单病种结算方案

第一篇：单病种结算方案

扬邗合[2010]26号

关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知

各定点服务机构、各镇（街道）合管办：

为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作，现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确，特通知如下：

一、病种

依照国际疾病分类标准（ICD-10），经广泛征求意见、专家评审，综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果，确定阑尾炎等12种（及其相关）疾病，作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种（附1）。

二、费用结算标准

1、首批试点病种费用结算标准见附2。

2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》（附3）、《各级医院相关病种平均住院天数》（附4）等规定执行。

3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。

4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症，定点服 务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。实施双侧手术病人，结算费用为单侧费用的1.5倍。

5、因医疗条件限制，院内外会诊或需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。

6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。

7、参合病人出院时，因病情需要继续用药的，定点服务机构应按有关规定执行，出院带药费用应纳入按病种结算范围。

8、按病种结算管理的参合病人在住院期间，不得有门诊费用发生。

9、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，新农合基金不予报补。

三、费用结算方法

1、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按病种结算相关规定结算。院方出具正规票据，注明按病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额，不再出具原项目收费清单。报销金额区内一级定点服务机构实行转账制，市内二级以上定点服务机构实行垫付制。试点病种按病种结算率卫生院70%以上，二级以上医院50%以上。

2、参合病人实际医药费用低于病种结算标准，参合病人按实际医药费用和规定报销比例与医院结算，区合管办按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，对低于按病种结算标准部分由区合管办对经治医院给予适当奖励。

3、参合人员实际医药费用高于病种结算标准，参合病人、区合管办均按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，超出病种结算标准部分的医药费用由医院承担。

4、二级以上定点服务机构每月10日前将上月费用结算材料送区合管办。区合管办审核后，按月支付审定费用的90%，其余10%部分根据全年服务质量考核情况支付。对不符合按病种结算 规定的，区合管办不予结算基金支付费用，并告知相关定点服务机构。

四、费用结算流程

1、定点服务机构门（急）诊医生经初步诊断，对符合按病种结算规定的参合病人开具入院通知单注明“拟按病种结算”字样，做好参合病人及家属的宣传和解释工作。

2、入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件的，定点服务机构应向参合病人或家属告知按病种结算的相关规定，病人或家属签署《邗江区新农合住院按病种结算知情同意书》（附5），纳入按病种结算管理。

3、住院参合病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，定点服务机构应及时告知参合病人或家属，填写《邗江区新农合住院按病种结算变更同意书》（附6），按照项目收费管理规定结算。对此类病人，定点服务机构应做好登记，按月报区、镇（街道）合管办。区、镇（街道）合管办定期组织审核，审核结果列入定点服务机构年度考核范围。

4、定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章，并将按病种结算《知情同意书》、《变更同意书》纳入住院病历存档管理。

5、参合病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医生签字并盖章后送至住院收费处按规定予以结算。

6、定点服务机构对实施的按病种结算试点病种、结算标准等进行公示。

五、结算考核

1、定点服务机构被查实有下列情形之一的，新农合基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期整改直至取消定点服务机构资格等处理。

（1）提供虚假结算资料的；

（2）发生参合病人冒名顶替、张冠李戴的；（3）因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用的、医疗费用向门诊转移的；（4）将符合按病种结算条件的病人未按病种结算管理的或将不符合按病种结算条件的病人按病种结算管理的。

（5）其他违反新农合管理制度、相关法律、法规和损害参合人员利益的行为。

2、定点服务机构应建立按病种结算管理组织和相关规章制度及奖惩措施，每季度进行一次专项考评，对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。

3、参合人员在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的，享有按病种结算的权利；对定点服务机构和医务人员的违规行为，有权向卫生行政、新农合管理部门投诉。

区合管办对按病种结算试点工作定期进行通报，对有关信息予以公示，设立举报和投诉电话，接受群众监督。定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价，对按病种结算管理较好、按病种结算率达到要求的，给予表彰。

附1：扬州市邗江区新型农村合作医疗首批住院按病种结算疾病种类及其ICD-10编码

附2：邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算费用标准

附 3：扬州市邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准

附 4：邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算天数标准

附 5：邗江区新农合住院按病种结算知情同意书 附 6：邗江区新农合住院按病种结算变更同意书

扬州市邗江区合管办 二O一O年九月三日

抄送：市卫生局

第二篇：单病种相关制度

单病种质量管理工作制度

1、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

2、医院单病种质量管理由临床路径管理小组负责。

3、单病种质量管理工作在医院临床路径管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施。

4、科室临床路径实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。

5、科室临床路径实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院临床路径指导评价小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各科室临床路径实施小组组，督促整改落实，保证质量持续改进。

6、单病种质量控制指标：

（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（4）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

7、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

8、科室临床路径实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每月汇总分析，上报临床路径指导评价小组；临床路径指导评价小组每季度对实施单病种管理的相关医务人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

9、科室临床路径实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，临床路径指导评价小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

10、奖罚

医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。临床路径与单病种质控指标监测范围管理

制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径与单病种质量监测管理制度与程序

（一）单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

（二）院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

（三）各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

（四）设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，由临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组负责开展单病种质量及临床路径质量监测工作。

（五）监测指标：

手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

单病种核心指标：

1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。（1）到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

（2）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（3）实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

（4）到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

（5）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

（6）住院期间血脂评价。

（7）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

（8）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价。

2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

（3）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

（4）住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

（5）患者住院天数与住院费用。（6）患者对服务满意程度评价结果。

3、A．社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。

（1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。（2）重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。（3）重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。（4）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。（5）入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。（6）初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。（7）抗菌药物（输注或注射）使用天数。

（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意度评价结果。

3、B.社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。

（1）住院时病情严重程度评估。（2）氧合评估。

（3）重症、入住ICU患儿病原学检测。（4）抗菌药物使用时机。

（5）起始抗菌药物选择符合规范。（6）住院72小时病情严重程度再评估。（7）抗菌药物疗程（天数）。（8）符合出院标准及时出院。

（9）疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

4、脑梗死（ICD-10 I63）。

（1）到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

（2）到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。（3）到院后实施吞咽困难评价的时间。

（4）到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。

（5）预防深静脉血栓的时间。（6）康复评价与实施的时间。（7）出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价结果。

5、剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。

（1）实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。

（2）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（3）再次手术指证。（4）评估产后出血量。

（5）手术后并发症（包括新生儿）。

（6）为患者提供剖宫产术的健康教育。（7）切口愈合：II/甲。（8）术后 7 天内出院。（9）住院费用。

（10）患者对服务满意程度评价。

6、围手术期预防感染.（1）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。（2）预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：

1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。

3、子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4、剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5、腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。

7、乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。

（六）临床科室路径个案管理员和单病种质控员，每月组织科室质控小组分析临床路径实施过程中各项指标完成情况，并将分析数据按时上报临床路径管理办公室。进行季度总结，找出不足，改进工作。

（七）临床路径管理办公室，负责收集科室上交的材料，整理和保存资料，并做好信息上报工作。

第三篇：单病种协议书

新农合按病种付费协议书

患者姓名 性别 年龄 参合证卡号 身份证号码 联系电话 临床诊断 治疗科室 床位号 住院号

经审查，该患者符合按病种付费治疗范围，并愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定：

1、患者办理入院手续时，只需交纳定额标准费用中应由患者自负费用部分，余款由我院新农合补齐。

2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。

3、对没有按临床路径治疗完毕（如自动出院、转院等），中途退出主要治疗或医药费用未达到定额标准50%的，按原补偿方案进行补偿。对于因合并严重并发症者，经科主任同意，报院农合办审批后退出按病种付费，按普通住院疾病结算。

4、各临床科室应严格按照按病种付费临床路径收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。

5、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便我院与市合管办结算。

6、本协议由医院、患者签字后附病历存档。

主管医生签名： 患者或家属签名：

科 主 任签名： 经办人签名：

临汝镇卫生院新农合办公室

年 月 日

第四篇：单病种实施方案

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想：进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障，医疗质量和医疗安全。

二、组织领导：为加强对七个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组 长：

副组长：

成 员：

秘 书：

三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控 制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应 用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取 1 年内七个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到 70%以上。

五、工作内容和安排

医管部：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配 合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

计管中心：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或 HIS 系统获取单病种上报的相关数据。

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的七个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：七个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

六、要求七个单病种质量控制指标是卫生部《2008年医院管理年活动方案》四项重点工作之一，也是《2009 年医院管理年活动方案》八项重点工作之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的 建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进 行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

第五篇：单病种管理制度

单病种管理制度

一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对单病种开展质量监控。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、信息中心、病案科及临床医技科室负责人组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员。

四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核。

五、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。

六、单病种质量控制指标：

（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；

（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

七、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

八、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

九、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

十、奖罚

医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。