精神科5月护理查房记录

第一篇：精神科5月护理查房记录

护理查房记录 时 间: 地 点： 主持人： 主查人： 参加人员： 记录人：

主要内容：阿尔茨海默病的护理查房

护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。

责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。

查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。

辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染 目前治疗措施：

护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。

• 护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。

护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？

护士：

1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。

2、判断有无认知障碍 认知障碍是AD的特征性临床表现，患者反应迟钝，语言功能障碍，学习、工作、社会交际能力下降。随着病程的进展，患者的计算能力、定向能力和视空间能力出现障碍，常算错账，付错钱，穿外套时手伸不进衣袖，外出时迷路不能回家等。

3、判断有无情感障碍和人格衰退 情感障碍是AD患者就诊的常见原因，常表现为抑郁、情感淡漠、焦躁不安、欣快兴奋；部分患者出现幻想甚至攻击倾向，多数患者有失眠和夜间谵妄。护士石慧华：那是什么原因引起该病的发生？

护士：阿尔茨海默病的病因有以下几点。

一、年龄。年龄越大发生老年痴呆的几率越高。

二、遗传。有家族史的人患病几率高。

三、生活方式。如吸烟酗酒、不合理饮食、缺 乏锻炼、与社会交流少。

四、教育水平。受教育程度越低，患病率越高。

五、各种疾病。如动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、脑炎、气体中毒等，可诱发痴呆。护士长黄丹：该病的临床表现有那些？

护士：该病临床表现可以分为：早期，中期，晚期。

早期症状于最初发病2-3年，健忘(尤其新近发生的事)、缺乏创造力、进取心，且丧失对原有事物的兴趣与工作冲劲。

中期症状 于最初发病的3-4年后，对于人、事、地、物渐无定向感，注意力转移，且一般性理解能力减低。此外，会重复相同的语言、行为及思想，而情绪不稳，缺乏原有之道德与伦理的标准，常有迫害妄想的人格异常等现象，但无病识感。

晚期症状 语无伦次、不可理喻、丧失所有智力功能、智能明显退化。而且逐渐不言不语、表情冷漠、肌肉僵硬、憔悴不堪，以及出现大小便失禁、容易感染等。

护士长：AD的发病机制是什么？

护士：阿兹海默病主要是神经细胞的损失（或退化），以及脑中出现类淀粉斑以及神经纤维丛。已知遗传因素很重要。在病理学上显示出脑组织萎缩、大脑皮质出现老年斑等现象。

护士长：我补充一下，美国国立神经病语言障碍中心研究所AD及相关疾病协会规定的诊断标准可能为AD的诊断标准，A加上一个或多个支持性特征B/C/D或E.其中A为核心诊断标准，B、C、D、E为支持性特征。

A、出现早期和显著的情景记忆障碍，包括以下特征：1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。3.在AD发病或AD进展时，情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。

B、颞中回萎缩：使用视觉评分进行定性评定，或对感兴趣区进行定量体积测定，磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。C、异常的脑脊液生物标记：β淀粉样蛋白浓度降低，总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。D、PET功能神经影像的特异性城乡：双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。

E、直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。我们针对患者的基本情况进行评定，该名患者有那些护理问题呢？

护士：1P语言沟通障碍：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障碍，记忆力缺陷，判断力障碍有关

护士长：他的相应措施有哪些？

护士：1.注意观察病人非语言的沟通信息2.鼓励病人说话。3.当病人试着沟通时要耐心听。4.不要在病人面前说些伤病人自尊的话。5.与病人交谈时减少环境中的干扰因素。6.不要与病人大声说话，排除病人听力障碍。7.当说话时，要站在病人面前，眼光要注视病人。8．给病人充足的时间回答问题。9．对病人的挫折感表示理解。10.使用简短的句子，一次问一个问题。

护士：排尿异常 相关因素：认知改变，神经原性膀胱，排尿感减少或尿急。

护士长：护理措施？

护士：1，必要时留取尿标本送检。2，记出入量，包括排尿型态。3，报告尿失禁或尿潴留的症状4，鼓励病人饮水，并根据病情提供相应的饮料。5，遵医嘱给药并评估用药的反应。6，让病人白天2-3小时去一次厕所。7，晚上使用便盆排尿。8，晚上6点以后减少液体入量。9，必要时每次排尿后帮助病人进行会阴护理。10，必要时使用尿布或尿失禁垫。护士：排便异常：相关因素：1，认知改变导致随意排便。2，不活动。3，低纤维素饮食。护士长黄丹：护理措施是什么？

护士：1，每日做好排便记录，注意排便的量、性状及频率。2，当给病人高纤维素食物时，应考虑病人的嗜好。3，给病人提供喜欢的饮料。4，让病人每日进行锻炼。5，建立排便计划，必要时应用缓泻剂或灌肠。6，将病人安置于卫生间附近，并在卫生间门上做出显著标记。7，早餐后去卫生间，给病人养成规律排便的习惯。8，为病人提供隐蔽的排便环境。9，注意病人非语言性的排便线索。10，必要时给病人使用尿布或垫布。

护士：沐浴、修饰、进食自理缺陷 相关因素：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障碍，记忆力缺陷，判断力障碍，社会自我感障碍有关

护士长：护理措施是什么？

护士：1.对判断力障碍的病人，在其自我护理时陪伴病人。2.为病人提供简明易读的自我护理活动的项目单，如刷牙，梳头等。3.必要时晨晚间做会阴冲洗。4.必要时帮助病人选择衣物，如可能拿出2-3套衣服，让病人自己选择。5.鼓励病人尽可能独立穿衣，给病人易穿的衣物，如带弹力裤带的裤子等。6.辅助病人选择含营养价值高的食物，如可能让其选择自己爱吃的食物。7.辅助病人进食。8.对判断力障碍的病人，在给冷热水液体时要注意温度适宜。9.对协调性障碍的病人，提供易拿取的食物。10.如果病人拒绝配合，可采用分散病人注意力的方法：将每件事情分成几个步骤，使用平静，缓和的语气表扬和鼓励病人。护士：社交障碍 相关因素：认知改变，包括社会自我感知障碍，记忆力缺陷，判断力障碍，定向力障碍，不参与社交活动。

护士长：我们应该给予什么措施？

护士：1.与病人讨论他感兴趣的但又不需要许多回忆的事情。2，当谈论过去的经历时，帮助病人与此时此地联系起来。3，帮助病人参与适合其认知水平的社会活动。4，当病人特别窘迫时，帮助病人摆脱困境、5，如果病人有幻觉，将病人的注意力集中于与现实有关的事情，不要纠正病人的想法或告诉他这是幻觉。6，避免过多的刺激，如噪音、光线、活动等。7，制定每日活动计划时要包括活动时间和安静休息的时间，要考虑病人的特长，8，提供每日社交活动的信息。

护士：有暴力行为的危险 相关因素：对现实知觉障碍；对挫折的耐受力下降；应对技巧障碍；人际关系界限模糊；过于兴奋。

护士长：我们应该怎样护理？

护士：1，在病人认知范围内，尽可能的让他参与治疗，从较轻的 限制开始，逐渐增加对病人的限制。2，提供适宜的环境，减少感知觉刺激。3，给其语言的反馈，建立良好的人际关系。4，讲话时要慢，清晰，音调轻柔，简明扼要。5，评估药物治疗对于病人躁动行为的副作用，遵医嘱给予抗躁动剂。6，注意病人有无注意力分散。7，如病人出现漫游/行走等异常行为，则需要监视，尤其当病人表示想离开病房时。8，可能的情况下，可以提供娱乐活动。9，如果病人对自己或他人有损伤的危险，可以考虑使用躯体的束缚。10，允许病人用语言表达烦躁不安的情绪。护士：营养失调：低于机体需要量1，与营养师合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用 3，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境。

护士：睡眠形态紊乱

1、减少病人白天睡眠时间

2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚

3、调整治疗和护理计划，避免夜间干扰病人

4、保持病室安静，温湿度及视线适宜

5、遵医嘱应用药物，观察疗效

6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适。

护士：有皮肤受损的可能：与大小便失禁，营养不良有关 1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整5，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

护士：体温过高 ：感染 1，卧床休息，限制活动量。2，鼓励病人多饮水，选择喜欢的饮料。3，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。4，出汗后要及时更换衣服，注意保暖。5，协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。6，题为超过38.5℃给予物理降温7，遵医嘱给予抗生素、退热药，并观察记录降温效果。8，指导家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

护士长：今天我们学习了阿尔茨海默病，希望大家以后遇到这种病的患者应该给予相应的措施，给予最好的照顾。

第二篇：护理查房记录

护理查房记录

日期：2015-09-28

时间 ：12：15

地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科

住院号： XXXXXX 床号：1床

姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏

主 查 人：A护士（N4）指 导 者：科护士长 记录人：B护士

参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：

1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断：

1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：

1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：

1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士（N1）：

1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育

护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

第三篇：护理查房记录范文

教学查房记录

科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏

参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕

内容

兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。

梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁

干体重：60.8kg 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好

住址：广州白云区沙太路

患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。2.临床诊断 ★慢性肾脏病（CKD5期）★肾性高血压3级（极高危组）★维持性血液透析 ★肾性贫血

★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛0.4mL IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用）口服药医嘱：

降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：

发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。

内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。6.护理诊断及护理措施

一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。

二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。

④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。

三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关

①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。

③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。

四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。②指导烹饪食物的正确方法。③定期复查血钾、血磷。④服用降磷药

五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。

六、假性动脉瘤行成的风险

1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。

2、控制高血压。

老师点评：

兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。

陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。

陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。

一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。

二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。

三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的

四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。

五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。

六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。

第四篇：护理查房记录模版

护理业务（教学）查房记录模版

时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：

查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：

责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）

护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：

要求：

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学习要求：

1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。

3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

第五篇：精神科查房

病情介绍

患者林某某，女性，23岁，未婚，无业，东莞人，因间歇性发作四肢抽搐、口吐白沫15年，易发脾气、行为冲动2个月，于2011年10月14日入住我院。据患者家属提供病史，患者约于1996年起开始出现四肢抽搐，伴意识丧失，小便失禁，口吐白沫，抽搐时嘴里叫着“鬼、鬼”，偶有跌倒，约持续2-3分钟后抽搐停止，10分钟后完全清醒，约1-2天发作一次，一直在我院门诊就诊，诊断为“癫痫”，予德巴金、苯巴比妥等治疗，病情控制不理想，发作频率、持续时间同前。近2个月出现易发脾气，经常骂人，行为冲动，只要不顺其意就砸东西，用砖头丢人，家人难以管理，遂送入我院系统住院治疗。自发病以来，无颅脑外伤、高热、昏迷、脱衣露体、自伤自杀行为，暂未引出幻觉、妄想。入院诊断为：癫痫所致精神障碍。

入院后前三天进食差，一共只吃了3餐，予补液及鼻饲管置管，注水、牛奶等补充能量。夜睡差，在病区走来走去，予约束于床则大喊大叫，不安心住院，时有冲门，拽着医护人员要医护人员帮其开门，但未见有伤人行为，白天多卧于床，行为减少，叫其起来则很不耐烦，大声叫，发脾气，问话只是不耐烦的说“我不知道你们说什么，不要吵我了”，之后就捂着被子睡觉，无法进行言语交流，个人生活自理能力差，间诉有大便难解，予处理后缓解。于10月27日起约每天抽搐发作，最多一天可发作7次（多为夜间发作），每次发作持续时间不足一分钟，呼之不应，伴小便失禁，抽搐后很辛苦，喘粗气。患者自11月6日开始出现拒进食，行走不稳，低着头抬不起来，好像喝醉酒一样，坐着也会跌倒，急查血常规示白细胞12.1G/L↑，粒细胞7.63G/L↑，无发热、鼻塞、流涕等不适，查体无异常，考虑行走不稳为氯硝西泮过度镇静及进食欠佳所致，予减少给药剂量，并予补液加强营养，注意防跌倒。，入院后其他检查均无异常。

一、护理诊断

1.有受伤的危险：与癫痫发作有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与进食量少有关。

3.生活自理能力缺陷（进食、沐浴）：与活动能力下降有关。

4.睡眠形态紊乱 ：与夜间癫痫频繁发作有关。

5.便秘：与多卧床，活动量减少有关。

6.不合作：与自知力缺失，否认有病有关。

7.社会功能损害：与自知力缺失，行为退缩有关。

8.有皮肤完整性受损的危险：与夜间癫痫频繁发作致小便失禁有关。

9.潜在暴力行为：与情绪不稳定，自知力缺失有关。

二、护理目标

1.通过密切监护，最大限度减少癫痫发作所导致的机体损伤。

2.患者知道饮食的重要性，能定时定量自行进食。

3.通过工作人员的指导，能自行料理个人卫生。

4.通过药物治疗及减少诱发癫痫发作的不良因素，以达到减少癫痫发作次数，保证夜间充足睡眠。

5.能够自行排便。

6.恢复部分自知力，配合医护人员的治疗、护理，能对自身疾病和住院有正确的认识，能安心住院。

7.能主动参与集体活动，与病友和睦相处，正常沟通交流。

8.保持患者衣物、床单位干洁，避免皮肤完整性受损

9.患者在住院期间不伤害他人，并能控制自己的行为及情绪。

三、护理措施

1.加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现，及时将患者安置在床上或者原处平卧，迅速松解衣领，头偏向一侧，保护下颌及四肢，防止舌咬伤，骨折等，并密切观察。

2.提供舒适的进食环境，鼓励其进食并尽可能满足其饮食偏好的需求，保证摄入营养均衡合理

3.平时多督促其料理个人生活，必要时给予协助，并给予其适当的生活指导，激发其自身主动性。

4.提供安静舒适的睡眠环境，避免灯光刺激，操作时做到“四轻”，睡前避免不良因素影响，给予其温水泡脚及喝热牛奶等，天气转凉时及时添加衣被。

5.鼓励患者养成良好的生活习惯，定时排便，多饮水，按摩腹部，有助于缓解便秘。

6.平日多与其接触沟通交流，做好心理护理，接触时态度和蔼，不要流露出轻视厌烦情绪，不要强迫患者做其不愿做的事情，以取得其信任，能更好的配合治疗。

7.督促其参与病区娱乐活动，并鼓励家人探望使患者享受家庭的温暖。

8..患者因癫痫发作致小便失禁时及时给予更换衣物被褥，保持身体清洁干燥及床单位干洁平整。

9.患者出现暴力倾向时及时给予制止，并辅以心理疏导，管理好病区物品，以防止其拿来伤人。

四、护理评价

经实施护理措施后，癫痫发作均未导致舌咬伤、骨折等损伤；能自行进食，营养状况得到改善；夜间睡眠较前有所好转；大便通畅，小便失禁后予及时处理，未出现皮肤完整性受损；情绪较前缓解，能在病区散步，无需搀扶；未出现暴力行为等。