界首市中医院科室建设资料目录[范文]

第一篇：界首市中医院科室建设资料目录[范文]

界首市中医院科室建设资料目录

1、上级文件

2、医院任命文件

3、科室简介

4、科室发展规划（科室概况，发展规划。经费投入）

5、科室常见病及特色治疗

6、科室设备收益统计及设备清单

7、科室常见病疗效分析及整改

8、科室临床路径、诊疗方案及临床路径实施情况分析

9、人才梯队建设及培训计划

10、提高和落实中医药治疗率措施

11、主要病种治疗规范评估，优化及修订情况

12、继续教育及科室人员论文发表（近3年）

13、科室特色门诊介绍

14、科室带头人简介及医师简介

15、科室自制制剂及特色疗法

16、科室讲座安排及学习计划

界首市中医院院办室

第二篇：二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

2012年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第三篇：界首市中医院人才梯队建设

界首市中医院人才梯队建设和培训计划

人才是现代社会得以持续发展的主要动力之一，而对于一个医院是否能够很好的发展下去，人才的储备变的越来越重要。为了我院能够在日益激烈的医疗竟争中立于不败之地，加强医院人才梯队建设，为医院的持续发展提供保障，成为一项重要的工作。

一、目的为建立和完善医院人才培养机制，通过有效的岗位继任者和后备人才甄选计划，合理的挖掘，培养队伍，建立医院的人才梯队为医院的可持续发展提供人力支持。

二、原则

坚持“内部培养为主，外部引进为辅”的梯队建设原则。

三、梯队建设目标

1、完善人才培养和引进机制，加大人才凝聚力。

2、加快医疗科技创新和提高促进医疗水平有效提高。

3、创新激励机制，推动人才工作。

4、通过梯队建设使我院人才构成形成阶梯式模式，即有经验丰富的专家，又有年富力强的骨干，也有潜力无限的年青医生。

四、人才梯队建设机构及主要职能

1、机构

医院成立人才梯队建设发展管理委员会，由院党委书记、院长、副院长、医务科、护理部、人事科指导人才梯队建设。委员会由院党委书记任国军任主任，院长田晓旭任常务副主任，业务院长邓云奎、曲晓峰任副主任。委员会下设办公室进行日常工作由医务科科长黄臣中任主任。

农安县人民医院

人才梯队建设发展管理委员会

主任：任国军

常务副主任：田晓旭

副主任：邓云奎曲晓峰

委员：

黄臣中于琳王雪东高翔张亚洁齐国会 丁国栋刘洪哲赵艳秋任国贵张朝明于久江 吕有望韩喜文刘凤云段岩张柏秋孙光 郑福和何树军王建宝曲林王书墨

农安县人民医院

人才梯队建设发展管理委员会办公室

主任：黄臣中

副主任：于琳王雪东

成员：

杜娟杨文英李波杜茜毓耿罡李长龙 张旭杨万东

2、职能

（1）农安县人民医院人才梯队建设发展管理委员会主要负责医院人才梯队建设的指导工作，确定培养计划、甄选标准和程序。

（2）农安县人民医院人才梯队建设发展管理委员会办公室主要负责具体人才梯队建设的工作，初步制定人才培养计划、甄选标准和程序。

五、适用范围

农安县人民医院全院

六、梯队构成共分为三个梯队，第一梯队为临床、医技各科室的学科带头人；第二梯队为临床、医技各科室技术骨干；第三梯队为有潜力的年青医生。

七、梯队人员来源

1、本院选拔

根据三个梯队人才具体要求，在院内技术人才中进行选拔。

2、院外引进

面向全社会根据一、二梯队要求，拓宽人才引进方式，全方位、多渠道引进高层次人才。

八、政策、资金支持

1、领导高度重视，组织制度健全

人才工作是一项长期的工作，我们要做到规范化、制度化，建立由党政领导组成的人才工作领导小组，下设工作办公室

2、加大经费投入

九、梯队人员确定程序及审核办法

1、确定程序

（1）院内：

第一梯队人员要求在某一领域具有专长、有较大影响力、正高职称的高级技术人才，年龄48周岁以下；

第二梯队人员要求42周岁以下、副高以上职称、掌握较先进技术；

第三梯队人员要求基础知识扎实、技术熟练、有发展潜力的年青技术人员。

（2）院外：

第一梯队人员要求在某一领域具有专长、有较大影响力、能够为医院带来较大经济及社会效益、正高职称的高级

技术人才；

第二梯队人员要求42周岁以下、掌握较先进技术、能够为医院带来较大经济及社会效益、副高以上职称技术人员；

第三梯队人员要求医技方面大学本科（包括本科）以上全日制学校学历，临床方面人员要求硕士（包括硕士）以上学历。

2审核办法

（1）查看各证书、发表的论文。

（2）调查患者满意度及医疗文献。

（3）群众民主测评

十、梯队人员培训

在人才的培养上，我院从不同类型、不同层次人才的实际和需求出发，建立各具特色的分层、分类培训机制。对住院医师强化规范化培训管理，加强规范化轮转培训的检查考核（为期两年）；对中、高级医务人员实施医学继续教育，树立终身教育的理念，重在专业培训和知识更新教育，采取“走出去、请进来”的办法，组织医务人员参加省内外学交流活动，并坚持继续教育学分登记制度；抓好在职人员培训，三基训练，定期组织理论技能考核。

十一、奖励机制

鼓励医疗科技的创新和提高，促进医疗水平提高。医疗

技术的发展日新月异，除了要抓好基础医学的学习，还要掌握医学的发展动态，结合本院实际情况，瞄准二级医院重点专科的技术标准和三级医院技术标准为目标，努力开展引进新技术新疗法。通过奖励机制进一步挖掘学科带头人和优秀人才的潜力，最大限度地开发他们的智力资源，调动他们的主动性和创造精神。建立起公平、合理，符合卫生事业单位特点的激励机制，效益分配向一线倾斜力度加大。为引进的人才创造良好的工作、生活环境，千方百计为他们提供便利，免除其后顾之忧。开展各类优秀人才评选和表彰活动，对优秀人才进行大张旗鼓地表彰，努力营造成才光荣、创新有功的良好氛围。

十二、梯队资质审核办法

1、梯队人员资质采取一年一审核的办法

2、审核内容包括；一年内工作业绩、发表论文情况、医 疗风险防范能力、患者满意度、群众民主测评结果。医院根据情况适当制定细则。

3、未达标者取消梯队人员资格。

总之，人才梯队的建设必将为我院的持续性发展，推动人才工作的有序进行提供有益的保障。

农安县人民医院

第四篇：科室文件资料规范管理目录

科室护士长管理资料整理指引

会议记录本

一、行政管理、科室负责人会议记录

二、护士长例会记录本

三、科室会议记录本

质量持续改进记录本

一、护理质量持续改进小组名单

二、人员分工及职责

三、科室护理质量控制及持续改进方案

四、科室护理质量质量控制及持续改进记录

临床教学记录本

一、教学组长基本情况

二、带教老师基本情况

三、科室临床带教计划

四、教案、课件

五、临床护理教学记录

六、操作考核情况

七、护生座谈会记录

八、教学成绩分析总结

九、临床护理教学中期总结 护理常规一、一般疾病护理常规

二、专科疾病护理常规

三、新技术、新业务护理常规

规章制度

一、护理核心制度

二、医院、科室管理制度

三、各班职责及工作标准

文件通知

一、医院行政管理文件

二、护理部管理文件

三、院办、护理部通知

人力资源

一、床位设置及护理人力资源配置情况

二、护理人员花名册

三、护士执业资格复印件

四、护理人员排班表

五、护士补充、人力资源紧急调配申请、人才引进计划 护士培训

一、岗前培训、在职培训、核心能力培训的培训计划、目标、实施效果

二、培训名单 培训考勤登记表

三、培训考核记录单

四、外出进修或参加学术活动登记表

五、专科护理培训计划及课件等培训相关资料

护理管理

一、医院及科室护理工作计划和总结

二、新修订护理相关规章制度

三、各级护理人员岗位职责

四、护士长会议记录

五、护理行政查房记录

六、护士长手册

质控组长备存：护理质量管理委员会及各二级委员会成员名单、会议记录及专业活动资料

护理质量

一、每月护理部质控报告

二、病人表扬与投诉处理

三、护理查房

四、护理病例讨论

患者安全

一、患者安全目标

二、专科护理安全目标

三、安全事件报告表及分析

四、压疮报告表存单、跟踪反馈记录单

专科护理

一、专科护理指引

二、专科护理小组名单及开展工作记录

三、专科护理个案的相关资料

专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录及活动资料

资料整理注意事项：

一、所有资料按目录分类后按时间先后顺序放置，每一个小目录的资料用一个彩色小长尾票夹整理。

二、所有的会议、学习、考核记录必须记录规范，应包括以下内容：时间、地点、参加人员签名、缺席人员及事由、主持人（授课人）、具体内容。

三、科室管理及资料整理应做到“五常”，即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律

第五篇：临床护理科室所需资料目录

二甲医院复审临床护理需备资料目录

（请各护长对照评分标准准备）

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

涉及人员熟悉并履行职责

5.1.1.2

1、护士长有2012～2014工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

5.1.2.1 为护理部内容

5.1.2.2 科室要备的制度： C：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度 30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度

B：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记 A： 护理部备

5.1.3.1

C：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本 岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。B：

1、科室自查、分析、整改记录。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

5.14.1

C：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 B：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。A： 护理部准备

5.1.4.2

C：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 B、A：均为护理部准备

5.1.4.3

C：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.B、A：均为护理部准备

5.1.4.4

C： 护理部准备

B：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。A： 科室落实规章制度

5.1.4.5

C：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度

B、A：均为护理部准备

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

C：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 B： 科室上报绩效考核结果

A： 护理部准备

5.2.1.2.C： 病区护理人员培训考核记录 B、A：均为护理部准备

5.2.1.3

C： 护理人员知晓本岗位资质与履职要求 B、A：均为护理部准备

5.2.1.4属护理部准备

5.2.1.5

C： 护理部：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》

科室准备：护士知晓上述规定内容 B： 科室个人防护用品配置清单 A： 护理部准备

5.2.2.1

C： 病区护理人员排班、分工表。B：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。A： 每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。

5.2.2.2

C：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B、A：均为护理部准备

5.2.3.1

C： 护理部：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》 科室准备：科室人员知晓相关内容

B、A：均为护理部准备

5.2.3.2

C： 需弹性调配人员上报申请 B： 病区排班表 A： 属护理部准备

5.2.4.1

C：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。B：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 A： 病区绩效分配明细表

5.2.5.1 属护理部准备

5.2.5.2 属护理部准备

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1.1

C：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 B： 病区分级护理专项检查记录 A： 属护理部准备

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相关制度和实施方案 B、A：均为护理部准备

5.3.3.1

C：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵

B：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单 A： 满意度调查结果汇总

5.3.4.1

C：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 B：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案

B：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 A： 属护理部准备

5.3.5.2

C： 科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。B： 属护理部准备

A： 认真填写并上报各种表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 B；

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 A： 属护理部准备

3.7.2.1

C： 护理人员知晓制度内容

B： 病区培训考核记录，人员知晓制度内容 A ：属护理部准备

5.3.6.1

C：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录 B： 围手术期整体护理记录单 A： 属护理部准备

5.3.7.1

C： 护理部准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 执行口头医嘱工作流程 A： 执行口头医嘱工作流程

5.3.8.1

C： 护理部准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 护理部准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

A： 属护理部准备

5.3.9.1

C： 护理部准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录

5.3.10.1

C：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾 及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。A： 护士长督导检查记录

5.3.12.1 C： 护理部准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录 B、A： 属护理部准备

5.3.13.1

C： 护理部准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度

B： 科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录 A： 属护理部准备

四、护理安全管理

5.4.1.1 属护理部准备

5.4.2.1

C： 病区培训记录

B： 科室及时上报不良事件 A： 属护理部准备

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结 A： 属护理部准备

5.4.5.1

C：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 A： 属护理部准备

5.4.6.1

C： 护理人员知晓 B：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

五、特殊护理单元质量管理与监测

5.5.1.1

C：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 B：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表 A： 属护理部准备

5.5.1.2

C：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓 B： 手术室护士准入考试资料 A： 属护理部准备

5.5.1.3

C：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本

8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

9、精神药品管理制度

10、毒麻药品管理登记本

11、高危药品临床使用管理办法及登记本

12、手术患者病理标本管理制度

13、手术室物品清点制度、手术清点记录单

14、手术室护理应急预案

15、手术室护理培训考核记录

B：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录 A： 属护理部准备

5.5.2.1

C：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

B：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 A： 属护理部准备 5.5.2.2

C：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

B、A： 属护理部准备

5.5.2.3

C：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度 B：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案 A： 属护理部准备

5.5.2.4

C：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。B、A： 属护理部准备

5.5.2.5

B： 供应室护士培训考核记录 C、A： 属护理部准备

5.5.3.1 C：

1、新生儿工作制度、岗位职责、《护理常规》、《专业技术规范》、应急预案

2、护士培训记录、护士知晓以上内容

B： 护理应急预案演练记录、护士培训考核记录 A： 新生儿护理质量持续记进记录

5.5.3.2 C：

1、科室护士培训考核记录

2、护士排班表（负责患者数＜6人＝ B：护理部培训记录 A：

1、《护理人员执业准入制度》

2、护士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重症新生儿室护理常规》、，新生我安全管理制度》

2、新生儿室护理质量检测标准

3、科室护士培训计划、培训记录

4、新生儿室温、湿度登记本 B：

1、新生儿护理质量持续改进记录

2、护理部督导反馈表 A；

1、护理部督导反馈表

5.5.3.4 C：

1、病区培训、考核记录（手卫生规范、隔离措施与履职要求），护士知晓

2、新生儿室感染管理制度、《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作制度、新生儿梅毒消毒隔离措施、新生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌医院管理制度

3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及要求 B：

1、护理部、感染办督查记录

2、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录

3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区医院感染质量检查及改进资料

4、高危新生儿或疑似传染病的新生儿隔离标准及隔离室 A：手卫生质量检查分析记录