第一篇：单病种收费诊疗协议书
梁平区中医医院
按病种收费管理诊疗协议书
甲方：XXX中医医院 乙方：患者姓名
为规范临床诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，甲方根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，在全院推行合理检查、合理治疗、合理用药，开展单病种的临床路径管理和按病种收费管理，其有关事项明确并协议如下：
乙方因病于
年 月 日入住甲方
科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为
。经乙方要求甲方同意，进入
单病种临床路径管理，并按该单病种限价收费管理。
为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：
1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病或虽同时存在其它疾病但不需要治疗且不影响原疾病的治疗，即该疾病在整个住院过程中不存在需要诊疗的并发症、后遗症及其它疾病。
2.临床路径是一种标准化的诊疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作 用。进行临床路径管理您将得到合理检查、合理用药和规范治疗。进行按病种收费管理的病例必须先进入单病种临床路径管理流程，顺利完成单病种临床路径管理的病例才能在出院时采取按病种收费管理进行付费结算。
3．甲方经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币（大写）
，（小写）
元。该病种明确规定的除外内容：
（1）限价费用只包括住院过程中所发生的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行；
（2）血液和血液制品、用血补偿金及该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用；
（3）限价费用不包括床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用、乙方自行提出的不在病种临床路径内或与病种无关的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。
4．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种收费，即接受病种收费管理的患者在住院期间不发生特殊情况而顺利执行完临床路径的，患者出院时统一按重庆市物价局核定的标准收费，其医保支付按重庆市医保单病种结算规定执行。甲方提供的帐单为单病种限价总费用票据，不另列分类项目费用清单和每日费用清单，只提供病种诊疗清单。
5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。
6.由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能发生特殊情况，从而出现并发症、原有伴发疾病加重、原有隐匿性疾病发作及其他意外情况且需要进行相应的诊疗处理，导致无法顺利执行完临床路径。本着实事求是的原则，在发生某些特殊情况时需退出临床路径并终止单病种限价管理，其费用按实际发生的诊疗项目费用结算，其医保支付按重庆市医保普通病种结算规定执行。
7．在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方及终止理由，在征求患者知情同意后可终止单病种限价管理。
8．不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。
9．乙方已充分理解单病种临床路径和按病种限价收费管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种的临床路径管理并按病种收费管理。
10．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
11.患者在就诊时发生医疗纠纷的，可按照《重庆市医疗纠纷处置办法》向医院医患关系办公室投诉协商、向医疗机构所在地医疗纠纷人民调解委员会申请第三方调解、向医疗机构所在地人民法院申请司法调解或诉讼。医疗机构购买医疗责任保险的，还可向投保的保险公司申请调解和赔偿。不愿意调解或调解不成的，可以向医疗机构所在地医学会申请医疗事故技术鉴定。
12．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。
甲方：XXX中医医院
经治医师
乙方：
患者
监护/委托代理人
与患者关系
联系电话
****年**月**日
****年**月**日
第二篇：单病种协议书
新农合按病种付费协议书
患者姓名 性别 年龄 参合证卡号 身份证号码 联系电话 临床诊断 治疗科室 床位号 住院号
经审查，该患者符合按病种付费治疗范围，并愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定：
1、患者办理入院手续时，只需交纳定额标准费用中应由患者自负费用部分，余款由我院新农合补齐。
2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。
3、对没有按临床路径治疗完毕（如自动出院、转院等），中途退出主要治疗或医药费用未达到定额标准50%的，按原补偿方案进行补偿。对于因合并严重并发症者，经科主任同意，报院农合办审批后退出按病种付费，按普通住院疾病结算。
4、各临床科室应严格按照按病种付费临床路径收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。
5、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便我院与市合管办结算。
6、本协议由医院、患者签字后附病历存档。
主管医生签名： 患者或家属签名：
科 主 任签名： 经办人签名：
临汝镇卫生院新农合办公室
年 月 日
第三篇：单病种诊疗规范及临床路径
××医院单病种诊疗规范及临床路径
目录
一、小儿支气管肺炎...............................................................................................................................................2
二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5
三、慢性萎缩性胃炎...............................................................................................................................................8
四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）.................................................................................................................11
五、急性肾小球肾炎.............................................................................................................................................14
六、急性肾盂肾炎.................................................................................................................................................16
七、原发性高血压.................................................................................................................................................18
八、脑出血.............................................................................................................................................................22
九、肛瘘.................................................................................................................................................................26
十、疱疹性咽峡炎.................................................................................................................................................29
十一、肝硬化腹水.................................................................................................................................................31
十二、功能失调性子宫出血.................................................................................................................................33
十三、过敏性紫癜.................................................................................................................................................47
十四、慢性充血性心力衰竭.................................................................................................................................49
十五、带状疱疹.....................................................................................................................................................52
十六、病毒性心肌炎.............................................................................................................................................54
一、小儿支气管肺炎
（一）适用对象。
第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。
3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。
4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
5.实验室检查：
（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。
（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。
2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。
3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。
（四）标准住院日为10－14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，按照单病种疾病治疗。
（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）胸片；
（3）心肌酶谱及肝肾功能；（4）心电图。2.必要的告知。
入选临床路径、进行单病种疾病治疗、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
（七）入院后3－5天。
1.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）心电图检查;超声检查；
（3）肺CT。2.必要的告知：
在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径，退出单病种疾病治疗。
（八）药物选择与使用时间。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
（九）出院标准。1.咳嗽明显减轻； 2.连续3天腋温<37.5℃； 3.肺体征改善；
4.X线胸片示炎症明显吸收。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：
（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。（3）肺炎吸收不明显。
2.由于上述原因导致治疗费用曾加和延长住院时间可以申请退出单病种治疗。
二、慢性阻塞性肺病
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为喘病
西医诊断：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作
（二）.诊断依据 1.疾病诊断
1）.中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南》
（1）.气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀。
（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
（3）.呈桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，双肺呼吸音低，可及干湿性啰音或哮鸣音，或肝肿大，下肢浮肿，颈静脉怒张。
（4）.合并感染者白细胞总数及中性粒细胞可增高。2）.西医诊断：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》的相关标准。轻症指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严重并发症的患者，合并上述并发症者为重症患者。
（1）.具备引起该病的常见原因，气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。
（2）.该病加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变及发热等，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等。
3）.出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像学异常时可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。
4）.与加重前的病史、症状、体征和其他实验室检查指标比较，对判断慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度甚为重要。2.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《喘证＜慢性阻塞性肺疾病急性发作＞中医诊疗方案（试行）》。
喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的临床常见证候：
1.外寒内饮证2.风热犯肺证3.痰浊壅肺证4.水气凌心证5.痰热蒙窍证6.喘脱证
（三）.治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医诊疗方案（试行）》及《中医内科常见病诊疗指南》
1、诊断明确，第一诊断为喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）.标准住院日≤7日。
（五）.纳入标准
1.第一诊断必需符合喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的患者。2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.以下情况不进入本路径
（1）入选前已接受治疗且症状明显缓解者；
（2）.严重免疫抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者；
（3）.合并其他重要脏器或系统严重功能不全者；
（4）.患有精神疾病不能配合治疗者。
（六）.中医证侯学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意症候的动态变化。
（七）.入院检查项目
（1）.血常规、尿常规、便常规和隐血；
（3）.肝功能、肾功能、血糖、电解质；
（4）.肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶；
（5）.胸部X片；
（6）.心电图；
（7）.腹部超声检查。
（八）.治疗方法 1.辩证选用中药
（1）.外寒内饮证：散寒解表，宣肺平喘。（2）.风热犯肺证：疏散风热，清肺平喘。（3）.痰浊壅肺证：化痰宣肺，见浊平喘。（4）.肺气郁闭证：开郁宣肺，理气通络。
7（5）.痰热壅肺证：清热化痰，降气平喘。（6）.水气凌心证：宣肺平喘，温阳利水。（7）.痰热蒙窍证：清热化痰，醒脑开窍。（8）.喘脱证：益气固脱 2.雾化吸入。3.基础治疗。4.护理：辨证施护。
（九）.出院标准
1.喘息、咳嗽、咳痰等主要症状缓解。2.没有其他需要住院治疗的其他并发症。
（十）.退出单病种治疗及临床路径原因。
1.治疗过程中病情进一步加重，出现生命体征不稳定、多脏器功能障碍/衰竭等，病情加重，需要延长住院时间，住院费用增加。
2.合并心血管系统、神经系统、消化系统疾病等其他系统疾病者，住院期间加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。
3.重症感染或继发肺部真菌感染者，退出本路径。
4.对本路径所涉的中药或其成分过敏者，记录过敏原，退出本路径。5.患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
由于上述原因导致治疗费用曾加和延长住院时间可以申请退出单病种治疗。
三、慢性萎缩性胃炎
（一）、适用对象
中医诊断为胃脘痛（TCD编码：BNP010），西医第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码：K29.502)
（二）、诊断依据
1、疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究知道原则（2002年）》。（2）西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）。
2、证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。
胃脘痛（慢性胃炎）临床常见证候：
肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、饮食停滞证、胃阴不足证、肝胃郁热证、瘀血停滞证
（三）、治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。
1、诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）、标准住院日为5-7天
（五）、进入路径标准
1、第一诊断必须符合胃脘痛（TCD编码：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10编码：K29.502)的患者。
2、伴有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）、入院后第1-3天 必需检查项目：
（1）血、尿、便常规+潜血；
（2）肝肾功能、血糖、电解质、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心电图
（4）胃镜检查，必要时取活检病理学检查；消化道钡餐造影等。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。
（七）、治疗方案和药物选择
1、辨证选择口服中药汤剂、中成药 肝胃不和证：疏肝和胃，理气止痛 脾胃湿热证：清热除湿，理气和中 脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛 饮食停滞证：消食导滞
胃阴不足证：养阴益胃，和中止痛 肝胃郁热证：舒肝清热 瘀血停滞证：活血化瘀
2、针灸治疗：可根据不同证型选用不同的穴位及方法。
3、西医治疗 ①关于根治幽门螺杆菌治疗
适应症：①伴有胃黏膜糜烂，萎缩及肠化生。②有消化不良症状者。③有胃癌家族史者。
方案：质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋剂+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d(或甲硝唑800mg/d)7-14天为一疗程。②消化不良症状的治疗
此治疗属于经验性治疗，抑酸或抗酸药，促胃肠动力药，胃黏膜保护药等药物，可单用及联合应用。
4、护理：辨证施护。
（八）、出院标准
1、诊断已明确。
2、治疗后胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。
（九）、退出单病种治疗及临床路径原因。
1、住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、严重焦虑及抑郁时，需进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。
2、住院期间出现其他严重疾病时，退出本路径。
3、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
4、常规治疗无效或加重，转入相应路径。
四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）
（一）、适用对象 中医诊断：第一诊断为小儿感冒（TCD 编码：）。西医诊断：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10 编码：。
（二）、诊断依据 1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。
（2）西医诊断标准：参照2002年人民卫生出版社出版的《诸福棠实用儿科 2．证候诊断
参照国家中医药管理局l994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》
1、风寒感冒
2、风热感冒
3、虚证感冒
4、兼证：（1）挟惊 ；（2）挟滞；（3）挟痰
（三）、治疗方案的选择
参照国家中医药管理局l994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》
1．诊断明确，第一诊断为小儿感冒（急性上呼吸道感染）。2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7 天。
（五）、进入路径标准
1．第一诊断为小儿感冒（TCD编码：）2．符合急性上呼吸道感染的患者。
3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）、入院检查项目
1．必需的检查的项目：血常规、尿常规、便常规。
2．可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，必要时胸部 X 线片、血生化检测、心电图检查。
（八）、治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或煮散剂
风寒感冒：辛温解表，宣肺散寒。：荆防败毒散加减。风热感冒：辛凉解表，宣肺清热。银翘散加减。虚证感冒：调和营卫。黄芪桂枝五物汤加减。兼证（1）挟惊 银翘散加菊花、钩藤、石决明、蝉蜕。
（2）挟滞 解表药加消食导滞之神曲、麦芽、山楂、枳壳、莱菔子、或用保和丸煎服。
（3）挟痰 偏于风寒者，加用三拗汤；偏于风热者，加用杏苏饮。
2．辨证使用中成药或中药注射液 3．外治法
（1）药物穴位敷贴疗法（2）雾化吸入疗法（3）中药敷脐（4）中药灌肠（5）拔罐疗法 4．护理：辨证施护。
（九）、出院标准
1．咳嗽、流涕等症状明显减轻，一般状况良好。2．连续 3 天腋温＜37.5℃。
（十）、退出单病种治疗及临床路径原因。1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.并发支气管炎、肺炎等，或住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4．因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
五、急性肾小球肾炎
（一）适用对象。
第一诊断为急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。
（二）诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学》（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、《儿科学》（王卫平，沈晓明主编，人民卫生出版社，第七版）。
1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。2.2周内血清补体C3下降。
3.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《儿科学》（人民卫生出版社，第七版）。
1.病因治疗：积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗10–14天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。
2.对症治疗：利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。3.并发症防治：急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。
（四）标准住院日为7–12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N00 + B95.5急性肾小球肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;（3）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、（5）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：
感染性疾病筛查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；
（七）选择用药。
1.抗菌素：青霉素5-10万单位/kg/d；
2.利尿剂：口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；
静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；
3.降压药：首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；
4.对症中药治疗。
（八）出院标准。
1.血压正常；
2.浮肿减轻，肉眼血尿消失； 3.肾功能改善。
（九）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
六、急性肾盂肾炎
（一）适用对象。
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.急性起病，病程较短。
2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿 16 管点压痛，肾区压痛和叩痛。
4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。
（四）标准住院日为7–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型；
（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目： 胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、必要时CT检查等。
（七）选择用药。
宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。
（八）出院标准。
1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）退出单病种治疗及临床路径原因。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。
七、原发性高血压
（一）适用对象
第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10 11）
（二）诊断依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《内科学（第七版）》（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。
原发性高血压简称高血压 1.高血压诊断标准 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。
2.特殊高血压
(1).高血压急症和高血压亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
(2).难治性高血压
在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
3.高血压水平分级
(1).1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2).2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3).3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
4.简化的高血压危险分层
（1）.影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况
①.危险因素指年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；
②.靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；
③.临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2010年版）》。
（2）.根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：
其他危险因素和病史 无
1-2个危险因素
≥3个危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 5.鉴别诊断
高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。
（三）.进入路径标准
1.第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I10 11），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。
2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）.治疗原则
1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。
2.根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价
高血压
1级 低危 中危 高危 很高危
2级 中危 中危 高危
3级 高危 很高危 很高危
很高危 很高危
格合理和可持续利用的原则。
（五）.治疗方案的选择及依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。
1.治疗目标
（1）.一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；
（2）.老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；
（3）.年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。
如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。
2.治疗方案
（1）.根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）.非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。
（3）.药物治疗
①.钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。
②.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。
③.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。④.利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。⑤.β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。⑥.α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。
⑦.固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。
（六）.标准住院日为7-14天
（七）.住院期间检查项目 入院后1-3天 1.必需的检查项目
（1）.基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。
（2）.常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。
（3）.心电图、胸片、踝肱动脉指数、眼底检查。2.根据患者具体情况可查：（2）.头颅CT、肾脏、肾上腺超声。
（八）.出院标准 1.血压达标。2.症状改善。
（九）.退出单病种治疗及临床路径原因。
1.血压难以控制，考虑难治性高血压。
2.考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。3.治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。
八、脑出血
（一）适用对象。
第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。
2.体格检查：根据不同的出血部位，可以出现一些相应的神经系统症状，如不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等：
（1）壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷，甚至死亡；
（2）丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；
（3）小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫；
（4）脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，而下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
3.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;23（2）头颅MRI扫描：不作为首选检查，有助于鉴别诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅血肿清除术手术适应征：
（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量＞30ml，中线构造移位＞5mm，侧脑室受压明显;（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾性能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）脑疝晚期。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤22天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；脑疝晚期患者不进入此路径。
（六）入院检查项目（入院当天）。（1）血常规、尿常规；
（2）血型、凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图，胸部X线平片；（4）头颅CT扫描。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗 25 菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）住院恢复≤21天。
1.必须复查的检查项目：根据病情及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情，可行胸部X线平片、B超等检查。6.早期患肢被动功能锻炼。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
九、肛瘘
（一）适用对象
第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。
（二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断（见附件）。
1、疾病诊断
（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。
（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。
2、证候诊断（辨证分型）
（1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。
（2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。
（3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。
1、诊断明确:肛瘘。
2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。
3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。
（四）标准住院日≤20天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；
2、无手术禁忌症；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4、患者同意接受手术。
（六）术前准备1 天，所必须的检查项目
1、血、尿、粪三大常规；
2、凝血功能检查；
3、备选项目：感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；
4、既往病史患者予以查：肝肾功能、血糖、电解质检查、肝胆脾B超检查；
5、心电图；
6、胸部X线片。
（七）抗菌药物选择与使用时机
1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用抗菌药物；
2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；
3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；
4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。
（八）手术日为入院第2天。
1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。
2、手术方式：肛瘘切开挂线术。
3、必要时输血。
4、病理：术后标本送病理检查。
（九）术后住院恢复≤18天。
1、连续英模外麻醉术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。
2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（我科自制中药协议方：消痔饮、痔瘘洗剂）；
3、必要时予以辨证运用中药制剂；
4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；
（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）
1、患者一般情况良好。
2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失，部分患者出院后根据伤口情况予以5-10天院后伤口换药。
（十一）退出单病种治疗及临床路径原因。
对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。
十、疱疹性咽峡炎
（一）适用对象。
第一诊断为疱疹性咽峡炎（ICD-10：B00.202）
（二）诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。【诊断要点】
1.可发生于各年龄段，但以1-7岁多发。
2.潜伏期常2-4天，常突然发热及咽痛。热程大都2-4天，咽痛重者可影响吞咽。
3.可伴有头痛、腹痛、肌痛及呕吐、咳嗽等症状。
4.病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都预后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并发症。但极少数病情进展迅速，可合并脑干脑炎、肺水肿、肺出血等严重并发症。
5.查体可见眼部充血、散在灰白色疱疹，直径1-2mm，周围有红晕，2-3日后疱疹加剧扩大，不久疱疹破溃，形成黄色溃疡。
6.部分手足口病患儿发病早期以此病为首发，随后出现掌心、足底、臀部及膝部红色皮疹或疱疹。7.实验室检查：多数白细胞总数正常。如白细胞总数升高（＞10×109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，静脉血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明显高于正常，可考虑合并细菌感染。
（三）治疗方案
1.抗病毒治疗：常用药物包括双黄连粉针、喜炎平及干扰素等。2.如考虑合并细菌感染可酌情使用抗生素。如:头孢硫脒、大环内酯类、头孢哌酮舒巴坦等。
3.对症治疗：因咽部疼痛而吞咽困难者可予开喉剑喷喉部、流质饮食及补液治疗。
4.重症病例：如考虑合并脑炎等可应用IVIG（静脉用丙种球蛋白）。5.重症患者给予强心、呼吸支持、循环支持等特殊治疗。
（四）标准住院日：轻症为4-7天；重症病程视病情而定。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：B00.202 疱疹性咽峡炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-2天。1.必须检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规、肝功能、心肌酶谱；（2）X线胸片、心电图。
2.根据患儿的病情，必要时选择性检查电解质、肾功能、生命体征监护等。
（七）须检测及复查的检查项目。1.血常规、肝、肾功能、心肌酶（必要时）。
（九）出院标准。
1.连续3天腋温＜37.3℃，咽部疱疹消退，一般状况良好。2.化验指标正常。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.对于重症病例、转变手足口病时、病情迁延等导致住院时间延长、医疗费用增加。
2.病人出现其他专科情况，需要转科治疗。
十一、肝硬化腹水
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出
版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水检查；
（4）腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹部CT；
（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术 32 后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。
（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
十二、功能失调性子宫出血
一、诊断流程
功血的诊断应按照下列步骤进行
1确定异常子宫出血的模式如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2.除外器质性疾病这是诊断功血的关键功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的
出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。
3.鉴别有无排卵及无排卵的病因有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。
二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗 青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止长期病理性后遗症。
(一)止血 主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血而对出血量大、一般状况差的少女雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助特别是除外器质性疾病但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血应考虑无排卵性功血以外的其他病因。
1孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”因停药后短期即有撤退性出血适用于贫血不很严重如血色素>80g一90gL的患者。药物以天然黄体酮最常用合成孕激素的活性较高对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强故不作首选。用法如下(1)孕激素撤退
a)黄体酮20—40mg肌肉注射qd×35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。
b)地屈孕酮(达芙通)10mg次1天2次×57天。
c)口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg×35天 d)醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg×10天。
(2)大剂量孕激素内膜萎缩使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现并可有卵巢抑制因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。
口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次每次l片连用57天然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次使其在24~36小时内止血连用34天后改为1天3次3天后改1天2次达两周。雌激素 也称“子宫内膜生长修复法”适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90gL的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下
(1)结合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服4—6小时1次血止连续3日后减量l3。此后每3日减量13直到维持量每日1次剂量待血色素水平和患者一般状况允许时加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇首剂2mg肌注每46小时一次。出血控制后开始减量每三天以13递减直减到维持量每日1mg时可改用雌激素片口服。当血色素增加至100gL以上时即可考虑孕激素撤退出血。
35(3)结合雌激素25mg静脉注射可46小时重复一次一般用药23次次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg日并逐渐减量持续20天第11天起加用醋甲羟孕酮10天亦可在2448小时内开始服用口服避孕药。
4刮宫术 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。5 辅助治疗
(1)一般止血药参见育龄期无排卵功血的治疗一节。(2)非甾体类抗炎药物亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g每天3次甲灭酸0.5g每天3次可减少月经量2535同时应注意胃肠道副反应。(3)矫正贫血对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗必要时输血。
(4)抗炎治疗出血时间长贫血严重抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。
(二)调节周期采用上述方法达到止血目的后需随后采取措施控制周期防止功血再次发生。
1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羟孕酮4mg12mg天每日分23次连用1014天酌情用3—6个周期。
2口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后周期性使用口服避孕药3个周期病情反复者酌情延至6个周期。
3雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少考虑是
否内源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序贯法。
(三)宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血病人已不再考虑保留生育功能经法律和伦理审批程序认可后可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐或手术治疗包括子宫切除术腹式阴式或腹腔镜手术内膜剥除术子宫镜电切热球微波冷冻等。但情况特殊需特别慎重决定。(四)随访
1 如持续存在月经不规则、无排卵情况建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。
2 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗以预防远期不良后果。3 心理咨询及心理治疗。
三、育龄期无排卵功血的治疗 原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因选择合适方案控制月经周期或诱导排卵预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。(一)止血
1 诊断性刮宫止血迅速可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫则内膜组织相己受药物影响不能反映原有疾病。但对未婚患者及近期刮宫己除外恶变的患者则不
刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止应注意适当抗炎或试加小量雌激素帮助内膜修复。
2 孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期具体用法详见青春期功血的治疗停药后内膜规则脱落出现为期710天的撤血后止血。为减少撤血量可配伍丙酸睾酮每日25mg(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)与黄体酮同时肌注总量应低于200mg但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息给一般止血剂必要时输血此时不用性激素。若撤血持续10天以上不止应怀疑器质性疾病的存在。
3 雌激素内膜生长法只用于未婚患者及血红蛋白<7090gL时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血与此同时积极纠正重度贫血具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者单纯增加雌激素剂量仍可无效此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释请血液科检查血小板及凝血功能必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4 高效合成孕激素内膜萎缩法适用于(1)育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白<70~90gL近期刮宫已除外恶性情况者。(2)血液病患者病情需要月经停止来潮者。方法为左炔诺孕酮(毓婷)每日1.53mg炔诺酮(妇康)每日5—1 0mg醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要决定是否停药或持续用药。
5 短效口服避孕药国外习惯常用血色素低时可每天23片血止后减量维持21天后停药撤退。
6 一般止血治疗为辅助治疗。常用的有
(1)抗纤溶药物氨甲环酸(tranexamic acid妥塞敏)。剂量为0.251.0g以5葡萄糖液稀释后静脉滴注每日总量12g或口服2~3g日。(2)甲萘氢醌(维生素K 4)每次4mg每日3次口服或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促进凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力剂量为0.25-0.5g肌注每日1-2次或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注每日5-10g。
(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注每日
0.3g-3g,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日2-3次。(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)每支1单位可肌注或静脉注射每日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1/3~1/2。疗效可维持3-4天。(二)诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。
对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg从周期第5天起连服5天同时测定BBT以观察疗效以后可酌情增加至每天100150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5-7.5mg。需定期复查血清PRL浓度以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。
对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。
对未婚青春期、或氯底酚无效的患者可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。
对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远如有绝经症状可采用绝经后激素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。
总之尽可能用最小有效剂量达到治疗目的以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3-6个月后可短期停药观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药亦有把握控制。
四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血
有排卵型功血各国统计发生率很不一致其原因在于①很多出血不严重不影响生育者不到医疗部门就诊②诊断标准难以掌握完全除外器质性病变需多种检查③月经过多难以客观计量④各国医疗制度不同国外多以社区和家庭全科医生为一线医疗保健易于发现月经过多患者而国内医院为主⑤功血的概念不一致有些定义将功血仅指无排卵型。对功血的认识加深逐渐了解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制以及两者的相互关系对此病的诊断颇有裨益。但目前国内对此尚无统一认识故本指南建议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究了解有排卵型功血的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研究。下
面的有排卵型功血分类及治疗建议谨供参考(一)功能性月经过多的诊断和处理 月经过多(menorrhagia)连续数个周期经期出血量多月经周期及经期皆正常可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定每周期失血量>80rnl。事实上主诉月经量多的患者中仅40客观测量符合。
1 诊断特别强调除外器质性疾病必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。2 功能性月经过多一局部发病机制包括不同PG比例失衡纤溶亢进卵泡期内膜VEGF、N0表达增加，内膜ET活性、bFGF受体下降，使血流增加内膜出血相关因子(EBAF)基因表达增加，血管生成素(Ang)1下降与Ang2比值降低血管稳定性降低转化生长因子(TGF)族促ECM重建异常天然TGFβ对抗物异常血管形成素(AngiopoietinAng)异常。药物治疗
(1)无避孕要求或不愿激素治疗者从周期第1天起连续5天 1)抗纤溶药氨甲环酸(妥赛敏)1 g2—3次日减少经量54经血量<200ml者92经血量<80ml。无栓塞增加报道。
2)抗前列腺素合成药氟灭酸0.2g3次日甲灭酸0.5g3次日。甲灭酸减少经量20。
3)不良反应恶心、头晕、头痛等。(2)要求避孕者内膜萎缩治疗。
1)左诀诺孕酮0.75—1.5mgd周期第5—26天减少30失血量。2)左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS曼月乐)宫腔释放Lng20µgd有效期5年。经量减少20-30闭经血E2水平不低12-30小
卵泡囊肿。停用1月后作用消失。副作用少最初6个月可能突破出血。3 手术治疗
(1)宫腔镜下子宫内膜去除术 1)适于不宜或不愿切除子宫者 2)无生育要求者
3)除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生(2)子宫切除适于药物治疗无效、年长无生育要求者(3)子宫动脉栓塞术用于子宫动静脉瘘者(二)经间出血的诊断和处理 1 表现
(1)围排卵期出血经期≤7天，血停数天又出血量少。持续1-3天，时有时无(2)经前出血(黄体期出血)BBT下降前即出血持续天数不等BBT下降后出血量增多如月经并按时停止(3)月经期长(卵泡期出血)BBT下降后出血>7天不止 2 器质性及医源性病因 3 功能性病因(1)围排卵期出血
1)发育中卵泡夭折引起血E2波动 2)或排卵前血E2水平下降过多 3)或内膜对E2波动过度敏感(2)黄体期出血(经前出血)1)月经周期正常
2)经期长先少后多BBT。双相未降即出血 3)黄体不足或过早退化不能维持内膜完整性
(3)卵泡期出血(经期延长)1)BBT双相月经周期正常
2)经期长先多后少 3)新周期卵泡发育迟缓内膜修复不良黄体萎缩不全内膜 脱落不全
4 有排卵型功血一经问出血的处理建议先对患者进行1-2个周期的观察测定基础体温明确出血类型再进行干预。(1)围排卵期出血对症止血
(2)经前出血出血前补充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能(3)月经期长周期第5-7天小量雌激素助修复或氯米酚促卵泡正常发育或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。
七、绝经过渡期功血的处理
(一)绝经过渡期定义与分期 1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学 方面开始出现趋向绝经的变化直到最终月经(FMP)时止”。女性在最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对2702名女性平均每人9.6年共35000人年的月经资料分析后发现约50%女性进入绝经过渡期的年龄在42.8岁到47.8岁之间进入绝经过渡期的年龄中位数值是45.5岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长一些女性会出现月经周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起
点较模糊，35岁后，既往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW 定义出现周期长度变化≥7天进入绝经过渡期早期。绝经过渡期晚期较明确STRAW定义为停经2-11月。
(二)绝经过渡期功血的病理与生理
绝经过渡期功血主要是由于HPO轴功能失调所致以无排卵功血为主。
(三)绝经过渡期内分泌激素变化的特点 绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭卵泡对促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降如月经第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动Penn ovarian Aging Study显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异LH差异不统一E2、T、DHEAS无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素继续下降FSH、LH持续升高直至绝经期水平。
(四)绝经过渡期子宫内膜的病理变化
无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(五)绝经过渡期功血的临床表现与诊断
1、绝经过渡期功血的临床表现 在一项绝经过渡期女性的研究中82% 的女性存在闭经、月经稀发或月经过少；18%存在月经过多、月经不规则出血或月经频发。后者发现19%的病人组织学上有癌前病变和恶性变。此期无排卵功血往往先有数周或数月停经然后有多量出血也可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致贫血休克和感染。一些妇女也可伴随潮热、出汗、情绪改变等更年期症状。
2、绝经过渡期功血的诊断 绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格检查注意与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病尤其注意妇科恶性肿瘤引起的子宫异常出血。最可靠的诊断是诊断性刮宫术。此外超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断详见功能失调性出血诊断流程一节。
(六)绝经过渡期功血的临床处理 围绝经期功血患者因已进入卵巢功能衰退期以止血、调整周期、防止内膜癌变、改善生活质量为原则使其平稳过渡至绝经期。此期以无排卵功血为主若为有排卵型参照育龄期有排卵功血的治疗。
1刮宫术 对绝经过渡期功血者尤为重要刮宫止血显效迅速并具有诊断价值可了解内膜病理除外恶性病变。对于绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫以提高出血的诊断率。明确诊断后应制定合理的激素治疗方案避免功血复发或再次刮宫。2 药物治疗
(1)止血可采用子宫内膜脱落法和萎缩法具体用法见前。(2)控制周期
1)孕激素定期撤退应在明确子宫内膜病理诊断后采用具体药物和用法详见前节。2)雌孕激素周期治疗适用于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。
3)口服避孕药可很好控制周期同时绝经过渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但应用口服避孕药的潜在风险应予注意对有血栓性疾病、心
脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。4)孕激素全周期法适用于体内有一定雌激素水平的围绝经期功血患者。如炔诺酮每日2.5～5mg甲羟孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤药性流血第5天开始应用连用20～22天为一周期。5)宫内孕激素释放系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG—IUS)可有效治疗功血基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达97初期会经历月经问期出血1年后15%闭经。
3、宫腔镜子宫内膜去除术 子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。
4、全子宫切除术 对不需要妊娠不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。
5、支持疗法一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养补充铁剂及维生素C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。
(1)一般止血药物 1)抗纤溶药物 如氨甲环酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝药物，如血凝酶针剂(立芷雪)IKU肌肉或静脉注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制剂 前列腺素合成酶抑制剂又称非甾类抗炎药物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平以及改变PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有甲灭酸250mg3次日氯灭酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。
46(3)雄激素具有对抗雌激素作用减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用减少子宫出血量。
6、子宫内膜增生过长的转化 对子宫内膜单纯增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻断雌激素对内膜的持续作用并使其周期性脱落。对子宫内膜复杂增生一般采用孕激素全周期法3周期应行诊刮术了解内膜的转化围绝经期妇女完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不典型增生的患者为防止癌变主张行子宫切除术。如有生育要求不愿手术者可运用孕激素转化内膜但应反复内膜检查监护警惕癌变。
十三、过敏性紫癜
（一）适用对象。
第一诊断为过敏性紫癜（ICD-10：D69.004）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。
2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。
3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：注意休息及对症治疗(可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片、维生素C、维生素P等)。2.如合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗。
3.如合并肾脏症状：按过敏性紫癜肾炎治疗（判断临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗）。
（四）标准住院日。
普通型3－5天，关节型或腹型一般7－10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：D69.004过敏性紫癜疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）血沉；
（3）肝肾功能、血电解质；
2.根据患者病情可选择：胸片、B超等。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片(3–5mg/Kg/d)(不超过150mg/d)、维生素C、维生素P等。
2.合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，症状缓解后逐步减量并停用；注意观察和预防糖皮质激素副作用。3.消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化。
4.出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎：明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。
（九）出院标准。1.皮疹减少或消退。
2.无明显关节症状、腹部症状。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.皮肤紫癜反复出现，需要积极寻找原因并处理干预。
2.患儿入院时发生严重关节症状、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）肾功能异常需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。
十四、慢性充血性心力衰竭
（一）适用对象。
第一诊断为慢性充血性心力衰竭
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）
1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳虚弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃肠道症状
2.体征：①心脏增大 ②静脉压增高 ③肝肿大 ④浮肿。
3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）
1.一般治疗：①消除心衰的诱因 ②积极治疗和控制基础心血管病变 ③调整生活方式 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 ④加强心理疏导和减少各种精神刺激
2.药物治疗
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②β受体阻滞剂 ③利尿剂
④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ⑤地高辛
⑥醛固酮受体拮抗剂
⑦稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。
⑧原发病的治疗
⑨其他心肌营养及心肌功能药物
第四篇：2012年单病种付费协议书
琅琊区新型农村合作医疗按病种付费协议书
（本协议必须在明确诊断后及时签订，如在手术后签订，患者有权拒签）
甲方（定点医疗机构盖章）：
乙方（患者）：姓名 性别 年龄
西涧街道 镇 村 组，新农合就诊证号：
一、根据《琅琊区新型农村合作医疗按病种付费实施方案（试行）》有关规定，为有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合对象医疗负担，经甲乙双方同意，签订本协议书。
二、甲方依据临床及辅助检查，诊断乙方患有 疾病，该疾病符合《琅琊区新型农村合作医疗按病种付费实施方案（试行）》中规定的病种，主要治疗方式为 住院治疗。
三、乙方同意实行按病种付费。在本次住院过程中，乙方按照实际发生费用的 25 %缴纳自付费用（包括入院前2天门诊检查费用和住院期间到外院检查费用及本院发生的一切医疗费用），其余费用由市新农合管理中心按照有关规定与医疗机构之间结算。乙方同意在治疗结束后按甲方要求的时间出院，否则甲方有权终止协议。
四、本协议为付费方式协议，双方在发生医疗纠纷时，与本协议无关。
五、本协议一式三份，甲、乙双方及琅琊区新农合结算中心各执一份，以资信守。
经治医生签字：
患者签字： 患者主要亲属签字：
年 月 日
第五篇：单病种相关制度
单病种质量管理工作制度
1、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
2、医院单病种质量管理由临床路径管理小组负责。
3、单病种质量管理工作在医院临床路径管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施。
4、科室临床路径实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。
5、科室临床路径实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院临床路径指导评价小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各科室临床路径实施小组组，督促整改落实，保证质量持续改进。
6、单病种质量控制指标：
（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（4）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
7、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
8、科室临床路径实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每月汇总分析，上报临床路径指导评价小组；临床路径指导评价小组每季度对实施单病种管理的相关医务人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。
9、科室临床路径实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，临床路径指导评价小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。
10、奖罚
医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。临床路径与单病种质控指标监测范围管理
制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径与单病种质量监测管理制度与程序
（一）单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
（二）院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
（三）各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
（四）设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，由临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组负责开展单病种质量及临床路径质量监测工作。
（五）监测指标：
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
单病种核心指标：
1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。（1）到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
（2）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（3）实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
（4）到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
（5）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
（6）住院期间血脂评价。
（7）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。
（8）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价。
2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。
（3）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。
（4）住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
（5）患者住院天数与住院费用。（6）患者对服务满意程度评价结果。
3、A．社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。
（1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。（2）重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。（3）重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。（4）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。（5）入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。（6）初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。（7）抗菌药物（输注或注射）使用天数。
（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意度评价结果。
3、B.社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。
（1）住院时病情严重程度评估。（2）氧合评估。
（3）重症、入住ICU患儿病原学检测。（4）抗菌药物使用时机。
（5）起始抗菌药物选择符合规范。（6）住院72小时病情严重程度再评估。（7）抗菌药物疗程（天数）。（8）符合出院标准及时出院。
（9）疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
4、脑梗死（ICD-10 I63）。
（1）到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。
（2）到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。（3）到院后实施吞咽困难评价的时间。
（4）到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。
（5）预防深静脉血栓的时间。（6）康复评价与实施的时间。（7）出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价结果。
5、剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。
（1）实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。
（2）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（3）再次手术指证。（4）评估产后出血量。
（5）手术后并发症（包括新生儿）。
（6）为患者提供剖宫产术的健康教育。（7）切口愈合：II/甲。（8）术后 7 天内出院。（9）住院费用。
（10）患者对服务满意程度评价。
6、围手术期预防感染.（1）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。（2）预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：
1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。
3、子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4、剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5、腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。
7、乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。
（六）临床科室路径个案管理员和单病种质控员，每月组织科室质控小组分析临床路径实施过程中各项指标完成情况，并将分析数据按时上报临床路径管理办公室。进行季度总结，找出不足，改进工作。
（七）临床路径管理办公室，负责收集科室上交的材料，整理和保存资料，并做好信息上报工作。
点击咨询 