第一篇：人民调解卷宗文书使用说明
人民调解卷宗的制作
一、调解卷宗(封面)
“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面,要求统一利用A4牛皮纸。“调 解卷宗”的上方一栏书写人民调解委员会的全称，如平襄镇人民调解委员会。“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏相同。“卷号”按照方括号年和三位阿拉伯数字的顺序填写, 如：[2012]001。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。
人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，可以用长尾夹加起来,集中归档。
二、卷内目录
卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。要根据目录样表的规定的次序，整理资料，装订到卷内。
三、人民调解申请书
“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要 1
求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。纠纷简要情况，应写清楚纠纷发生的时间、地点、人物、经过等内容。同时，应载明当事人申请事项，通过我们调解解决什么。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名（盖章或按指印）后提交人民调解委员会。
四、人民调解受理登记表
“人民调解受理登记表”是由人民调委会人员填写，它是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名（当事人签名一定要按指印）。
五、人民调解调查记录
“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。记录，一般采取问、答的方式，记载调查人与被调查人之间的谈话内
容，尽量记载原话、原意，如调查内容过长可另续页。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名（被调查人并按指印）。
六、人民调解现场勘查记录
“人民调解现场勘查记录”是我县结合农村矛盾纠纷现状独创的一项，是矛盾纠纷现场有力的证据材料。此表针对农村常常发生的邻里、土地、水道路等纠纷，通过调解人员勘查纠纷现场后，当场绘制纠纷现状平面图。双方当事人、参加人、和勘查人确认现场签字后生效（双方当事人并按指印）。我们可以将“人民调解现场勘查记录”和部分矛盾纠纷有关的资料，如：复印件、照片等资料作为调解的证据材料，归入档内。
七、人民调解记录
“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练，如内容过长可另续页。“调解结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。
八、人民调解协议书
“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双
方当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏仍然按照“卷号”方括号年和三位阿拉伯数字的顺序填写，如[2012]001
当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
九、人民调解口头协议登记表
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏仍然按照“卷号”方括号年和三位阿拉伯数字的顺序填写，如[2012]001。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明
其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。
九、人民调解回访记录
“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。
十、卷宗情况说明
对案件卷宗制作情况进行的必要说明。
十一、封底
封底是卷宗的末页，要求统一用A4牛皮纸，封底由立卷人、审核人共同签名。
第二篇：人民调解卷宗文书使用说明
人民调解卷宗文书使用说明
一、调解卷宗
“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。
人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。
二、卷内目录
卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。
三、人民调解申请书
“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。
四、人民调解受理登记表
“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。
五、人民调解调查记录
“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。
六、人民调解记录
“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。
七、人民调解协议书
“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
八、人民调解口头协议登记表
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。
九、人民调解回访记录
“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。
十、卷宗情况说明。对案件卷宗制作情况进行的必要说明。比如： 本卷宗当事人申请书X份，人民调解受理登记表X份，当事人身份证复印件X份，委托书X份，人民调查记录X份，人民调解证据材料X份，人民调解记录X份，人民调解协议书X份，人民调解回访记录X份。
本案当事人X人，调解经济金额XX
十一、封底
封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。
第三篇：人民调解卷宗文书使用说明
人民调解卷宗文书使用说明
一、调解卷宗
“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“XX与XX之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记表”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按县局规定的办法填写。X司调字[2011]001号或XX调字[2011]001号(第一个X为乡镇简称，第二个X为村简称）。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。
人民调解委员会调解纠纷，应当制作调解卷宗，一案一卷。
二、卷内目录
卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。
三、人民调解申请书
“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组
织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。
四、人民调解受理登记表
“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和受理人签名。
五、人民调解调查记录
“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。
六、人民调解记录
“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏
指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。
七、人民调解协议书
“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照县局规定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址” 栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
八、人民调解口头协议登记表
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协
议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照县局规定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。
九、人民调解回访记录
《人民调解回访记录》是人民调解委员会打达成协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。
十、卷宗情况说明
对案件卷宗制作情况进行的必要说明。
十一、封底
封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。
十二、卷宗装订顺序
1、封面
2、卷内目录
3、人民调解申请书/人民调解受理登记表
4、人民调解调查记录
5、人民调解证据材料
6、人民调解记录
7、人民调解协议书/人民调解口头调解登记表
8、人民调解回访记录
9、司法确认有关材料
10、卷宗情况说明
11、封底
注：（1）调查笔录和调解笔录按照时间顺序装订；（2）档案用线绳左侧三孔装订；（3）装订线区域用牛皮纸粘贴，并在绳结处加盖人民调解委员会章；（4）卷宗编号、协议书编号、口头协议登记表编号等统一编号，不得出现多个编号的问题。
第四篇：人民调解文书格式使用说明
人民调解文书格式使用说明
一、调解申请书
“ 调解申请书 ” 是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。
二、民间纠纷受理调解登记表
“ 民间纠纷受理调解登记表 ” 是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。“ 纠纷类别 ” 栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“ 编号 ” 栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择 “ 达成协议 ”、“ 调解不成 ”、“ 不受理 ” 栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。
三、调查笔录
“ 调查笔录 ” 是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中 “ 事由 ” 栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“ 参加人 ” 栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“ 被调查人 ” 栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。
四、调解笔录
“ 调解笔录 ” 是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中 “ 参加人 ” 栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“ 事由 ” 栏同 “ 调查笔录 ”。“ 当事人 ” 栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同 “ 调解申请书 ”。调解笔录应客观、真实、整
洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。
五、人民调解协议书
人民调解协议书效率：根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》（自2002年11月1日起施行），第一条“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。”指的就是对当事人有约束力。
“ 人民调解协议书 ” 是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中 “ 编号 ” 栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“ 当事人 ” 栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“ 纠纷简要情况 ” 栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“ 协议 ” 栏应载明各当事人的权利义务。“ 履行协议的方式、地点、期限 ” 栏根据具体情况填写。“ 调解协议书 ” 必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
六、回访记录
“ 回访记录 ” 是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中 “ 当事人 ” 栏填写被访问的当事人的简要情况。“ 回访事由 ” 栏填写就哪一起纠纷进行回访。“ 回访情况 ” 栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。
七、卷宗
“ 卷宗 ” 是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写 “ 民间纠纷受理调解登记表 ”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用 “ 卷宗 ”。其中 “ 卷宗类别 ” 栏同 “ 民间纠纷受理调解登记表 ” 中的 “ 纠纷类别 ” 栏。
“ 卷名 ” 指所调解的具体纠纷。“ 卷号 ” 按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
第五篇：人民调解文书格式使用说明
人民调解文书格式使用说明
讲解人：定城镇司法所杨成红
一、调解申请书
“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。
二、民间纠纷受理调解登记表
“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编写”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。
三、调查笔录
“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷
情况时所做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员。不包括调查
人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查
人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名
四、调解笔录
“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏
导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调
解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参
加人”栏接受人民调解委员会特邀请、协助开展调解工作的人员。
“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当
事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简炼。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录签名。
五、人民调解协议书
“人民调解协议书”是在人民调解委员人坟持下，纠纷当事
人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清
事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规
定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明
纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要
情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”
栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”
栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名
或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填
写日期。
如：人民调解协议书(样本)编号：（2003）×
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住
址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余
杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。
被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市
余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。纠纷简要情况：
2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因
操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截
去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为
其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调
委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：
1.由郑某某承担所有的医疗费用;
2.郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就
业补助金合计壹万贰仟
3.陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：
（1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某
现金壹万贰仟元。
（2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、调解员（签名）
年月日
（人民调解委员会印）
六、回访记录
“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事
人进行回访，了解协议履行情况入其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向
人民法院起诉及人民法院判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。
七、卷宗
“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名“指所调解的具体纠纷。”卷号“按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
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