司法部关于印发《人民调解文书格式》的通知

第一篇：司法部关于印发《人民调解文书格式》的通知

司法部关于印发《人民调解文书格式》的通

知

各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：

根据《人民调解工作若干规定》第四十四条的规定，现将《人民调解文书格式》印发给你们，请发至基层各人民调解委员会，并指导他们按有关要求使用。

附件：

一、人民调解文书格式

二、人民调解文书格式使用说明

附件一：人民调解文书格式调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷事实及申请事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特申请＿＿＿＿＿＿人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经调解，于＿＿年＿＿月＿＿日达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 协议履行情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

因调解不成，于＿＿年＿＿月＿＿日告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，决定不受理该纠纷，告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

登记人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日

调查笔录

时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被调查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 被调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

调解笔录

时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿参加人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿

人民调解协议书

编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经调解，自愿达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

履行协议的方式、地点、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本协议一式＿＿份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿（人民调解委员会印）

调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日

回访记录 当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解协议编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民调解委员会

卷宗

卷宗类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

附件二：人民调解文书格式使用说明

一、调解申请书

“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

二、民间纠纷受理调解登记表

“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

三、调查笔录

“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

四、调解笔录

“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

五、人民调解协议书

“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

六、回访记录

“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

七、卷宗

“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名”指所调解的具体纠纷。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

第二篇：司法部通知印发

司法部通知印发“关于贯彻实施人民调解法的意见”

各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：

《关于贯彻实施〈中华人民共和国人民调解法〉的意见》已经2010年12月24日第20次部长办公会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。

各地贯彻执行情况，请及时报部。

司 法 部

二〇一〇年十二月二十四日

关于贯彻实施《中华人民共和国人民调解法》的意见

为贯彻实施《中华人民共和国人民调解法》（以下简称人民调解法），现就有关问题提出以下意见：

一、深入学习宣传贯彻人民调解法

1、充分认识贯彻实施人民调解法的重要意义。人民调解法是我国第一部专门规范人民调解工作的法律。人民调解法的颁布实施，对于完善人民调解制度、促进人民调解工作发展，对于深入推进三项重点工作、维护社会和谐稳定，对于进一步做好群众工作、密切党群干群关系，都具有十分重要的意义。各级司法行政机关要切实增强贯彻实施人民调解法的责任感、使命感，以贯彻实施人民调解法为契机，努力开创人民调解工作新局面。

2、广泛深入地学习宣传人民调解法。各级司法行政机关、广大人民调解组织和人民调解员要深入学习人民调解法，掌握人民调解法的立法精神和各项规定，做到准确理解法律、自觉遵守法律、正确执行法律。要按照统一规划、分级负责、分期分批实施的原则，切实组织好人民调解法学习培训工作，为贯彻实施人民调解法奠定牢固基础。要面向社会、面向群众，广泛宣传人民调解法的重要意义和主要内容，宣传人民调解制度的特色和优势，为人民调解法的贯彻实施营造良好社会氛围。

3、全面贯彻落实人民调解法的各项要求。人民调解法内容完备、要求明确，要在人民调解工作中全面贯彻、严格执行人民调解法，确保各项规定落到实处。要坚持人民调解的本质特征和工作原则，保证人民调解工作的正确方向。要加强人民调解组织和人民调解员队伍建设，为开展人民调解工作提供强有力的组织保障。要规范人民调解程序，不断提高人民调解工作的质量。要把握人民调解的基础性地位，充分发挥人民调解在化解矛盾纠纷中的优势和作用。要切实履行司法行政机关对人民调解工作的指导职责，有力推动人民调解工作的改革发展。

二、积极推进人民调解组织队伍建设

4、建立健全人民调解委员会。依法全面建立村（居）人民调解委员会，实现村（居）人民调解委员会全覆盖。结合企业事业单位的特点和实际，鼓励和帮助企业事业单位建立人民调解委员会。加强乡镇（街道）人民调解委员会建设，充分发挥其化解疑难复杂矛盾纠纷的作用。积极与有关行业主管部门、社会团体和其他组织沟通协调，着重加强专业性、行业性人民调解委员会建设。

5、健全完善人民调解组织网络。村（居）和企业事业单位人民调解委员会根据需要，可以在自然村、小区、楼院、车间等设立人民调解小组开展调解工作，也可以在机关、单位等场所设立人民调解工作室调解特定的民间纠纷。

6、规范人民调解委员会名称。村（居）、企业事业单位、乡镇（街道）人民调解委员会名称由“所在村民委员会、居民委员会名称或者所在乡镇、街道行政区划名称或者所在企业事业单位名称”和“人民调解委员会”两部分内容依次组成。区域性、行业性、专业性人民调解委员会名称由“所在市、县或者乡镇、街道行政区划名称”、“特定区域名称或者行业、专业纠纷类型”和“人民调解委员会”三部分内容依次组成。

7、提高人民调解员队伍素质。严格按照法定条件推选、聘任人民调解员。充分利用社会资源，吸收具有专业技能和专业知识的人员担任专兼职人民调解员。积极开展法律政策、职业道德和调解技巧的培训，不断提高人民调解员的政治素质和工作能力。

三、大力预防和化解社会矛盾纠纷

8、全面做好人民调解工作。广泛开展经常性的矛盾纠纷排查，及时发现倾向性、苗头性问题，做到底数情、情况明。切实做好矛盾纠纷化解工作，依法及时、就地调解矛盾纠纷，做到案结事了，防止纠纷激化。认真做好矛盾纠纷预防工作，及时发现可能导致矛盾纠纷的潜在因素，尽早采取有针对性的防范措施。

9、努力拓展人民调解工作领域。主动适应新时期社会矛盾纠纷发展变化的新趋势，在做好婚姻家庭、相邻关系、损害赔偿等常见性、多发性矛盾纠纷调解工作的同时，积极在征地拆迁、教育医疗、道路交通、劳动争议、物业管理、环境保护等领域开展人民调解工作，扩大人民调解覆盖面。

10、着力化解重大复杂疑难民间纠纷。人民调解组织要着力化解本地区多年积累、长期未得到有效解决的矛盾纠纷，群众反映强烈、社会影响大的矛盾纠纷以及党委、政府交办的矛盾纠纷。要集中时间、集中力量，深入开展形式多样、主题鲜明的人民调解专项活动，推进人民调解工作不断深入。对于重大、复杂、疑难的矛盾纠纷，司法行政机关领导干部要加强督促指导，亲自参与调解，确保矛盾纠纷得到有效化解。

四、规范开展人民调解活动

11.完善人民调解受理方式。当事人书面申请调解的，应当填写《人民调解申请书》；口头申请的，人民调解委员会应当填写《人民调解受理登记表》。对于排查中主动发现的、群众反映的或者有关部门移送的民间纠纷，人民调解委员会应当主动进行调解。对于不属于受理范围的纠纷，人民调解委员会应当告知当事人按照法律、法规的规定，可以请求有关部门处理或者向人民法院提起诉讼。

12.依法开展调解活动。人民调解员调解纠纷，应当严格遵循人民调解工作的原则，主动告知当事人在调解活动中的权利义务，耐心听取当事人对纠纷事实的讲述，深入讲解法律政策和社会公德，帮助当事人认识其在纠纷中应当承担的责任和享有的权利，采取有针对性的措施防止纠纷激化。

13、规范人民调解协议。经人民调解委员会调解达成调解协议的，可以制作《人民调解协议书》。调解协议有给付内容且非即时履行的，一般应当制作《人民调解协议书》。当事人认为无需制作调解协议书的，可以采取口头协议方式，由人民调解员填写《人民调解口头协议登记表》。

14、督促当事人履行人民调解协议。人民调解委员会应当对人民调解协议的履行情况，适时进行回访，并填写《人民调解回访记录》。当事人无正当理由不履行人民调解协议的，应当督促其履行。发现人民调解协议内容不当的，在征得各方当事人同意后，可以再次进行调解达成新的调解协议。

五、建立健全人民调解委员会工作制度

15、健全人民调解委员会工作制度。人民调解委员会要建立完善学习培训、社情民意分析、重大纠纷集体讨论、重大疑难纠纷报告及档案管理等制度，逐步形成有效预防和化解矛盾纠纷的人民调解工作制度体系。

16、加强人民调解统计报送工作。要全面、及时地对人民调解工作情况进行登记和统计。人民调解员调解每一件纠纷，都应当填写《人民调解员调解案件登记单》。人民调解委员会应当按期填写《人民调解委员会调解案件汇总登记表》，及时向司法行政机关报送《人民调解组织队伍经费保障情况统计表》、《人民调解案件情况统计表》。

17、规范人民调解卷宗。人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，做到一案一卷。调解卷宗主要包括《人民调解申请书》或者《人民调解受理登记表》、人民调解调查（调解、回访）记录、《人民调解协议书》或者《人民调解口头协议登记表》等。纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可以多案一卷，定期集中组卷归档。

六、切实加强对人民调解工作的指导

18、依法全面履行指导人民调解工作职责。各级司法行政机关特别是县级司法行政机关，要采取有力措施，推进人民调解组织建设、队伍建设、制度建设和保障能力建设，不断提高人民调解工作质量和水平，充分发挥人民调解在化解社会矛盾、维护社会稳定中的作用。

19、大力开展人民调解队伍培训工作。省级、市级司法行政机关负责培训县级司法行政机关指导人民调解工作干部和司法所工作人员。县级司法行政机关组织开展本行政区域内的人民调解员培训工作，每年至少开展一次人民调解员任职培训，每三年完成一次人民调解员轮训。

20、推动落实人民调解工作各项保障政策。各级司法行政机关应当加强与有关部门的沟通协调，解决好人民调解工作指导经费、人民调解委员会补助经费、人民调解员补贴经费；协调人民调解委员会设立单位为其提供必要的工作经费和办公条件；推动落实人民调解员的表彰奖励、困难救助、优待抚恤政策，充分调动广大人民调解员的积极性、主动性和创造性。

21、进一步强化司法所指导人民调解工作的职能。司法所要切实履行对人民调解工作的日常指导职责，帮助有关单位和组织建立健全人民调解委员会，配齐配强人民调解员，健全完善人民调解工作制度；总结交流人民调解工作经验，指导人民调解委员会调解民间纠纷，纠正违法和不当的调解活动；维护人民调解员合法权益，协调解决人民调解委员会和人民调解员工作中的困难和问题，保障人民调解工作的顺利发展。

22、充分发挥人民调解员协会的作用。司法行政机关要依法指导人民调解员协会开展工作，支持人民调解员协会充分履行组织会员学习、总结交流经验、开展理论研究、维护会员权益等职责，团结和带领广大人民调解员努力做好人民调解工作。

第三篇：司法部关于印发《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》的通知

司法部关于印发《司法行政机关行政许可文书格式文

本（试行）》的通知

发布部门: 司法部 发布文号:

各省、自治区、直辖市司法厅(局)，新疆生产建设兵团司法局：

为了依法规范司法行政机关行政许可实施与监督工作，根据《中华人民共和国行政许可法》、国务院《全面推进依法行政实施纲要》以及《司法行政机关行政许可实施与监督工作规则(试行)》的规定，我部制定了《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》，规定了司法行政机关依法实施行政许可工作中最常使用的二十四种行政许可文书的格式规范，现将格式文本及使用说明印发你们，请遵照执行。

司法部对具体行政许可事项的申请文书及其他文书的格式文本另有规定的，依照其规定。司法行政机关制发的各种行政许可文书，应当加盖本机关“行政许可专用章”；颁发的各种行政许可证件，应当加盖本机关印章。

在使用格式文本过程中出现的问题，请及时报部，以利进一步修改完善。司法部

二〇〇四年十一月二十九日

附：司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)

目录

一、行政许可申请书(示范文本)

二、行政许可补正材料通知书(行政许可法第 三十二 条，程序类文书)

三、行政许可受理通知书(行政许可法第 三十二 条，程序类文书)

四、行政许可不予受理通知书(行政许可法第 三十二 条，程序类文书)

五、行政许可延期通知书(行政许可法第 四十二 条，程序类文书)

六、行政许可特别程序告知书(行政许可法第 四十五 条，程序类文书)

七、行政许可听证公告(行政许可法第 四十六 条，程序类文书)

八、行政许可听证告知书(行政许可法第 四十七 条，程序类文书)

九、行政许可听证通知书(行政许可法第 四十八 条，程序类文书)

十、准予行政许可决定书(行政许可法第 三十八 条，实体类文书)

十一、不予行政许可决定书(行政许可法第 三十八 条，实体类文书)

十二、变更行政许可决定书(行政许可法第 八 条，实体类文书)

十三、准予变更行政许可决定书(行政许可法第 四十九 条，实体类文书)

十四、不予变更行政许可决定书(行政许可法第 四十九 条，实体类文书)

十五、准予延续行政许可决定书(行政许可法第 五十 条，实体类文书)

十六、不予延续行政许可决定书(行政许可法第 五十 条，实体类文书)

十七、撤销行政许可决定书(行政许可法第 六十九 条，实体类文书)

十八、注销行政许可决定书(行政许可法第 七十 条，实体类文书)

十九、撤回行政许可决定书(行政许可法第 八 条，实体类文书)

二十、吊销行政许可证件决定书(行政许可法第 七十 条，实体类文书)

二十一、撤销行政许可赔偿决定书(行政许可法第 六十九 条，实体类文书)

二十二、变更(撤回)行政许可补偿决定书(行政许可法第 八 条，实体类文书)

二十三、行政许可申请材料接收凭证(凭证类文书)

二十四、行政许可文书送达回证(凭证类文书)

《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》使用说明

一、关于格式文本的制定依据。制定格式文本，主要是根据司法行政机关实施《行政许可法》和部颁《司法行政机关行政许可实施与监督工作规则(试行)》的需要，按照《行政许可法》的要求，结合司法行政管理的实际，将司法行政机关实施行政许可活动(包括部分监督活动)的各道程序、各个环节所需制发的各种文书加以格式化、规范化，防止在制发行政许可文书环节出现瑕疵或错误，以确保各级司法行政机关严格依法实施行政许可。

二、关于格式文本的内容及分类。此批规定的格式文本，涉及行政许可申请、受理、审查、决定、变更、撤回、延续、撤销、注销、听证、特别程序等各道程序、环节的文书格式，共计二十四种。除《行政许可申请书》外，根据各自的用途和功能，分为三类：一是涉及实施行政许可实体性内容的文书格式(简称实体类文书)，如《准予行政许可决定书》，有十三种，即格式十、十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、十九、二十、二十一、二十二。二是涉及实施行政许可程序性内容的文书格式(简称程序类文书)，如《行政许可补正材料通知书》，有八种，即格式二、三、四、五、六、七、八、九(其中格式文本四、五、七、八为较重要的程序类文书)。三是涉及实施行政许可过程中具有证据作用的凭证类文书格式，如《行政许可文书送达回证》，有两种，即格式二十三、二十四。

三、关于格式文本的体例和使用方法。鉴于司法行政机关实施的各类行政许可的差异性及实施过程中可能遇到的情况各不相同，除个别文书格式(如接收凭证、送达回证)可固定、共用外，其他格式文本均为示范性的要素式格式文本。各文书所列内容为法定要件和相关公文制作的必备内容。制作具体文书时，应当按照规定的各类文书基本格式要求，根据办理每一项行政许可事项的法定要求、必备内容要件及个案的具体情况予以制作。部分文书制作的特别要求及适用范围，详见相关格式文本的注释。

四、关于行政许可申请书的格式文本。此批文本所列申请书格式为通用示范格式文本，只适用于司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本没有特别规定的行政许可申请事项。如果申请人未按此格式文本提交申请书，只要实际上符合申请书的法定要件，应予接受。司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的(如申请设立律师事务所、申请领取律师执业证等)，依照其规定执行，不适用该文本。关于各项行政许可事项的申请书格式文本，司法部将在原有格式文本基础上，根据《行政许可法》的要求，结合相关规章的修改，进行修改完善，拟陆续制发，以供各地司法行政机关统一启用新的各项申请书格式文本。

五、关于行政许可文书文号的编制办法。文书文号分两种，分别用于司法行政机关制发的实体类行政许可文书和程序类行政许可文书(两类文书划分详见格式文本目录)。文号编制办法：实体类文书：(例)“司许决字(2004)(代码)第1号(当此类文书发文序号)”；程序类文书：(例)“司许通字(2004)第1号”。在文号中是否增加行政许可项目类别简称，如：“律”(律师管理)、“公”(公证管理)等，请结合各地实际情况自行确定。

六、关于行政许可专用印章。根据《行政许可法》的要求和目前国家行政机关普遍采取的做法，司法部和依法具有行政许可职能的地方司法行政机关制发各种行政许可文书(包括实体类和程序类)应当加盖本机关行政许可专用章。但对准予行政许可，需要向被许可人颁发的行政许可证件(种类详见《行政许可法》第 三十九 条规定)，应当在证件上加盖本机关印章，不使用行政许可专用章。地方司法行政机关行政许可专用印章式样，可参照司法部行政许可专用印章式样，按相关印章规格要求，自行制定。

鉴于实施行政许可工作较之原行政审批工作有许多新的要求和区别，按《行政许可法》的要求，规制、使用相关专用文书格式文本的工作，尚在起步、探索阶段，缺乏实践的积累和成熟的经验，因此，特将这批格式文本作为试行文本。今后需在试行过程中根据实际操作情况和各地意见以及需要补充的文书种类，逐步加以修订和完善。

格式文本一：

行政许可申请书(示范文本)

申请人姓名： 性别 年龄

住址 联系方式(法人或者其他组织名称 住所 法定代表人或者主要负责人 联系方式)

委托代理人：姓名 住址 联系方式

被申请司法行政机关名称：

申请行政许可的事项、依据和理由：

此致

(被申请司法行政机关名称)申请人：(署名)(法定代表人署名、法人印章)年月日

(注：司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的，依照其规定)

格式文本二：

司法行政机关行政许可补正材料通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

年 月 日，本机关收到你(你单位)提出的(行政许可事项名称)申请及提交的申请材料。经审查，发现提交的材料存在以下问题(根据申请材料不齐全的情况或者不符合法定形式的情形据实填写)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 三十一条、第 三十二条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，需要你(你单位)补交下例材料(或补正下列有关内容)：

请你(你单位)将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。

特此通知

联系人及联系方式：(本机关行政许可专用章)年 月 日

(注：①文头中的“司法行政机关”应写明制发文书的机关名称，如“上海市司法局”；②文号编制办法详见后附使用说明。下同)

格式文本三：

司法行政机关行政许可受理通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

年 月 日，本机关收到你(你单位)提出的(行政许可事项名称)申请及提交的下列(补正)申请材料： 经审查，你(你单位)所提交的行政许可申请书及上述(补正)材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本四：

司法行政机关行政许可不予受理通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

年 月 日，你(你单位)向本机关提出的(行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列不予受理的情形： 根据《中华人民共和国行政许可法》第 三十二条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定不予受理。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本五：

司法行政机关行政许可延期通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日受理你(你单位)提出的(行政许可事项名称)申请，因(延期原因及理由)，不能在二十日(或者法定期限)内作出行政许可决定。根据《中华人民共和国行政许可法》第 四十二条的规定，经本机关负责人批准，决定延长十日(或法定延长期限)作出行政许可决定，即于 年 月 日前作出行政许可决定。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本六：

司法行政机关行政许可特别程序告知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日受理你(你单位)提出的(行政许可事项名称)申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第 四十五条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，该行政许可事项需要进行(写明所需特别程序种类：听证或检验、检测、鉴定、评审)，上述程序所需时间为 日。

特此告知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本七：

司法行政机关行政许可听证公告

文号：

年 月 日，本机关收到(申请人姓名或者名称)提出的(行政许可事项名称)申请。经审查，根据(有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定于 年 月 日 时，在(写明具体地点)公开举行听证会。

依照《中华人民共和国行政许可法》的规定，与该项行政许可事项有利害关系的公民、法人或者其他组织可以申请参加本次听证。

请申请参加听证会的人员、法人或者其他组织的代表于 年 月 日至 月 日(每天 时至 时)持(要求的身份证件或者介绍信函)到(报名具体地点)向本机关办理听证报名手续，领取《听证出席证》。

特此公告

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

(注：本公告适用于《行政许可法》第 四十六 条规定需要举行听证的情形)

格式文本八：

司法行政机关行政许可听证告知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：(利害关系人姓名或者名称)：

年 月 日，本机关收到(申请人姓名或者名称)提出的(行政许可事项名称)申请及有关材料，并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知如下(写明该行政许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况)：

依照《中华人民共和国行政许可法》第 四十七条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，你(你单位)可以自收到本告知书之日起五日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请听证的权利。

特此告知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

(注：格式文本八、九适用于《行政许可法》第 四十七 条规定需要举行听证的情形)

格式文本九：

司法行政机关行政许可听证通知书

文号：

(行政许可事项申请人姓名或者名称)：(申请听证的利害关系人姓名或者名称)：

(申请听证人姓名或者名称)于 年 月 日提出的要求举行(行政许可事项名称)听证的申请收悉，经本机关研究，决定于 年 月 日 时，在(听证会地点)举行(行政许可事项名称)听证会。

本次听证会所需时间约为 小时(或者 日)。

听证会主持人(姓名)：，单位：，职务 ；记录员(姓名)：，职务：。

请你(你单位)或者委托代理人凭本通知书准时参加。逾期不参加的，视为放弃参加听证的权利。

参加听证会之前，请你(你单位)做好以下准备：

1、须携带有效身份证件；由代理人参加听证的，须携带委托人签名的授权委托书；

2、准备好与听证事项有关的意见及证据材料；

3、需要有关证人到场作证的，应于 月 日前将证人姓名、住址、联系方式告知本机关；

4、申请听证主持人回避的，应于 月 日前向本机关提出申请并说明理由。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十：

司法行政机关准予行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的(行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，(并经依法举行听证会)认为你(你单位)提出的该项申请，符合法定条件(标准)，根据(有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定(具体写明准予行政许可的内容)：请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持本决定书和本人身份证件(或单位信函)到本机关领取行政许可证件(可列明证件名称)。

(本机关行政许可专用章)

格式文本十一：

司法行政机关不予行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的(行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，(并经依法举行听证会)认为你(你单位)提出的该项申请不符合法定条件(标准)(写明不符合规定条件、标准的具体情形)：

根据《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)的申请不予行政许可。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十二：

司法行政机关变更行政许可决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关审查决定取得的(行政许可事项名称)，经调查核实，存在(或发生)《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予变更行政许可的具体情形和理由)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对原行政许可事项作如下变更(写明变更的具体内容；由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明)：

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理变更(及补偿)手续。

如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十三：

司法行政机关准予变更行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的(行政许可事项名称)变更申请及提交的申请材料，经审查，符合法定条件(标准)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 四十九条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)申请变更的行政许可事项准予变更。

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理变更手续。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十四：

司法行政机关不予变更行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的(行政许可事项名称)变更申请，经审查，不符合(有关法律、法规、规章)第 条(第 款第 项)规定的条件(标准)(写明不予变更行政许可的具体情形和理由)：根据《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)申请变更的行政许可事项不予变更。如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十五：

司法行政机关准予延续行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的延续(行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，符合法定条件(标准)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 五十条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定准予延续，有效期至 年 月 日。

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理延续手续。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十六：

司法行政机关不予延续行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的延续(行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，不符合(有关法律、法规、规章)规定的条件(标准)(写明不予延续行政许可的具体情形和理由)：

根据 《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)申请延续的行政许可事项不予延续。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十七：

司法行政机关撤销行政许可决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关(或作出准予行政许可决定的下级机关名称)审查决定准予行政许可取得的(行政许可事项名称)，经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第 六十九条第 款第 项(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤销行政许可的具体情形和理由)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 六十九条第 款第 项(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤销你(你单位)已取得的(行政许可事项名称)。(依据《行政许可法》第 六十九 条第一款撤销行政许可，依法应予赔偿的，同时写明)请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到(本机关或者作出准予行政许可决定的下级机关名称)办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

(注：如本决定系上级司法行政机关作出的，则应抄送作出准予行政许可决定的下级司法行政机关)

格式文本十八：

司法行政机关注销行政许可决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得(行政许可事项名称)，经调查核实，因发生《中华人民共和国行政许可法》第 七十条第 项(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予注销行政许可的具体情形和理由)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 七十条第 项(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定注销你(你单位)已取得的(行政许可事项名称)。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本十九：

司法行政机关撤回行政许可决定书

文号 ：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得的(行政许可事项名称)，因发生《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤回行政许可的具体情形和理由)：根据《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤回对你(你单位)的行政许可决定。(由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明)请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼：

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本二十：

司法行政机关吊销行政许可证件决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

因你(你单位)有 行为(写明具体违法事实)，现已查证属实，根据(写明所依据的法律、法规、规章的具体条文)规定，本机关决定吊销 年 月 日(颁发行政许可证件的司法行政机关名称)颁发给你(你单位)的(行政许可证件名称及证件号码等)。

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到(原颁证司法行政机关)办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本二十一：

司法行政机关撤销行政许可赔偿决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日作出撤销对你(你单位)准予行政许可的决定(司法行政机关撤销行政许可决定书文号)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 六十九条第四款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，现决定给予你(你单位)以下赔偿(写明赔偿方式、数量等具体内容)：

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持本人身份证件(或单位信函)到本机关办理有关赔偿手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本二十二：

司法行政机关变更(撤回)行政许可补偿决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日作出变更(撤回)对你(你单位)准予行政许可的决定(司法行政机关变更、撤回行政许可决定书文号)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，现决定给予你(你单位)以下补偿(写明补偿方式、数量等具体内容)：

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持本人身份证件(或单位信函)到本机关办理有关补偿手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章)年 月 日

格式文本二十三：

司法行政机关行政许可申请材料接收凭证

编号：()第 号

申请人(或者初审机关)： 申请(或者经办)事项： 接收材料目录： 接收方式： 接收地点： 接收时间：

申请人(转交人或者初审机关经办人)签字及联系方式：

【申请人(或者初审机关)采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】： 接收人签字及联系方式：

(本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执)：

年 月 日

格式文本二十四：

司法行政机关行政许可文书送达回证

编号：()第 号

送达文件名称：(文号)

送达机关：

送达日期： 年 月 日：

受送达人：

送达地点：

送达时间：

送达方式：□直接送达； □邮寄送达； □留置送达； □转交送达□公告送达； □其他方式送达。(在采用方式前的□划√)

受送达人(代收人、转交人或见证人)签字或盖章： 日期： 年 月 日

送达人签字或盖章： 日期： 年 月 日

备注：(记明在送达过程中遇到的特殊或意外等情形)

(注：①因受送达人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章，需采用留置送达方式的，须邀请到场见证人签名或者盖章；②邮寄、公告送达的，须附有关邮寄凭证、公告原件)

第四篇：人民调解文书格式

人民调解委员会

卷

宗

卷宗类别：

卷

名：

年

度：

调 解 员：

立 卷 人：

保管期限：

备

注：

调 解 申 请 书

当事人：

当事人：

纠纷事实及申请事项：

特申请

申请人(签名)：

卷

号：

调解日期：

立卷日期： 人民调解委员会予以调解。登记日期：

****年**月**日 民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：

编号：

当事人：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，于

年

协议履行情况：

因调解不成，于

因

登记人（签名）： 调 查 笔 录

时间：

事由：

被调查人：

笔录：

被调查人（签名）：

调 解 笔 录

月

日达成如下协议： 年

月

日告知当事人

决定不受理该纠纷，告知当事人。

登记日期：

****年**月**日

地点：

参加人：

调查人（签名）：

记录人（签名）：

时间：

地点： 事由：

参加人： 当事人：

当事人：

笔录：请当事人注意，在调解过程中，当事人享有下列权利：

1、自主决定接受、不接受或终止调解；

2、要求有关调解人员回避；

3、不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；

4、自愿达成调解协议。同时，当事人必须承担下列义务：

1、如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；

2、遵守调解规则；

3、不得加剧纠纷、激化矛盾；

4、调解协议一旦达成，有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或盖章的，具有民事合同性质，当事人应当各自按约定自觉履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。

当事人（签名）：

调解员（签名）： 参加人（签名）：

记录人（签名）： 人 民 调 解 协 议 书

编号： 当事人：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式

份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）：

调解员（签名）：

年

月回 访 记 录

当事人：

调解协议编号：

回访事由：

回访时间：

回访情况：

回访人（签名）：

****年**月**日

日

第五篇：司法部关于印发《刑事诉讼中律师使用文书格式》的通知（范文模版）

司法部关于印发《刑事诉讼中律师使用文书格式》的通知

中华人民共和国司法部 司发通〔2000〕102号

各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：

为了配合《刑事诉讼法》的执行，我部曾于1996年12月20日下发了《关于印发〈刑事诉讼中律师使用文书格式〉（试行）的通知》。根据司法实践工作的发展和完善，为进一步改进这些文书格式，使之适应律师业务的需要，我们对试行几年来的情况进行了了解，对原有的格式进行了调整和修改。现将新的格式印发，请各地将此文书格式下发至各律师事务所。新的文书格式从2001年7月1日起使用。

关于修改刑事诉讼文书格式的说明

新的文书格式是经全国律协刑事业务委员会充分论证，对1996年司法部印发的《刑事诉讼中律师使用文书格式（试行）》稿提出了合并、修改和增补意见后形成的，现就有关事项说明如下：

一、此次正式下达的文书格式共19种，即： 1．律师事务所函（向侦查机关提交）

2．律师事务所函（向检察机关、审判机关提交）3．律师事务所函（用于刑事诉讼中的代理活动）4．为犯罪嫌疑人提供法律帮助委托协议书 5．授权委托书（用于审查起诉及审判阶段）6．指定辩护函 7．委托协议

8．会见犯罪嫌疑问人、被告人专用介绍信 9．要求会见在押犯罪嫌疑人函 10．代理委托协议

11．授权委托书（用于刑事诉讼中的代理活动）

12．会见在押犯嫌疑人申请书（涉及国家秘密案件用）13．提请收集、调取证据申请书 14．调查取证申请书 15．通知证人出庭申请书 16．解除强制措施申请书 17．延期审理申请书

18．重新鉴定、勘验申请书

19．授权委托书（用于侦查阶段）上述文书格式中的前18种，是在原文书格式基础上合并修改补充而成的，第19种文书格式是新增加的。

二、由于律师在承办案件过程中面临的问题各不相同，有些文书格式难以作统一要求，因此对以下几种情况不再要求文书格式的统一，仍然沿用原格式样式仅作参考。这些参考格式是：刑事自诉状、刑事自诉案件反诉状、刑事上诉状、刑事答辩状、申诉书、控告状。

三、吸收了公检法机关的意见，为便于文件归档保管，新的文书格式应统一按16开纸张印制（不包括存根边页）。

刑事诉讼中律师使用文书格式目录

一、正式的文书格式：（第1—19）1．律师事务所函 2．律师事务所函 3．律师事务所函

4．为犯罪嫌疑人提供帮助的委托协议 5．授权委托书（刑事辩护）6．接受指定辩护函 7．委托协议

8．律师会见在押犯罪嫌疑人、被告人专用介绍信 9．律师会见在押犯罪嫌疑人的函 10．刑事案件代理委托协议 11．授权委托书

12．会见在押犯罪嫌疑人申请书（涉及国家秘密案件用）13．提请收集、调取证据申请书 14．调查取证申请书 15．通知证人出庭申请书 16．解除强制措施申请书 17．延期审理申请书

18．重新鉴定、勘验申请书 19．授权委托书

二、参考文书格式（第20——25）20．刑事自诉状

21．刑事自诉案件反诉状 22．刑事上诉状 23．刑事答辩状 24．申诉书 25．控告状 存根 ｜ 一

律师事务所函 ｜ 律师事务所函 ｜ 〔 〕第 号

领函人： ｜＿＿＿＿＿＿＿：

｜ 本所接受＿＿＿＿＿的委托，指派＿＿＿＿＿律

交付： ｜师，担任＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案件犯罪嫌疑人 ｜＿＿＿＿＿＿＿的律师。事由： ｜ 特此函告 ｜ 律师事务所（章）批准人： ｜ 年 月 日 ｜ 附：授权委托书一份

时间： ｜（注：本函用于向侦查机关提交）

存根 ｜ 二 律师事务所函 ｜ 律师事务所 ｜ 〔 〕第 号

领函人： ｜＿＿＿＿＿＿＿：

｜ 本所接受＿＿＿＿＿的委托，指派＿＿＿＿＿律

交付： ｜师担任你院办理的＿＿＿＿＿＿＿＿案件被告人（犯罪嫌疑 ｜人）＿＿＿＿＿的辩护人。事由： ｜ 特此函告 ｜ 律师事务所（章）批准人： ｜ 年 月 日 ｜ 附：授权委托书一份

时间： ｜（注：本函用于向检查机关、审判机关提交）

存根 ｜ 三

律师事务所函 ｜ 律师事务所函 ｜ 〔 〕第 号

领函人： ｜＿＿＿＿＿＿＿：

｜ 本所接受＿＿＿＿＿的委托，指派＿＿＿＿＿＿＿＿担

交付： ｜任＿＿＿＿＿＿＿＿你院办理的＿＿＿＿＿＿＿＿案件的 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿的诉讼代理人。事由： ｜ 特此函告 ｜ 律师事务所（章）批准人： ｜ 年 月 日 ｜ 附：授权委托书一份

时间： ｜（注：本函用于刑事公诉案件、自诉案件、刑事附带民事诉 ｜讼案件向检察院、法院提交）

四

为犯罪嫌疑人提供法律帮助委托协议

委托人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿经与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务 所协商，达成以下协议：

一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所指派＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿律师为犯罪嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿提供法律帮助。

二、委托律师权限：

三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿律师事务所缴纳委托费用＿＿＿＿元。

四、本委托协议有效期自双方签订之日起至本案侦 查终结止。

五、本委托协议如需变更，另行协商。委托方： 受托方：

（签字）律师事务所（章）年 月 日

（注：本委托协议一式二份，由委托人、律师事务所各 持一份。）五

授权委托书

委托人＿＿＿＿＿＿＿＿根据法律的规定，特聘请＿＿＿＿

＿＿＿＿律师事务所律师＿＿＿＿＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿＿＿案 件的＿＿＿＿＿＿＿＿的辩护人。本委托书有效期自即 日起至＿＿＿＿＿＿＿＿止。

委托人： 年 月 日

（注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持 一份，交人民检察院或人民法院一份。）

存根 ｜ 六

指定辩护函 ｜ 指定辩护函 ｜

领函人： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院：

｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十四条的规定及

交付： ｜贵院的来函，本所指派＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师担任 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案被告人（上诉人）的 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿的辩护人。事由： ｜ 特此函告 ｜ 律师事务所（章）批准人： ｜ 年 月 日

七

委托协议

委托人＿＿＿＿＿＿＿＿经与＿＿＿＿＿＿＿＿律 师事务所协商，达成以下协议：

一、＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所指派＿＿＿＿ ＿＿＿＿律师担任＿＿＿＿＿＿＿＿案件的被告 人（犯罪嫌疑人）＿＿＿＿＿＿的辩护人。

二、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿向律师事务所缴纳的委托费用＿＿＿＿＿＿元。

三、本委托协议有效期自双方签订之日起至＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿止。

四、本委托协议如需变更，另行协商。委托人： 受托方；

（签字）律师事务所（章）年 月 日

（注：本协议书一式二份，由委托人、律师事务所各持 一份。）存根 ｜ 八

律师会见在押犯罪嫌疑 ｜ 律师会见在押犯罪嫌疑人 人、介绍信被告人专用介绍信｜ 被告人专用介绍信 ｜ 〔 〕第 号

领函人： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿：

｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十六条、第九十

交付： ｜六条、第一百五十一条以及《中华人民共和国律师法》第三十 ｜条的规定，现指派我所＿＿＿＿＿＿＿＿律师前往你处会见 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案的在押犯罪嫌疑人（被告人）事由： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿，请予安排。｜ 特此函告

批准人： ｜ 律师事务所（章）｜ 年 月 日

时间： ｜（本介绍信用于会见犯罪嫌疑人、被告人时向看守所、羁 ｜押场所提交）

存根 ｜ 九

律师会见在押犯罪嫌疑人｜ 律师会见在押 的函 ｜ 犯罪嫌疑人的函 ｜ 〔 〕第 号

领函人： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿：

｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条以及《中 ｜华人民共和国律师法》第三十条的规定，我所＿＿＿＿律师

交付： ｜前往＿＿＿＿＿＿＿＿会见＿＿＿＿＿＿＿＿案的在押犯罪 ｜嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿。

｜ 时间：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿时，请 事由： ｜安排。｜ 特此函告

批准人： ｜ 律师事务所（章）｜ 年 月 日

时间： ｜（注：本函用于侦查阶段会见犯罪嫌疑人前向侦查机关提 ｜交）

十

刑事案件代理委托协议

委托人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所 达成如下协议：

一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所指派＿＿＿＿＿＿＿＿律

师为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案的第＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿审诉讼代理人，出庭代理。

二、委托律师代理权限：

三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿律师事务所缴纳委托费用＿＿＿＿＿＿元。

四、本委托协议有效期自双方签订之日起至＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿止。

五、本委托协议如需变更，另行协商。委托人： 受托方：

（签字）律师事务所（章）年 月 日

（注：本协议书一式二份，委托人、律师事务所各持一 份，用于刑事公诉、刑事自诉、刑事附带民事诉讼案件。）

十一

授权委托书

委托人＿＿＿＿＿＿根据法律的规定，特聘请＿＿＿＿ ＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿＿＿案件＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的诉讼代理人。委托律师代理权限：

本委托书有效期自即日起至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。本委托书有效期自签订之日起至＿＿＿＿＿＿＿＿ 止。委托人： 年 月 日

（注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持 一份，交检察院或法院一份，用于刑事公诉、刑事自诉、刑 事附带民事诉讼案件）。

存根 ｜ 十二

｜ 会见在押犯罪嫌疑人申请书

会见在押犯罪嫌疑人申请 ｜（涉及国家秘密案件用）

书（涉及国家秘密案件用）｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。领函人： ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。｜ 申请事项：会见在押犯罪嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿因涉 ｜嫌＿＿＿＿＿＿＿＿一案被拘留（逮捕）。我接受犯罪嫌疑人

交付： ｜或其家属＿＿＿＿＿＿＿＿的聘请，拟会见在押犯罪嫌疑人 ｜＿＿＿＿＿。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国 ｜刑事诉讼法》第九十六条规定，提出申请，请予批准。事由： ｜ 此致

｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜ 申请人（签名）

批准人： ｜ 律师事务所（章）｜ 年 月 日

｜（注：本申请书用于侦查阶段向侦查机关提交）时间： ｜

存根 ｜ 十三

｜ 提请收集、调取证据申请书

提取收集、调取证据申请 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。书 ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

｜ 申请事项：申请＿＿＿＿＿＿向＿＿＿＿＿＿收集、调取证 ｜据。

领函人： ｜ 申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿涉嫌 ｜＿＿＿＿＿＿＿一案的辩护律师，本人认为需要向证人（有

｜关单位、公民个人）＿＿＿＿＿＿收集、调取证据。因情况特殊，交付： ｜根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规 ｜定，特申请贵院予以收集、调取。｜ 此致

批准人： ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜ 申请人（签名）｜ 律师事务所（章）

时间： ｜附：证人姓名＿＿＿＿ ｜ 有关单位名称＿＿＿＿

｜ 个人姓名＿＿＿＿＿＿，住址或通信方法

｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，收集、调取证据范围、内容： ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存根 ｜ 十四

｜ 调查取证申请书

调查取证申请书 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。领函人： ｜ 申请事项：许可调查取证＿＿＿＿＿＿。

｜ 申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿辩护律 ｜师，因案情需要，本人拟向被害人（被害人近亲属、被害人提供 交付： ｜的证人）第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。｜ 此致

｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 批准人： ｜ 申请人（签名）｜ 律师事务所（章）

｜（注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院 时间： ｜提交）

存根 ｜ 十五

｜ 证人出庭申请书

通知证人出庭申请书 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

领函人： ｜ 申请理由：＿＿＿＿＿＿系被告人＿＿＿＿＿＿＿＿被控 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案的证人。申请人认为需要该证人 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出庭作证。根据《中华人民共和国刑 交付： ｜事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特提出申请。｜ 此致

｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 批准人： ｜ 申请人（签名）｜ 律师事务所（章）

｜附：证人地址：＿＿＿＿＿＿＿＿ 时间： ｜ 联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿

存根 ｜ 十六

｜ 解除强制措施申请书

解除强制措施申请书 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

领函人： ｜ 申请事项：解除对犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿采取 ｜的强制措施。

｜ 申请理由：犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿因涉嫌

交付： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿一案，于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日时始被 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿采取的强制措施，现已超过法定期限。｜作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿＿＿委托的律师（辩 批准人： ｜护人），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十五条的规 ｜定，特申请解除对其采取的强制措施。｜ 此致

时间： ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜ 申请人（签名）｜ 律师事务所（章）

｜（注：本申请书用于向公、检、法机关提交）

存根 ｜ 十七

｜ 延期审理申请书

延期审理申请书 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。领函人： ｜ 申请事项：延期审理。

｜ 申请理由：作为＿＿＿＿＿＿＿＿案＿＿＿＿＿＿人 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿委托的辩护人（代理人）。由于

交付： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》的规 ｜定，特提请法庭延期审理。｜ 此致

批准人： ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 ｜ 申请人：（签名）｜ 律师事务所（盖章）时间： ｜ 年 月 日

存根 ｜ 十八

｜ 重新鉴定、勘验申请书

重新鉴定、勘验申请书 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。领函人： ｜ 申请事项：重新鉴定、勘验

｜ 申请理由：我作为＿＿＿＿＿＿＿＿案＿＿＿＿＿＿人 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿委托的＿＿＿＿律师，认为本案关于 交付： ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的鉴定（勘验）存在以下问题： ｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》一百五十九条的规 ｜定，特提对＿＿＿＿＿＿＿＿事项重新鉴定、勘验。批准人： ｜ 此致

｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 ｜ 申请人：（签名）

时间： ｜ 律师事务所（盖章）

十九

授权委托书

委托人＿＿＿＿＿＿＿＿根据《刑事诉讼法》第九十 六条的规定，特聘请＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所律师 ＿＿＿＿＿为涉嫌＿＿＿＿＿＿＿＿案件的犯罪嫌 疑人＿＿＿＿＿＿＿＿的律师。

本委托书有效期自即日起至本案侦查终结止。委托人： 年 月 日

（注：本委托书一式三份，委托人、律师事务所各持一 份，交侦查机关一份）。

二十

刑事自诉状 自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业 或工作单位和职务、住址等）被告人：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写 其年龄）

案由和诉讼请求

（被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求）事实与理由

（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写 明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成 的罪名和法律依据）

证据和证据来源，证人姓名和住址

（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证 人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详 细住址）此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 自诉人： 代书人： 年 月 日

（附：本诉状副本＿＿＿＿份）二十一

刑事自诉案件反诉状 反诉人：（本诉被告人）

（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单 位和职务、住址等）被反诉人：（本诉自诉人）

（姓名、性别、出生年月日等基本情况）（反诉的具体请求内容）事实与理由

（被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体 等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据）证据和证据来源，证人姓名和住址

（主要证据及来源，主要证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地 址）此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 反诉人： 代书人： 年 月 日

（附：本诉状副本＿＿＿＿份）

二十二 刑事上诉状 上诉人：（刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑 事附带民事案件原告人或被告人）

（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单 位和职务、住址等基本情况）被上诉人：（刑事自诉案件人或被告人、刑事附带民 事案件原告人或被告人、刑事公诉案件被告人提出上诉 者不列被上诉人）（姓名等基本情况）

上诉人因＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿＿人民法

院＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（）字第＿＿＿＿号刑事判决（或 裁定），现提出上诉。上诉请求

（具体的上诉请求）上诉理由

（对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理 由和法律依据）此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 上诉人： 代书人： 年 月 日

二十三 刑事答辩状

答辩人（刑事附带民事案件一、二审被告人、刑事自 诉案件二审中原为自诉人的被上诉人）

（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单 位和职务、住址等基本情况）

因＿＿＿＿＿＿＿＿一案，现提出答辩如下：（针对诉状或上诉状的指控所作出的答辩理由）此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 答辩人： 代书人： 年 月 日

（附：本答辩状副本＿＿＿＿份）

二十四 申诉书

申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲 属、委托律师）

（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工 作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其 所在律师事务所名称）申诉人 对 人民法院

年 月 日（）字第＿＿＿＿＿＿号刑事判决（或裁 定），提出申诉。请求事项

（写明请求事项的要点）事实与理由

（写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理 由和法律依据）此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 申诉人： 代书人： 年 月 日

（附：原审＿＿＿＿＿＿＿＿书抄件一份）

二十五 控告状

控告人（刑事案件的被害人、法定代理人、近亲属、委 托律师）

（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工 作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明＼姓名及 其所在律师事务所名称）被控告人（犯罪嫌疑人）

（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工 作单位和职务、住址等基本情况）被控告人（犯罪嫌疑人）的犯罪事实

（写明犯罪嫌疑人犯罪的时间、地点、侵害的客体、目 的、动机、情节、手段、造成的后果等事实要素）控告的理由及法律依据

（写明犯罪嫌疑人犯罪行为构成的罪名和法律依据）证据和证据来源、证人姓名和住址

（写明主要证据及其来源不来源，主要证人姓名和住 址）此致

（司法机关名称）控告人： 代书人： 年 月 日

2000年7月7日