病历管理试题

第一篇：病历管理试题

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》试题 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）

12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料可以带离患者就诊医疗机构。（×）（查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构）

13、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。（√）

14、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（√）

15、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；（×）（还需提供：经办人本人有效工作证明<需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致>）

16、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。（√）

17、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。（√）

18、病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（×）（门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）

19、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。（√）

20、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。（√）

第二篇：病历管理规定

西安市第一医院 病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。

一、病历（案）管理的重要性

病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与之相关的具有法律意义的文件。病历是病情发展的记录，是确认医疗机构诊疗措施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作为如此重要的书证材料，病历的书写要符合严格的规定，才能具有科学性和真实性。

《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。

二、病历质量控制与评价

病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。

（一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病因的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

（二）医务处向每一位临床医师发放《病历书写基本规范》，并定期组织学习《病历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本书写规范》。

（三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达100%。

（四）患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。

（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9—CM—3，对出院病历进行分类编码。

（六）病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

（七）不合格病历单项否决内容（17项）：

项目 单项否决内容

一、病案首页

1、首页医疗信息未填写

2、传染病漏报

二、入院记录 缺入院记录（实习医师代号视为缺入院记录）

三、病程记录

1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划

2、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案

3、死亡病例缺死亡前的抢救记录

4、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

5、缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案

6、新开展的手术与大型手术缺有科主任或授权的上级医师签名确认

7、缺手术记录

四、出院（死亡记录）缺出院（或死亡）记录

五、辅助检查 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

六、基本要求

1、缺整页病历记录造成病历不完整

2、有明显涂改

3、在病历中募仿他人或代他人签名

七、知情同意书

1、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名

2、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名

（八）病案质控室每月对病历质量进行督导检查、考评，将检查结果反馈科室，科室对存在的问题做出整改，并将整改意见上交医务处。

（九）每份病历质控标准分为100分，考评结果：≥95%分为优秀病历，≥85分为合格病历，＜85分为不合格病历。每份不合格病历，分别对病历书写者及科室给予2000元经济处罚，病历书写者脱产到病案室学习修改病历3个月，发曲靖市麒麟区最低生活保障费；内出现两份及以上不合格病历，除上述处罚外，取消科室评优（先进）资格，每份不合格病历对科室主任给予2000元经济处罚。

（十）院科两级住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

三、病（案）安全管理

（一）患者出院后，急诊留观、住院病历由科主任或质控医师在规定的时间内回归病案室。

1、二个工作日回归率＜95%，每下降1%，给予500元经济处罚。2、7个工作日回归率100%，每下降1%，给予500元经济处罚；7个工作日回归率达不到100%，科室给予2000元经济处罚。

（二）加强病案及信息安全管理

1、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

2、配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

3、建立保护病案及安全制度和应急预案。

4、保管不善遗失一份病历，给予责任人3000元经济处罚；遗失病历涉及到医疗纠纷，将根据处理结果，对责任人给予严厉的经济处罚和行政处罚。

（三）保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（四）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

（五）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和泄露患者的隐私。

（六）病历调阅权限。医务处有权调用全院病历，科主任有权调用本科室病历，医师有权调用所管辖患者病案。

（七）为撰写论文及科研需要，病案统计室要积极配合，查阅人员在病案统计室开设的查阅室内完成查阅工作，病历不能带出，查阅时及交回时均要进行登记。

（八）公安局、检察院、法院因案件审理需要调阅或复印病历，须持单位介绍信、出示工作证或身份证，方可办理。其他人员申请复印病案，出示有效证件、疾病证明书或住院发票、委托书，按照《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定执行。

（九）病案在调用、调阅期间，一律不得涂改、填写、换页或丢失，否则由调用和查询者承担相应的法律责任；病案调用和查询者应对患者的病例资料保密，不得将患者的资料外泄。

（十）病案室要及时排查出院归档病历，有权向临床科室查询和追究未归病案的下落，每月统计汇总向职能部门及院领导书面报告病案归档及管理情况。

（十一）住院病历原则上永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。

第三篇：病历管理方案

病历、处方质量管理办法

为进一步提高我院医疗水平，规范病历书写，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《黑龙江省病历书写规范》（2008年版）、《病历书写基本规范》（2010年版）（附件1），结合我院实际情况，制订本办法。

一、病历完成时限：

每周抽查3次环节病历，规定时限为：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录抢救时间应当具体到分钟；手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成；死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（《病历书写规范》第22条）。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于

患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（《病历书写规范》第17条）。

二、病历完成质量：

每月抽查每名医生同样数量的病历 检查内容包括：

（1）《黑龙江省病历书写规范》、《病历书写基本规范》中要求的内容。

（2）临床路径的实施。

（3）是否合理检查、合理用药（重点检查抗生素的应用）

（4）输血是否合格

三、处方、申请单完成质量 每月不定期抽查处方及申请单2次

检查内容包括《黑龙江省病历书写规范》中有关处方和申请单方面要求的内容。处方是否存在《处方缺陷类型》（附件2）中规定的内容；申请单是否填写完整、清晰。

四、处罚办法

每月将检查情况汇总，未按规定时限完成的，给予每份病历50元的经济罚款，病历质量不合格者，给予责任医生每份病历50元的经济处罚，给予相关科室负责人100元经济处罚；每月抽查两次处方，不合格者每份处方及申请单给予责任医生5元的经济处罚；并将以上情况全院通报批评。

五、奖励办法

采取按季度评比的办法，根据每月对环节病历及病历质量的检查结果，按照从优到劣，得分从高到低进行排名，按季度汇总，每组取第一名，（内一科、内二科、外一科、外二科、妇科、产科、儿科）共计七名，每人奖励100元；奖励病历质量得分第一的科室负责人100元；通过每月的处方及申请单检查结果汇总，按照从优到劣进行排名，处方及申请单各取前三名，每人奖励100元；并将以上情况全院公示。

本方案自2012年2月1日起实行。附件：

1、《病历书写基本规范》（2010年版）

2、《处方缺陷类型》

红岗区人民医院 2012年1月31日

第四篇：病历管理奖惩制度

民营医院病历管理奖惩制度

一.出院病历管理：

1.所有出院病历一律按照＜湖北省住院病历质量考核评分标准2016＞评分。

2.出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。

二.在院病历管理：

1.所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2.在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。

三.其他相关处理：

1.对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元；连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。

2.对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。

3.上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。

第五篇：关于病历书写规范试题

关于《中华人民共和国执业医师法》《医师定期考核管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》

一、填空题

1.具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：

（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满＿年的；

（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满＿年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满＿年的。2.医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业＿＿＿、执业＿＿＿、执业＿＿＿执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

3.医师在注册的执业范围内，进行医学＿＿＿、疾病＿＿＿、医学＿＿＿、出具相应的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，选择合理的医疗、预防、保健方案；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

4.医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得＿＿＿、＿＿＿或者＿＿＿医学文书及有关资料。

5.医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿进行的考核。

6.医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定，应当坚持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿原则。7.《医疗技术临床应用管理办法》所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。8.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿。病历归档以后形成＿＿＿＿。9.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于＿＿年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年。

10.病历书写应当＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由＿＿＿＿＿＿签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其＿＿＿＿＿＿＿＿签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或者授权的负责人签字。

12.门(急)诊病历记录分为＿＿＿＿病历记录和＿＿＿＿病历记录。

13.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为＿＿＿＿记录、＿＿＿＿或＿＿＿＿＿入院记录、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录。

14.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后＿＿小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后＿＿小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后＿＿小时内完成。

15.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院＿＿小时内完成。

16.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少＿＿次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少＿＿天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少＿＿天记录一次病程记录。

17.主治医师首次查房记录应当于患者入院＿＿小时内完成。

18.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后＿＿小时内完成。

19.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后＿＿小时内完成。

20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后＿＿小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

二、是非题

1.《中华人民共和国执业医师法》适用于依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。（）

2.医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。()3.医疗技术审核专家库成员参加技术审核工作实行回避制度和责任追究制度。（）4.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。()5.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。()6.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（）7.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）8.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（）9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。()

三、问答题

1.卫生行政部分不给予医师注册的情况有哪些？

2.医师在执业活动中有哪些义务