护理三级质控实施方案

第一篇：护理三级质控实施方案

护理三级质控实施方案

护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。

一、护理质控组织及管理形式：

1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。

主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。

2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上为成员的质控护士组成（3-5人）

主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部

3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任，由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量管理指标：1、2、3、4、5、6、7、8、9、基础护理合格率≥95% 特级、一级护理合格率≥95% 护理文书合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者满意率≥95% 护理人员培训覆盖率≥90% 护理理论考试合格率≥100%（合格分≥85）健康教育覆盖率≥98% 病人知晓率≥95%

10、护理事故发生率为0

11、护理差错发生率≤0.5/100

12、年压疮发生率为0

13、护理计划实施率100%

14、一人一针一管执行率100%

15、常规器械消毒灭菌率100%

三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作

四、质控方法：

构建三级质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护士分为高级责任护士、初级责任护士和助理护士三个层级

1、一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

2、二级质控：护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各专项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进.3、三级质控：

（1）、过程质控：护理部成立质量督查小组：病房管理（护理安全、服务品质）小组、护理文书小组、消毒隔离质控小组，护士规范化培训小组、危重病护理小组、静脉输液小组，要求各小组按职能、质控标准及《病人十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知护士长及反馈护理部，组长每季度总结存在问题。

(2)、护理部专项督查：每季度护理部根椐实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，每季度组织系统病历文书点评、每季度进行技术操作考核。

(3)、护士长夜查房：每天由一位护长进行全院查房，注意督查病房管理、病区环境、执行护理核心制度及护理安全情况，每季度进行汇总反馈。

五、质控分析反馈

1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施.2、护理部与各专项小组意见每季度汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果.3、每季度将各科质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长。

六：奖罚、评优评先

1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，成绩低于90分者或操作不合格者科室作出扣罚。

2、科室季度成绩低于90分者，每低1分扣当月管理基金10%，由护理部报财务科扣除。每半年医院办公室进行管理人员满意度测评，不合格者按医院相关处理。

3、科室出现严重护理缺陷，由管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚。

4、年终各科考评成绩报医院办公室，作为年终评比依据，也作为护士长评优评先依据。

第二篇：三级质控职责

科室护理三级质控职责

[一级质控] 责任人：责任护士/高级责任护士

工作重点：遵循患者安全目标，严格遵守技术规范及指引去执行医嘱，落实核心制度，保障病人安全，保值保量完成病人的护理工作。

质控职能：

1、检查上一班基础护理完成的情况，病人口服药服用情况，各种管道是否固定通畅，卧床病人皮肤护理，环境安全卫士等。

2、根据护士长/护理组长分工分管病人，完成各项基础护理和专科护士工作，自我检查护理质量，如病人床铺、皮肤、口腔、伤口是否清洁，管道是否通畅固定良好，卧位是否正确，饮食、排泄是否正常，使用的仪器是否运转良好等。

3、规范执行查对制度，自我质控执行单，输液卡的签名，下班前再检查医嘱执行的情况，各种执行单，电脑的医嘱是否按时签名齐全。

4、加强巡视病人，掌握病人病情，有疑难问题，及时向护理组长汇报，跟进护理措施落实的效果。

5、对外检查的病人，质控病人对检查前准备的晓知度，质控输送交接病人的身份识别，送检查项目的准确性。

6、质控口服药正确发放，做到按时并发药到口，对有特殊不能马上服药者，放置相应提示的标识，或及时向医生反馈，做好交班。

7、按要求完成病情观察及时护理记录，下班前检查护理记录书写有无遗漏及书写的质量。

8、质控病人安全护理情况，根据病情使用安全温馨提示牌，并正确宣教。

9、质控护理用品，治疗物品、药品、仪器等的质量，确保在有效期内使用，基数相符，性能良好。

10、做好学生带教，质控学生的护理质量。

[二级质控] 责任护士/专科护士

工作重点：在关键环节，通过评估，检查护理工作的落实情况，指导护士的护理工作，对专科的指引及标准提出的建议。

质控职能：

1、质控本组责任护士基础护理执行的情况。

2、质控本组责任护士治疗执行的情况，重点检查查对制度和输液安全制度落实及病人服药依从性。

3、质控新入院病人入院宣教，手术病人术前宣教完成的情况。

4、通过业务查房重点质控术后病人，危重病人的病情观察，各项治疗执行，健康宣教和实时护理记录情况。

5、质控新收病人医嘱执行和本组各级护士电脑医嘱执行情况。

6、每天重点质控上一次护理质量分析会及整改措施的落实情况，对当事人重点指导、监督。

[三级质控] 责任人：病区护士长/护理质量管理委员会

工作重点：制定质控的标准，建立有效的质控体系，通过查房及病例讨论，对本科室存在的共性、突出、重要问题及不良事件进行分析、改进。

质控职能：

1、在护理部主任的领导下，建立科室的护理质量控制架构，根据专科特点制定护理质控工作计划，制定各项护理规章制度、各项护理人员岗位职责。制定责任护士、组长、护士长三级责任质控职责，制定专科护理质量目标、护理安全防范措施，应急预案等。

2、对护士进行质量意识教育，树立对病人高度负责的态度，自觉依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实行全员参与质量控制。

3、根据科室各项常规制度，质量标准和职责对护理人员的护理行为进行全面、正规、系统的规范培训和管理。

4、护士长将质量管理的环节落实到小组。个人。对护士考核评价，将护士各个岗位质量同科室目标管理挂钩，从管理的层面落实奖罚分配原则。

5、引用前瞻性护理质量管理方法，加强环节管理，质控好高危环节（抢救病人、使用特殊用药，更换床位）、高危人群（危重人群、年老体弱、小儿、新上岗护士）、高危时间（交接班、节假日、夜间工作人员少时），把好病人入院、治疗、护理、出院重点环节关，确保护理安全和护理质量的落实。

6、做好每日护理质量的检查评价，护士长不在的时候，指定组长负责日质控

7、每周进行质量点评，每月召开护理质量改进分析会议，对日质控护理部行政查房及护理质量监察结果进行讨论、分析提出改进措施，跟进改进效果，确定下月监控重点。

8、及时执行护理部下达的保证护理质量的措施，保证护士人人知晓应用。

9、定期组织科室的护理骨干商讨护理质量持续改进方法，与兄弟科室交流护理质量管理经验，引进先进方法。

第三篇：《病历三级质控制度》

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

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END

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第四篇：病历三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

第五篇：护理质控方案

2014年护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。

一、质量管理方针

1、“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。

2、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。

二、质量管理目标

1、一人一用一灭菌执行率100%。

2、常规器械消毒灭菌合格率100%。

3、一次性注射器、输液（血）器用后统一回收率100%。

4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。

5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆盖率100%。

10、基础护理合格率≥90%。

11、危重症护理合格率≥95%。

12、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。

13、每一百张病床一级护理缺陷发生次数小于1%

14、事故发生例数0。

15、病人对护理工作满意率≥90%。

三、质控组织结构

医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安

全。

（一）医院护理质量管理委员会。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 员： 田 姗 宛敏珍 闵慧玉 陆丽霞 张明英 林敏

孙莉莉 许 敏 孙 蕊 张 金

（二）医院护理质量监控组：下设5个小组

1、病区管理质控小组 组 长：田 珊 副组长：孙 蕊

成 员：项琼莉 黄细梅

检查项目：病区护士管理、环境管理、物品管理、护理安全管理及绩效管理。

2、安全管理质控小组 组 长： 宛敏珍 副组长： 张 金

成 员： 雷菊芳 李芳芳

检查项目：人员配置、应急预案、紧急情况下人力资源调配、抢救室/监护室、仪器设备管理以及院感管理。

3、危重患者护理质控小组 组 长： 陆丽霞 副组长： 闵慧玉

成 员： 王 星 刘 丽

检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理。

4、护理培训、文件书写质控小组 组 长：张明英 副组长：许 敏

组 员：胡秀明 吴葵花

检查项目：科室各类学习培训、护士带教管理以及护理文书书写质量

5、优质服务质控小组 组 长：林 敏 副组长：孙莉莉

组 员：吴丽娟 叶 芸

检查项目：护士沟通、服务态度、患者健康教育、隐私保护、特色服务及患者满意度调查。

（三）科室质量质控小组

由护士长、主管护师或业务骨干等组成。

四、各级质控职责

（一）医院护理质量管理委员会职责

1、在分管院长的领导下，结合我院实际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。

2、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。

3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施并督促落实。

4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。

5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。

6、定期向医院提交全程护理质量考核结果。

（二）护理质量监控小组职责

1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。

2、根据相应的的护理质量考核标准对医院所有科室进行护理质量的检查和监控，并督促落实整改到位。

3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。

4、每月将检查结果上报至护理部。

（三）科室质量质控小组职责

1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。

2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

3、严格执行各项护理工作程序。

4、按护理质量标准及考核评分办法，定期对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，对存在问题的及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。

五、质量控制与持续改进办法

1、护理部将定期检查与不定期检查相结合，坚持每周深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每周1—2次对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。

5、护理部每月将日常督查以及月检查结果进行分析汇总，量化评分，报送医院质控科予以奖惩。

6、各项护理质量考核标准见附件。

护 理 部 2012年01月06日