科室文件资料规范管理目录

第一篇：科室文件资料规范管理目录

科室护士长管理资料整理指引

会议记录本

一、行政管理、科室负责人会议记录

二、护士长例会记录本

三、科室会议记录本

质量持续改进记录本

一、护理质量持续改进小组名单

二、人员分工及职责

三、科室护理质量控制及持续改进方案

四、科室护理质量质量控制及持续改进记录

临床教学记录本

一、教学组长基本情况

二、带教老师基本情况

三、科室临床带教计划

四、教案、课件

五、临床护理教学记录

六、操作考核情况

七、护生座谈会记录

八、教学成绩分析总结

九、临床护理教学中期总结 护理常规一、一般疾病护理常规

二、专科疾病护理常规

三、新技术、新业务护理常规

规章制度

一、护理核心制度

二、医院、科室管理制度

三、各班职责及工作标准

文件通知

一、医院行政管理文件

二、护理部管理文件

三、院办、护理部通知

人力资源

一、床位设置及护理人力资源配置情况

二、护理人员花名册

三、护士执业资格复印件

四、护理人员排班表

五、护士补充、人力资源紧急调配申请、人才引进计划 护士培训

一、岗前培训、在职培训、核心能力培训的培训计划、目标、实施效果

二、培训名单 培训考勤登记表

三、培训考核记录单

四、外出进修或参加学术活动登记表

五、专科护理培训计划及课件等培训相关资料

护理管理

一、医院及科室护理工作计划和总结

二、新修订护理相关规章制度

三、各级护理人员岗位职责

四、护士长会议记录

五、护理行政查房记录

六、护士长手册

质控组长备存：护理质量管理委员会及各二级委员会成员名单、会议记录及专业活动资料

护理质量

一、每月护理部质控报告

二、病人表扬与投诉处理

三、护理查房

四、护理病例讨论

患者安全

一、患者安全目标

二、专科护理安全目标

三、安全事件报告表及分析

四、压疮报告表存单、跟踪反馈记录单

专科护理

一、专科护理指引

二、专科护理小组名单及开展工作记录

三、专科护理个案的相关资料

专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录及活动资料

资料整理注意事项：

一、所有资料按目录分类后按时间先后顺序放置，每一个小目录的资料用一个彩色小长尾票夹整理。

二、所有的会议、学习、考核记录必须记录规范，应包括以下内容：时间、地点、参加人员签名、缺席人员及事由、主持人（授课人）、具体内容。

三、科室管理及资料整理应做到“五常”，即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律

第二篇：科室应急管理目录

邻水县人民医院二甲评审软件资料归档目录清单

1.4.2.1应急管理—管理组织

1.4.3.1应急管理—脆弱性分析

1.4.3.2应急管理—各类预案

1.4.4.1应急管理—培训、演练

1.4.5.1应急管理—应急物资、设备管理

第三篇：贯标程序文件资料目录[范文]

1、文件和资料控制程序 ① 有效文件控制清单 ② 文件更改审批、通知单 ③ 文件评审记录 ④ 收文登记表 ⑤ 发文登记表 ⑥ 借阅登记表 ⑦ 公司拟文登记表 ⑧ 拟文审批表 ⑨ 文件传阅表 ⑩ 文件销毁登记审批表

2、记录控制程序 ① 记录控制清单 ② 记录销毁登记审批表 ③ 卷（袋）内目录

3、环境因素识别与评价控制程序 ① 环境因素调查评价表 ② 重要环境因素清单

4、危险源辨识与风险控制程序 ① 危险源辨识与风险评价一览表 ② 重大风险因素清单

5、法律法规和其他要求控制程序 ① 法律法规获取（更新）确认登记表 ② 法律法规和其他要求清单

6、目标、指标和管理方案控制程序、① 职业健康安全管理方案 ② 环境目标指标管理方案 ③ 目标、指标考核记录表

7、信息交流控制程序 ① 信息传递/处理记录 ② 信息交流检查表 ③ 重点施加影响相关方一览表 ④ 信息联络处理清单 ⑤ 员工意见/建议处理台账

8、管理评审控制程序 ① 管理评审计划 ② 管理评审输入资料 ③ 管理评审会议签到表 ④ 管理评审会议记录 ⑤ 管理评审报告 ⑥ 管理评审改进措施实施记录

9、人力资源控制程序 ①员工花名册

②公司岗位任职绩效考核表 ③培训计划

④培训记录及有效性评价表 ⑤员工三级安全教育记录卡 ⑥安全教育记录表

⑦特种作业人员花名册

⑧需持证上岗的管理人员花名册 ⑨员工培训档案

10、施工过程控制程序 ①图纸会审记录 ② 技术交底记录 ③ 隐蔽工程验收记录 ④ 沉降观测记录

⑤工程定位测量及复测记录 ⑥ 月施工进度计划 ⑦ 工程保修记录

⑧ 特殊/关键过程确认记录 ⑨设备和人员资格鉴定记录 ⑩ 成品保护技术要求检查表（11）质量检查记录

（12）整改通知单

（13）工序交接记录

（14）工程回访计划

（15）工程回访记录表

（16）顾客/用户反馈（投诉）记录表

（17）施工组织设计报审表

11、物体打击控制程序 ①检查表

12、机械伤害控制程序 ①检查表

13、起重伤害控制程序

①塔式起重机安装验收记录 ②隐患整改通知单 ③检查表

14、安全用电控制程序 ①电工日常检查维修记录 ②接地电阻测试记录表 ③漏电保护器检测记录 ④安全技术交底

⑤施工现场临时用电验收表 ⑥检查表

15、高出坠落控制程序 ①落地式脚手架验收表

②物料提升机（龙门架、井字架）安装验收表 ③吊兰脚手架验收表 ④检查表

16、防坍塌控制程序

①基坑周边环境沉降观测记录表 ②基坑支护验收表 ③检查表

17、特种作业控制程序 ①特种作业人员花名册 ②隐患整改通知单 ③检查表

18、噪声控制程序 ①施工现场噪声检测表 ②检查表

19、扬尘控制程序 ①检查表

20、固体废弃物控制程序 ①固体废弃物清单 ②检查表

21、应急准备与响应控制程序 ①应急准备和响应报告 ②应急计划演练记录 ③应急设备清单 ④应急计划明细表 ⑤检查表

22、内部审核控制程序 ①内部审核计划 ②内部审核检查表 ③不合格项报告 ④内部审核报告

⑤首（末）次会议记录、签到表 ⑥不合格项分布表

23、环境保护监控程序 ①施工现场噪声检测表 ②检查表

24、施工现场安全监控程序 ①检查表

②隐患整改通知单

25、合规性评价控制程序

①法律、法规和其他要求符合性评价表

26、不合格品控制程序 ①主要材料进货验收记录 ②顾客提供产品验收记录

③不合格材料评审处置验证记录表 ④不合格品评审处置验证记录表 ⑤检查表 ⑥隐患整改通知单 ⑦不合格品台账

27、事故事件处理管理控制程序 ①轻伤事故报告、结案表 ②工伤事故登记表

③企业职工因公伤亡事故调查报告书 ④工伤事故月报表

⑤工伤、职业病人员管理台账 ⑥员工健康状况台账

28、不符合、纠正和预防措施控制程序 ①纠正措施记录表 ②预防措施记录表

29、相关方管理控制程序

①重点施加影响相关方一览表 ②危险源辨识与风险评价一览表 ③环境因素调查评价表

30、工程与劳务供方控制程序 ①工程供方名册、评价及审批表 ②工程供方调查表

③劳务供方名册、评价及审批表 ④劳务供方调查表 ⑤劳务用工考核记录 ⑥检查表

31、环境和职业健康安全绩效测量和监视控制程序 ①检查表

②法律、法规和其他要求符合性评价表

32、废水排放控制程序 ①检查表

33、能源、资源管理程序 ①能源抄表记录 ②检查表

第四篇：单位工程竣工文件资料目录(初稿)（精选）

单位工程竣工文件资料目录（初稿）

(一)一、单位工程质量证明文件

1、施工单位工程质量竣工报告（合格证明书）

2、监理单位工程质量评估报告（合格证明书）

3、设计单位工程质量检查报告（合格证明书）

4、勘察单位工程质量检查报告（合格证明书）

5、建筑工程质量保修证书

二、开工准备阶段技术文件目录

1、工程概况

2、建设工程质量人员从业资格审查表（附证书复印件）

3、施工现场质量管理检查记录（见GB50300-2001附录A表A.0.1）

4、工程分部、分项和检验批划分洽商纪录

5、工程分部、分项和检验批划分计划

6、开工报告（附三通一平、人员、机具、材料等审核记录）

7、设计交底、施工图会审记录

8、单位工程施工组织设计（或施工方案）

9、技术（安全）交底记录（附交底人、被交底人签字）

三、施工记录（施工日志）

（二）一、单位工程质量文件目录

1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录

2、单位（子单位）工程控制资料核查记录

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录

二、单位工程工期考核资料目录

1、施工承包合同

2、单位工程竣工报告（宜将开工令附上）

3、工程洽商记录

4、设计变更通知单

三、工程测量记录目录

1、工程定位测量及复核测量记录

2、工程竣工测量记录

3、工程沉降观测记录

四、工程质量事故、质量问题+处理资料目录

1、建设（监理）单位通知、指令、报告及处理结果资料

2、工程质量监督站各种通知、通报、检查意见资料

3、工程质量事故报告、处理措施、处理结果资料

（三）一、1、地基基础分部（子分部）工程验收记录

2、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（地基基础分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（地基基础分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（地基基础分部）（附：XX分项工程质量验收记录表

XX工程检验批质量验收记录表）

二、1、主体结构分部（子分部）工程验收记录

2、单位（子单位）工程控制资料核查记录（主体结构分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（主体结构分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（主体结构分部）

5、砼结构子分部（子分部）工程实体砼强度验收记录（附同条件养护记录汇总表）

6、砼结构子分部（子分部）工程实体钢筋保护层厚度验收记录（附现场检测记录汇总表）

（附：XX分项工程质量验收记录表

XX工程检验批质量验收记录表）

三、1、建筑装饰装修分部（子分部）工程验收记录

2、单位（子单位）工程控制资料核查记录（建筑装饰装修分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（建筑装饰装修分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（建筑装饰装修分部）

（附：XX分项工程质量验收记录表

XX工程检验批质量验收记录表）

四、1、建筑屋面分部（子分部）工程验收记录

2、单位（子单位）工程控制资料核查记录（建筑屋面分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（建筑屋面分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（建筑屋面分部）

（附：XX分项工程质量验收记录表

XX工程检验批质量验收记录表）

五、1、建筑给水、排水与采暖分部（子分部）工程验收记录

2、单位（子单位）工程控制资料核查记录（建筑给水、排水与采暖分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（建筑给水、排水与采暖分部）

（附：XX分项工程质量验收记录表

XX工程检验批质量验收记录表）

六、1、建筑电气安装工程分部（子分部）工程验收记录

2、单位（子单位）工程控制资料核查记录（建筑电气安装工程分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（建筑电气安装工程分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（建筑电气安装工程分部）

（附：XX分项工程质量验收记录表

XX工程检验批质量验收记录表）

（四）一、地基基础分部工程质量保证资料目录

（一）施工技术资料

原材料、半成品进场检验记录汇总表 原材料、半成品进场检验记录

地基验槽记录

基础验收记录

桩基动、静载检测报告 桩基竣工图

其它隐蔽工程验收记录

（二）施工技术管理资料

1、砂浆试块抗压强度报告及砂浆强度的验收评定

砂浆试块抗压强度试验报告汇总表 砂浆试块抗压强度试验报告 砂浆试块强度的验收评定

2、砼试块抗压强度报告及砼强度的验收评定

砼试块抗压强度试验报告汇总表 砼试块抗压强度试验报告

砼强度的数理或非数理统计评定 砼抗渗检验报告汇总表 砼抗渗检验报告

3、钢材合格证证、复核试验报告汇总表

钢材合格证、复核试验报告 进口钢材化学成分分析

4、钢材焊接报告汇总表

钢材焊接报告

焊条质量保证书汇总表 焊条质量保证书 焊条烘焙记录汇总表 焊条烘焙记录

5、商品砼供应记录单

商品砼出厂质量证明书

6、水泥质保书、复核试验报告汇总表

水泥质保书、复核试验报告

7、粗细骨料质量合格证、复核试验报告汇总表

粗细骨料质量合格证、复核试验报告

8、防水材料合格证、试验报告汇总表 防水材料合格证、试验报告

9、预制砼构件合格证、检测检验报告汇总表

预制砼构件合格证、检测检验报告

10、回填土含水率、密实度试验汇总表

回填土含水率、密实度试验 地基处理试验报告汇总表 地基处理试验报告

11、砌体合格证、复核试验报告汇总表

砌体合格证、复核试验报告

（三）施工管理

分部分项工程技术复核记录汇总表 分部分项工程技术复核记录 土方工程开工申请、开工令 砼浇灌令

砂浆试验配合比报告（试验室出具）砂浆配合比通知单

砼试验配合比报告（试验室出具）砼配合比通知单 砼坍落度测试记录 砼施工记录

二、主体结构分部工程质量保证资料目录

（一）施工技术资料

原材料、半成品进场检验记录汇总表 原材料、半成品进场检验记录

定位放线测量复核表

隐蔽工程验收记录 工程沉降观察记录表 垂直测量成果表

（二）施工技术管理资料

1、砂浆试块抗压强度报告及砂浆强度的验收评定

砂浆试块抗压强度试验报告汇总表 砂浆试块抗压强度试验报告 砂浆试块强度的验收评定

2、砼试块抗压强度报告及砼强度的验收评定

砼试块抗压强度试验报告汇总表 砼试块抗压强度试验报告

砼强度的数理或非数理统计评定 砼抗渗检验报告汇总表 砼抗渗检验报告

6、钢材合格证证、复核试验报告汇总表

钢材合格证、复核试验报告 进口钢材化学成分分析

7、钢材焊接报告汇总表 钢材焊接报告

焊条质量保证书汇总表 焊条质量保证书 焊条烘焙记录汇总表 焊条烘焙记录

8、商品砼供应记录单

商品砼出厂质量证明书

6、水泥质保书、复核试验报告汇总表

水泥质保书、复核试验报告

7、粗细骨料质量合格证、复核试验报告汇总表

粗细骨料质量合格证、复核试验报告

8、防水材料合格证、试验报告汇总表

防水材料合格证、试验报告

9、预制砼构件合格证、检测检验报告汇总表

预制砼构件合格证、检测检验报告

10、砼结构子分部（子分部）工程实体砼强度同条件养护记录表

砼结构子分部（子分部）工程实体钢筋保护层厚度现场检测记录表

11、砌体合格证、复核试验报告汇总表 砌体合格证、复核试验报告

12、构架材料质量证明单

构架材料质量检测报告（试验室出具）

构架安装质量证明文件

13、金属构件防腐质量证明文件（柒膜厚度、附着力检测报告）

防腐涂层材料质量证明文件

（三）施工管理

分部分项工程技术复核记录汇总表 分部分项工程技术复核记录 砼浇灌令

砂浆试验配合比报告（试验室出具）砂浆配合比通知单

砼试验配合比报告（试验室出具）砼配合比通知单 砼坍落度测试记录 砼施工记录

三、建筑装饰装修分部工程质量保证资料目录

（一）施工技术资料

原材料、半成品进场检验记录汇总表 原材料、半成品进场检验记录

隐蔽工程验收记录

工程沉降观察记录表

（二）施工技术管理资料

1、砂浆试块抗压强度报告及砂浆强度的验收评定

砂浆试块抗压强度试验报告汇总表 砂浆试块抗压强度试验报告 砂浆试块强度的验收评定

2、砼试块抗压强度报告及砼强度的验收评定

砼试块抗压强度试验报告汇总表 砼试块抗压强度试验报告

砼强度的数理或非数理统计评定 砼抗渗检验报告汇总表 砼抗渗检验报告

3、金属材料合格证证、复核试验报告汇总表

金属材料合格证、复核试验报告

4、金属材料焊接报告汇总表

金属材料焊接报告 焊条质量保证书汇总表 焊条质量保证书 焊条烘焙记录汇总表 焊条烘焙记录

5、商品砼供应记录单

商品砼出厂质量证明书

6、水泥质保书、复核试验报告汇总表

水泥质保书、复核试验报告

7、粗细骨料质量合格证、复核试验报告汇总表

粗细骨料质量合格证、复核试验报告

8、防水材料合格证、试验报告汇总表

防水材料合格证、试验报告 卫生间防水试验记录

9、预制砼构件合格证、检测检验报告汇总表

预制砼构件合格证、检测检验报告

10、砌体合格证、复核试验报告汇总表

砌体合格证、复核试验报告

11、门窗质量保证资料汇总表

门窗质量保证资料

外墙金属窗、塑料窗的抗风压性能、空气渗透性能和雨水渗漏性能试验

12、吊顶龙骨材料质量证明单汇总表

吊顶龙骨材料质量证明单

罩面材料质量证明单汇总表

罩面材料质量证明单

13、水性涂料质量证明单

溶剂型涂料质量证明单

14、构架材料质量证明单

构架材料质量检测报告（试验室出具）

构架安装质量证明文件

15、金属构件防腐质量证明文件（柒膜厚度、附着力检测报告）

防腐涂层材料质量证明文件

16、幕墙工程质量证明文件 幕布墙工程所用的各种材料、五金配件、构件及组件的产品合格证、性能检测报告、进场验收记录和复验报告

幕墙工程所用硅酮结构胶的认定证书的抽查合格证明、进口胶的商检证 硅酮结构胶相容性和剥离粘结性试验报告 石材用密封胶的耐污染性试验报告 后置埋件的现场拉拔强度检测报告

幕墙的抗风压性能、空气渗透性能和雨水渗漏性能及平面变形性能检测报告 双组份硅酮结构胶的混匀性试验记录及拉断试验记录 幕墙防雷装置测试记录

（三）施工管理

分部分项工程技术复核记录汇总表 分部分项工程技术复核记录

砂浆试验配合比报告（试验室出具）砂浆配合比通知单

砼试验配合比报告（试验室出具）砼配合比通知单 砼坍落度测试记录 砼施工记录

幕墙构件和组件的加工制作记录、安装施工记录 幕墙打胶、养护环境的温度、湿度记录 其它工序施工记录

四、建筑屋面分部工程质量保证资料目录

（一）施工技术资料

原材料、半成品进场检验记录汇总表 原材料、半成品进场检验记录

隐蔽工程验收记录

工程沉降观察记录表 屋面蓄水试验记录

垂直测量成果表（全高）

（二）施工技术管理资料

1、砂浆试块抗压强度报告及砂浆强度的验收评定

砂浆试块抗压强度试验报告汇总表 砂浆试块抗压强度试验报告 砂浆试块强度的验收评定

2、砼试块抗压强度报告及砼强度的验收评定

砼试块抗压强度试验报告汇总表 砼试块抗压强度试验报告

砼强度的数理或非数理统计评定 砼抗渗检验报告汇总表 砼抗渗检验报告

4、金属材料合格证证、复核试验报告汇总表

金属材料合格证、复核试验报告

6、金属材料焊接报告汇总表 金属材料焊接报告 焊条质量保证书汇总表 焊条质量保证书 焊条烘焙记录汇总表 焊条烘焙记录

7、商品砼供应记录单

商品砼出厂质量证明书

6、水泥质保书、复核试验报告汇总表

水泥质保书、复核试验报告

7、粗细骨料质量合格证、复核试验报告汇总表

粗细骨料质量合格证、复核试验报告

8、防水材料合格证、试验报告汇总表

防水材料合格证、试验报告 卫生间防水试验记录

9、预制砼构件合格证、检测检验报告汇总表

预制砼构件合格证、检测检验报告

10、砌体合格证、复核试验报告汇总表

砌体合格证、复核试验报告

11、门窗质量保证资料汇总表

门窗质量保证资料

12、吊顶龙骨材料质量证明单汇总表

吊顶龙骨材料质量证明单

罩面材料质量证明单汇总表

罩面材料质量证明单

13、水性涂料质量证明单

溶剂型涂料质量证明单

14、构架材料质量证明单

构架材料质量检测报告（试验室出具）

构架安装质量证明文件

15、金属构件防腐质量证明文件（柒膜厚度、附着力检测报告）

防腐涂层材料质量证明文件

16、保温材料质量证明文件

（三）施工管理

分部分项工程技术复核记录汇总表 分部分项工程技术复核记录

砂浆试验配合比报告（试验室出具）砂浆配合比通知单

砼试验配合比报告（试验室出具）砼配合比通知单 砼坍落度测试记录 砼施工记录

其它工序施工记录

五、建筑给水、排水与采暖分部工程质量保证资料目录

（一）施工技术资料

建筑给排水与采暖安装工程概况文字说明 原材料、半成品、构配件进场检验记录汇总表 原材料、半成品、构配件进场检验记录

隐蔽工程验收记录

工程沉降观察记录表

（二）施工技术管理资料

1、管材合格证、试验报告

给排水与采暖零配件合格证 设备出厂合格证、设备抽检记录 粘结剂合格证 表具合格证

2、施工试验

给排水与采暖管道系统试压、试验记录 给水管道系统清洗记录 给水管道系统通水试验记录 排水管道系统灌水试验记录 排水管道系统通球试验记录

室内燃气管道系统试压、试验记录 采暖、卫生设备严密性试验记录 有防水要求的楼地面盛水试验记录 楼地面管道四周盛水试验记录

安全、卫生和使用功能检验和检测记录

（三）施工管理

分部分项工程技术复核记录 各工序施工记录

其他必要的文件和记录

六、建筑电气安装分部工程质量保证资料目录

（一）施工技术资料

建筑电气安装工程概况文字说明

原材料、半成品、构配件、设备进场检验记录汇总表 原材料、半成品、构配件、设备进场检验记录

隐蔽工程验收记录

工程沉降观察记录表

（二）施工技术管理资料

1、电气配件合格证 管材合格证、试验记录

电线、电缆合格证、试验记录 电气零配件、槽板合格证 配电箱、盘、板合格证 电气用金属材料合格证 表具合格证、校验记录

2、电气工程施工试验记录 电气（设备）工程线路绝缘测试记录 接地（保护）电阻值测试记录 工程防雷装置测试记录 建筑物照明通电试运行记录 空载试运行和负荷试运行记录 调试记录

电气设备交接试验记录

安全和使用功能检验和检测记录

（三）施工管理

分部分项工程技术复核记录 各工序施工记录

其他必要的文件和记录

1、竣工图

2、工程地质勘察报告

（五）

第五篇：临床护理科室所需资料目录

二甲医院复审临床护理需备资料目录

（请各护长对照评分标准准备）

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

涉及人员熟悉并履行职责

5.1.1.2

1、护士长有2012～2014工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

5.1.2.1 为护理部内容

5.1.2.2 科室要备的制度： C：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度 30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度

B：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记 A： 护理部备

5.1.3.1

C：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本 岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。B：

1、科室自查、分析、整改记录。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

5.14.1

C：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 B：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。A： 护理部准备

5.1.4.2

C：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 B、A：均为护理部准备

5.1.4.3

C：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.B、A：均为护理部准备

5.1.4.4

C： 护理部准备

B：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。A： 科室落实规章制度

5.1.4.5

C：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度

B、A：均为护理部准备

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

C：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 B： 科室上报绩效考核结果

A： 护理部准备

5.2.1.2.C： 病区护理人员培训考核记录 B、A：均为护理部准备

5.2.1.3

C： 护理人员知晓本岗位资质与履职要求 B、A：均为护理部准备

5.2.1.4属护理部准备

5.2.1.5

C： 护理部：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》

科室准备：护士知晓上述规定内容 B： 科室个人防护用品配置清单 A： 护理部准备

5.2.2.1

C： 病区护理人员排班、分工表。B：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。A： 每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。

5.2.2.2

C：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B、A：均为护理部准备

5.2.3.1

C： 护理部：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》 科室准备：科室人员知晓相关内容

B、A：均为护理部准备

5.2.3.2

C： 需弹性调配人员上报申请 B： 病区排班表 A： 属护理部准备

5.2.4.1

C：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。B：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 A： 病区绩效分配明细表

5.2.5.1 属护理部准备

5.2.5.2 属护理部准备

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1.1

C：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 B： 病区分级护理专项检查记录 A： 属护理部准备

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相关制度和实施方案 B、A：均为护理部准备

5.3.3.1

C：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵

B：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单 A： 满意度调查结果汇总

5.3.4.1

C：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 B：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案

B：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 A： 属护理部准备

5.3.5.2

C： 科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。B： 属护理部准备

A： 认真填写并上报各种表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 B；

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 A： 属护理部准备

3.7.2.1

C： 护理人员知晓制度内容

B： 病区培训考核记录，人员知晓制度内容 A ：属护理部准备

5.3.6.1

C：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录 B： 围手术期整体护理记录单 A： 属护理部准备

5.3.7.1

C： 护理部准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 执行口头医嘱工作流程 A： 执行口头医嘱工作流程

5.3.8.1

C： 护理部准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 护理部准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

A： 属护理部准备

5.3.9.1

C： 护理部准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录

5.3.10.1

C：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾 及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。A： 护士长督导检查记录

5.3.12.1 C： 护理部准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录 B、A： 属护理部准备

5.3.13.1

C： 护理部准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度

B： 科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录 A： 属护理部准备

四、护理安全管理

5.4.1.1 属护理部准备

5.4.2.1

C： 病区培训记录

B： 科室及时上报不良事件 A： 属护理部准备

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结 A： 属护理部准备

5.4.5.1

C：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 A： 属护理部准备

5.4.6.1

C： 护理人员知晓 B：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

五、特殊护理单元质量管理与监测

5.5.1.1

C：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 B：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表 A： 属护理部准备

5.5.1.2

C：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓 B： 手术室护士准入考试资料 A： 属护理部准备

5.5.1.3

C：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本

8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

9、精神药品管理制度

10、毒麻药品管理登记本

11、高危药品临床使用管理办法及登记本

12、手术患者病理标本管理制度

13、手术室物品清点制度、手术清点记录单

14、手术室护理应急预案

15、手术室护理培训考核记录

B：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录 A： 属护理部准备

5.5.2.1

C：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

B：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 A： 属护理部准备 5.5.2.2

C：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

B、A： 属护理部准备

5.5.2.3

C：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度 B：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案 A： 属护理部准备

5.5.2.4

C：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。B、A： 属护理部准备

5.5.2.5

B： 供应室护士培训考核记录 C、A： 属护理部准备

5.5.3.1 C：

1、新生儿工作制度、岗位职责、《护理常规》、《专业技术规范》、应急预案

2、护士培训记录、护士知晓以上内容

B： 护理应急预案演练记录、护士培训考核记录 A： 新生儿护理质量持续记进记录

5.5.3.2 C：

1、科室护士培训考核记录

2、护士排班表（负责患者数＜6人＝ B：护理部培训记录 A：

1、《护理人员执业准入制度》

2、护士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重症新生儿室护理常规》、，新生我安全管理制度》

2、新生儿室护理质量检测标准

3、科室护士培训计划、培训记录

4、新生儿室温、湿度登记本 B：

1、新生儿护理质量持续改进记录

2、护理部督导反馈表 A；

1、护理部督导反馈表

5.5.3.4 C：

1、病区培训、考核记录（手卫生规范、隔离措施与履职要求），护士知晓

2、新生儿室感染管理制度、《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作制度、新生儿梅毒消毒隔离措施、新生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌医院管理制度

3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及要求 B：

1、护理部、感染办督查记录

2、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录

3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区医院感染质量检查及改进资料

4、高危新生儿或疑似传染病的新生儿隔离标准及隔离室 A：手卫生质量检查分析记录