妇三科护理查房记录

第一篇：妇三科护理查房记录

妇三科护理查房记录

时间：3014.10.22 地点：妇三科病房 内容：剖宫产护理 主持人：王潇琳 责任护士：刘康

参加人员：张秀云（护理部主任）马连军、杨书贞、陈静、王潇琳、刘康、王珣、徐倩、王艳丹

王潇琳：今天按照年工作计划在我科进行妇产科护理查房，我们对一例疤痕子宫的患者进行护理查房，目的是组织大家共同学习本病的相关知识，完善护理措施，提高护理质量，在此对张主任和妇产科各位护士长的到来表示热烈的欢迎和感谢。下面请责任护士介绍病情。刘康：患者李秀兰，女，32岁，因停经9+月、疤痕子宫于2014-10-20入院，入院查体：患者神志清，精神好，营养中等，双下肢无水肿，下腹部可见一长约10厘米手术疤痕，T 36.8℃，P：88次／分，R：22次／分，BP:136／100mmHg.胎心率140次／分，反应可，心电图无异常，窦性心率，B超显示单胎晚孕，胎儿双顶径9.3cm,股骨长7.3cm,，胎盘位于前壁，一度成熟，羊水暗区7.6cm，血红蛋白117g/L,血凝、乙肝五项和三抗均正常。手术指征为足月妊娠、疤痕子宫，并且家属要求终止妊娠。10月20日14点，孕妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产术+女扎术，娩出一男婴，1分钟、5分钟均评5分，产妇宫缩好，出血不多。王潇琳：剖宫产术是经腹壁切开子宫取出已达成活胎儿及其附属物的手术。手术应用恰当能使母婴转危为安但也存在出血、感染和脏器损伤的危险所以决定行剖宫产术应慎重。主要术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产和腹膜外剖宫产3种。徐倩说一下剖宫产的适应症。

徐倩：剖宫产的适应症有：产道异常、羊水过少、胎儿异常、胎儿宫内窘迫、妊娠合并症等。王艳丹：剖宫产存在的护理问题有：

疼痛

与术后切口疼痛有关

知识缺乏

与对产后生活护理不了解 有感染的危险

与手术和留置尿管有关

母乳喂养无效

与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟练有关 恐惧和焦虑

与缺乏手术及麻醉的知识有关

王珣：护理目标有病人疼痛缓解、生活自理能力逐渐恢复、术后没有感染并发症。刘康：术前护理有

① 心理护理

解释手术过程中可能出现的问题，解除患者恐惧心理，使其知情同意 ；

② 备皮

腹部和外阴部按一般妇科手术备皮范围准备；

③ 药物过敏试验；

④⑤ 测量

并

记

录

生

命

体

征；

核实交叉配血情况，协助医生联系血源；

⑥ 指导产妇演习术后在病床上翻身、饮水、用餐、双手保护切口咳嗽、吐痰的技巧；

⑦ 安置导尿管；

⑧ 术前半小时注射基础性麻醉药物；

⑨ 产妇去手术室前听1次胎心并做好记录。

术后护理

① 床边接班:产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解手术中情况及目前状况。并做好记录。

② 体位:下床指导产妇及家属6小时内去枕平卧，2小时后勤翻身，术后第一天可取半坐卧位，拔除尿管后可活动。

③ 吸氧:中流量吸氧。

④ 控制出血：采用沙袋加压、按摩子宫等方式促进子宫止血，防止产后出血的发生。

⑤病情观察

1）.心电监护监测生命体征。术后每30min监测一次。2h后改为每小时一次；

2）.手术后2h内要定时观察阴道流血情况及宫缩情况，流血多者即按医嘱给予宫缩药物；

3）.观察伤口有无渗血、渗液、切口周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。徐倩：出院健康教育有

1、指导母乳喂养方法和技巧。

2、注意外阴卫生:每天清洗外阴，保持

清洁。

3、产后复查：产后6周禁止夫妻生活，产后28天来院复查。

4、产后避孕：剖宫产术后避孕2年

王潇琳：今天的护理查房内容就是这些，同志们的发言都很好，内容也比较全面，但在相关护理问题上说的还不是很全面，比如潜在并发症 与 产后出血和产后感染和活动无耐力 与切口疼痛而活动减少有关也是常见的比较重要的护理问题，我们基层医院剖宫产是常见的手术，我们把知识掌握的全面一些，对产妇的问题了解的清楚一些才能有针对性的进行护理，才会达到很好的效果。

第二篇：妇产三科行政查房

妇产三科护理行政查房记录时间：2013-7-1015时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李巧检查项目：应急预案刘俊勉：我们今天对妇三科病房的应急预案进行行政查房，目的在于提高紧急意外情况下的应急预案及抢救效果。存在问题：1.护士对应急自身准备不足。2.护士对应急预案的流程不熟悉。3.双人配合不协调。分析原因：1.护士长平时对护士的培训少，要求不严。2.护士对自己的要求标准太低，同样不能严格要求自己。3.护士对应急预案的重要性认识不够。整改措施：1.护士长加强对护士的应急预案知识加强培训，严格要求大家。2.加强配穴，合理安排演练。3.认真指导护士充分认识应急预案的重要性。李娅范丽卿许晓娜贺微微刘珍李曼妇产三科护理行政查房记录时间：2013-3-615时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李曼检查项目：护理文书书写刘俊勉：我们今天对妇三科病房的护理文书书写进行行政查房，希望在了解保证护理质量的同时，帮助我们提高整体护理质量，提出解决问题的方法，以提高管理水平。检查质量情况：各分管病房的责任护士基本能按分级护理的要求完成文书记录的频次，病历页面整洁，护理记录的格式统一，医学术语表达准确，语句通顺。1.李娅范丽卿许晓娜贺微微刘珍存在问题：值班护士对护理文书的书写不认真，有丢项、漏项现象；年轻护士护理记录重点不突出。检查80例，合格率97%。35床崔凤莲（213204）顺产产后，新生儿护理记录楣栏项目没填，责任护士范丽卿，扣1分。16床（212810）剖宫产术后，皮试后没有及时写在病历上，责任护士刘珍，扣1分；42床焦月娥（213005）剖宫产术后，护理记录字迹潦草，记录内容重点不突妇产三科护理行政查房记录时间：2013-3-2615时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅范丽卿许晓娜贺微微刘珍李曼检查项目：分级护理护理巡视刘俊勉：我们今天对妇三科病房的分级护理巡视进行行政查房，查找护理问题，按照护理程序，对住院患者进行了动态评估，提出切合实际的问题，制定可行的护理计划。通过加强病房巡视后，提高了患者对护理工作的满意度，更加密切医护和护患之间的关系，护理差错和护理并发症明显减少，并杜绝医疗事故的发生，每天能抓好基础护理，做好环节质量控制，把好终末质量入手，使护理工作制度化，确保了护理质量和医疗质量安全一是增强对患者情况的了解和掌握；二是加强与患者的沟通；三是能够及时发现问题；四是随时实施健康教育；五是促进工作落实。存在问题：分级护理巡视不到位，有应敷心理。共检查50例，合格存在问题：率97%。3.11号大夜班分级护理巡视无记录，夜班护士李曼；14床杨敬暖（215055）子宫全切术后病人出现右小腿肌间静脉血栓形成，责任护士刘珍巡视不到位。质量分析：共同巡视病房内容查找护理问题：对住院患者进行动态评估，提出切合实际的问题，为制定可行的护理计划打下良好的基础。检查病区秩序：重点检查病区及病房卫生、妇产三科护理行政查房记录时间：2013-4-715时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅范丽卿许晓娜贺微微李巧李曼检查项目：护理服务质量满意度刘俊勉：我们今天对妇三科病房的护理服务质量满意度进行行政查刘俊勉：房，目的在于改善服务态度，提高服务质量，提升患者的满意度存在问题：

1、护理人员为患者做健康宣教时，讲解不详细。

2、对护士讲解的有关检查的注意事项不太理解。

3、入院宣教内容不详细，个别病人不知道主管医生、主管护士。

4、住院患者对一日清单不理解，询问时得不到很好的解释。

5、住院患者反映的水电维修问题未能得到及时解决。

6、对护士的操作水平感到不满意。病人意见与建议：

1、发放住院清单时请解释一下，若账上费用不够，请提前通知患者。

2、住院期间，希望护士加药动作能快一点。

3、换药时能够解释一下药物名称和作用。

4、希望被服脏后能够及时更换。原因分析：

1、部分护士不安心本职工作，对护理工作缺乏热情，主动服务意识不强，影响护理质量的提高。

2、护理工作繁杂琐碎，护理人力不足及个别科室未合理排班，妇产三科护理行政查房记录时间：2013-4-1815时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅蒋瑞敏许晓娜贺微微李巧李曼检查项目：病房管理质量刘俊勉：我们今天对妇三科病房管理质量进行行政查房，目的在于改善服务态度，提高服务质量，确保护理安全.存在的问题：1.晚上仍有患者请假回家留宿现象。2.药物皮试阳性警示标识未及时悬挂。3.基础护理落实不到位，指甲长的患者较多。4.室内环境保持不好，病室内随手乱扔果皮纸屑现象存在，病室内通风换气落实不好，室内空气质量差。原因分析:1.《劝阻患者外出告知书》的宣教及签字程序未有效落实，值班医生随意批准患者回家。2.由于护士工作中不细致，未充分理解警示的含义。3.趾甲长的患者均表现为：趾甲厚，颜色泛青或白色角质状，常规指甲刀无法修剪，患者拒绝护士修剪。4.我院患者多为农村人，卫生习惯较差，随手扔垃圾已形成习惯，室内卫生难保持。整改措施:1.医护做好沟通，按要求落实好《劝阻患者外出告知书》制度，避免意外情况的发生。2.召开护理组会议，解释警示标示的含义，它既有警妇产三科护理行政查房记录时间：2013-5-414时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅范丽卿刘珍贺微微许晓娜检查项目：病区各室管理、抢救药品管理、各种登记本、输液质量管理。刘俊勉：我们1月3日对妇三科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，在了解护理质量的同时，帮助我们发现管理缺陷，也提出解决问题的方法，针对我们发现的缺陷，今天我们再次查房。检查结果反馈：我们通过检查护理质量。经检查护士仪表端庄，着装符合要求，夏天到了，有个别护士佩戴戒指、手镯。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。我们通过检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对三名护士提问患者发生输液反应急救应急预案，护士职责、护理核心制度，回答较完整。我们通过检查护理制度，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。妇产三科护理行政查房记录时间：2013-5-2415时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅蒋瑞敏李巧贺微微刘珍李曼检查项目：病房管理基础护理技术操作消毒隔离护理文书优质护理刘俊勉：我们1月23号对妇三科病房的护理管理及护理质量进行行刘俊勉：政查房，在了解护理质量的同时，我们也发现了不少缺陷，对此提出了整改措施，今天再次查房。存在问题：

一、基础护理：个别夜班新入院病人物品发放不够及时，二、技术操作：有5名护士考核女病人导尿术，存在问题：忘记使用屏风及操作前与病人沟通不到位。

三、护理文书：检查20人次，存在问题：护理记录楣栏忘记写住院号；临时医嘱执行时间与医生下医嘱的时间相差超过10分钟，并且没有精确到分钟。

四、优质护理：检查病人及家属18人次，存在问题：个别病人对用药了解不全面，个别病人虽经反复健康教育、多次强化仍对健康教育内容了解不全。原因分析：物品发放不及时与夜班来病人多有关系;技术操作存在的问题与操作熟练程度有关，以后要多加训练；护理文书方面存在的问题与责任心有关；优质护理存在的问题与妇产三科护理行政查房记录时间：2013-1-314时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅范丽卿蒋瑞敏贺微微许晓娜检查项目：病区各室管理、抢救药品管理、各种登记本、输液质量管理。刘俊勉：我们今天对妇三科病房的护理管理及护理质量进行行政查刘俊勉：房，希望在了解护理质量的同时，帮助我们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高管理水平。检查结果反馈：我们通过检查护理质量。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。我们通过检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。我们通过检查护理制度，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认。妇产三科护理行政查房记录 时间：2013-1-23 15时 查房科室：妇三科病区 参加人： 刘俊勉 李娅 范丽卿 许晓娜 贺微微 刘珍 李曼 检查项目：病房管理 基础护理 技术操作 消毒隔离 护理文书 优质护理 刘俊勉：我们今天对妇三科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，帮助我们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高管理水平。护理质量分析：本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：

一、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱。

二、基础护理：个别夜班新入院病人卫生处置不够及时，三短七洁未达到质量标准。

三、技术操作：有5名护士考核静脉输液，存在问题：棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功。

四、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。

五、护理文书：检查20人次，存在问题：临时医嘱漏签名；护理记录漏记录 1次。

六、整体护理：检查病人及家属18人次，存在问题：个别病人对用药了解不全面，个别病人虽经反复健康教育、多次强化仍对健康教育内容了解不全。妇产三科护理行政查房记录 时间：2013-2-7 15时 查房科室：妇三科病区 参加人： 刘俊勉 李娅 范丽卿 许晓娜 贺微微 李巧 李曼 检查项目： 护理安全 刘俊勉：我们今天对妇三科病房的护理安全进行行政查房，希望在了解护理安全的同时，帮助我们提高护理质量，提出解决问题的方法，以提高管理水平。

一、优点：

1、护理人员安全意识增强，各种资料归档管理到位。

2、危重病人基础护理、晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。

3、危重病人交接班内容逐步完善，专科护理意识增强，特别是管道、皮肤护理规范。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。

5、备用药品管理规范化

6、毒麻药品管理严格，专人、专锁、专柜。

二、不足：

1、毒麻药品交接记录不规范。

2、个别科室绩效工资分配无奖惩细则，搞平均主义。

三、原因分析：

1、未统一发放新的毒麻药品交接本。

2、护士长检查力度不够，怕得罪人，也怕麻烦，不愿进行量化考核。妇产三科护理行政查房记录时间：2013-2-1715时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅范丽卿贺微微刘珍李曼检查项目：基础护理刘俊勉：我们今天对妇三科病房的基础护理进行行政查房，希望在了解保证护理质量的同时，帮助我们提高整体护理质量，提出解决问题的方法，以提高管理水平。存在问题：

1、房间物品放置不整齐，床上床下物品过多。

2、翻身卡未及时记录。

3、床尾摇杆、氧气装置未及时归位。

4、留置针敷贴有血迹。原因分析：

1、护士对基础护理的重视不够，没有认真履行自己的职责，缺乏慎独精神。

2、护理人员不足，护理任务重，忙于治疗。

3、患者及家属不配合。

4、护士缺乏安全意识，不注重细节。整改措施：

1、加强护士职业道德建设和素质教育。

2、对各级护士实行综合考核，奖惩分明，提高护士的工作主动性。

3、合理排班，保证夜间的基础护理质量。

4、责任护士加强安全意识，注重细节护理，协助护士长做好病房管理。复查情况：通过教育及监管，复查时已积极改进。项 目护理质量持续改进记录 科室：神内二 检查日期： 2012年 8 月 检查者：贾秀丽 内 容第一周：晚上仍有患者请假回家留宿现象。第二周：防压疮警示标识、药物皮试阳性警示标识未及时悬挂。存在问题第三周：基础护理落实不到位，指甲长的患者较多。第四周：室内环境保持不好，病室内随手乱扔果皮纸屑现象存在，病室内通风换气落实不好，室内空气质量差。

1、《劝阻患者外出告知书》的宣教及签字程序未有效落实，值班医生随意批准患者回家。

2、由于护士工作中不细致，未充分理解警示的含义。原因分析

3、趾甲长的患者均表现为：趾甲厚，颜色泛青或白色角质状，常规指甲刀无法修剪，患者拒绝护士修剪。

4、我院患者多为农村人，卫生习惯较差，随手扔垃圾已形成习惯，室内卫生难保持。

1、医护做好沟通，按要求落实好《劝阻患者外出告知书》制度，避免意外情况的发生。

2、召开护理组会议，解释警示标示的含义，它既有警示每班护士的，同时也有警示病人及家属做好配合的含义，皮试阳性不光护士要知道，病人和家属也需要掌握，这样有利于我们工作中相互查对和提醒。

3、组织讨论修剪问题趾甲的办法，无果，待进一步研究解决。

4、责任护士对农村患者加大卫生宣教，并与同病室的其他患者共同监督其改正不良习惯。

1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认知。跟踪评价整改措施

2、警示牌能及时悬挂于患者床头。

3、修剪趾甲无果，有待进一步研究解决。

4、病房管理质量有所提高。备注

1、此表为科室统一使用。

2、每月护士长质量控制活动记录本上，体现出护理质量持续改进措施。评价日期： 2012年 9 月 2 日 评价者：贾秀丽 项 目护理质量持续改进记录 科室：神内二 检查日期： 2012年 9 月 检查者：贾秀丽 内 容第一周：新上岗三名护士使用呼吸机不熟练。存在问题第二周：糖尿病胰岛素治疗知识宣教落实不到位。第三周：中午患者与陪员共挤一张床休息。第四周：空调电源未及时摘除，病区紫外线灯管为按要求清洁。

1、新上岗护士主动学习能动性差。原因分析

2、责任护士糖尿病知识掌握不全，语言表达能力差，患者不能理解其含义，拒绝配合胰岛素注射治疗。

3、陪员管理制度落实不到位。

4、病区管理落实不到位。

1、安排杨少宁、廖开心、陈月学习呼吸机的使用，及参数调节。整改措施

2、对责任护士朱春慧进行批评教育，要求其进一步学习糖尿病知识，护士长重新对患者进行胰岛素知识教育。

3、对5床患者家属给予陪员制度补充教育，要求其配合，对责任护士质量控制扣分。

4、与物业公司联系清洁紫外线灯，摘除空调电源。

1、新上岗三名护士已经掌握呼吸机的操作，要求其反复联系熟练掌握。跟踪评价

2、患者充分了解了使用胰岛素的治疗原理，同意使用胰岛素治疗。

3、陪员制度能按要求落实。

4、空调电源已经摘除，紫外线灯以清洁。备注

1、此表为科室统一使用。

2、每月护士长质量控制活动记录本上，体现出护理质量持续改进措施。评价日期： 2012年 10 月 8 日 评价者：贾秀丽 项 目护理质量持续改进记录 科室：神内二 检查日期： 2012年 10 月 检查者：贾秀丽 内 容第一周：新上岗护士廖开心、李春娟工作中熟练度不够，科室发生一例纠纷。存在问题第二周：住院军人请销假制度宣教落实不到位。第三周：护理危重记录单涂、刮现象严重。第四周：护理规章制度学习不够深入，2名护士参加医院考核不及格。

1、新上岗护士主动观察病情不够及时，与患者和陪员欠缺交流技巧。原因分析

2、责任护士张媛媛按要求落实请销假制度宣教。

3、出现书写失误较多，当班护士懒于修正。妇产三科护理行政查房记录时间：2013-6-515时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李娅范丽卿许晓娜贺微微刘珍李曼检查项目：护理安全刘俊勉：我们2月7日对妇三科病房的护理安全进行行政查房，结果还是值得肯定的，我们存在的优点希望大家继续保持，今天我们继续针对护理安全进行行政查房，看看整改后的效果。

一、优点：

1、护理人员安全意识增强，各种资料归档管理到位。

2、危重病人基础护理、晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。

3、危重病人交接班内容逐步完善，专科护理意识增强，特别是管道、皮肤护理规范。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。

5、备用药品管理规范化

6、毒麻药品管理严格，专人、专锁、专柜；毒麻药品交接记录规范

二、不足：1.病人的安全意识不强，对自己的贵重物品没有妥善保存，有丢失现象。2.护理人员有职业暴露，针刺伤情况发生。

三、原因分析：

1、责任护士对病人的宣教不到位，没有强调病人贵重物妇产三科护理行政查房记录时间：2013-6-1815时查房科室：妇三科病区参加人：刘俊勉李曼李娅李巧范丽卿许晓娜贺微微刘珍检查项目：护理文书书写刘俊勉：我们3月6日对妇三科病房的护理文书书写进行了行政查房，对查出的问题进行了分析，并提出了整改措施，今天我们再次进行查房。检查质量情况：各班次的责任护士基本能按分级护理的要求完成文书记录的频次，病历页面整洁，护理记录的格式统一，医学术语表达准确，语句通顺。存在问题：护理记录及护士交班本记录病情简单，不能充分反映患者的病情变化。原因分析：个别护理人员的文化水平欠缺，加上平时不重视护理记录的书写，导致重要治疗及护理措施不能再护理记录中体现。质量改进措施：加强护理文书书写的学习及培训，提高法律意识；继续组织护理人员认真学习《护理病历书写规范》，护士在护理记录上的文字都是重要的法律依据，要认真记录。

第三篇：护理查房记录

护理查房记录

日期：2015-09-28

时间 ：12：15

地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科

住院号： XXXXXX 床号：1床

姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏

主 查 人：A护士（N4）指 导 者：科护士长 记录人：B护士

参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：

1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断：

1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：

1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：

1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士（N1）：

1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育

护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

第四篇：护理查房记录范文

教学查房记录

科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏

参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕

内容

兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。

梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁

干体重：60.8kg 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好

住址：广州白云区沙太路

患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。2.临床诊断 ★慢性肾脏病（CKD5期）★肾性高血压3级（极高危组）★维持性血液透析 ★肾性贫血

★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛0.4mL IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用）口服药医嘱：

降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：

发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。

内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。6.护理诊断及护理措施

一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。

二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。

④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。

三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关

①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。

③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。

四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。②指导烹饪食物的正确方法。③定期复查血钾、血磷。④服用降磷药

五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。

六、假性动脉瘤行成的风险

1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。

2、控制高血压。

老师点评：

兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。

陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。

陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。

一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。

二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。

三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的

四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。

五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。

六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。

第五篇：护理查房记录模版

护理业务（教学）查房记录模版

时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：

查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：

责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）

护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：

要求：

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学习要求：

1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。

3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。