人民调解文书格式及说明

第一篇：人民调解文书格式及说明

人民调解委员会

卷 名：卷 号：人民调解员：立 卷 人：保 管 期限：备 注：

调解卷宗

调解日期：

立卷日期：

卷 内 目 录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9

文书名称 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 人民调解调查记录 人民调解证据材料 人民调解记录 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表

人民调解回访记录 司法确认有关材料 卷宗情况说明

封底

页号

备注

人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

被申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷简要情况

当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）登记人（签名）

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间 地 点 参加人 被调查人

记 录：

调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）

人民调解记录

时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功；

2、调解不成；

3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人 民 调 解 员（签名）记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解协议书

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）

（人民调解委员会印章）年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限 人民调解员

（人民调解委员会印章）年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间

回访情况：

回访人（签名）

人民调解委员会 年 月 日

卷宗情况说明

立卷人

审核人：

立卷日期：年 月

立卷人：

日

人民调解卷宗文书使用说明

一、调解卷宗

“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“XX与 XX之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。

人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一案，定期集中组卷归档。

二、卷内目录

卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

三、人民调解申请书

“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代 表人姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。

四、人民调解受理登记表

“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。

五、人民调解调查记录

“人民调解调查记录”是人民调解委员会会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他的人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

六、人民调解记录

“人民调解记录”是人民调解委员会会对当事人进行说服教育、疏导规劝，保使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会会应当 履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。

七、人民调解协议书

“人民调解协议书”是人民调解委员会会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

八、人民调解口头协议登记表

“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单 位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

九、人民调解回访记录

“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议书的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。

十、卷宗情况说明

对案件卷宗制作情况进行的必要说明

十一、封底

封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。

编号 存根

人民调解员调解案件登记单

年 月 日，调解、之间的纠纷。纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷⑾道路交通事故纠纷⑿物业纠纷⒀医疗纠纷⒁其他纠纷

调解情况：

1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。调 解 员： 记录日期：

人民调解委员会

编号： 正本

人民调解员调解案件登记单

年 月 日，调解、之间的纠纷。纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：

调解情况：

调 解 员： 记录日期：

人民调解委员会

备注：

1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

年 月 人民调解委员会调解案件汇总登记表

填报日期：

调解结果 履行情况

达成

调解员姓名

调解案件数

协议

调解

已履行

未履行不成

口 头

书 面

填表人：

说明：本表由人民调解委员会根据《人民调解员调解案件登记单》汇总填写，作为掌握了解调解员工作情况的依据。

备注

审核人：

人民调解组织队伍经费保障情况统计表

制表单位： 填报日期： 年 月 日

组织情况

村委会居委会乡镇调街道调社会团体和其他组织调

队伍情况

表彰 因公伤保障情况 司设调委会

调项委村目 会委调总会委数 建会制数数

单位 个 个 个序号 1 2 3

设调委会 委会

居委调乡调会委镇委建会建会制数 制数 数 数个 个 个 个4 5 6 7

委会

企事

业街单道调位建委调制会

委数 数 会数个 个 个8 10

委会

交医劳物通疗动业事纠争纠故纷议纷调调调调委

委委委会会

会

会

数 数 数 数个

个

个

个11 12 13 14

调其解他员村调调总委委人会会数

人

数

数个

人 人15 16 17

居乡街调镇道委调调会委委人

会会数

人

人

数 数人 人 人18 19 20

其中

社会团体和其他组 企织调委会人数 事业交医劳物单通疗动业其位事纠争纠他调故纷议纷调委调调调调委会委委委委会人会会会会人数

人

人

人

人

数数 数 数 数

人 人 人 人 人 人21 22 23 24 25 26

人员构成

专兼职

推选 聘任

推选聘任专

兼

⌒职 职

调⌒解调委解

员

员人 人 人 人27 28 29 30

情况

文化

培高训中情⌒况

集

个

体 人 含以

上

人

人次

个 人 31 32 33 34

亡情况

法行政机关指导致

牺

人伤 牲

民调解工作经费人 人

万

元35 36 37

人民调人解民委调员解会员工补作贴补经助费经费

万

万

元 元38 39

人民调解组织队伍经费保障情况统计表

填表说明

一、填报单位和报送要求

本表填写单位为省（区、市）司法行政机关。地（市、州）、县（市、区）司法局，乡镇（街道）司法所，各类人民调解委员会所填写报表由省级司法行政机关参照此表并结合实际自行确定。

本表报送周期为半年报和年报。半年报统计周期为本年度1月1日至6月30日，7月20日前报到司法部。年报统计周期为本年度1月1日至12月31晶，次年1月20日前报到司法部。

二、指标解释

1、组织情况：由于村、居、乡镇、街道的合并撤销，其建制数随之变化，为掌握建制数和所设调委会数，在该项中要分别填写统计期内的建制数和所设的调委会数。

2、第15项“其他调委会数”指除11、12、13、14项所列调委会之外的社会团体和其它组织调委会。驻公安、法院等单位的调解室，属于人民调解委员会的派驻机构，不应计算在内。

3、第17至20项中担任村（居）调委会主任并兼任乡镇、街道调委会委员的只作一次统计。

4、培训情况：统计期内人民调解员参加县级以上司法行政机关组织培训的人次数。

5、表彰情况：乡镇街道以上党委政府表彰、司法行政机关表彰和其他相关部门表彰人民调解委员会个数和人民调解员人数。

6、保障情况：指司法行政机关指导人民调解工作经费、人民调解委员会工作补助经费和人民调解员补贴经费。其中人民调解委员会工作补助经费和人民调解员补贴经费（第38、39项），包括各级财政保障经费、司法行政机关划拨经费和村（居）委会、企事业单位、社会团体或其他组织为人民调解开展工作提供的工作经费。

三、数据关系

1＝（3+5+7+9）+10+（11+12+13+14+15）16＝（17+18+19+20+21）+（22+23+24+25+26）16＝27+28 16＝29+30

人民调解案件情况统计表

填报单位： 填报日期： 年 月 日

调解情况

不同融主体调解情况

案件来源

案件分类

协议形式

履行情况

排查预防情况

调涉项解及目 案当件事总人数 数 单位 件 人 序号 1 2 疑协调难议解复涉成杂及功 案金件 额 件 件 万元 3 4 5 企村事居乡调镇业委街单位会道调调调解委解会案案调件件解数 数 个案 件 件 件 6 7 8 社会团体和其他组主依织动申调调请委解 调解 会调解案件数 件 件 件 9 10 11 接受婚委姻邻托家里移庭纠送纠纷 调纷 解 件 件 件 12 13 14 房屋生宅合产基同经地纠营纠纷 纠纷 纷 件 件 件 15 16 17 损劳村害动务赔争管偿议理纠纠纠纷 纷 纷 件 件 件 18 19 20 山征计林地划土拆生地迁育纠纠纠纷 纷 纷 件 件 件 21 22 23 道环路境交物保通业护事纠纠故纷 纷 纠纷 件 件 件 24 25 26 医其口疗他头纠纠协纷 纷 议 件 件 件 27 28 29 司书履

法面行 确协认 议 件 件 件 30 31 32 填报人：达成法协院排议判查后决纠起维纷 诉 持 件 件 次 33 34 35 防 防 止 止 民 民 间 防 预间 纠 止 防纠 纷 群 纠纷 转 体 纷 引 化 性 起 为 上 自 刑 访

杀

事 案 件

件 件 人 件 人 件 人 36 37 38 39 40 41 42 审核人：

防 止 群 体 性 械 斗

件 人 43 44

人民调解案件情况统计表

填表说明

一、填报单位和报送要求

本表填写单位为省（区、市）司法行政机关。地（市、州）、县（市、区）司法局，乡镇（街道）司法所，各类人民调解委员会所填写报表由省级司法行政机关参照此表并结合实际自行确定。

省（区、市）司法行政机关报送本表周期为季报和年报。季报统计周期为：每季度从本年度1月1日至3月31日底，4月20日前报到司法部，第二、三季度，以此类推。第四季度按所报统计报送，统计周期为本年度1月1日至12月31日，次年1月20日前报到司法部。

各类人民调解委员会每月向县级司法行政机关报送，县级司法行政机关每季度向省级司法行政机关报送。

二、指标解释

1、第1项“调解案件总数”指纠纷当事人申请调解、调委会主动调解和有关部门委托移送调解的案件总数，无论调解成功，还是不成功都应计算在内。

2、第4项“疑难复杂纠纷”指涉及当事人众多、权利义务关系复杂、久调不结、调解周期长的纠纷，可能导致矛盾激化、群体性事件、越级上访或民事纠纷转化为刑事案件的纠纷，以及

具有重大社会影响或人员伤亡的纠纷。

3、第5项“协议涉及金额”指统计期内调解纠纷达成口头协议和书面协议，所涉及的金额。

4、第13至28项“案件分类情况”：当一个案件涉及多个类型时，仅依其中一类属性进行统计。

5、第13项“婚姻家庭纠纷”指家庭成员之间发生的纠纷，包括夫妻、婆媳、姑嫂、翁婿、妯娌等因生活琐事发生的纠纷和离婚、继承、赡养、抚养、分家析产等纠纷。

6、第18项“舞蹈家赔偿纠纷”指基于民事侵权行为的赔偿责任引发的纠纷。因劳动争议、道路交通事故、医疗、物业管理引起的损害赔偿纠纷，统计在劳动争议纠纷、道路交通事故纠纷、医疗纠纷、物业纠纷栏内。

7、第21项“山林土地纠纷”指因林权制度改革、土地承包、草场、滩涂使用等引发的纠纷。

8、第24项“环境保护纠纷”指因施工扰民、环境污染等引发的纠纷。

三、数据关系 1＝6+7+8+9 1＝10+11+12

1＝13+14+15+16+17+18+19+20+21+22+23+24+25+26+27+28 1≥29+30 1≥3

（此页无正文）

发：部领导，办公厅、基层司

（共印150份，存档2份）

司法部办公厅 2011年1月5日印发

第二篇：人民调解卷宗文书填写说明

人民调解卷宗文书使用说明

一、调解卷宗

“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。

人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。

二、卷内目录

卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

三、人民调解申请书

“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。

四、人民调解受理登记表

“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。

五、人民调解调查记录

“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

六、人民调解记录

“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。

七、人民调解协议书

“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

八、人民调解口头协议登记表

“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

九、人民调解回访记录

“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。

十、卷宗情况说明

对案件卷宗制作情况进行的必要说明。

十一、封底

封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。

第三篇：人民调解文书格式

人民调解委员会

卷

宗

卷宗类别：

卷

名：

年

度：

调 解 员：

立 卷 人：

保管期限：

备

注：

调 解 申 请 书

当事人：

当事人：

纠纷事实及申请事项：

特申请

申请人(签名)：

卷

号：

调解日期：

立卷日期： 人民调解委员会予以调解。登记日期：

****年**月**日 民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：

编号：

当事人：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，于

年

协议履行情况：

因调解不成，于

因

登记人（签名）： 调 查 笔 录

时间：

事由：

被调查人：

笔录：

被调查人（签名）：

调 解 笔 录

月

日达成如下协议： 年

月

日告知当事人

决定不受理该纠纷，告知当事人。

登记日期：

****年**月**日

地点：

参加人：

调查人（签名）：

记录人（签名）：

时间：

地点： 事由：

参加人： 当事人：

当事人：

笔录：请当事人注意，在调解过程中，当事人享有下列权利：

1、自主决定接受、不接受或终止调解；

2、要求有关调解人员回避；

3、不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；

4、自愿达成调解协议。同时，当事人必须承担下列义务：

1、如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；

2、遵守调解规则；

3、不得加剧纠纷、激化矛盾；

4、调解协议一旦达成，有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或盖章的，具有民事合同性质，当事人应当各自按约定自觉履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。

当事人（签名）：

调解员（签名）： 参加人（签名）：

记录人（签名）： 人 民 调 解 协 议 书

编号： 当事人：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式

份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）：

调解员（签名）：

年

月回 访 记 录

当事人：

调解协议编号：

回访事由：

回访时间：

回访情况：

回访人（签名）：

****年**月**日

日

第四篇：人民调解文书格式使用说明

人民调解文书格式使用说明

一、调解申请书

“ 调解申请书 ” 是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

二、民间纠纷受理调解登记表

“ 民间纠纷受理调解登记表 ” 是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。“ 纠纷类别 ” 栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“ 编号 ” 栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择 “ 达成协议 ”、“ 调解不成 ”、“ 不受理 ” 栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

三、调查笔录

“ 调查笔录 ” 是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中 “ 事由 ” 栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“ 参加人 ” 栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“ 被调查人 ” 栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

四、调解笔录

“ 调解笔录 ” 是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中 “ 参加人 ” 栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“ 事由 ” 栏同 “ 调查笔录 ”。“ 当事人 ” 栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同 “ 调解申请书 ”。调解笔录应客观、真实、整

洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

五、人民调解协议书

人民调解协议书效率：根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》（自2002年11月1日起施行），第一条“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。”指的就是对当事人有约束力。

“ 人民调解协议书 ” 是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中 “ 编号 ” 栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“ 当事人 ” 栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“ 纠纷简要情况 ” 栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“ 协议 ” 栏应载明各当事人的权利义务。“ 履行协议的方式、地点、期限 ” 栏根据具体情况填写。“ 调解协议书 ” 必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

六、回访记录

“ 回访记录 ” 是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中 “ 当事人 ” 栏填写被访问的当事人的简要情况。“ 回访事由 ” 栏填写就哪一起纠纷进行回访。“ 回访情况 ” 栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

七、卷宗

“ 卷宗 ” 是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写 “ 民间纠纷受理调解登记表 ”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用 “ 卷宗 ”。其中 “ 卷宗类别 ” 栏同 “ 民间纠纷受理调解登记表 ” 中的 “ 纠纷类别 ” 栏。

“ 卷名 ” 指所调解的具体纠纷。“ 卷号 ” 按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

第五篇：人民调解文书格式使用说明

人民调解文书格式使用说明

讲解人：定城镇司法所杨成红

一、调解申请书

“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

二、民间纠纷受理调解登记表

“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编写”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

三、调查笔录

“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷

情况时所做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员。不包括调查

人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查

人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名

四、调解笔录

“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏

导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调

解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参

加人”栏接受人民调解委员会特邀请、协助开展调解工作的人员。

“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当

事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简炼。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录签名。

五、人民调解协议书

“人民调解协议书”是在人民调解委员人坟持下，纠纷当事

人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清

事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规

定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明

纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要

情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”

栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”

栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名

或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填

写日期。

如：人民调解协议书(样本)编号：（2003）×

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住

址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余

杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市

余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。纠纷简要情况：

2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因

操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截

去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为

其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调

委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：

1.由郑某某承担所有的医疗费用;

2.郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就

业补助金合计壹万贰仟

3.陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：

（1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某

现金壹万贰仟元。

（2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）、调解员（签名）

年月日

（人民调解委员会印）

六、回访记录

“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事

人进行回访，了解协议履行情况入其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向

人民法院起诉及人民法院判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

七、卷宗

“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名“指所调解的具体纠纷。”卷号“按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。