关于在县级及以上医院开展合理用药监测工作的通知

第一篇：关于在县级及以上医院开展合理用药监测工作的通知

关于在县级及以上医院开展合理用药监测工作的通知

来源:青海卫生厅|日期:2011年05月30日|点击次数：

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青卫药政〔2011〕4号

西宁市、海东地区、各自治州卫生局，各有关单位：

为推进实施国家基本药物制度，促进临床合理用药，保障人民群众身体健康，根据《医疗机构药事管理办法》、《处方管理办法》、《全国抗菌药物联合整治工作方案》等文件规定，决定在全省县级及以上医院开展合理用药监测工作，现将有关事项通知如下：

一、监测范围

省卫生厅监测单位：省医院、省妇女儿童医院、省心脑血管病专科医院、省中医院、省藏医院、省第三医院、省第四医院、省第五医院、青大附院、青海红十字医院、省交通医院、西宁市一院、西宁市二院、西宁市三院；海西、海南、海北、黄南、果洛、玉树六州州级人民医院。

州、地、市卫生局监测单位：辖区内县级医院。

二、监测内容与方法

(一)药品使用动态监测制度执行情况。各医院每月要对全院抗菌药物、抗肿瘤药物类、心脑血管类、消化类、生物制品类五类药品使用情况实行动态监测，按使用数量和使用金额定期进行汇总统计，并组织专家对每类药品排序前10位的药品进行合理用药评价分析，通报评价结果。对排序5位的药品实行重点监测。各医院每月要对各科室和医师的药品使用情况进行统计排序，并在全院公示，对排序前3位的科室和医生，要组织专家结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，通报评价结果，提出整改措施。医院要结合专家评价结果，及时干预科室和医生的不合理用药行为，并将结果报省卫生厅。

(二)药品超常预警制度执行情况。各医院每月要对无特殊原因使用量突然增加的品种，特别是抗菌药物，调查原因，实行重点监测，并组织专家进行合理性评价，定期通报，及时干预。

(三)细菌耐药监测及预警情况。各医院要开展致病菌微生物检测和细菌耐药监测工作，建立医院内细菌耐药监测月报告制度，加强对重点患者的检测和监测，提高诊疗水平。并上报致病菌其抗菌药物耐药情况、科室分布情况等。(四)抗菌药物使用情况。各医院每月要对抗菌药临床使用情况、特别是围手术期用药进行监测，严格执行抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，控制抗菌药物的不合理使用。

(五)基本药物使用情况。各医院每月要对基本药物临床使用情况进行监测，加强基本药物制度的政策解读和宣传工作，大力推广《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》，按规定配备使用基本药物，加强对基本药物的使用管理，定期通报基本药物配备使用情况。

三、相关要求

(一)加强领导，周密安排。合理用药监测工作采取动态与常态监测相结合的方法，及时反映临床用药情况。各级卫生行政部门与医院要高度重视合理用药工作，加强领导，落实责任。要明确专门人员负责合理用药监测工作，做到职责明确，责任到人，确保监测工作质量。

1、常态监测：各医院要按照监测内容要求，对不合理用药行为及时干预，促进基本药物优先合理使用，提升临床合理用药水平。省、州、市级医院每月要将本单位合理用药监测工作总结和对临床不合理用药行为的干预处罚措施报至省卫生厅，州级医院要同时抄报当地卫生行政部门，县级医院报当地卫生行政部门。

2、动态监测。省卫生厅将组织有关专家，对各医院临床用药情况进行动态监测，通报各医院监测情况，并督导各地开展合理用药监测工作，提高临床用药水平。州、地、市卫生行政部门按季度对本地区合理用药监测情况进行汇总分析，通报有关情况，采取有效措施，规范医师用药行为，并将通报和整改情况于每个季度第一个月15日前报省卫生厅药政处。

各医院要按照监测内容及指标要求，及时收集汇总监测数据，实事求是，认真审核，及时报送相关监测信息。

(二)完善制度，加强管理。各医院要进一步加强药品管理，完善药品使用管理制度，完善合理用药激励机制，倡导使用基本药物，不断提高临床合理用药水平，降低药品不合理费用。对不合理用药行为及时干预，根据《执业医师法》、《医疗机构药事管理办法》《处方管理办法》等法律、法规规定给予处罚。

1、对监测指标不符合相关规定，特别是抗菌药物使用量、使用率、使用强度监测排名靠前医院，医院负责人要向省卫生厅写出书面说明，并进行诫勉谈话；

2、对用药不合理的科室，医院要对科室负责人实行问责制；

3、对用药不合理的医生，医院要通过警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权等进行及时干预。对严重违规使用药品的医生要给予暂停执业3至6个月的处理，对经教育、培训仍无改正的医师，注销其执业资格；对未按照规定调剂处方药品的药师，情节严重的，要责令改正、通报批评，给予警告。

(三)实事求是、及时报送。各医院要按照监测内容及指标要求，认真审核，及时报送。2010年度追溯数据监测：各医院于2011年5月10日前，按照附件l、2、3、4要求，填报2010年全年统计数据； 2011年定期监测信息：2011年，实行季报制度。分别于4月10日、7月10日、10月10日、1月10日前报送，纸质文件加盖医院红章，同时报送电子版本发至yaozhengchu@yahoo.cn。有关报表可在青海省卫生厅网站下载。

附件：附件下载.xls

l.药品使用情况监测表 2.药品使用情况汇总表

3.医院主要致病菌及对常见抗菌药物的耐药情况统计表 4.日

国家基本药物配备使用情况统计表 二○一一年四月二十五

第二篇：2017合理用药监测情况总结

2017合理用药监测情况总结

一、抗菌药物指标监控

（一）指标完成情况：2017医院主要监管的抗菌药物使用指标能够达标的有：

1、门诊抗菌药物处方比例16.53 %（≤20 %）、（2016年为15.12 %）；

2、急诊抗菌药物处方比例37.27 %（≤40 %）、（2016年为33.77 %）；

3、住院患者抗菌药物使用率37.02 %（≤60 %）、（2016年为39.95 %）；

4、使用强度26.77 DDDs（＜40 DDDs）、（2016年为27.86 DDDs）；

5、住院患者抗菌药物送检率37.95 %（≥30 %）、（2016年为33.73 %）；

6、I类切口手术抗菌药物预防使用率28.97 %（≤30 %）（2016年为32.60 %）、；

（二）未达标的有： 1、7种清洁手术预防使用率1.66 %（原则上不使用）。

（三）抗菌药物数据超过责任状目标值的科室如下：

1、门诊抗菌药物使用率超目标科室： 消化内分泌科门诊，16.26 %（12.50 %）； 干部科二门诊，5.97 %（5.00 %）；

心胸泌尿外科诊室，48.65%（43.00 %）； 耳鼻喉科门诊，45.37 %（43 %）； 口腔科门诊，67.77 %（50 %）； 健康管理中心门诊，11.01 %（4 %）。

2、住院抗菌药物使用率超目标科室：

老年病科病区，39.13 %（36 %）。

3、住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）超目标科室：

心血管内科病区，20.92（20）； 感染内科病区，61.74（58）； 急诊综合病房，56.73（55）； 口腔科病区，63.89（40）； 老年病科病区，21.54（20）。

二、门诊处方点评

（一）2017医院抗菌药物专项点评小组共进行抗菌药物处方专项点评11次，抽取抗菌药物门、急诊处方共2067张，发现不合理处方共171张，不合格率约为8.3 %。不合理处方主要问题如下：

1、无明确指征即给予抗菌药物治疗或诊断不完整；

2、抗菌药物品种选择不合理；

3、手术预防性使用抗菌药物不合理；

4、无明确指征联用两种或两种以上抗菌药物；

5、用法用量错误，包括给药频次、剂量等；

6、抗菌药物给药途径不合理；

7、抗菌药物给药疗程不合理；

8、抗菌药物序贯疗法针剂与口服药物选用不合理；

9、普通门诊处方抗菌药物或其他药物超过7日常用量；

10、越级开具抗菌药物且超过1天用量；

11、激素类药物使用无明确指征，且存在激素与抗菌药物同瓶输注的现象；

12、辅助药物使用无明确指征；

13、未按“医院辅助用药临床应用管理规定”要求开具辅助用药；

14、其他药物选用不当；

15、重复给药，为患者开具两种药理作用或组成成分近似的药物；

16、无正当理由不首选国家基本药物；

17、部分科室未执行专科专治；

18、同科不同医师为同一患者开具相同药物；

19、医师签名过于潦草，辨认不清。

（二）2017年1月医院专门抽取处方点评专家小组，对我院处方进行了专项点评。点评的重点内容主要针对大处方，涉嫌滥用辅助用药、中药注射剂、PPI制剂、激素类药物的处方，以及其他涉嫌不合理用药的处方。所抽取的处方为2016年12月开具的所有门、急诊处方共5481张，经过专家小组的点评，发现不合理处方共224张，不合格率约为4.09 %。

三、住院医嘱点评

（一）2017年上半年医院抽取处方医嘱点评专家小组部分专家，对我院专项病人住院医嘱进行了3次专项点评，并对骨科、老年病科的住院医嘱进行了专项点评，点评的重点内容主要针对辅助用药、中药注射剂、PPI制剂、激素类药物的滥用以及其他不合理用药行为。点评共抽取出院病例约200余份，点评结果由质控科负责汇总。

（二）2017年下半年开展药学查房工作，每周抽取一个临床科室的5-10份病例进行合理用药点评，点评结果由机关按“先公示、再申诉、后处罚”的程序进行处理，共完成医院全部17个临床科室的医嘱抽查点评工作，点评医嘱共计100余份，现并指出了大量的临床不合理用药问题，包括以下几个方面：

1、无明确指征给药，包括治疗性药物尤其是抗菌药物，以及辅助用药的无指征给药。

2、药物品种选择不适宜，尤其是抗菌药物选择级别过高，如明确为革兰氏阳性菌感染的患者给予三代头孢治疗。

3、用法用量错误，主要为给药频次及给药剂量不合理。

4、给药疗程不合理，大多为用药疗程过长。

5、联合用药不适宜或存在药物相互作用，也有重复给药的现象。

6、抗菌药物停药时机不当、更换过于频繁；未根据药敏试验调整用药。

7、手术预防性使用抗菌药物不合理，包括预防用药指征、品种选择、给药时机、疗程等。

8、注射剂配制过程不规范，如溶媒选择不当、组分过多等。

9、存在药物配伍禁忌及患者禁忌用药情况。

10、中药注射剂使用不当；激素类药物使用不规范等。

四、不良反应监测

在医院开展药品不良反应监测报告工作，可以及时反馈药物安全信息，从而达到降低药品不良反应危害的目的。2017我们共收到并上报药品不良反应报告42份，涉及11个科室：其中妇产科10份，肿瘤血液科8份，感染内科、心血管内科各5份，心胸泌尿外科4份，老年病科、肾病呼吸内科各3份，消化内分泌科、急诊科、皮肤科、儿科均为1份。2017药品不良反应上报例数仅为同期医院收治率的0.21 %，未能达到要求的药品不良反应上报率（≥1%），对比2016的上报率也有一定程度的下降。各科室药品不良反应漏报率高，有些临床科室对药品不良反应上报工作不够重视，上报率较低。仍有部分科室在上半年还未上报药品不良反应，如普通烧伤外科、神经外科、神经内科、干部科、骨科、耳鼻喉科、眼科、康复医学科。

五、PASS系统黑灯警示

我院合理用药系统PASS可对医嘱进行实时监测，其中黑灯警示表示绝对禁忌、错误或致死性危害，是医院主要监管的项目，警示的内容涉及临床用药的各个方面，如药物相互作用、配伍禁忌、儿童用药、药物剂量、给药途径、药物禁忌、不良反应等。2017全院黑灯警示共808例次，同比2016黑灯981例次有明细改善。

六、特殊使用级抗菌药物会诊

医院对于特殊使用级抗菌药物在临床应用中的管控较为严格，该类药物在使用前的会诊率基本能够达到100%，2017我们共收到“特殊使用级抗菌药物临床应用申请单”380份。但在会诊的程序及执行方面也存在一些问题有待进一步完善：如医院“特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度”规定会诊应由医务处统一组织专家至申请科室进行会诊，而目前多为申请科室持申请单自行至专家处会诊；另外“会诊专家意见”一栏目前填写较简单，普遍为“同意”，而较少有具体分析。甚至存在个别会诊专家未审阅病历即签字同意的情况。

七、其他合理用药监测数据 1、2017门诊人均用药品种数：2.31 种，同比20162.21 种； 2、2017门诊人均药品费用：159.03 元，同比2016158.55 元； 3、2017门诊门诊注射剂使用率：11.21 %，同比201611.43 %；

4、2017基本药物占处方用药比例：27.60 %，同比201628.27 %； 5、2017全院药占比：36.56 %，因本取消药品加成，无可比性。

第三篇：合理用药监测指标(制作)

合理用药监测指标 一、二甲评审标准要求：(七项)

（一）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检

指标名称：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。对象选择：接受抗菌药物治疗住院患者 指标类型：过程指标。指标改善：

① 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% ② 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80% 分子：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 分母：同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数

计算公式：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 微生物检验样本送检率（%）=--------------------×100

同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数

（二）住院患者抗菌药物使用率

指标名称：住院患者抗菌药物使用率（%）对象选择：全部住院患者。指标类型：过程指标。

指标改善：比率降低（＜60%）。分子：出院患者使用抗菌药物例数。※ 分母：同期出院患者总例数

计算公式：

出院患者使用抗菌药物例数

住院患者抗菌药物使用率（%）=------------------------------×100

同期出院患者总例数 ※

1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。

2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。

（三）门诊患者抗菌药物处方比例

指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。对象选择：全部门诊处方。指标类型：过程指标。指标改善：比率降低（＜20%）

分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。分母：单位时间内门诊处方总数。

计算公式：

单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数

门诊患者抗菌药物处方比例（%）=--------×100

同一单位时间内门诊处方总数 注：

1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药； 2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药； 3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药

（四）急诊患者抗菌药物处方比例

指标名称：抗菌药物处方数/每百张急诊处方（%）。对象选择：全部急诊处方。指标类型：过程指标。指标改善：比率降低（＜40%）

分子：单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数。分母：单位时间内急诊处方总数。

计算公式：

单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数

急诊患者抗菌药物处方比例（%）=----------×100

同一单位时间内急诊处方总数 注：

1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药； 2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药； 3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药

（五）抗菌药物使用强度

指标名称：抗菌药物使用强度。对象选择：全部住院病人。指标类型：过程指标。

指标改善：比率降低（＜40DDD）。分子：抗菌药物消耗量（累计DDD数）分母：同期收治患者住院天数。

计算公式：

抗菌药物消耗量（累计DDD数）

抗菌药物使用强度=--×100

同期收治患者住院天数 注：

1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝ 所有抗菌药物DDD数的和。2.某个抗菌药物的DDD数 =该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值）3.DDD（Defined Daily Doses）值：WHO推荐的日处方协定剂量

庆大霉素（24万单位）+ 阿莫西林（1克）+ 头孢他啶（4克）

庆大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+头孢他啶（1DDD）= 3DDD 4.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数

（六）药费收入占医疗总收入比重

指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。

分子：药费总收入（万元）。分母：医疗总收入（万元）。计算公式：

药费总收入（万元）

药费收入占医疗总收入比重（%）=--------------------×100

医疗总收入（万元）

（七）抗菌药占西药出库总金额比重

指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。

分子：抗菌药出库总金额（万元）。分母：西药出库总金额（万元）。

计算公式：

抗菌药出库总金额（万元）

抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=---------------------------×100

西药出库总金额（万元）

二、抗菌药物临床应用管理评价指标要求

（八）特殊使用级抗菌药物使用量占比

计算公式：

特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD数）特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量%=----------------------------×100%

同期抗菌药物使用量（累计DDD数）

（九）门诊患者抗菌药物使用率

指标改善：比率降低（＜20%）

计算公式：

门诊患者使用抗菌药物人次

门诊患者使用抗菌药物的百分率=-----------------×100%

同期门诊总人次

（十）急诊患者抗菌药物使用率

指标改善：比率降低（＜40%）。

计算公式：

急诊患者使用抗菌药物人次

急诊患者使用抗菌药物的百分率=----------------------×100%

同期急诊总人次

（十一）I类切口手术预防用抗菌药物比例

指标改善：比率降低（＜30%）

计算公式：

Ⅰ类切口手术预防用药例数

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率=-----------------×100%

同期Ⅰ类切口手术总例数

注：

1.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。2.腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物

（十二）Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率

指标改善：比率达标（100%）

计算公式：

Ⅰ类切口手术预防用药≤24小时的例数

Ⅰ类切口手术预防用药疗程≤24小时百分率=----------------------×100%

同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数

（十三）Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率 指标改善：比率达标（100%）

计算公式：

Ⅰ类切口手术前0.5-1.0小时内给药例数

Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率=--------------------------×100%

同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数

（十四）Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率

计算公式：

Ⅰ类切口手术预防用药品种选择符合指南的例数

Ⅰ类切口手术预防用药品种选择适宜的百分率=---------------------×100%

同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数

（十五）住院患者抗菌药物静脉输液占比

计算公式：

住院患者抗菌药物静脉输液例数

住院患者抗菌药物静脉输液占静脉输液百分率=-------------------×100%

同期住院患者静脉输液总例数

（十六）门诊患者静脉输液使用率

计算公式：

门诊患者静脉输液使用人次

门诊患者静脉输液使用率=-------------------×100%

同期门诊患者总人次

（十七）急诊患者静脉输液使用率

计算公式：

急诊患者静脉输液使用人次

急诊患者静脉输液使用率=-------------------×100%

同期急诊患者总人次

（十八）住院患者静脉输液使用率

计算公式：

住院患者静脉输液使用例数

住院患者静脉输液使用率=-------------------×100%

同期住院患者总例数

（十九）住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数

计算公式：

住院患者静脉输液总袋（瓶）数

住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数=-------------------

同期住院患者实际开放总床日数

（二十）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率

指标改善：比率达标（≥30%）计算公式：

使用抗菌药物治疗的住院患者生物标本送检例数

接受抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=------×100%

同期使用抗菌药物治疗的住院患者总例数

（二十一）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率

指标改善：比率达标（≥50%）

计算公式：

使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物

标本送检例数

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=----------------------------×100%

同期使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患

者总例数

（二十二）住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率 指标改善：比率达标（≥80%）

计算公式：

使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物标

本送检数

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=-----------------------------×100%

同期使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者总

例数

（二十三）每月接受处方点评的医师比例

指标改善：比率达标（≥25%）

计算公式：

每月接受处方点评的医师人次

每月接受处方点评的医师比率=----------------------------×100%

具有抗菌药物处方权的医师人次

每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）

第四篇：合理用药及不良反应监测制度（模版）

海西州蒙藏医医院

临床合理用药及药品不良反应监测制度 为进一步加强医院药事管理，促进临床合理用药，有效控制药品不良反应，保证医疗质量和医疗安全，我院根据《海西州卫生局关于2011年全州抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》【西政卫（2011）154号】及《海西州蒙藏医医院关于印发2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》【西蒙藏医字（2011）23号】文件精神，结合医院临床实际，对临床合理用药及药品不良反应监控、监测方面做如下规定：

1、医院建立主管院长为组长、临床科室主任为临床合理用药管理第一责任人、院感及药事管理部门为药品不良反应监测小组的各项质控管理机构，要求医院把此项工作纳入医院重点工作进行有效安排，做到人人有责任，事事有人抓，一级抓一级，层层抓落实的工作运行机制。

2、临床合理用药管理小组主要负责临床医师在临床工作中开具处方、医嘱等合理用药方面进行督导检查和质量点评，并组织临床医务人员开展科学合理使用药物的教育与业务学习讲座活动，协助院医务科进行信息汇总，统计数据和指导医务人员临床科学合理使用药物，共同遏制临床滥用药物。

3、药品不良反应监测小组主要负责药物购用管理、临床微生物标本检测和细菌耐药监测及临床应用监测，并协助院医务科调查抗菌药物使用情况、统计相关数据、监督检查抗菌药物分级管理和落实处方点评制度，同时对临床科室合理用药方面进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

第五篇：医院合理用药管理制度

**医院合理用药管理制度

为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。

一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。

三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严

格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。

五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。

中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。

六、严格控制门诊大处方

门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。

七、实行处方点评和病历点评制度

认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下：

（一）处方指标

1.每次就诊人均用药品种数

2.每次就诊人均药费

3.就诊使用抗菌药物的百分率

4.就诊使用注射药物的百分率

5.基本药物占处方用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标

1.住院患者人均使用抗菌药物品种数

2.住院患者人均使用抗菌药物费用

3.住院患者使用抗菌药物的百分率

4.抗菌药物使用强度

5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率

7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标

1.清洁手术预防用抗菌药物百分率

2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率

4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率

具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。

八、严格控制药品收入占业务总收入的比例

医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。

继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于42%。

各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。

九、实行药品超常预警与动态监测制度

每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。

每月对药品使用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10位的医生暂停处方权一月。

十、加强药物不良反应监控工作

临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。

十一、本制度自2011年8月起执行。