事故案例讨论发言稿

第一篇：事故案例讨论发言稿

安全环保事故事件大讨论

通过学习、讨论公司先后发生的几起事故事件，有许多深度问题值得我们认真反思，比如我们的安全环保管理仍存在不足，员工的安全环保意识还有所欠缺，对安全环保的认识只停留在规章制度等纸面上，没有真正落实到行动中。

作为白班班长，我深知安全环保的重要性。在今年炼油污水隐患治理中公司下大力度对装置的工艺设备进行改造，引进新技术，就是为了确保水质达标，实现安全环保生产。在新安全法和新环保法即将实施的严峻形势下，我们应该从以下几方面切实加强员工安全环保责任意识教育，提升全员素质，真真切切的履行主体责任。

第一，正确认识当前形势，提升安全环保认识

大到国家小到个人对安全环保越来越重视，要求越来越高，新两法的实施对造成安全、环保事故事件的处罚也越来越重，以牺牲安全、污染环境为代价换取经济利益的时代已经成为过去，我们作为公司的环保单位必须正确认识目前如此严峻的安全环保形势，不断提高对安全环保工作的认识，增强抓好安全环保工作的紧迫感和责任意识。带领岗位员工扎扎实实开展工作，将安全环保落实到行动中，务求实效，全面提高员工现场的事故整体预防能力。

第二，加大执行力度，全面落实安全环保职责

安全环保工作是一项系统工程，是全员、全过程、全方位的工作。从岗位操作人员到各级管理人员要严格按照公司规章制度和岗位操作规程办事，反对违章蛮干，养成执行制度一丝不苟、完成工作精益

求精的好作风。切实做好源头管控、过程监管和结果考核。还要事事从严、事事过细，现场巡检不走过场，敢于叫真章，善于抓细节，及时发现和堵塞安全环保漏洞，识别和防范施工现场存在的各类风险，落实各项削减控制措施，强化危机意识和风险意识，增强员工识险避险和事故应急处置能力，树立安全环保工作“没有问题就是最大的问题”的理念，时刻保持对各类风险和隐患的高度警觉，筑起坚固的防范之墙，遏制一切事故事件的发生。

安全环保是一项战战兢兢、如履薄冰的工作，我们需要时刻保持这种压力感、危机感，靠压力进一步增强责任感、紧迫感，从而多查问题、多找不足。只有这样，才能不断增强责任意识、忧患意识、风险意识，真正将“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念贯穿始终，才能实现安全环保形势持续稳定好转，为公司战略发展的宏伟目标筑牢坚实基础。

第二篇：事故案例大讨论总结

事故案例大讨论总结

各单位于4.11日进行了事故案列的学习讨论。通过这次学习讨论，给我们以深刻的体会。这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产造成极大的负面影响。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。痛定思痛，我们应该深刻汲取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把通顺公司打造成一个本质安全型、和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。

思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。

制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。

杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、女工家属一条线，在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各队，班组要充分利用班前会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。安检部门要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人事。

细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一定的标准，使煤矿始终处于安全生产的良好状态，保证生产安全质量标准相关的各项制度得到正常、规范、优化的运行，全过程监控一切影响生产安全质量各环节、细节因素，最大限度地用科学的制度、规范、标准等，持续消除不安全和降损质量的隐患性问题。

科技兴企，文化强企。通过形式多样的形势教育和文体活动，广泛宣传安全文化理念和企业发展前景，进一步改善员工的精神状态、思想观念，增强了广大员工的自豪感、责任感和使命感。用实际行动自觉投身到抓安全、抓质量的队伍里来，为通顺公司的建设和发展贡献力量。

第三篇：电气事故案例分析讨论

电厂电气事故案例 案例一：

安全措施不全 电除尘内触电

【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

案例二：

保护设置错误引发的一起事故

2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。

【事故前的运行方式】

1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。【事故经过】

运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时，鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33，当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时，无意间点动鼠标，造成1，2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停，1，2号炉水位急剧下降，紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失，1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。经查，1，2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。

【事故分析】

3号高压除氧器当时正在安装调试，4号给水泵9月13日投入运行，由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上，但不在给水除氧操作的DCS主画面上，为了实现对4号给水泵监视控制，将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上，这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。

3号高压除氧器由于冲管，原来始终是处于满水状态，直到10月20日16:00，由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查，所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。

按常规，在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码)，操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作，而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作，这是违反保护投、退原则和程序的。所以，3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。

同时，由于1，2号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现，为这次事故的发生留下了隐患。

【防范措施】

(1)某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期，必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时，必须按程序办理手续，并提出预防措施。

(2)生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查，及时纠正存在的问题。

(3)针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育，提高运行人员的操作水平。

这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题，需要进行认真的分析、教育和处理，从而提高管理现代化发电企业的水平。

案例三：

检修之前不对号 误入间隔触电亡

【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。

工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。

当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。

【防范措施】

1.开工前必须认真进行设备“三核对”。

2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起 工作监护人的职责。

3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。

案例四：

擅自解除闭锁 带电合接地刀闸

【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【原因分析】

1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。

2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。

3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值 值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。

6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】

1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。

案例五：

业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条

【简述】 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。

【事故经过】

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未 合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行

案例六：

一起带地合闸误操作事故的教训

【简述】

2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检 修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。

【事故经过】

2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。

17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。

此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。

【事故原因】

(1)倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。

(2)检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。

(3)该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。

(4)操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1号主变901开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。

(5)当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。

(6)违反了《安规》中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。

(7)无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。

(8)严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。

【防范措施】

(1)认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。同时，将每年的7月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。

(2)以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业、无违章班组、无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写和执行“两票”工作重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展职工技能培训，全面提高职工技术水平，并进行严格的考试。

(3)坚决堵塞安全管理漏洞，对24个变电站的接地线使用登记、防误解锁钥匙的管理 进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。制定检修标准化作业卡，以实现变电、线路设备检修作业管理的规范化、标准化。安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析和控制措施”的完善工作,行文下发执行。与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班，以提高监督工作水平，从而提高和改进工作质量和监督效果，认真吸取事故的惨痛教训，积极落实各项反事故措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

案例七：

一起因误判断而导致误操作的事故分析及反思

【简述】

中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3 MW，其主接线采用单母线分段，并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂停电、停产事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出；1，2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常；有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；同时自动减载装置动作，跳开发电机10 kV母线部分馈线，减出力；1，2号发电机频率突降至45 Hz，电压却异常增大，超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10 kV联络线开关，与电力系统“脱离”。

【事故原因】

(1)事故调查中发现，07:40发电机定子电压增至11.5 kV，频率降至45 Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。

经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅 速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned(3 000 r/min)，频率为50 Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位置，使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3 000 r/min，即频率达到50 Hz，可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。

在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即“在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45 Hz。在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:54才与系统并列，恢复正常生产。

(2)设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时，10 kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。

【教训与反思】

(1)本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。

(2)本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完好的受控状态。

案例八：

湛江电厂6 kV PT烧毁的原因及对策

【简述】 湛江电厂6 kV公用ⅡB段工作电源进线PT为厦门ABB开关厂的产品，在2002年的运行中曾烧毁2台，现将其原因做一下简单分析。

【事件经过】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段复合电压动作”光字。值班员检查6 kV公用ⅡB段母线线电压正常(6 kV)；就地检查发现负荷锅炉检修变有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作进线PT冒烟。转换负荷，停运该段母线后，拉出PT检查，C相已被烧毁，但PT高压保险完好。

(2)2002-07-01 T12:30，电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班员检测6 kV母线C相对地电压为0，其它两相正常，判断C相金属接地。同时接燃料值班报告，燃料5号皮带机缺相运行。停该皮带机，检查66 kV公用ⅡB三相电压均在4.2 kV左右摆动，而线电压均正常(6 kV)。13:32，继发“6 kV公用段复合电压”光字，且接地光字无法消失。13:33，值班员切开燃料(二)负荷开关，接地光字消失。检查发现，6 kV公用ⅡB段工作进线PT两相烧毁，但PT高压保险完好。

【原因分析】

(1)接线方式存在问题。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长且容易接地，使母线及其有电联系的系统的等值电容增大(包括其它负荷各相对地电容在内)，为共振创造条件。

(2)电路中。6 kV公用ⅡB段系统中性点不接地，但其PT高压侧中性点是接地的，且PT的铁芯电感的起始值和等值电容组成的自振频率小于并接近于共振频率。因此，电路中的电感减小或等值电容增大，都能引起共振。即电路中的非线性电感的变化范围不够大。

(3)激发原因。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷380 V侧母线上的小电机比较多，操作与切换频繁，且工作条件恶劣，容易造成单相接地、单相断线等，为共振创造条件。

(4)2次PT烧毁都是在某一负荷某一相接地后发生的。A相PT初级所受电压比正常运行时的电压升高3倍。由于电压互感器为铁芯线圈，且与电容并联，构成因参数配合而可能产生铁磁谐振的电路。在单相接地瞬间，使电容和电感电流增加，加上铁芯饱和，使总电流起很大变化，引起共振。这种并联电路发生电流铁磁共振时，使电压互感器的一次侧线圈的电流增大十几倍，但其电流值尚未达到电压互感器高压保险熔断值，故高压保险未熔断。但电流又超过额定值，长时间过电流的作用，致使PT烧毁。

【处理措施】(1)在电压互感器次级的开口三角形侧接上一个电阻，数值约几十欧，要小于0.45 Xj(Xj是PT归算到低压侧的工频激磁感抗)，或接一个灯泡在开口三角形上或在PT二次回路上安装消谐装置。

(2)在母线上接入一定大小的电容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段负荷分布很不合理，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长、中间接头多且容易接地或断线。必须改变ⅡB段的负荷分布，达到改变其对地等值电容的目的。

(4)值班人员平时必须密切监视该段的接地情况，在系统发生谐振时，迅速改变该段的负荷分布，以破坏谐振条件。

(5)采用质量较好、铁芯不易饱和的电压互感器，或改变电压互感器的接线方式。

第四篇：关于开展事故案例大讨论的通知[范文模版]

关于开展事故案例大讨论的通知

3月份以来我公司安全生产形势严峻，连续发生了几起工伤事故，为了规范员工安全生产行为，减少和杜绝三违现象，严防各类生产安全事故的发生，根据4月7日安全办公会董事长提出的要求，现在公司范围内开展“事故案例大讨论”活动。具体安排如下：

一、指导思想

以董事长在3月31日扩大安全办公会议上提出的“查思想、查管理、查漏洞”三查活动要求为指导，牢固树立“以人为本、安全发展”理念，杜绝人的不安全行为，规范员工正规操作，强化联保互保意识，严格标准、规程、措施落实，从源头排查和治理安全生产隐患，杜绝轻伤及三级以上非伤亡事故，杜绝严重“三违”，确保公司安全生产。

二、活动时间 2014年4月11日

三、讨论范围：

公司各单位安管人员、班队长、所有员工

四、活动方式

活动分三个层面进行，即安管人员大讨论、班队长大讨论、员工大讨论。各单位由党支部书记、区长组织，讨论前要统一学习公司下发的近期发生的6起工伤事故。机关部室相关人员到包保单位与员工面对面开展大讨论活动，营造氛围。

五、活动要求

1、本次活动公司领导高度重视，召开了专题会议进行研究部署，望各单位要认真组织，认真落实，确保实效。

2、各单位要分组进行讨论，人人发言，人人提合理化建议，人人谈感想，明确违章后果，全面树立正规操作意识。要建立讨论本，做好记录。

3.通过讨论，要把安全隐患排查出来，自找差距，互找不足，制定措施确保整改到位。

4、通过讨论，要在思想上确实树立安全理念，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象发生，寻找存在差距、弥补不足、完善整改措施，全面提高安全管理水平，提高员工正规操作行为养成。

第五篇：事故案例

起重伤害事故案例

起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。

（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井

&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。

事故的原因：

（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。

（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。

吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。