善病人的情绪,解除其顾虑和烦恼,从而增强战胜疾病的意志和信心。人的精神状态,对疾病发生发展与治疗都有很大的影响,该疾病病程长,恢复较慢,病人有不同程度的焦虑。“治病必先医其心,而后医其身”。我们应以中医因人、因时、因地的理论为指导,运用开导式、情胜式、转移式等方法对其实施情志护理,如:①首先讲解本疾病的发生、发展及转归,让患者做到心中有数,避免急躁情绪;②及时和患者谈心,取得病人信赖,了解其心理所需;③善于与患者建立良好护患关系,了解病人精神状态,予以开导。④通过动之以情,晓之以理,喻之以理,明之以法,从而起到改变病人精神的目的,使其安心治疗;⑤介绍治愈的病人与之交流,以树立起信心;⑥对病人应耐心讲解,有问必答,让人解除心中之虑。
护士长:由于本病不能彻底治愈,所以后期的康复锻炼可以巩固治疗效果,同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项,我们应如何做好出院指导? 护士:
1.保持乐观的情绪和积极地心态。
2.告知病人按时服药
3.坚持下肢功能锻炼,以增强肌肉力量,提高关节的稳定性。4.适当控制体重,减轻膝关节的负担。5.慎起居,避风寒,膝关节遇到寒冷时血管收缩,血液循环变差,故在天气寒冷时可以戴上护膝保暖。
6.在行走时应当保持正确的姿势和步态。走远路时要穿有弹性的软底鞋以减少关节所受的冲击力。7.合理的生活方式:
①在生活中尽量减少加重膝关节负担的活动,如应当避免登山,上下楼梯;②避免膝关节长时间的屈伸:久坐,久站;
③避免长时间下蹲,由于下蹲时膝关节的负重是自身体重的3-6倍。④避免提重物。
⑤同时也可以做些有益膝关节的室外活动,如年轻人可以每天坚持半小时游泳,骑自行车等锻炼。老年人可以选择适当的散步。
护理专家组意见:
⑴ 疾病的分型多与医生沟通,做到详细、准确;
⑵ 最好现场查看患者舌苔、脉象,以及功能锻炼的演示; ⑶ 专业护士病房介绍太多,应简练明了;注意保护患者隐私; ⑷ 疼痛评分与实际不符;
⑸ 护理措施应围绕所提出的护理问题;护理措施应可操作性强; ⑹ 针灸项目是不允许护士操作,是否可以采取穴位按摩;
(7)这次查房中医特色突出较好,但应注重中医辩证施护在日常护理工作中的应用。
科室反馈:
针对这次中医护理查房,全科护理人员非常重视,大家一起共同学习中医基础理论,结合膝骨性关节炎的临床症状,进行讨论,实施辩证施护。但由于中医基础理论知识欠缺,又流于书面,所以书写量较大,并且措施的可操作性不强。说明我们开展中医辩证施护方面还有很大差距,还有待于我们继续能力。我们首先根据护理专家提出的问题和建议,进行认真汇总,讨论学习,制定改进措施。并以此次查房为契机,加强中医知识的学习,应用于临床护理工作中,开展健康宣教和康复指导。
第二篇:3月份中医护理查房记录修改版
3月份中医护理查房记录
科室:康复科
主持人:徐星
报告人:陆蓉蓉 2012年03月22日
参加人:张婧 王冬香 祁琦 刑荣 患者姓名:陈言华 性别: 女 年龄: 65岁 床号: 20床 住院号: 201200522 诊断:中风(肝肾亏虚证)查房记录:
一、病情介绍:患者头晕、言语不清伴右侧肢体活动不利三月余,于2012年02月07日10时08分门诊拟中风收入院。入院时症见:神清,恶心呕吐多次,呕吐物为胃内容物,无发热恶寒,言语不清,右侧肢体活动不利,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:36.4℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:160/90mmhg。
中医诊断:中风(肝肾亏虚证)西医诊断:脑梗死后遗症
中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肝失濡养、肾降失调所致。以头晕、恶心、呕吐、言语不清、肢体活动不利为主症,本证为肝肾亏虚证。
辅助检查:颅脑CT片示:左侧颅脑梗塞。治疗原则:1.遵医嘱二级护理,低盐低脂饮食。康复锻炼改善肢体活动,针灸理疗改善循环补益肝肾等治疗。
2.予穴位注射双足三里调节胃肠功能。
二、护理问题及相关因素:
1、疼痛——与压迫神经有关
2、知识缺乏:缺乏控制诱发因素及疾病相关的知识
3、有摔倒的可能——体虚乏力
4、忧虑——与疼痛影响活动有关
三、中医护理措施:
1、疼痛:
(1)评估疼痛部位、性质、程度
(2)安慰病人,告知转移注意力以减轻疼痛的方法(3)予普通针刺、电针、红外线治疗
(4)饮食宜清淡、素爽、易消化、富含营养,忌食辛辣 刺激及炙煿之品
2、知识缺乏:
(1)给患者及家属讲解脑梗死症发作的诱发因素。(2)保持良好的情绪,切忌恼怒,发火。(3)预防起居劳累,生活要有规律。
(4)节制饮食,饮食不宜过量,戒烟限酒。
3、有摔倒的可能:
(1)起床、站立时动作宜慢
(2)穿平底软质防滑鞋,地面保持干燥清洁(3)饮食宜高蛋白、高维生素饮食,增强体质(4)起床活动、康复理疗时有人在身边陪护
4、忧虑:(1)进行心理护理,缓解焦虑情绪(2)督促患者每日针灸理疗(3)介绍同病患友与其交流,“看到”病愈希望(4)保持病室安静、整洁,床单元平整、干洁(5)协助做好生活护理
四、健康宣教:
(1)畅情志
(2)注意休息,适当活动,避免劳累,(3)督促患者每日针灸理疗及康复锻炼改善肢体活动(4)合理膳食:多吃低盐低脂、高蛋白、高维生素的食物
五、中医传统技术操作应用: 穴位注射:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调和阴阳,扶正祛邪。部位:双足三里
六、护理评价:通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论,患者对责任护士及各班护士反应良好,对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位,但对专科知识的宣教指导方面落实不够,望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识,应用于临床,落实到位,把优质护理落到实处。
七、查房小结:本次查房结合病历,针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定,并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房,对相应工作有所促进。
第三篇:2012 科护理行政查房记录
科护理行政查房记录
查房时间: 查房科室: 参加人员:
检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
病区护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!科是以 为专业的科室,主要收住 的病人,我们都要求护士认真落实床头交班,要求责任护士加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。查房者:(总护士长)
我们今天对 科的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。检查结果反馈:
检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。
检查护理质量管理:经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致,病区内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:科室护理常规实用、流畅,对 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。
检查护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次
核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之处:发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。
检查护理常规,抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规,护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用,护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作,一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练,与患者沟通有效。
查房者:请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长:今年科室住院病人一直较多,加床病人多,保洁公司被褥短缺,枕芯、褥芯较脏,新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。
查房者:下面谁还有补充?
:科室有些流程太复杂,建议重新修改,应简单、流畅。
查房者:今天我们对 科进行了护理行政查房,虽然科室加床病人多,大家工作量很大,但护理人员都精神饱满,工作认真,各项护理工作做得比较好,希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作,不断提高护理质量,被褥短缺,枕芯、褥芯脏,新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映,尽快解决。
科护士长:感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见,不足之处,我们及时改进。
记录人 :
时 间:
第四篇:护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例
查房前的准备:
1、病例准备:根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备:进行查房前,向患者解释说明查房目的,做好沟通,取得配合。
3、责任护士准备:熟悉患者的病情,做相关提问的准备。
4、物品准备:治疗车、病历、查体所需物品(如:血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等)。
病房
责任护士推治疗车,进入病房。责任护士站于患者的患侧,护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士:02床,王银菊阿姨,您好!今天我们要在您的床边进行一次护理查房,大概需要20分钟左右,您现在需要去卫生间吗?在查房的过程,您如有什么需要或要求,请及时告诉我,好吗? 1、七步洗手法,中医四诊
①望诊:包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。②闻诊:包括听声音、嗅气味等。
③问诊:包括感知、睡眠、饮食、大小便等。④切诊:包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题:此处应体现语言生活化,增加彼此的亲切感,拉近护患距离。责任护士:阿姨,现在因为您刚做完手术,会感觉到一定程度疼痛,医生给您开了一些口服的止痛药,已经发给您啦,有波舒达、迈之灵,您现在伤肢有些肿胀,给您口服的有咱们医院的桃红四物汤,这些药记得都是每天的饭后吃,中药要温服,您是不是按照我交待您那样吃的啊?(患者:……)晚会儿,医生还让给您做一个中医耳穴埋豆(常取神门,交感,皮质下,膝等穴),也可以缓解您的疼痛,效果还是不错的。另外,您现在还需要卧床休息,所以要注意勤翻身,多按摩受压的皮肤,这可以预防皮肤的损伤。阿姨,这几天因为卧床,肠蠕动会减慢,您昨天有些便秘、腹胀的情况,医生让我给您做的穴位贴敷(选中脘、天枢穴位),今天感觉怎么样?解出来大便没有?(患者:……)另外,您也可以每天顺时 针按摩腹部,每日2-3次,每次10分钟,饮食清淡些,比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜,可以刺激肠蠕动,利于解大便。发给您的气球,还要继续练习吹气球,每天3-5次,每次吹20次,这样可以锻炼您的肺活量,有痰的时候,一定要及时咳出来。现在有痰的话,可以咳出来吗?(患者:……)您目前还有尿管,可要记得多喝一些水,您看您的水杯上的刻度是500ML,每天您要喝上3-4杯,这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术,为了预防血栓的发生,现在您做的这个气泵和肚子上面打的针,都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊?(患者:下床了,可以去卫生间…….)每次下床的时候,记得按我交待您的方法,您先坐起来几分钟,如果没啥事,咱再扶着助行器在床边站站,然后再开始走,第一天尽量室内走走就可以了,咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着,记得穿一个防滑的鞋子,可不敢摔着了。(此处责任护士与患者应有互动,语言交流)
责任护士:下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过:患者于2016年10月12日入院,完善各项术前检查,并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”,术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入,遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗,患者术后疼痛,给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;肢体肿胀口服桃红四物汤,波舒达、迈之灵,应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。目前患者术后第3天,伤口敷料干燥无渗出,伤肢末梢血循环好,已扶助行器下床活动。
责任护士:阿姨,现在我给您做个“耳穴埋豆”。七步洗手法,演示中医操作“耳穴埋豆”
护士长点评:责任护士提出的护理问题很全面,采取的护理措施比较到位,下一步需要注意指导患者的功能锻炼,以便患者能够较好的恢复膝关节功能,提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨,对我们工作的配合,祝愿您早日康复!谢谢!注意:
1、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。
2、责任护士阐述护理问题,应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段,提出相应的护理问题。
3、床头查房时间不宜过长,以免影响患者休息。
4、需要时演示相关的规范护理操作技术。
5、以上查房(病房)内容不记录在“护理查房记录”中。
办公室
护士长:各位专家、护理姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天,我们选择的是一位膝痹患者,希望通过这次的教学护理查房,我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识,共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护,及治疗护理该病的措施及方法,同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦,希望大家踊跃发言,高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验,以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。
责任护士:做为患者的责任护士,我先来介绍一下患者的基本情况。一、病历资料
1、基本资料:02床 患者王银菊 女,61岁,二级护理,于2016年10月12日入院
2、中医诊断:左膝膝痹
3、西医诊断:左膝关节骨性关节炎
4、证型:肝肾亏虚
5、现病史:患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,每受凉后加重,患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗,效果欠佳,2年前,在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”,术后效果良好,近2年左膝关节疼痛渐重,现行走距离约500米,现为进一步治疗,遂再次到我院治疗,门诊经检查后以“左膝骨性关节炎,右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来,神志清楚,精神尚可,无恶寒发热,饮食、二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
6、既往史:无高血压病,糖尿病史,2年前住院检查发现“冠心病”,无心绞痛症状,无肝炎等传染病史,3年前体检时发现“肺部阴影”,在郑州市第六人民医院反复痰培养检查,“排除肺结核”,但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年,17年前曾施“痔疮切除术”,22余年前行“结扎手术”,无其他外伤、手术史,无输血、献血、中毒史,无过敏史,随社会预防接种。
7、体格检查:入院测T:36.8P:80次/分,R: 20次/分,BP:132/83mmHg神志清,精神尚可,面色微黄,营养良好,体型中等,舌红苔薄黄,闻,语声重浊,呼吸均匀,未闻及特殊气味,切,脉弦紧。主要阳性体征:(1)生化指标示:血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌红蛋白96.1↑(2)心脏彩超示:左室舒张功能减低,收缩功能正常。三尖瓣少量反流。
8、治则:补益肝肾,消肿止痛。
9、治疗经过:患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”,术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入,遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗,患者术后疼痛,给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷; 肢体肿胀口服桃红四物汤,波舒达、迈之灵,应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。目前患者术后第3天,伤口敷料干燥无渗出,伤肢末梢血循环好,已扶助行器下床活动。
二、中医护理方案
护理诊断/问题及依据、护理措施
术前
1、焦虑:与疾病相关知识缺乏,担心愈后有关(1)讲解相关疾病知识。
(2)提供心理疏导。可介绍成功病例,增加病人之间的交流;多与患者沟通,了解其心理动态,消除紧张顾虑,亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。(3)保持病房的安静、整洁。必要时,治疗尽量集中操作。2、纳呆:因病思虑伤脾,脾湿纳呆(1)增加食物的色香味,增加病人的食欲(2)酌情指导病人少量多餐(3)向病人讲解加强营养的重要性 3、夜寐欠安:与环境改变有关(1)保持环境安全,安静(2)合理安排治疗护理时间(3)嘱其睡前喝热牛奶,温水泡脚。术后
1、疼痛:与气血亏虚,阻碍气血运行、手术创伤有关(1)做好疼痛评估,给予情志护理。(2)根据病情协助患者取正确、舒适的体位。(3)嘱其卧床休息、局部注意保暖。(4)遵医嘱给予药物治疗。(5)给予中医耳穴埋豆,常取神门,交感,皮质下,膝等穴。目前疼痛有明显缓解,通过数字疼痛评分法,疼痛已有4分降为2分。
2、皮肤完整性受损:与气血亏虚,运行不畅有关(1)协助病人勤翻身,定时按摩受压部位皮肤。(2)保持床单元的整洁,干燥。移动患者时应注意避免 牵拉,减少摩擦力和剪刀力,避免皮肤擦伤及局部不良刺激。
3、有便秘的可能:与卧床缺少活动,脾肾阳虚,阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。(1)向病人及其家属解释便秘的原因,预防和处理便秘的必要措施和重要性。(2)调节饮食:饮食清淡,食用新鲜蔬菜,多吃富含粗纤维的食物(如韭菜、芹菜)每天可起床后饮一杯温开水,以促进肠蠕动,利于通便。(3)亦可采用中医技术,如穴位贴敷(选中脘、天枢穴位)也可每日按摩腹部,以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解,今天早晨已排便。(4)应为患者提供隐蔽环境,如果暂不方便上卫生间的时候,可拉起隔帘,以增加隐蔽性,放松心情,协助患者舒适体位。
4、深静脉血栓的可能:与卧床和手术创伤有关(1)下肢运动循环泵的使用。(2)皮下注射立迈青2500单位,每日一次。(3)每日活动后可给予下肢垫,以促进血液循环。5、有跌倒的可能:与患者膝痛,步态不稳有关(1)做好防跌倒健康教育。(2)留陪护一人。(3)床头悬挂防跌倒警示牌。(4)保证地面干燥,通道无障碍,穿防滑鞋。(5)指导患者做力所能及的事,必要时请护士协助。
6、坠积性肺炎 :与卧床有关(1)指导患者进行有效咳嗽。(2)鼓励病人尽早坐起,进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。
7、泌尿系感染 :与术后留置导尿有关(1)保持尿管通畅,避免受压扭曲,给予妥善固定及定时开放(术后第二天拔除)。(2)每日给予会阴护理,膀胱冲洗,并鼓励患者多饮温开水。
8、有坠床的可能:与术后失血有关,神疲乏力、心悸眠差。(1)做好防坠床健康教育。(2)留陪护一人。(3)床头悬挂防坠床警示牌。(4)及时纠正贫血症状。
三、讨论
护士长:当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加,其临床表现主要为关节肿胀、疼痛,不能正常行走,甚至关节严重变形,严重影响了人们的生活质量,针对这些部分患者,我们科室不仅有保守治疗,还开展了人工全膝关节置换术,可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。近两年我们培训学习了相关的中医理论知识,开展了辨证施护,哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序?
***护士:1、膝痹病:由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的肌肉,筋骨,关节发生酸痛,麻木,屈伸不利,甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。、中医护理程序:四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料,利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析,确定护理诊断,制定针对性强的护理措施,并根据临床效果随时修订、补充。
护士长:根据患者的症状、体征,结合中医辩证,该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?
***护士:根据此病的症状、体征,中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚,筋脉失养,经络阻滞。
证候表现:筋骨挛缩,故出现膝关节隐隐作痛,上下楼、半蹲疼加重,关节肿大,僵硬,无力,活动受限。行走困难或不能行走,可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显,严重不稳。也可见腰膝酸软,遇劳更甚。失眠多梦,舌质淡少苔,脉沉细或弱。病因病机:肝肾亏虚,筋脉失养。护治法则:治宜滋补肝肾,补益气血
⑴卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤 ⑵病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息 ⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷,缓解疼痛 ⑷宜食补益气血,益肝肾,如山药、枸杞等 ⑸中药汤剂宜温服。
护士长:本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? ***护士:除了上述的证型外,还多见一下三种证型。
1、风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻。
病因病机: 风寒湿侵袭筋脉,筋脉失养,故出现膝关节疼痛,屈伸不利 治则 : 宜食祛风除湿、温经通络 护治法则:
⑴卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理; ⑵注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜; ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化;
⑷行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动; ⑸予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷;
⑹饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如辣面条等,趁热食用,以汗出为度;
⑺中药汤剂宜温服。
2、风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄。
病因病机: 多因感受火热之邪,故出现膝关节红肿、灼热、疼痛 治则 : 宜活血通络 护治法则:
⑴卧床休息,软枕抬高,做好生活护理;(2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化;(3)可给予冷疗
(4)宜食清热利湿的食品,如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品,如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方:苡仁冬瓜汤。(5)中药汤剂宜温服。
3、瘀血闭阻证:肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁。舌质紫暗,苔白而干涩。
病因病机: 多因气血瘀滞,不通则痛,故出现膝关节刺痛,僵硬感 治则 : 宜活血化瘀,舒筋止痛 护治法则:
⑴卧床休息,做好生活护理;(2)观察膝关节疼痛的变化;
(3)宜食活血通络、温经壮阳的食品,如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品,如肥肉、烤肉等。
(4)中药汤剂宜温服。
护士长:根据患者的阳性体征显示,患者还有胸痹心痛病,对此如何进行辨证施护? ***护士:患者两年前发现有胸痹心痛病,其病机以寒凝为主,痰浊、瘀血,治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物,少吃肉多吃鱼、蔬菜,注意休息,可做轻微体育活动,打太极拳、散步等。
护士长:我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等,谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项?
***护士:我科开展的中医综合操作项目有:中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆,作用原理及注意事项如下:
(一)中药硬膏热贴敷
主要作用:疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨,改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。注意事项:
1、敷药摊制厚薄要均匀,固定松紧适宜。
2、注意观察皮肤情况,发生过敏应立即停用。
(二)艾灸
主要作用:温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀,缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。注意事项:
1、妥善固定
2、防止烫伤皮肤。
(三)穴位贴敷
主要作用:既有穴位刺激作用,又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收,发挥明显的药理效应,具有双重治疗作用,达到通经活络、活血化瘀,润下通便、防治腹胀。注意事项:
1、药物现配现用。
2、贴药时间视病情而定,注意观察皮肤情况,发生过敏应立即停用。
(四)耳穴埋豆
主要作用:贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点,通过经络传导,达到疏通经络、调畅气血,缓解关节疼痛。注意事项:
1、贴压耳穴应注意防水,以免脱落。
2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。
3、年老体弱者,按压宜轻。
护士长:中医认为利用食物的性味归经等特性,达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾,强筋健骨之品,可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等,多食时令蔬菜、水果,多饮温开水。根据证型,如何做好饮食指导? ***护士:饮食处方
早期 主要证型为气滞血瘀,治疗上主要以活血化瘀止痛为主,饮食采用活血通络之品,如:萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。
中、晚期 主要证型为肝肾亏虚,经络组织,饮食采用宜食补益气血,益肝肾的食品,如山药,枸杞等。忌发物、肥腻的食品,如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法:木瓜薏仁粥:木瓜10克,薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后,倒入小锅内,加冷水一大碗,先浸泡片刻,再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂,少炖即可。有利于祛风利湿,舒筋之痛。
护士长:患者属于年龄偏大,脾胃虚弱,我们应如何指导患者用药,有什么需要注意的? ***护士:护理上严格遵医嘱用药,给予辨证施护(服药期间以清淡饮食,禁辛辣油腻之品,多饮温开水,胃肠功能差者宜饭后服药),给患者讲解用药剂量,不良反应,处理措施等,让患者及其家属了解合理用药知识。
1、桃红四物汤:活血通络、温经痛络。用法用量;一日两次,每次一袋,饭后半小时温服。2、波舒达:各种急慢性关节炎及术后疼痛。饭后温开水口服,一日两次,一次一粒。不良反应;偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。
3、迈之灵:主要利于消肿。饭后温开水口服,一日两次,一次二片。
以上主要为活血化瘀,消肿止痛的药物,告知患者服药期间多饮温开水,脾胃功能差者可分次服用;同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生,异常时及时报告医生,采取措施。
护士长:根据筋为骨用的治病原则,我们应告知患者功能锻炼的重要性,同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项,我们具体的锻炼方法有哪些?以及如何做好出院指导?
***护士:我首先说一下锻炼方法:
1、屈伸踝关节:慢慢地将脚尖向上勾起,然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5-10次,每个动作持续3秒左右,手术后立即开始直到完全康复。
2、转动踝关节:由内向外转动踝关节每天3-4次,每次重复5遍。
3、股四头肌练习:绷紧大腿肌肉,尽量伸直膝关节,保持5~10秒钟,以促进血液循环,减轻肿胀。练习可分组进行,每组5-10次,每天3-6组。
4、直腿抬高:在床上绷紧伸直膝关节,并稍稍抬起,使下肢离开床面10-15CM,保持5~10秒钟后,将腿缓慢放下,并完全放松。练习可分组进行,每组5-10个,每天3-5组。
5、屈伸膝关节练习:保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组,每组15-20次,每次在最大屈曲位保持5-10秒钟,然后伸直膝关节。
6、床边弯腿练习:双侧小腿自然下垂于床边:腿凭借重力垂下,即可达到90°,然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方,健腿向下施压以帮助膝关节弯曲,用力大小以能够忍受为度,建议持续用力5分钟左右。每组15-20个,每日2-3组。
出院指导如下:
1、告知患者避免以下动作:蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。
2、坚持功能锻炼,循序渐进,注意安全
3、适当控制体重,减轻膝关节的负担。
5、慎起居,避风寒,注意保暖。
6、避免引发人工关节感染,遵循“小病大治”的原则。
7、告知病人复查时间,1个月、3个月、6个月、1年。
四、总结
护士长:针对这次中医护理查房,全科护理人员非常重视,大家一起共同学习中医基础理论,结合膝痹的临床症状,进行讨论,实施辩证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题:
1、患肢目前有肿胀,除了用下肢垫抬高患肢,以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径,以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。
2、患者血糖略有偏高,首先需加强健康宣教,糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮,阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性,食不过量,三餐要合理。
3、患者有贫血的倾向,在护理患者的时候,应注意患者临床所呈现的症候,进行辩证施护。
4、患者高密度脂蛋白偏低,低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高,应告知患者注意合理饮食,戒除不良生活习惯,注意锻炼身体,保证充足睡眠。望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习,不断提高业务水平及专业能力。并以此次查房为契机,加强中医知识的学习,应用于临床护理工作中,为患者开展健康宣教和康复指导。谢谢!
第五篇:中医护理查房
中医护理查房记录
组织部门:护理部 查房类型:业务查房 查房时间:2012年3月23日 查房目的:腰痛的护理
患者姓名:耿月英
性别:女
年龄:72岁
入院时间:2012年3月17日 诊断:中医:腰痛(肾阳亏虚)
西医:
1、腰椎间盘突出症
2、高血压 管床护士:田田 记录人:许小丽
参加人:李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明
许小丽 刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
(一)病情简介: 现病史:患者,女,72岁,于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院,扶入病房。T:36.0℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:130/88mmHg,神志清、精神差、形体适中,纳食可,夜眠差,小便正常,大便干。舌质暗淡,苔白,脉沉。现症见:腰痛,双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉,以右侧为重,直立、久坐久行后加重,行约100米跛行。
辅助检查:腰椎正侧位片示腰椎退行性变,腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变,L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史:子宫切除术20年,冠心病10年,高血压10年,重度骨质疏松5年,腰胸椎多节段压缩性骨折5年,右手腕骨折病史5年,双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭:患者家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系良好,无不良嗜好。
(二)辨证施治
患者老年女性,肾气渐衰,气血不足,经络瘀阻,不通则痛,故腰痛。肝肾亏虚,精血不能濡养筋骨经脉,故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡,苔白,脉沉,皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划:针灸推拿科二级护理,低盐低脂饮食,卧硬板床休息,留陪护一人,活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
(三)护理问题
1、焦虑:患者思虑较多,怕麻烦子女。
2、疼痛:肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏:对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘:脾肾阳虚,阳弱气微,传导无力,大肠推动力不足。
(四)护理措施
1、焦虑
(1)经常巡视病房,多与患者沟通,解除焦虑情绪;
(2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识,消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。
(3)与患者子女沟通,闲暇时多陪伴患者。
2、疼痛
(1)遵医嘱中药塌渍每日一次。(2)腰部保暖。(3)遵医嘱使用止痛剂。
3、知识缺乏
(1)向患者讲解疾病相关知识,讲解生活中不良姿势与本病是关系。(2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。
4、便秘
(1)辨证施膳:易食温补肾阳类食物,如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。
(2)低脂低盐饮食,多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等,多饮水。
(五)效果评价
患者焦虑症状减轻,腰疼及双下肢疼痛减轻,对疾病有一定的认识,能进行功能锻炼,大便通畅。
二、讨论
1、李曼:患者便秘,可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次,每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
2、岳丹:患者对疾病的相关知识了解不深入,未树立战胜疾病的信心,宣教知识应简洁易懂,让患者明白发病原因及治疗目的;应嘱患者走路时小心谨慎,避免桌角等碰伤,晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。
3、郭倩倩:病室及卫生间地板应保持干燥,夜间保持灯光明亮,睡前要协助患者上厕所。
4、谈芳芳:由于肾阳亏虚加之近日气温较低,食用水果前要注意加温。
5、马坤豪:患者年龄大且有心血管疾病,输液时要注意滴速。
6、周小元:下床活动佩戴腰围,勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。
7、牛丽红:床上翻身或陪护不在身边时,护士要加强巡视,加床档防坠床。
8、吴晓缺护士长:患者年老体弱,塌渍治疗时要注意保暖,夜间避免受风寒;老人怕
麻烦子女,应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识,促使病人释怀。
9、丁晓医护士长:
(1)在膳食指导方面,患者肾阳虚,有冠心病病史,故寒凉类水果及动物肝脏不易多食,可食用桂圆等温肾阳之物。
(2)患者年龄大,皮肤敏感度下降,塌渍时应防止烫伤。
(3)指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间,防止肌肉萎缩。
三、护理部主任刘玲霞总结:
在查房过程中,大家讨论的很热烈,说明大家在查房前都做了大量的准备工作,值得表扬。以下问题仍要注意:
1、通过查看病人,了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。
2、指导患者功能锻炼时,要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼,这样病人才能接受。
3、服中药汤剂要在两餐之间,温服。
4、病人有冠心病病史,不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。
5、防跌倒措施:如保持病室地板干燥、灯光明亮,嘱病人动作缓慢,穿防滑鞋等至关重要。
此次中医护理查房不仅可以促进大家互相学习,共同提高,也使病人得到更细致的护理及照顾,形式很好。下一步要加强对腰椎间盘解剖生理、病理知识的温故,尤其是新护士,对专科基本的解剖知识,要牢固掌握。责任护士要对查房过程中各位老师所提出的意见,认真归纳、总结,进一步优化护理措施。