第一篇：二甲医院评审80个医院流程
80个医院流程
1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室
2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。新建医务科 3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。新建医务科
4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。新建医务科
5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。新建医务科
6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。新建医务科
7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。新建医务科
8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科
9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科
10)3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。新建医务科和护理部
11)3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。新建医务科和护理部
12)3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。新建医务科
13)3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。新建医务科
14)3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。新建医务科
15)3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。新建医务科护理部信息科
16)3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科
17)3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。新建医务科
18)3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。护理部
19)3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部
20)3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。新建医务科信息科 21)4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。新建医务科信息科
22)4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）新建医务科信息科
23)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。新建医务科 24)4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、新建医务科信息科 25)会诊记录书写要求，并落实。新建医务科
26)4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科
27)4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。新建医务科 28)4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。新建医务科
29)4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。新建医务科
30)4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科
31)4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。新建医务科护理部
32)4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。新建医务科
33)4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。输血科（血库）
34)4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感
35)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感
36)4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。院感
37)4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科
38)4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 39)4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科
40)4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科
41)4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科
42)4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 43)4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科
44)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办
45)4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科
46)4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科
47)4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科
48)4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科
49)4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科
50)4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科
51)4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科
52)4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科
53)4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科
54)4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库
55)4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库
56)4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库
57)4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 58)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库 59)4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库
60)4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库
61)4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科
62)4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科
63)4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。透析科
64)5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部
65)5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部
66)5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部
67)5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部
68)5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科
a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科
69)5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科
70)5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部
71)5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部
72)5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部
73)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办
74)6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办
75)6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科
76)6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科
77)6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科
78)6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科
79)6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科
80)6.9.4.1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。总务科
第二篇：二甲医院评审
二甲医院评审
临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规（医院下发）
2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）
3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）
4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？
5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等
四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本
9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）
5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、自治区抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组
（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药
物合理应用的管理措施
5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图
4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知
1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核
3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规
定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径
2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。
三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！
第三篇：二甲医院评审99个医院流程
80个医院流程
1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室
2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医务科
3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院医务科
4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。邯钢医院医务科
5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科
6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科 7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。邯钢医院医务科
8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科
9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科 10)3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部
11)3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部
12)3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科
13)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。
14)3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科
15)3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。邯钢医院医务科 16)3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科
17)3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科 18)3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医院医务科
19)3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
20)3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部
21)3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科 22)3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。
23)4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。24)4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。
25)4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科
26)4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）邯钢医院医务科信息科 27)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科 28)4.4.2.1 临床路径的工作流程。
29)4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。邯钢医院医务科
30)4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科
31)4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。
32)4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。邯钢医院医务科
33)4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。邯钢医院医务科
34)4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医院医务科
35)4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科
36)4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院医务科护理部
37)4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。邯钢医院医务科
38)4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。
39)4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。
40)4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。
41)4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。输血科（血库）
42)4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程 43)4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。
44)4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
45)4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感
46)4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程
47)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感
48)4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
49)职业暴露应急预案及流程。
50)4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。传染病的处置规范和流程。院感
51)4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科
52)4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。53)有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。54)4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 55)4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科
56)4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科
57)4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科
58)4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 59)4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科
60)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办
61)4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科
62)4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科
63)4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科
64)4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科
65)4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科
66)4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科
67)4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科
68)4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科
69)4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科
70)4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库
71)4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库
72)4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库
73)4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 74)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库
75)4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库
76)4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库
77)4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理流程。
78)4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科
79)记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。80)4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科 81)4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。82)4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。透析科
83)5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部
84)5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部
85)5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部
86)5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部
87)5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科
a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科
88)5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科
89)5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部
90)5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部 91)5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部
92)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办
93)6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办
94)6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科
95)6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科
96)6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科
97)6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科
98)6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科
99)6.9.4.1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。总务科
第四篇：二甲医院评审资料
二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范
2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
第五篇：二甲医院评审体会
经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！
妇科：范雪竹
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