手术室护理查房记录

第一篇：手术室护理查房记录

手术室护理查房记录

科别：手术室

时间：2012年5月18日 主持人：石瑞凤 责任护士：刘霞

考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳

参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏

手术病例：剖腹产术

主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。

责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。

主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备？

刘霞：

1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。

3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术 后的消毒隔离。

5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注 意观察有无过敏反应。

物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液 主持人：还有补充的吗？

肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。

主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢？”一般应该哪侧卧位。

肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。

主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度，减轻子宫对腹部大血管的压迫，预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫，从而达到防治的目的。可是，也要注意观察，有少数子宫偏左，如果取左侧卧位，则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征，这种情况应采取右侧卧位。熊香敏，你回答在接下新生儿给他（她）吸痰时哪侧卧位较好？

熊香敏：哪侧都可以吧，要注意头高脚低侧卧位。

主持人：熊香敏她说的对吗？

熊香敏：也对，不过最好是左侧卧位。因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点。侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部，保持呼吸道通畅。而左侧卧位又可以防止由于右侧支气管粗短，吸入异物机会多的危险。

主持人：熊香敏说的很好，在抢救新生儿时要注意这点。大家在手术中还要注意一点，无脑儿无生存意义，在取出时洗手护士注意协助手术医生要根据情况合理处置。防止其哭声影响病人的情绪。刘霞负责协助接老大（先出的孩子）。熊香敏负责协作接小的（后出的孩子）。绷带准备了几个？

刘霞：10个。

主持人：可以。熊香敏你去检查一下她们的准备工作。（入手术间检查术前准备）

熊香敏：药品和物品准备齐全。

主持人：好，准备接病人。

倪再香：今天查房大家准备充分，程序清楚，非常好。

第二篇：手术室护理查房记录

手术室护理查房记录

科别：手术室 时间： 主持人： 责任护士： 考核人员：

参加人员：

手术病例：

主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士： 主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士：

第三篇：手术室护理查房

手术室护理查房

手术室的护理查房分为四种，即业务查房、个案查房、教学查房、行政查房。由于手术室护理工作的特殊性，因此查房都以术前讨论的形式进行，而资料则是手术室护士通过术前访视所收集。

访视对象为患者和术者，对术者及麻醉师的访视内容主要针对关于术中配合的特殊要求，但各种查房的侧重点不同。

1．业务查房主要针对无其它合并症手术患者，侧重常规术中配合与操作的薄弱环节展开讨论。

2．个案查房主要针对病情复杂，合并症较多或新开展手术的患者，该类手术也可由医务部组织相关科室进行术前讨论的形式进行，侧重点因合并症存在，术中可能出现的意外及操作、配合的要点。

3．教学查房主要针对成形经典术式，侧重于术中配合、操作的基本理论问题和规范护理措施，内容不一定深，但知识面要广，内容要新o 4．行政查房针对管理例如：手术间物品、仪器的管理和规范技术操作，查房的内容不一定多，但要抓住管理和操作过程中质量的关键问题及环节，更重要的是通过行政查房后的改进措施是否行之有效，才是行政查房的真正目的。

第四篇：手术室护理查房

手术室护理查房(腹腔镜下胆囊切除术)

时间：2016 年 5月 13 日 地点：手术室办公室

手术病例：腹腔镜胆囊切除术

参加人员：全科护士，该手术麻醉医生

一、外二科、11床、陈小红、女、47岁、高中文化，精神紧张、对疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形态自如、营养正常、口腔黏膜完整、舌象：舌质淡红、舌苔薄白。查体：36.8摄氏度、P：80次/分、R20次/分、P：120/70mmHg,B超提示：胆囊结石。已行血常规、定型、出凝血时间、大小便常规、心电图等检查，无特殊阳性检查结果、无传染病史、无手术史及无药物过敏史。于5月13号上午8：00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前1日已至病房行术前宣教给予进行心理护理，讲解腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后3天一般可出院，1周后恢复正常工作生活，饮食护理，晚8点禁食、10点禁饮，做好皮肤护理穿宽松衣服，清洁脐部，取下金属、贵重物品如：耳环、戒指、项链，检查有无假牙等。

二、护理评估

1病史：右腹部胀痛反复发作10余年，加重伴放射至背部1天 2身心状况：患者紧张焦虑、无手术史、无传染病史及药物过敏史

三、护理诊断 1焦虑恐惧 与担心治疗效果及愈后情况有关 2有灼伤的危险 与使用变频电刀有关 3气体交换受损 与喉头痉挛有关 4组织灌注不足 与动脉结扎失败有关 5有感染的危险 与胆汁漏入腹腔有关 6有窒息的危险 与呕吐误吸有关 7潜在并发症 胆总管损伤

穿刺损伤内脏

脏器电烧伤

四、护理目标

1插管时无喉头痉挛发生 2病人能采取有效方法应付焦虑 3病人积极配合，无并发症发生

五、护理措施

1、患者取平卧位，与其聊天，缓解紧张情绪，给予吸氧，建立静脉通道。

2、再次确认患者无携带金属物品，将一次性黏贴负极板贴于患者肌肉丰厚处，固定肢体。

3、协助麻醉师工作，准备好麻醉机，面罩，协助静脉麻醉（严格执行插队制度），麻醉诱导安定，平稳再给予气管插管，备好2套吸引装置，1套供手术时用，1套供麻醉师吸气管内分泌物。

4、准备好明胶海绵、纱条、连接吸引器并开启，术中严密观察患者生命体征变化，输液肢体情况。

5、传递吸引器及时吸引胆汁，给予擦拭，必要时胆囊床放置引流管。

6、手术毕，用催醒药新斯的明2mgiv，清醒后拔出气管擦管，连接氧气袋同麻醉师将病人送至病房，与病区护士交接班，交代患者去枕平卧8小时，头偏一侧，防止误吸，交代家属病人注意保暖。

六、术中配合

1消毒皮肤，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤。

2准备腹腔镜物品，连接检查调节腹腔镜摄像头系统、CO2系统及电切割系统。

3做第一切口、递11号刀片切开脐孔内下缘皮肤一小口，递干纱布拭血同法做第二、三切口，依次给予穿刺套管、镜头、有齿抓钳

4递有齿爪钳夹取胆囊底部、递分离钳分离胆囊管及血管，递施夹器上钛夹结扎，递剪刀剪断。

5处理胆囊床，递分离钳分离胆囊床，递小纱条或吸引器吸净液体，单级电凝器电凝止血。

6取出胆囊，递胆囊爪钳抓住胆囊颈部从脐部切口提出。

7彻底检查手术野，用干纱条擦拭血液，无活动性出血，取出纱条，清点器械物品数目无误。

8放出腹腔镜内CO2气体，拔出穿刺套管，立即取回内镜及器械，巡回护士立即关闭冷光源。

9再次清点器械、缝针、敷料、缝合切口，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤，持针器夹三角针4号缝合线，切口用碘伏棉球消毒后递小号百伤愈粘贴。10熟悉病人输血前五项，如有特殊阳性结果做好布类、器械及敷料的处理，整理手术间用物，空气消毒机消毒，胆囊用10％的甲醛固定。

七、护理评价

1、手术顺利

2、患者无焦虑、紧张

3、患者无并发症

第五篇：护理查房记录

护理查房记录

日期：2015-09-28

时间 ：12：15

地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科

住院号： XXXXXX 床号：1床

姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏

主 查 人：A护士（N4）指 导 者：科护士长 记录人：B护士

参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：

1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断：

1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：

1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：

1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士（N1）：

1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育

护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。