向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

第一篇：向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

1、申请人的基本情况：（1）申请人是患者一方，应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者关系，申请时间。（2）申请人是医疗机构，应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。（3）申请人是医务人员，应包括申请人的姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。

2、有关事宜。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上，详细、具体地写明事件经过，特别是医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据。

3、具体请求。对诊疗过程的质疑，是否属于医疗事故，对过错方进行处理等。

4、理由。申请人要阐明具体请求的法律依据和科学原理。

5、需要提交的材料。医方：（1）医疗机构执业许可证正、副本复印件。（2）法人身份证复印件。（3）代理人身份证复印件。（4）法人鉴定的委托书、公章、原件。（5）当事医生执业证、资格证复印件

患方：（1）身份证复印件。（2）代理人身份证复印件。（3）代理人与患者的关系证明或授权委托书（双方签字按手印）。（4）鉴定申请书。

申请人上交所有材料一式两份，A4纸打印版。申请人亲笔签字。

第二篇：医疗事故争议处理申请书

医疗事故争议处理申请书

申请人姓名：身份证号：与患者关系：性别：住 址：年龄：单 位：联系电话 ：

申 请 时 间 ：

医疗机构名称 ：

医疗机构地址 ：

有关事实：

请求理由：

具体请求：

此致

XX卫生局

申请人：XX

2012年8月19日

备 注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

附件：医疗事故争议处理申请书填写须知

1、对申请人的规定：

〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份

证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。

〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。

2．申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。

3．本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。

4．“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。

5．“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。

6．“具体请求”项可为：“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。

7．如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年，您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害1年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。

8．请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊挂号收据或住院结账收据、门诊病历或其他任何可以证明您与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。

9．如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼，卫生行政部门不能予以受理，请继续司法程序解决该争议。

10．卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起10日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。

二）如果你对医院的诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故，可以申请医疗事故技术鉴定，怎样

申请医疗事故技术鉴定?

在医疗纠纷的处理过程中，往往免不了要对是否属医疗事故、事故属什么性质的问题作出鉴定，因此，医疗事故的技术鉴定是处理医疗纠纷的一个重要步骤。对病人和家属来说，对医院和医务人员来说，都要十分明确有关医疗事故技术鉴定的规定。不仅病人和家属可以提出事故鉴定，医院或医务人员当事者也可提出事故鉴定。

病人和家属怎样申请医疗事故的技术鉴定?首先要明确以下几个问题：

①申请医疗事故技术鉴定必须要在向医院提出查处要求后，医院已对纠纷的性质作出明确答复，病人和家属对医院的答复不满，双方对善后处理问题达不成谅解的情况下，才可正式提出，不宜一开始就直接提出申请。

②要了解清楚纠纷当事医院有无医疗事故技术鉴定的资格。一般来说，省级医院和高等医学院校的附属医院，经省卫生行政部门批准后，可成立一级医疗事故技术鉴定委员会。对这些医院来说，如果院方对病人和家属的回复仅从医院行政角度出面的话，那么要求鉴定时首先要向该院医疗事故技术鉴定委员会提出申请。对市、县医院来说，通常其鉴定委员会设在市、县卫生局内，故应向市、县卫生局提出申请。

③病人和家属要懂得提出申请医疗事故技术鉴定是自己的权利，只要按照规定程序提出申请，卫生行政部门(包括设有一级医疗事故技术鉴定委员会的省级医院)无权拒绝病人和家属的这一合法要求，否则病人和家属可将卫生行政部门推上行政诉讼的被告席。

④病人和家属要懂得，申请医疗事故技术鉴定，其鉴定的结果仅是属不属医疗事故，属什么性质的医疗事故，医疗事故的责任者是谁。根据《医疗事故处理办法》规定，只有“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”才能称为医疗事故。而对于医疗过程中医务人员存在的问题、缺陷甚至—般性过失，但不一定构成事故的，就不宜正式提出鉴定的申请。因此病人和家属在提出事故鉴定前，可先向有关专业医师请教，听听他们的分析意见，也可向有关部

门进行咨询，以便把事情办得更为妥善。

⑤要求医疗事故技术鉴定或提请当地卫生行政部门处理，最宜在与医院多次协商破裂后进行。根据笔者的经验，如果病人和家属的主要目的是取得经济赔偿的话，还是采用与医院协商解决的途径为妥，在一般情况下，医院的赔偿额度要比卫生行政部门裁定的—次性经济补偿费数额大，要比法院裁定的经济赔偿费数额高，因此病人和家属提出要求时要全面权衡、耐心交涉、有理有节。

⑥在有些情况下，申请医疗事故技术鉴定最终是免不掉的，但此时应以事实为依据写好申请报告。

⑦医疗事故技术鉴定可分为申请鉴定和委托鉴定两种。所谓“申请鉴定”，是指不仅病人和家属可向医疗事故技术鉴定委员会提出申请，而且当医疗纠纷矛盾激化，病人和家属又不愿提出申请鉴定时，医院也可作为申请者提出鉴定要求；或当医院对医疗纠纷作出定性处理后，医务人员(即当事人)不服时，医务人员本人或多位当事人也可作为申请者提出鉴定要求。另一种是“委托鉴定”，通常是指卫生行政部门在受理病人和家属申诉后，或人民法院在立案受理后，认为需要进行医疗事故技术鉴定时，则可委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。各地在执行中处理程序不一，有的省、直辖市、自治区规定要先进行技术鉴定后，卫生行政部门才子受理。但对人民法院来说，医疗事故鉴定不能作为是否受理病人和家属起诉的先决条件。

怎样写医疗事故鉴定的申请报告?申请报告包括哪些内容?现将其格式介绍如下，仅供参考：申请报告标题：一般可采用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式，XXX代表病人的姓名。

受理申请的单位：即当地卫生行政部门(或省级医院)的全称。

申请报告前言：简单叙述×x医院(或包括××医务人员)对病人××x在诊治过程中由于某种原因(例如不负责任、疏忽大意、违反操作规程等)致使病人造成某种严重后果，特此要求进行医疗事故

技术鉴定，并作出严肃处理。医疗事故经过：要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情经过，入院检查、诊断、治疗经过，特别是要写清楚发生医疗事故的关键环节。

医疗事故指控依据：医院和医务人员的主要过失及其证据。

结束语：要明确表明上述情况均属实，明确表明要维护病人和家属的合法权益，明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。申请人：病人签名。如果病人已死亡，应由直系亲属提出申请。如果申请人有多人时，必须明确哪个人是联系人。

申请日期。

附件：有关材料的复印件(不能上交原件，只有在必要时才出示原件)。如果对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服，向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时，必须附上原鉴定书。另外可附上申请人单位或街道介绍信，以提供申请人身份证明。凡有证人、证言者，要说明证人姓名、工作单位或家庭电话，最好有证人的书面证言复印件，证明事故发生的时间、地点、事实经过，证人签名并盖上指纹印。凡家属自行联系约请公安、法院等部门进行法医解剖时，应注明委托尸检的单位。

第三篇：医疗事故争议处理程序

医疗事故争议处理程序

为及时、有效处置医疗纠纷，保护患者、医务人员和医疗机构的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，创建平安医院，根据《吉林省医疗纠纷防范、处理有关规定》，结合我院实际，特制定医疗纠纷处理程序。

一、由医疗问题所致的纠纷，当事科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化。

二、对科内解决有一定难度的，应立即按报告程序，向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

三、医务科接到科室报告或家属投诉后，应将投诉情况进行登记，并立即向当事科室负责人了解情况，由当事人书写详细书面说明。

四、对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应而发生医疗事故争议时，有关人员应及时报告医务科，并由医务科组织有关人员同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

五、对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间（患方死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。

六、凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在24小时内交医务科，并向主管院长回报，予以责任认定和提出整改措施。

七、反发生医疗事故争议时，医务科、投诉办人员要及时到位，热情接待患者或家属，认真听取家属意见，告知处理程序，同时要向责任人了解情况，当事人和所外科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在医学会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。

八、对医务科和投诉管理办公室已接待处理，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗事故技术鉴定。当事科室在一周内备齐所需原始病案及有关资料，并提供答辩材料。

九、对协商达成一致的赔偿时，由医务科或投诉管理办公室填写《医疗事故争议协商处理协议书》，并由双方签字、盖章（画押），一式2-3份，其中交给患者1份。

十、发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，医院保卫科要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向县卫生行政部门报告。

第四篇：医疗事故处理申请书 .

医疗事故处理申请书

患 者： ****

身份证号

申请人姓名：****

身份证号

与患者关系：

性别 ：

住 址 ：

年龄 单 位 ：

民族 联系电话 ：

申 请 时 间 ：2011年10月25日 医疗机构名称 ：

医疗机构地址 ：

有关事实： 关于患者***大腿骨折术后因手术材料（钢板）质量问题引起的断裂

事实经过：2011年2月4日患者***大腿不幸摔断，于当日12点送往***中医院就治，经医生诊断为股骨骨折，需进行股骨复位手术，手术中所使用的手术材料（钢板）为***中医院提供，术后7月，患者在家休养时，突然感觉大腿非常疼痛，即时就送往***中医院检查，经X光片显示，患者股骨处钢板已断裂，需进行第二次股骨修复手术，2011年10月7日患者前往***人民医院就治，进行了第二次股骨复位手术。

请求理由： ****中医院所提供的手术材料（钢板）有严重质量问题，导使患者股骨钢板断裂，进而在***人民医院进行了第二次股骨复位手术，故使患者遭遇了重大的财产、精神损失。

具体请求： 患者请求***中医院陪偿第二次股骨复位所产生的医疗费、误工费、住宿费、陪护费、精神损害抚慰金。

医疗费：20400元 误工费：26952元 住宿费：800元 陪护费：1092元

精神损害抚慰金：20000元共计：69244元

患者：*** 申请人；***

第五篇：医疗事故争议的处理程序

医疗事故争议的处理程序

一、发生医疗事故争议，当事双方可自行协商解决，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托市、区医学会组织医疗事故技术鉴定。

二、发生医疗事故争议，任何一方当事人可以向医疗机构所在地卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。申请时应当提交载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等的申请书。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

三、发生医疗事故争议，任何一方当事人可以直接向人民法院提起民事诉讼。

四、当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内，向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。再次鉴定由上海市医学会组织。申请时应当提交载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等的再次鉴定申请书和首次鉴定结论书副本。

五、经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故争议处理申请的一方支付。医患双方共同委托鉴定的，双方各付50%鉴定费，或先由一方当事人垫付。

六、确定为医疗事故的经济赔偿，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向医疗机构所在地的卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

医务科电话：