2015第四季度临床合理用药监测结果及整改建议

第一篇：2015第四季度临床合理用药监测结果及整改建议

2015年第四季度临床合理用药监测结果及整改建议

为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范（试行）》和《医疗机构药事管理规定》的要求，我院对2015年第四季度门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析，现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下：

一、门急诊处方点评情况

从2015年10-12月份各门诊处方中，随机抽取100张进行分析评价，以了解处方的合格情况，处方合理用药、抗生素使用等情况。

本季度共抽查门、急诊处方300张，不合格处方共6张，其中不规范处方6张。本次抽查处方合格率:98%，门急诊抗菌药物处方使用比例是22.49%。不规范处方主要存在问题和分析:

1、处方诊断书写不规范；

2、抗菌药物使用不符合规定；

3、处方超7日用量为注明理由。

检查中发现，个别医生对需做皮试的药物未标明皮试结果。

门、急诊处方在正常情况下，处方不超过7日量和3日量，超过须注明理由，本季检查中医生超日程使用药物不注明理由的情况始终依然存在。

处方点评中处方书写不规范不完整的情况依然存在，希望医院加强对医院不合格处方的监管，信息科完善信息系统，提高我院的处方质量。

二、出院病历点评情况

根据《处方点评管理规范（试行）》规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年10-12月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历90份，存在不合理用药为26份，占26.67%。其中不合理用药病历主要存在问题及原因分析如下 主要存在问题为

1、时间依赖性抗生素使用不合理，每日给药次数不足；

2、某些药物的用量超说明书用量或不足；

3、给药途径不适宜；

4、开具的药物与诊断不符；

主要原因为

1、医生在输入时缺乏责任心，对系统中的错误用量未进行及时修改；

2、对药品的用法用量不熟悉；

3、根据自己的经验，用药情况与说明书不符。

三、全院抗菌药物使用及基药使用情况

2015年第四季度门急诊处方18009张，其中抗菌药物处方数3152张，抗菌药物使用率17.50%。按照抗菌药物专项整治活动要求，规定不超过20%，达到要求。

2015年第四季度病区抗菌药物使用率为53.35%，使用强度为44.92。抗生素使用率符合规定要求，但使用强度有些科室超过预定指标，抗菌药物的合理应用在今后工作中仍作为提高整改工作的重点。

根据系统统计出的各科室基本药物使用情况进行汇总分析，2015年第四季度全院基药金额占药品金额比例平均为35.56%，使用金额和使用品种均达不到国家优先、合理使用基本药物的规定。原因是：

1、部分科室使用基药品种数达不到规定，可能是由于科室常用的药品基药品种数相对不足。

2、部分医师在开具医嘱时优先使用基本药物的意识不是很强。

四、全院药品不良反应的监测

我院2015年第四季度ADR报告表共23例，呼吸内科4例，急诊科2例，骨科1例，神经内科4例，肿瘤科4例，药剂科2例，内分泌科4例，感染科1例，肛肠科1例。

发生不良反应的药品：复方氨基酸注射液，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾，头孢曲松（泛生舒复），头孢西丁钠，头孢噻肟钠和硫酸依替米星氯化钠注射液，狂犬疫苗，盐酸曲马多缓释片，注射用阿奇霉素，沙格列汀片，盐酸左氧氟沙星注射液，伏格列波糖，注射用哌拉西林他唑巴坦钠，巴氯芬片，注射用甘露聚糖肽，银杏达莫注射液，盐酸消旋山莨菪碱注射液和维生素K1注射液，硫辛酸。药物不良反应临床表现主要是过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒），胃肠道反应，器官损害（肝、肾）、头痛、眩晕、寒战、发热、呼吸困难、静脉疼痛等。在院领导小组的领导下，各科室提高了对药品不良反应的认识和重视，及时发现，及时上报，保障用药安全。

五、整改措施

1、临床医师和药师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，按照《抗菌药物临床应用管理办法》，规范抗菌药物的使用，加强药物治疗进展及指南学习，编写医院基本用药目录，制定单病种临床路径。

2、要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。

3、临床药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床，定期院内大查房。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药，真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按照适当的疗程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。

4、针对科室常用药品基药品种少的问题，向药剂科采购反应情况，采购药品时优先选择国家基本药物目录品种和省补基药，增加基药的采购品种。

5、向药事管理与药物治疗学委员会反映情况，讨论新增基本药物品种目录。

6、药剂科加强对临床科室优先、合理使用基本药物的宣传、培训和考核。总之，我院认真执行《医院处方点评管理规范》《医疗机构药事管理规定》等规范的规定，并结合“抗菌药物临床合理应用”“三好一满意”“创建优质医院”等活动要求，深入开展工作，及时发现问题，及时整改，提升医院影响力和综合实力，促进医院的创新发展、跨越发展，保障人民群众健康权益，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进社会和谐。

2016年1月6日

第二篇：2017合理用药监测情况总结

2017合理用药监测情况总结

一、抗菌药物指标监控

（一）指标完成情况：2017医院主要监管的抗菌药物使用指标能够达标的有：

1、门诊抗菌药物处方比例16.53 %（≤20 %）、（2016年为15.12 %）；

2、急诊抗菌药物处方比例37.27 %（≤40 %）、（2016年为33.77 %）；

3、住院患者抗菌药物使用率37.02 %（≤60 %）、（2016年为39.95 %）；

4、使用强度26.77 DDDs（＜40 DDDs）、（2016年为27.86 DDDs）；

5、住院患者抗菌药物送检率37.95 %（≥30 %）、（2016年为33.73 %）；

6、I类切口手术抗菌药物预防使用率28.97 %（≤30 %）（2016年为32.60 %）、；

（二）未达标的有： 1、7种清洁手术预防使用率1.66 %（原则上不使用）。

（三）抗菌药物数据超过责任状目标值的科室如下：

1、门诊抗菌药物使用率超目标科室： 消化内分泌科门诊，16.26 %（12.50 %）； 干部科二门诊，5.97 %（5.00 %）；

心胸泌尿外科诊室，48.65%（43.00 %）； 耳鼻喉科门诊，45.37 %（43 %）； 口腔科门诊，67.77 %（50 %）； 健康管理中心门诊，11.01 %（4 %）。

2、住院抗菌药物使用率超目标科室：

老年病科病区，39.13 %（36 %）。

3、住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）超目标科室：

心血管内科病区，20.92（20）； 感染内科病区，61.74（58）； 急诊综合病房，56.73（55）； 口腔科病区，63.89（40）； 老年病科病区，21.54（20）。

二、门诊处方点评

（一）2017医院抗菌药物专项点评小组共进行抗菌药物处方专项点评11次，抽取抗菌药物门、急诊处方共2067张，发现不合理处方共171张，不合格率约为8.3 %。不合理处方主要问题如下：

1、无明确指征即给予抗菌药物治疗或诊断不完整；

2、抗菌药物品种选择不合理；

3、手术预防性使用抗菌药物不合理；

4、无明确指征联用两种或两种以上抗菌药物；

5、用法用量错误，包括给药频次、剂量等；

6、抗菌药物给药途径不合理；

7、抗菌药物给药疗程不合理；

8、抗菌药物序贯疗法针剂与口服药物选用不合理；

9、普通门诊处方抗菌药物或其他药物超过7日常用量；

10、越级开具抗菌药物且超过1天用量；

11、激素类药物使用无明确指征，且存在激素与抗菌药物同瓶输注的现象；

12、辅助药物使用无明确指征；

13、未按“医院辅助用药临床应用管理规定”要求开具辅助用药；

14、其他药物选用不当；

15、重复给药，为患者开具两种药理作用或组成成分近似的药物；

16、无正当理由不首选国家基本药物；

17、部分科室未执行专科专治；

18、同科不同医师为同一患者开具相同药物；

19、医师签名过于潦草，辨认不清。

（二）2017年1月医院专门抽取处方点评专家小组，对我院处方进行了专项点评。点评的重点内容主要针对大处方，涉嫌滥用辅助用药、中药注射剂、PPI制剂、激素类药物的处方，以及其他涉嫌不合理用药的处方。所抽取的处方为2016年12月开具的所有门、急诊处方共5481张，经过专家小组的点评，发现不合理处方共224张，不合格率约为4.09 %。

三、住院医嘱点评

（一）2017年上半年医院抽取处方医嘱点评专家小组部分专家，对我院专项病人住院医嘱进行了3次专项点评，并对骨科、老年病科的住院医嘱进行了专项点评，点评的重点内容主要针对辅助用药、中药注射剂、PPI制剂、激素类药物的滥用以及其他不合理用药行为。点评共抽取出院病例约200余份，点评结果由质控科负责汇总。

（二）2017年下半年开展药学查房工作，每周抽取一个临床科室的5-10份病例进行合理用药点评，点评结果由机关按“先公示、再申诉、后处罚”的程序进行处理，共完成医院全部17个临床科室的医嘱抽查点评工作，点评医嘱共计100余份，现并指出了大量的临床不合理用药问题，包括以下几个方面：

1、无明确指征给药，包括治疗性药物尤其是抗菌药物，以及辅助用药的无指征给药。

2、药物品种选择不适宜，尤其是抗菌药物选择级别过高，如明确为革兰氏阳性菌感染的患者给予三代头孢治疗。

3、用法用量错误，主要为给药频次及给药剂量不合理。

4、给药疗程不合理，大多为用药疗程过长。

5、联合用药不适宜或存在药物相互作用，也有重复给药的现象。

6、抗菌药物停药时机不当、更换过于频繁；未根据药敏试验调整用药。

7、手术预防性使用抗菌药物不合理，包括预防用药指征、品种选择、给药时机、疗程等。

8、注射剂配制过程不规范，如溶媒选择不当、组分过多等。

9、存在药物配伍禁忌及患者禁忌用药情况。

10、中药注射剂使用不当；激素类药物使用不规范等。

四、不良反应监测

在医院开展药品不良反应监测报告工作，可以及时反馈药物安全信息，从而达到降低药品不良反应危害的目的。2017我们共收到并上报药品不良反应报告42份，涉及11个科室：其中妇产科10份，肿瘤血液科8份，感染内科、心血管内科各5份，心胸泌尿外科4份，老年病科、肾病呼吸内科各3份，消化内分泌科、急诊科、皮肤科、儿科均为1份。2017药品不良反应上报例数仅为同期医院收治率的0.21 %，未能达到要求的药品不良反应上报率（≥1%），对比2016的上报率也有一定程度的下降。各科室药品不良反应漏报率高，有些临床科室对药品不良反应上报工作不够重视，上报率较低。仍有部分科室在上半年还未上报药品不良反应，如普通烧伤外科、神经外科、神经内科、干部科、骨科、耳鼻喉科、眼科、康复医学科。

五、PASS系统黑灯警示

我院合理用药系统PASS可对医嘱进行实时监测，其中黑灯警示表示绝对禁忌、错误或致死性危害，是医院主要监管的项目，警示的内容涉及临床用药的各个方面，如药物相互作用、配伍禁忌、儿童用药、药物剂量、给药途径、药物禁忌、不良反应等。2017全院黑灯警示共808例次，同比2016黑灯981例次有明细改善。

六、特殊使用级抗菌药物会诊

医院对于特殊使用级抗菌药物在临床应用中的管控较为严格，该类药物在使用前的会诊率基本能够达到100%，2017我们共收到“特殊使用级抗菌药物临床应用申请单”380份。但在会诊的程序及执行方面也存在一些问题有待进一步完善：如医院“特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度”规定会诊应由医务处统一组织专家至申请科室进行会诊，而目前多为申请科室持申请单自行至专家处会诊；另外“会诊专家意见”一栏目前填写较简单，普遍为“同意”，而较少有具体分析。甚至存在个别会诊专家未审阅病历即签字同意的情况。

七、其他合理用药监测数据 1、2017门诊人均用药品种数：2.31 种，同比20162.21 种； 2、2017门诊人均药品费用：159.03 元，同比2016158.55 元； 3、2017门诊门诊注射剂使用率：11.21 %，同比201611.43 %；

4、2017基本药物占处方用药比例：27.60 %，同比201628.27 %； 5、2017全院药占比：36.56 %，因本取消药品加成，无可比性。

第三篇：临床合理用药管理制度

临床合理用药管理制度

一、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。

二、在药事管理小组领导下，药学、医疗、院感等部门根据各自职责，负责对本科室临床合理用药进行监督、管理、培训。

三、临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药。

四、建立抗菌药物、血液制品，麻醉及一类精神药品、高价位药品使用管理规定。

五、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，医疗科室应定期评估临床用药的合理性并与员工绩效考核挂钩。

六、医院建立处方点评制度，药剂科负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督，填写处方评价表，登记、通报不合理处方并及时予以干预。

第四篇：临床合理用药管理制度

三〇三医院临床合理用药管理制度

为贯彻落实军区联勤部卫生部进一步规范医疗机构用药行为，促进药物临床合理使用活动，保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。

一、建立临床合理用药评议小组

由管理、临床、药剂的专家组成临床合理用药评议小组，由分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。

二、临床合理用药的基本原则

1.医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。

2.医师在诊疗过程中要根据临床诊断、遵循专业指南并按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在我院《基本用药目录》范围内用药，超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案。

3.医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因治疗需要确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书。使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

4.医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到给药剂量、给药次数、给药疗程及给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用国家基本药物的坚决不用高价药。

5.药剂科要大力开展“以病人为中心”的工作模式，重点抓以促进临床合理用药为核心的临床药学工作。

6.药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知处方医师并进行干预，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告

三、处方管理

（一）每月组织临床合理用药小组对门诊处方进行分类检

查。

（二）每月对金额最多的10张门诊处方进行分析。

（三）每月随机抽取各科室共计450份门诊处方，检查医

师是否按照《处方管理办法》的要求开方，并从处方用药适应性、疗程、用药禁忌、药品种数、抗生素处方使用比例、品种比例等方面分析评价。

（四）每季度跟踪调查医院抗菌药物及专科用药情况，并

提出合理化建议。

四、处方检查评定标准

根据处方书写有关规定进行。

五、不合理用药处方措施

（一）根据合理用药的基本原则，若医师使用的药物超出

说明书的范围而无合理性的分析理由，属不合理用药，门诊处方每发现1张扣20元，住院病历每发现1张扣医生当事人20元。

（二）每月随机抽取各科室30份门诊处方进行处方合格

率及合理用药检查，发现不合格处方及不合格用药每张扣医生当事人20元并通报。

（三）每月对使用金额最多的10张门诊处方进行检查分

析，对不合理用药的处方进行通报，并按每张30元罚款。

（四）每季度对使用金额前十位的抗菌药物和专科用药情

况进行通报。

（五）每月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对发现不

合理用药的科室给予通报批评，并扣科室该月奖金。

（六）对连续半年使用金额排在前三位的抗菌药物采取调

查分析，有违反相关规定使用者处于暂停使用的处罚；对使用金额连续两个季度进入前三名的专科用药情况进行分析检查，对不合理应用的采取暂停使

用的处罚。

（七）对发现有回扣的药品取消采购。

（八）为降低药品费用比例，每月对科室药品收入占总收

入的比例进行分析，超过绩效考评指标的，按考评方案扣科室当月奖金。

第五篇：临床合理用药管理制度

临床合理用药管理制度

为保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。建立临床合理用药评议小组：由分管院长任组长，由医务科、护理部、药剂科、感染管理科的专家组成临床合理用药评议小组，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。临床合理用药评议小组： 组长：

成员：

临床合理用药的基本原则：医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。

医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药，超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案，门诊部的用药不准超出药品使用说明书的范围。医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体 化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。尽量减少药物对机体的不必要干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期的治疗目的，并对价格昂贵的药物实行审批制度。

药剂科要建立以病人为中心的药物管理工作模式，开展以临床合理用药为核心的临床药学工作。药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告比例、品种比例等方面分析评价。每季度跟踪调查医院抗生素及专科用药情况，并提出合理化建议。处方检查评定标准：根据《处方管理办法》有关规定进行。抗菌药物的合理使用：抗菌药物要进行分级使用，选择药物要严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。

抗菌药物使用合理性评价标准:抗菌药物临床合理应用评定标准进行。对不合理用药进行如下规定：

1、对于临床药物治疗没有遵循合理用药原则出现3 次以内的有医务科在科主任例会上对对其所在科室进行通报批评。

2、对于超过3 次临床药物治疗没有遵循合理用药原则的医师进行全院通报批评，并令其整改。

3、对于通报后仍不改正的取消其处方权6 个月，切扣除其当月绩效。