2012 科护理行政查房记录

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第一篇:2012 科护理行政查房记录

科护理行政查房记录

查房时间: 查房科室: 参加人员:

检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规

病区护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!科是以 为专业的科室,主要收住 的病人,我们都要求护士认真落实床头交班,要求责任护士加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。查房者:(总护士长)

我们今天对 科的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。检查结果反馈:

检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。

检查护理质量管理:经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致,病区内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:科室护理常规实用、流畅,对 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。

检查护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次

核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之处:发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。

检查护理常规,抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规,护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期

一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用,护士操作熟练。

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作,一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练,与患者沟通有效。

查房者:请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长:今年科室住院病人一直较多,加床病人多,保洁公司被褥短缺,枕芯、褥芯较脏,新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。

查房者:下面谁还有补充?

:科室有些流程太复杂,建议重新修改,应简单、流畅。

查房者:今天我们对 科进行了护理行政查房,虽然科室加床病人多,大家工作量很大,但护理人员都精神饱满,工作认真,各项护理工作做得比较好,希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作,不断提高护理质量,被褥短缺,枕芯、褥芯脏,新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映,尽快解决。

科护士长:感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见,不足之处,我们及时改进。

记录人 :

时 间:

第二篇:2014科护理行政查房记录

科护理行政查房记录

查房时间:2014年1月 查房科室:成人输液室

参加人员:护理部、本科室人员。

检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规

成人输液室护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人,要加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。查房者:(护理部主任)

我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。检查结果反馈:

检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。

检查护理质量管理:经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,科内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:科室护理常规实用、流畅,对 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。

检查护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之

处:发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。

检查护理常规,抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期

一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液,护士操作熟练。

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作,两名护士操作熟练,与患者沟通有效。

查房者:请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长:今年科室病人一直较多,保洁人员不到位,保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。

查房者:下面谁还有补充?

:科室有些流程太复杂,建议重新修改,应简单、流畅。

查房者:今天我们对成人输液室进行了护理行政查房,虽然科室病人多,大家工作量很大,但护理人员都精神饱满,工作认真,各项护理工作做得比较好,希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作,不断提高护理质量,保洁问题我将会向主管领导反映,尽快解决。

成人输液室科护士长:感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见,不足之处,我们及时改进。

记录人 :

时 间:

第三篇:护理查房记录

护理查房记录

日期:2015-09-28

时间 :12:15

地点:精神三科会议室 病区:精神3、4科

住院号: XXXXXX 床号:1床

姓名:XXX 诊断: 1.抑郁症 2.室性早搏

主 查 人:A护士(N4)指 导 者:科护士长 记录人:B护士

参加人员:N1-N4护士:见附表 查房目的:

1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容:

主查人:各位护理同仁大家中午好!今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史: C护士(N2): 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号:XXXXXX。因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少,整天躺在床上,担心自己得了重病,并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重,整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了,吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地(无肢体抽搐口吐白沫),家人与其讲话患者不理睬,至外院检查无异常,未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史:既往史、个人史、家族史:无特殊。

入院查体:意识清,生命体征正常,身高:183cm 体重90kg。心肺(-),腹部平软,无压痛,无包块,肝脾肋下未及,神经系统查体未见阳性体征。物理检查:频发性心室性期前收缩。

精神检查:意识清晰,定时定向正确,对答切题,语速慢,声音低沉,感到自己什么都不如意,无兴趣,自知力缺如。风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估8分。诊断:1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情:病人住院后因胃部不适,医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊,予美西律150mg po q8h,查动态心电图,总心搏109487次,平均78次/分,全程窦性心率,房性早搏1次,室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗,因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉,不再担心自己会患肠癌这些事情,开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分,自杀风险评估4分。主要护理诊断:

1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施:

1.病情观察:与病人建立良好的治疗性人际关系,密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠:鼓励患者白天活动,创造舒适的入睡环境,做好睡前护理。

3.饮食护理:少量多餐,观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪:鼓励患者抒发自己的想法,帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人(N4):

1.病人方面:各项护理措施落实到位,达到查房的目的,病人对护理工作满意。

2.护士方面:责任护士对病人评估不全面,如室性早搏出现前的临床表现;护理措施没有针对性,病人既往有早搏,没有相应的护理措施;病人焦虑情绪明显,少焦虑症状的观察;心理护理少具体措施;患者室性早搏服用美西律药物,美西律在我们精神科很少使用,对其药物的疗效和副作用及注意事项,我们了解的较少,应加该药物相关知识的内容;患者对本疾病的知识比较缺乏,如出现焦虑时如何应对等,少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨

论:

主查人:病人是抑郁症伴有患者室性早搏,今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点,和焦虑的护理,还要讨论室性早搏的护理,先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些? D护士(N0):

1.观察情绪低落程度,有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人:抑郁症病人自杀风险比较高,请讲一下自杀应急预案。

E护士(N0):1.发现患者自杀/自伤,立即呼救,制止自杀/自伤行为,评估病情,汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场,联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人:病人住院期间包括刚刚接触病人来看,焦虑情绪仍比较明显,请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士(N1):

1.提供安静舒适的环境,减少焦虑患者之间的接触,避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系,倾听患者主诉,鼓励患者表达内心感受,并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处,提高自信心,消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者,说话平缓,使用简短语言。

主查人:病人焦虑症状一直存在,室性早搏也比较明显,有文献显示,室性早搏与焦虑有相关性,焦虑症状出现时,室性早搏并会发作,针对这位病人,应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑,减少室性早搏的发作,请大家进行讨论。

G护士(N3):1.焦虑病人需要陪伴和倾听,出现焦虑症状时教会病人缓解的方法,如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状,采取针对性措施 3.健康教育

护士长(N4):焦虑与早搏也有关系,焦虑情绪会加重早搏的次数,因此缓解焦虑情绪很重要,病人家庭情况很特殊,父亲因病去世,紧接着遭遇离婚,所以病人很需要陪伴。

主查人:焦虑症状与早搏有一定的关系,该患者由于有躯体疾病室性早搏,工作中要重视病人的不适主诉,如何区别是精神症状还是躯体疾病,就要我们了解室性早搏相关知识,下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士(N0):室性早搏(premature beat)简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性(如心房颤动)心律的基础上。可偶发或频发,可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生,形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑,而焦虑又可使儿茶酚胺增加,使室性早搏更为频繁,这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防:首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼,不要过度熬夜,不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳,利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二,要戒烟及避免大量饮酒,因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三,要保持情绪稳定,要摆正工作、生活和学习的关系,情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四,要定期到医院体检,一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人:抑郁症在临床中很常见,大家也很熟悉,下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士:我查阅有关文献,现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理:激励护理是持续激发动机的心理过程,是指管理者通过设计适当的奖励措施,调动被管理者的积极性和创造性,激发其参与正确行为的动机,激励水平与工作效能成正比,激励水平越高,完成任务的努力程度和满意度越强,工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务,检查任务的落实情况,给予适当的奖励措施,激发患者参与的主动性,诱导患者积极融入社交人群,提高生活适应能力,发现生活的乐趣。

2、阅读疗法:指导患者自主阅读精选的阅读材料,并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法,亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题,可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物,并指导其阅读的心理辅助疗法,阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法,备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段,在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务:延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式,有利于解决患者出院后的健康问题,对于改善抑郁症患者出院后的生活质量,减少患者的复发率意义重大。总结:

主查人:通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识,熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识,如何做好抑郁症的护理,除了上述的护理措施,文献中还有其它的护理方法,如:1.自我管理教育方法:从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置,发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法:指护理人员利用机体本身存在的生理节律,对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科,强调健康教育在合适时间进行,使患者容易掌握健康教育的内容,有助于改善焦虑、抑郁情绪,达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法:它是以医学为基础,以患者、家属为对象,通过有计划,有目的、有评价的教育过程,使患者了解健康知识,改变不健康的行为和认知问题,是持续、循环、动态的观察,首先评估患者学习需求,确定学习目标,制订教育计划,实施教育计划,评价教育效果,使得健康教育规范化、程序化、科学化,从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能,调整患者的心理状态,提高患者的社会适应、生活自理等能力,在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

第四篇:护理查房记录范文

教学查房记录

科室:透析中心 主讲人:梁亚燕 主持人:兰丽君 记录人员:陈剑敏

参加人员:陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕

内容

兰丽君老师:现在进行护理教学查房,你们可以开始了。

梁亚燕:各位老师、同学好,我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。1.病史介绍 姓名:杨亚进 性别:男 年龄:39岁

干体重:60.8kg 职业:个体 文化程度:大学 籍贯:广东广州 费别:广州医保 经济状况:良好

住址:广州白云区沙太路

患者于2010年3月30日行肾穿刺活检,病理示:弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术,因7月27日突然移植肾穿孔,遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年,因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。2.临床诊断 ★慢性肾脏病(CKD5期)★肾性高血压3级(极高危组)★维持性血液透析 ★肾性贫血

★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式:HD 透析时间: 3次/周,4小时/次 抗凝剂:克赛0.4mL IV 血管通路:左上肢内瘘(2013年8月开始使用)口服药医嘱:

降压药:可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药:醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征: T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况:

发育:正常体位:自动体位 神志:清楚精神状态:良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。

内瘘:左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕,皮温正常,无红肿热痛,可触及明显震颤,血管杂音清晰。6.护理诊断及护理措施

一、有心衰的风险:与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征,避免诱因,规律透析。②饮食:低盐,少于3g/d,每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标:透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。

二、有脑血管意外的风险:与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。

④保证合理的休息及睡眠,避免劳累,选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。

三、活动无耐力:与贫血引起全身组织缺氧有关

①饮食调护:要加强营养,给予高热量,高维生素,优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药:EPO、庶糖铁。

③向病人进行有关疾病知识介绍,主要诊疗方法,教会病人自我监测病情,有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征,如有不适,及时就医。

四、电解质紊乱:血钾、血磷高 ①饮食宣教:低钾、低磷饮食。②指导烹饪食物的正确方法。③定期复查血钾、血磷。④服用降磷药

五、营养不良:低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。

六、假性动脉瘤行成的风险

1、内瘘穿刺方法:(1)定人扣眼穿刺,增加成功率。(2)透析后有效的压迫。

2、控制高血压。

老师点评:

兰丽君:同学们,你们自己还有补充吗?没有的话,我们让陈剑敏老师说说自己的看法。

陈剑敏老师:关于心衰这部分,我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外,尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的,在免疫力低下的时候,患者很容易会出现感染,并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎,从而导致心力衰竭。

陶惠琴护长:其实你们这个查房做得一般,对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致,色彩搭配不协调,还需继续努力改进。

一、就像陈剑敏老师说的,引起心衰的原因不单只是体液过多,贫血,还会因为免疫力低下引起的,所以分析原因要有针对性、充分。

二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后,血压下降得比较好。

三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后,贫血是有所改善的,是有效的

四、提出的护理问题:原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。

五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位,而是运动增加局部压力,抗凝剂不是护理能干预的。

六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。

第五篇:护理查房记录模版

护理业务(教学)查房记录模版

时间:2013-01-22 地点:xxx科会议室 主持人:xxx 记录人: xxx 参加人员:

查房内容:脑出血的护理 护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题,进一步完善、修订护理计划。

主持人:请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人:现在请责任护士介绍病人病情:

责任护士xxx:病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。床边查体:(病人的现在具体情况)

护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx,护理措施:1.2.护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx,护理措施:1.2.主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx,护理措施:1.讨论或补充: 科护士长: 护理部副主任: 护理部主任: 护士长xxx总结:

要求:

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平,并有具体指导性意见。

业务学习要求:

1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习和入科培训内容。

3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

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