关于统一使用新的人民调解文书和统计报表的通知

第一篇：关于统一使用新的人民调解文书和统计报表的通知

大司发„2011‟31号

关于统一使用新的人民调解文书和统计报表的通知

各司法所（分局），相关人民调解委员会（调解室）：

为贯彻实施•中华人民共和国人民调解法‣，进一步提高人民调解工作规范化、制度化水平，根据省司法厅和盐城市司法局通知精神，现将司法部制订的人民调解文书格式和省司法厅修订的各类统计报表印发你们，请认真贯彻执行。

1、各司法所（分局），相关人民调解委员会（调解室）要高度重视，及时将新的“人民调解文书格式和统计报表”下发到各级各类调解组织执行。要专门组织培训，确保新的人民调解文书格式得以正确使用，特别是从2011年度第三季度开始，所有的人民调解文书格式必须规范统一，全部达到司法部的要求。

2、人民调解卷宗必需包括人民调解格式文书中的人民调解受理登记表、人民调解协议书，其它格式文书根据需要制作入卷。简易调解案件必需制作人民调解口头协议登记表，原市局统一下发的•简易矛盾纠纷调解协议书‣同时不再使用。每件调解案件必需填写人民调解员调解案件登记单，且数量应与人民调解委员会调解案件汇总登记表内调解案件数量对应统一。13、为规范人民调解各类报表工作，市局统一制作了•2011

年人民调解工作综合统计表（一至七）‣（见附件†“电子表格”通过内网平台或QQ群转发‡），内容包含全省社会矛盾纠纷排查

调处工作情况统计表、全省医患纠纷人民调解工作情况统计表、全省医患纠纷调解组织具体情况统计表、全省“诉调、检调、劳动争议”调解工作统计表、全省公调对接情况统计表、全国

人民调解案件情况统计表、全国人民调解组织队伍经费保障情

况统计表等七份表格。对此，各司法所（分局）、各人民调解委

员会（调解室）要严格按照报表统计工作要求，明确相对固定的专人负责，确保统计数据真实、准确、全面、及时。

4、各司法所（分局）、各人民调解委员会（调解室）报表

报送市局时间：季度报表于本季度最后3天前报送，半年报于6

月25日前报送，全年报于本年度12月份最后3天前报送。市

局在各司法所（分局）、各人民调解委员会（调解室）报送的基

础上，进行全市汇总，然后在规定的时间内上报盐城市司法局。因此，各司法所（分局）、各人民调解委员会（调解室）在确保

报表质量的同时，务必做到•2011年人民调解工作综合统计表

（一至七）‣不分开报送，并在规定的时间内报送市局基层科。具体电子邮箱：df3521379@163.com。

附件：

1、人民调解卷宗文书使用说明

2、人民调解工作相关统计报表

二O一一年五月二十五日

大丰市司法局办公室2011年6月8日印发共印30份 主题词：人民调解文书报表通知

附件1：

人民调解卷宗文书使用说明

一、调解卷宗

“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷

归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事

人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同

“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按

有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为

短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期

限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人

实际情况等综合确定卷宗保管期限。

人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案

一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可

多案一卷，定期集中组卷归档。

二、卷内目录

卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所

涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

三、人民调解申请书

“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调

解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当

事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓

名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写

法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解

申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名

后提交人民调解委员会。

四、人民调解受理登记表

“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当

事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠

纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民

调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。

五、人民调解调查记录

“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问

了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录

经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和

记录人签名。

六、人民调解记录

“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教

育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中

“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人

民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员

会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简

练。“调解结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅

或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。

七、人民调解协议书

“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方

当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定

或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应

当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏

填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另

加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”

栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调

解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

八、人民调解口头协议登记表

“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人

民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关

规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应

当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系

方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或

社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他

当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要

事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏

应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协

议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委

员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

九、人民调解回访记录

“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调

解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意

见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起

诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。

十、卷宗情况说明

对案件卷宗制作情况进行的必要说明。

十一、封底

封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。

附件2：

编号：（存根）

人民调解员调解案件登记单

年月日，调解、（联系方式）之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷

⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷⑾道路交通事故纠纷⑿物业纠纷⒀医疗纠纷⒁其他纠纷

调解情况：

1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过 ①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

调 解 员：

记录日期：人民调解委员会

…………………………………………………………………………………………

编号：（正本）

人民调解员调解案件登记单

年月日，调解、（联系方式）之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：

调解情况：

调 解 员：

记录日期：人民调解委员会

备注：

1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

第二篇：电力统计和报表岗位竞聘演讲

岗位竞聘演讲

尊敬的各位领导、各位同事：

大家好！

我是××，19××年12月生，1990年7月参加工作，大专学历，助理工程师，2010年参加全国专业资格考试，取得二级建造师资格，现任××公司工程科变电建设项目经理。

公司近年来在全司公开招聘各级专职管理人员，正是为了适应电力体制改革，积极迎接挑战，运造一个勇于上进，不断进取的企业形象而采取的重要举措，它将为企业的可持续发展奠定坚实的基础。我作为公司培养起来的一名职工，以有这样良好的用人机制感到自豪，让我们看到希望，使我们能够一心一意地忠诚于我们的企业。

今天，我站在这个演讲台上感谢公司领导、感谢公司人事制度改革给我提供了一个“公开、公平、公正”竞聘岗位的机会！我竞聘的是发电管理中心综合计划与报表岗位，主要是负责贯彻国家，国网、省公司的规程、规范、文件、规章制度、行业标准等；负责审核、收集、统计电站相关生产数据，并编写工作报告，并对存在的问题和困难提出自己的解决方案和考核意见，为领导决策和顺利完成生产任务提供第一手资料。我竞聘的目的不仅是为了挑战自我和提高自我，更重要的是我多年在基层从事电站设备制造、安装、检修项目，并承担该项目的生产安装管理技术负责人，熟悉电站生产、经营管理的基础理论，热爱与之关联的综合计划工作，我相信自己能够做好这项工作。

1990年，我从学校毕业分配到×××厂技术科担任技术工作，主要从事电站设备制造技术工艺、设备管理、生产材料计划和科室综合计划工作，同时积极参加电站设备安装、检修工程项目。几年的工作和学习，使我熟悉了电站业务和相关管理工作，掌握了大量的业务知识和现场工作经验。1997年取得助理工程师专业资格，同年调入工厂工程部负责丁村坝、将军坡电站制造、安装工程的协调、统计，计划等工作。1998年抽调到电站建设施工项目部××××电站，担任项目总工，全面负责电站设备安装期间的技术，安全，计划进度工作。进过一年多的努力，顺利安全的完成当时省内高水头电站的建设任务，赢得业主好评，为工厂创造了好的经济效益。2000年经工厂考核聘任为××车间主任，在公司、工厂的领导下我带领广大员工先后顺利完成十几个电站设备的制造安装任务，为工厂创造了一定的经济效益，同时也多方面锻炼了自己的工作能力和技能。由于自己的努力工作和认真负责态度，在2005年~2008年间先后聘任为××电站、××电站、×××电站三个安装项目部的项目经理。在这些岗位上，我都能出色地胜任岗位工作。二十多年来，多个岗位的工作经历，使我积累了丰富的工作经验，熟悉了电站安装、检修、运行、计划部门的工作业务程序和业务要求。在工作中，我团结同事，相互合作，兢兢业业做好各项业务工作，2003~2005多次被公司评为“先进工作者”称号。我感谢领导和同事们给予我的荣誉。

如果我竞聘成功，我一定能把综合计划与表报工作做得更好。综合计划与表报工作是一门技术业务管理工作，是为各级领导和业务部门提供生产信息的重要岗位。在工作中我会及时准确全面地掌握生产动态；迅速准确地向领导反映生产信息；传达上级及本单位领导有关生产方面的指示、决议和要求；检查收集执行情况，对生产进行检查分析，发现为问题，解决问题，不断提供工作预见能力和执行力度，为公司生产做好服务。

如果竞聘不成功，我也会以平常心对待，无论如何，我都会做好每一项工作，服从领导分配一如既往、尽心尽责安心工作。

谢谢大家！我的演讲完了。

第三篇：人口和计划生育统计报表填报说明

人口和计划生育统计报表填报说明

一、填报方法及数据来源

基本起报单位为乡（镇、街道）计生办，采取网络直报的方式上报自治区人口计生委，乡、县、地、自治区各级报表通过报表汇总软件自动生成。乡（镇、街道）计生办所填数据，来源于所管辖的村（居、单位）上报的基础信息。

二、统计对象

所辖区域内具有中国国籍的户籍人口和流动人口，中国人民解放军和武装警察部队的现役军人及其它保密单位的有关人员除外。

（一）常住户籍人口

1、居住在本县（市），户口在本县（市）的人；

2、户口在本县（市），离开本县（市）不足3个月的人；

3、居住在本县（市），户口待定的人：①未落户口的新生婴儿②新调入本县（市）工作③未落户口的军队复转人员④未落户口的大中专毕业生⑤婚嫁到本县（市），户口未变动者。

（二）流动人口（探亲、访友、就医、上学、出差等除外）：指户口不在本县（市），居住在本县（市）的人。包括：

1、居住在本县（市）3个月以上，户口不在本县（市）的人；

2、居住在本县（市）不足3个月，离开户籍地超过3个月的人；

3、区内流动和区外流动分别统计。同一城市跨区居住的人仍按户籍人口统计。

（三）城镇、农村人口

以户口性质来划分城镇、农村人口。户口性质为非农业的计入城镇统计数，户口性质为农业的计入农村统计数。如果家庭的各个成员户口性质不一致，在统计人口总数和育龄妇女情况时以家庭成员各自的户口性质为准；在统计出生时，夫妻双方有一方为城镇户口的计入城镇统计数；在统计领取《光荣证》情况时，夫妻双方有一方为农业户口的计入农村统计数。

三、统计期限

半年报表：上年10月1日0时至本年3月31日24时。

全年报表：上年10月1日0时至本年9月30日24时。

四、上报时间

（一）半年报表

1、乡（镇、街道）应在本年4月7日前审核录入所辖村（居、单位）的基础数据并通过网络上传，同时上报纸制报表。

2、县（市、区）应在本年4月10日前通过报表软件汇总本级报表并上报纸制报表。

3、地区（州、市）应在本年4月13日前通过报表软件汇总本级报表并上报纸制报表。

（二）全年报表

1、乡（镇、街道）应在本年10月14日前审核录入所辖村（居、单位）的基础数据并通过网络上传，同时上报纸制报表。

2、县（市、区）应在本年10月17日前通过报表软件汇总本级报表并上报纸制报表。

3、地区（州、市）应在本年10月20日前通过报表软件汇总本级报表并上报纸制报表。

五、填表要求

（一）乡（镇、街道）组织所辖村（居、单位）按人口的户口性质分城镇、农村进行基础数据采集工作，每个村（居、单位）填报一套报表。乡级负责对各村摸底数据进行审核，并逐村分项录入微机。乡级汇总数据由报表软件自动生成。

（二）报表录入、审核、汇总、打印后，填表人、单位负责人签名并加盖公章报上一级人口计生委。

（三）表1—表4，半年和全年报表均进行统计；表5，2007年的全年报表开始统计，以后每逢单数年的全年报表进行统计。

六、指标解释

（一）人口自然变动情况统计表

1、“本期出生人数”指统计期内出生的活产婴儿总数。活产婴儿是指胎儿离开母体后，至少有过一瞬间的呼吸、心跳、随意肌抽动和脐带搏动四种生命现象之一的胎儿。

2、“孩次”（一孩、二孩、三孩）指该婴儿出生时在其家庭所有现存子女（包括抱养、前夫或前妻留下的子女）中的排列顺序。出生的双胞胎或多胞胎，其“孩次”应递进计算。

3、“政策内出生”是指符合《婚姻法》规定结婚并在法定最低婚龄以后初育、符合《自治区人口与计划生育条例》规定孩子数量的出生人口，无论是否持有《生育服务证》，均计入政策内出生。

4、“特批再生育”是指符合2006年5月25日通过的《自治区人大常委会关于修改〈新疆维吾尔自治区人口与计划生育条例〉的决定》中第十七条、第十八条规定的出生人口。

5、“政策外出生”是指不符合《自治区人口和计划生育条例》规定的出生人口，其中“政策外一孩”是指未婚初育或妇女未到法定最低婚龄初育的。区外流入人口的出生可通过审核《生育服务证》并参考自治区人口计生委网站公布的各省生育政策汇编来判定政策内外。

6、“往年出生漏报情况”是指前5年内出生，应在当年统计报表中统计而未上报的出生人口。本项目的出生人数不计入“本期出生人数”。

（二）育龄妇女、采取避孕方法情况统计表

1、“育龄妇女”是指统计截止时点15～49周岁妇女，“已婚育龄妇女”是指统计截止时点已经结婚（包括离婚、丧偶）的15～49周岁妇女。

2、“已婚育龄妇女中的无孩人数、有一孩人数、有二孩人数、三孩以上人数”指统计截止时点，该家庭现有子女数（包括抱养、前夫或前妻留下的子女）

3、“女性初婚人数”指统计期内第一次结婚的妇女人数；“早婚”指汉族妇女19周岁及以下（少数民族妇女17周岁及以下）初婚，“晚婚”指汉族妇女23周岁及以上（少数民族妇女21周岁及以上）初婚。

4、“采取各种避孕方法人数”指统计截止时点，统计对象使用各种避孕方法的人数。“其它”指中草药、安全期、体外排精。如一对夫妇同时使用几种避孕方法，只统计一种，以近期、有效者为准。离婚、丧偶妇女如仍使用避孕方法，不计入“采取各种避孕方法人数”中，计入后表的“未避孕人数”中。

（三）未避孕、技术服务情况统计表

1、“未避孕人数”中的“不育症”是指希望怀孕、不避孕2年及以上从未生育过；“哺乳期”是指生育42天内未采取避孕措施。

2、“本期各类计划生育技术服务例数”指统计期内已婚育龄妇女及其配偶接受计划生育技术服务的例数。“人流”、“药流”指怀孕3个月及以内用手术或药物人工终止妊娠；

“中引”指怀孕4个月及以上人工终止妊娠；“大引”指怀孕7个月及以上人工终止妊娠。“长效避孕针”是指3个月注射一次的具有较长避孕效果的避孕针剂。

（四）领证情况统计表

1、“期末领证人数”指统计截止时点所有已领取《光荣证》的家庭数。

2、“其中:母亲49周岁内领证人数” 指统计截止时点，母亲在49周岁及以内的领取《光荣证》家庭数（不考虑子女的年龄）。

3、“计划生育父母光荣证领取情况”只在少数民族人口中统计。

4、“其中：一方农村”统计数含在“农村”统计数之内，指夫妻双方一方为农业户口等情况只享受一半一次性奖励金的家庭。

（五）育龄妇女年龄别出生情况统计表填报五岁一组年龄组及20—29岁生育旺盛期年龄别的妇女人数和生育人数。具体填报下列年龄组（别）数据：15—19；20；21；22；23；24；25；26；27；28；29；30—34；35—39；40—44；45—49。

某一年龄组（别）“妇女人数”指统计截止时点时该年龄组（别）周岁年龄的妇女人数，“生育人数”指该年龄组（别）妇女在统计的全年生育人数。

第四篇：银行总行统计报表和统计资料管理办法

文章标题：银行总行统计报表和统计资料管理办法

为了加强___银行总行内部统计报表和统计资料的管理，根据中国______银行统计制度、报表管理规定以及统计报表制度，结合总行内部各类报表管理的实际情况和要求，对统计报表、统计资料管理作如下规定。

一、根据我行业务发展状况和管理需要，___银行统计分为综合统计和专业统

计两大类。综合统计主要反映___银行业务的综合情况及主要业务工作成果。专业统计主要反映各业务部门日常管理所需要的一些主要资料。

二、各种综合性统计报表（包括临时报表），由计划部统一制定，统一管理，统一编号，报行领导批准后统一下达，并送国家统计局备案。

三、全行性专业定期统计报表和临时性调查表（国家有关主管部门统一制定的报表除外），由各职能部门提出表式和编制说明，经计划部门会签、编号，报行领导批准后下达，同时抄送计划部。职能部门制发的专业统计报表要与综合性统计报表内容、口径、指标解释、计算方法等相衔

接避免出现矛盾，职能部门设置统计报表和统计指标时应本着互为补充、数据共享、精简报表、避免重复、减轻基层行负担的原则，同时要考虑凡各行原始记录卡能反映的内容，原则上不另加指标，如确需增加，可通过增加原始记录卡的有关指标解决。

四、为保证全行统计数据的完整准确，总行有关职能部门直接经办的各类存、拨、贷款业务应按《统计报表制度》要求，定期向计划部提供有关数据。各部门应设专人负责此项工作。

五、总行计划部是归口管理统计报表和统计资料的职能部门，有权对会签的各类统计报表提出修改意见。各职能部门的统计报表数字，汇总后要抄送计划部一份，以便整理全行性统计资料，及时向行领导定期反映全行业务概况。汇总后报表抄送计划部的日期：计划、筹资、信贷、投资、建经、房地产、国际业务、调查部等8个部门的业务专业统计月报、季报，在报告期后20日内；其他部门的专业统计报表可按本部门规定的报出日期汇总后抄送。

六、对外提供综合类统计数字，由计划部归口协调，报行领导审定后提供。各职能部门的统计资料经各部主任审查、报主管行长审定后方可向外提供或公布，同时抄送计划部。

七、本办法自1993年元月1日起实行。1990年2月制定的《___银行总行统计报表和统计资料管理暂行办法》即行废止。

《银行总行统计报表和统计资料管理办法》来源于xiexiebang.com，欢迎阅读银行总行统计报表和统计资料管理办法。

第五篇：司法部关于印发《人民调解文书格式》的通知

司法部关于印发《人民调解文书格式》的通

知

各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：

根据《人民调解工作若干规定》第四十四条的规定，现将《人民调解文书格式》印发给你们，请发至基层各人民调解委员会，并指导他们按有关要求使用。

附件：

一、人民调解文书格式

二、人民调解文书格式使用说明

附件一：人民调解文书格式调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷事实及申请事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特申请＿＿＿＿＿＿人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经调解，于＿＿年＿＿月＿＿日达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 协议履行情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

因调解不成，于＿＿年＿＿月＿＿日告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，决定不受理该纠纷，告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

登记人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日

调查笔录

时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被调查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 被调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

调解笔录

时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿参加人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿

人民调解协议书

编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经调解，自愿达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

履行协议的方式、地点、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本协议一式＿＿份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿（人民调解委员会印）

调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日

回访记录 当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解协议编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民调解委员会

卷宗

卷宗类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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附件二：人民调解文书格式使用说明

一、调解申请书

“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

二、民间纠纷受理调解登记表

“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

三、调查笔录

“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

四、调解笔录

“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

五、人民调解协议书

“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

六、回访记录

“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

七、卷宗

“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名”指所调解的具体纠纷。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。