单病种临床路径工作总结

第一篇：单病种临床路径工作总结

单病种临床路径工作总结

这么多年，我们虽然陆续出台了许多的诊疗标准、技术、操作规范等，但是，在实际工作中仍有许多的问题。比如我们和发达国家最大的区别就是一个典型的疾病（单病种），在他们那里十个不同的医院不同的医生可能会出现一个相同或相近的治疗方案。但是，在我们这里不同的科室、不同的治疗组、不同的医生都会出现不同的治疗方案，这就是发达与不发达的区别。因为，我们缺少约束。人的天性是喜欢自由，谁都不希望受束于别人，即使自己的父母。但是，严格的纪律和规范的流程是一个国家、一个企业或一个单位能迅速发展的必要前提。单病种临床路径管理工作的目的是使患者获得最合理的医疗和护理，最大限度地减少医疗资源的浪费。

我们医院于2011年11月28日下发了《宽甸县中心医院单病种临床路径管理工作实施方案》的通知，开展单病种管理的病种有：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、围手术期预防感染、肺炎（小儿、住院）。成立了由何波院长为组长、业务副院长为副组长、相关职能科室主任为成员的单病种临床路径管理领导小组，各科建立单病种质量管理实施小组。院里统一对医护人员进行了单病种临床路径实施方案和质量监控的培训，下发了医师版临床路径填写表，并分析出现的问题。经过20的实施，在平均住院日和术前待床日等统计数据上均较以前有所改善。

经过近期的实践，发现存在以下问题：入径标准尚须掌握，个别医务人员不够重视，医患沟通不到位，疾病的表现复杂多样常表现多系统疾病，抗生素使用有时不够规范，暂时还是人工统计。

建议：路径标准需结合本院实际情况进一步完善，加强医务人员培训，发挥个案管理者的监管作用，制定科室奖惩制度，加大宣传力度，加强医患沟通，规范抗生素应用，加强抗生素使用管理，加快运行电子病历信息化。

宽甸县中心医院质控科

2011-12-15

第二篇：单病种临床路径考核办法

怀远二院单病种临床路径管理考核办法

为进一步完善我院按病种付费管理和绩效考核制度，贯彻落实省卫生厅开展临床路径试点管理工作要求，规范医疗服务行为，有效控制医药费用的不合理增长，减轻群众就医负担。结合我院实际，现制订单病种临床路径考核办法如下：

一、考核病种：

社区获得性肺炎、腹股沟疝（成人）、腹股沟疝（小儿）、急性阑尾炎、慢性胆囊炎、胆囊结石合并急性胆囊炎、腰椎间盘突出症、子宫平滑肌瘤、自然临产阴道分娩、计划性剖宫产等十个县乡医疗机构按病种付费试点病种。

二、考核细则：

1、考核时间：每月10-15日

2、评分标准：附件《怀远县第二人民医院按病种付费临床路径实施考核表》

三、奖惩措施

1、绩效激励办法：为了激励医务人员积极参与改革，激发广大医务人员的积极性，对纳入路径病人，严格按照临床路径管理完成临床路径按病种付费的，依据《怀远县第二人民医院按病种付费临床路径实施考核表》评分≥80分，按照每例100元予以奖励（医生组及护理组各50元）

2、处罚办法：考核病种按照《怀远县第二人民医院按

病种付费临床路径实施考核表》评分<80分，每例处罚200元；科室负责临床路径管理人员依据科室副主任绩效考核管理办法（怀二院医[2013]1号文件）予以处罚。

四、本办法自2013年3月1日执行。

怀远二院临床路径管理 试点工作领导小组 2013年2月19日

第三篇：临床路径与单病种工作总结2014

盐城新东仁医院

临床路径与单病种工作总结

（2014年）

根据江苏省人民政府《关于印发2011年公立医院重点任务改革实施方案的通知》（株政发）【2011】9号）精神，按照市卫生局的统一布署,结合实际情况,我院从2011年4月开始有计划、有步骤的展开临床路径、单病种管理工作，现对我院三年来临床路径、单病种管理工作总结汇报如下：

一、前期筹备工作：

⒈成立相关管理、实施机构 医院成立临床路径管理委员会及办公室，管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，办公室设医务部，负责具体组织协调指导工作。成立临床路径指导评价小组，指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。成立临床路径实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师或副主任担任。

⒉行政保障 根据我院具体情况，制定并发布院医发[2011]10号、院医发[2011]11号文件，对我院的临床路径工作做出具体规划。

⒊积极宣教，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他科室人员明确各自职责，并采取电教、参观学习等多种方式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识；集中培训临床路径知识；临床路径办公室成员反复巡视临床科室，指导、讲解临床路径工作原则。

二、制定并实施：

通过仔细学习临床路径相关知识，参照卫生部下发《临床路径管理汇编》、《临床路径管理汇编2010-2011增补版》及国家中管局下发《中医临床路径》，我院挑选并结合自身情况，制定并颁发各个病种相关临床路径文本，满足省厅要求的二级医院不低于20个临床路径的要求。每个路径文本经过初定、指导评价小组审定及修改、复审及修改三步，做到贴合我院实际情况、路径本身正确可行，并组织临床科室与相关科室的协调，保障已制定临床路径的切实可行。

三、经验及体会：

1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。常见病、多发病治疗方案及治疗技术相对成熟，可控性强；患者人数相对较多，能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径文本，更好的进行效果分析及评价。

2.各部门密切配合是成功推行临床路径工作的关键。推行临床路径是一项系统工程，机关、医护、医技、设备、信息等部门要密切配合，临床路径管理机构要加强指导和检查，经治科室医护人员要密切关注诊疗活动的每一个细节、抓好医疗质量的每一个环节，医技科室要配合临床路径文本及时安排各项检查，设备部门要提供临床路径执行所需的各种设备，信息部门要配合做好临床路径规范执行（临床路径医嘱电子化）、信息回顾、统计、分析等工作。

⒊良好的奖惩机制有利于临床路径、单病种管理工作的开展。适当的奖励机制可以提高临床路径实施小组的积极性，适宜的处罚制度可以保障临床路径、单病种管理工作的顺利进行。

三、存在问题：

1.各科室对临床路径、单病种管理工作的重视程度存在很大差距，部分科室对临床路径、单病种管理工作的目的认识不清，医疗行为中对临床路径、单病种工作有抵触情绪，导致进入临床路径病例少。

2.设备部门未能提供足够支持，卫生厅要求的三甲医院必须开展的2个临床路径因为耗材、设备问题无法进入临床实施阶段。

3.医院信息系统支持不够，信息化程度不高，很多项目数据无法提供，统计工作处于手工操作阶段，导致数据整理、分析评估、监督规范工作开展困难。

⒋部分科室所选病种不合理，长期无适合进入临床路径病例，导致临床路径管理工作形同虚设。

四、下一步工作：

⒈进一步加强临床路径、单病种管理工作的宣教工作，让更多的医务人员参与进来。

⒉适期进行临床路径、单病种文本的修改，淘汰不适宜或无法开展的临床路径、单病种文本，增加新的文本，慢慢推进临床路径、单病种管理工作。

⒊加强与信息科沟通、合作，提高信息化，让临床路径、单病种工作更科学、有效。

⒋加强对临床实施小组的监督，保障已制定的临床路径、单病种文本切实在执行。

⒌完善奖惩制度，更好的督促临床路径、单病种的落实、执行。

盐城新东仁医院医务科

2014年12月16日

第四篇：单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度 各科室： 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》渝人社发（2014）167号文件及《三级综合医院评审标准实施细则》要求，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者治疗计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，负责本科室 的全面工作，科室管理员负责单病种及临床路径实施过程的资料收集、记录、上报路径办公室，主管医师主要负责单病种及临床路径的实施，路径办负责相关材料的收集、整理及信息上报，每季度对单病种及路径情况进行汇总、分析。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）；4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析；

六、各临床科室要高度重视单病种质量及临床路径管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自发文之日起开始实施。

2015/4/16 2

第五篇：单病种诊疗规范及临床路径

××医院单病种诊疗规范及临床路径

目录

一、小儿支气管肺炎...............................................................................................................................................2

二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5

三、慢性萎缩性胃炎...............................................................................................................................................8

四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）.................................................................................................................11

五、急性肾小球肾炎.............................................................................................................................................14

六、急性肾盂肾炎.................................................................................................................................................16

七、原发性高血压.................................................................................................................................................18

八、脑出血.............................................................................................................................................................22

九、肛瘘.................................................................................................................................................................26

十、疱疹性咽峡炎.................................................................................................................................................29

十一、肝硬化腹水.................................................................................................................................................31

十二、功能失调性子宫出血.................................................................................................................................33

十三、过敏性紫癜.................................................................................................................................................47

十四、慢性充血性心力衰竭.................................................................................................................................49

十五、带状疱疹.....................................................................................................................................................52

十六、病毒性心肌炎.............................................................................................................................................54

一、小儿支气管肺炎

（一）适用对象。

第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。

3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。

4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。

5.实验室检查：

（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。

（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。

2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。

3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。

4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。

（四）标准住院日为10－14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，按照单病种疾病治疗。

（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、粪常规；

（2）胸片；

（3）心肌酶谱及肝肾功能；（4）心电图。2.必要的告知。

入选临床路径、进行单病种疾病治疗、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。

（七）入院后3－5天。

1.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）心电图检查;超声检查；

（3）肺CT。2.必要的告知：

在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径，退出单病种疾病治疗。

（八）药物选择与使用时间。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

（九）出院标准。1.咳嗽明显减轻； 2.连续3天腋温<37.5℃； 3.肺体征改善；

4.X线胸片示炎症明显吸收。

（十）退出单病种治疗及临床路径原因。

1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：

（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。（3）肺炎吸收不明显。

2.由于上述原因导致治疗费用曾加和延长住院时间可以申请退出单病种治疗。

二、慢性阻塞性肺病

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为喘病

西医诊断：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作

（二）.诊断依据 1.疾病诊断

1）.中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南》

（1）.气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀。

（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

（3）.呈桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，双肺呼吸音低，可及干湿性啰音或哮鸣音，或肝肿大，下肢浮肿，颈静脉怒张。

（4）.合并感染者白细胞总数及中性粒细胞可增高。2）.西医诊断：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》的相关标准。轻症指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严重并发症的患者，合并上述并发症者为重症患者。

（1）.具备引起该病的常见原因，气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。

（2）.该病加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变及发热等，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等。

3）.出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像学异常时可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。

4）.与加重前的病史、症状、体征和其他实验室检查指标比较，对判断慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度甚为重要。2.证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《喘证＜慢性阻塞性肺疾病急性发作＞中医诊疗方案（试行）》。

喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的临床常见证候：

1.外寒内饮证2.风热犯肺证3.痰浊壅肺证4.水气凌心证5.痰热蒙窍证6.喘脱证

（三）.治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医诊疗方案（试行）》及《中医内科常见病诊疗指南》

1、诊断明确，第一诊断为喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）.标准住院日≤7日。

（五）.纳入标准

1.第一诊断必需符合喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的患者。2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.以下情况不进入本路径

（1）入选前已接受治疗且症状明显缓解者；

（2）.严重免疫抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者；

（3）.合并其他重要脏器或系统严重功能不全者；

（4）.患有精神疾病不能配合治疗者。

（六）.中医证侯学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意症候的动态变化。

（七）.入院检查项目

（1）.血常规、尿常规、便常规和隐血；

（3）.肝功能、肾功能、血糖、电解质；

（4）.肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶；

（5）.胸部X片；

（6）.心电图；

（7）.腹部超声检查。

（八）.治疗方法 1.辩证选用中药

（1）.外寒内饮证：散寒解表，宣肺平喘。（2）.风热犯肺证：疏散风热，清肺平喘。（3）.痰浊壅肺证：化痰宣肺，见浊平喘。（4）.肺气郁闭证：开郁宣肺，理气通络。

7（5）.痰热壅肺证：清热化痰，降气平喘。（6）.水气凌心证：宣肺平喘，温阳利水。（7）.痰热蒙窍证：清热化痰，醒脑开窍。（8）.喘脱证：益气固脱 2.雾化吸入。3.基础治疗。4.护理：辨证施护。

（九）.出院标准

1.喘息、咳嗽、咳痰等主要症状缓解。2.没有其他需要住院治疗的其他并发症。

（十）.退出单病种治疗及临床路径原因。

1.治疗过程中病情进一步加重，出现生命体征不稳定、多脏器功能障碍/衰竭等，病情加重，需要延长住院时间，住院费用增加。

2.合并心血管系统、神经系统、消化系统疾病等其他系统疾病者，住院期间加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。

3.重症感染或继发肺部真菌感染者，退出本路径。

4.对本路径所涉的中药或其成分过敏者，记录过敏原，退出本路径。5.患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

由于上述原因导致治疗费用曾加和延长住院时间可以申请退出单病种治疗。

三、慢性萎缩性胃炎

（一）、适用对象

中医诊断为胃脘痛（TCD编码：BNP010），西医第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码：K29.502)

（二）、诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究知道原则（2002年）》。（2）西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）。

2、证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。

胃脘痛（慢性胃炎）临床常见证候：

肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、饮食停滞证、胃阴不足证、肝胃郁热证、瘀血停滞证

（三）、治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。

1、诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）、标准住院日为5-7天

（五）、进入路径标准

1、第一诊断必须符合胃脘痛（TCD编码：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10编码：K29.502)的患者。

2、伴有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）、入院后第1-3天 必需检查项目：

（1）血、尿、便常规+潜血；

（2）肝肾功能、血糖、电解质、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心电图

（4）胃镜检查，必要时取活检病理学检查；消化道钡餐造影等。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。

（七）、治疗方案和药物选择

1、辨证选择口服中药汤剂、中成药 肝胃不和证：疏肝和胃，理气止痛 脾胃湿热证：清热除湿，理气和中 脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛 饮食停滞证：消食导滞

胃阴不足证：养阴益胃，和中止痛 肝胃郁热证：舒肝清热 瘀血停滞证：活血化瘀

2、针灸治疗：可根据不同证型选用不同的穴位及方法。

3、西医治疗 ①关于根治幽门螺杆菌治疗

适应症：①伴有胃黏膜糜烂，萎缩及肠化生。②有消化不良症状者。③有胃癌家族史者。

方案：质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋剂+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d(或甲硝唑800mg/d)7-14天为一疗程。②消化不良症状的治疗

此治疗属于经验性治疗，抑酸或抗酸药，促胃肠动力药，胃黏膜保护药等药物，可单用及联合应用。

4、护理：辨证施护。

（八）、出院标准

1、诊断已明确。

2、治疗后胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。

（九）、退出单病种治疗及临床路径原因。

1、住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、严重焦虑及抑郁时，需进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。

2、住院期间出现其他严重疾病时，退出本路径。

3、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

4、常规治疗无效或加重，转入相应路径。

四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）

（一）、适用对象 中医诊断：第一诊断为小儿感冒（TCD 编码：）。西医诊断：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10 编码：。

（二）、诊断依据 1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。

（2）西医诊断标准：参照2002年人民卫生出版社出版的《诸福棠实用儿科 2．证候诊断

参照国家中医药管理局l994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》

1、风寒感冒

2、风热感冒

3、虚证感冒

4、兼证：（1）挟惊 ；（2）挟滞；（3）挟痰

（三）、治疗方案的选择

参照国家中医药管理局l994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》

1．诊断明确，第一诊断为小儿感冒（急性上呼吸道感染）。2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤7 天。

（五）、进入路径标准

1．第一诊断为小儿感冒（TCD编码：）2．符合急性上呼吸道感染的患者。

3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）、入院检查项目

1．必需的检查的项目：血常规、尿常规、便常规。

2．可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，必要时胸部 X 线片、血生化检测、心电图检查。

（八）、治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂或煮散剂

风寒感冒：辛温解表，宣肺散寒。：荆防败毒散加减。风热感冒：辛凉解表，宣肺清热。银翘散加减。虚证感冒：调和营卫。黄芪桂枝五物汤加减。兼证（1）挟惊 银翘散加菊花、钩藤、石决明、蝉蜕。

（2）挟滞 解表药加消食导滞之神曲、麦芽、山楂、枳壳、莱菔子、或用保和丸煎服。

（3）挟痰 偏于风寒者，加用三拗汤；偏于风热者，加用杏苏饮。

2．辨证使用中成药或中药注射液 3．外治法

（1）药物穴位敷贴疗法（2）雾化吸入疗法（3）中药敷脐（4）中药灌肠（5）拔罐疗法 4．护理：辨证施护。

（九）、出院标准

1．咳嗽、流涕等症状明显减轻，一般状况良好。2．连续 3 天腋温＜37.5℃。

（十）、退出单病种治疗及临床路径原因。1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.并发支气管炎、肺炎等，或住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4．因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

五、急性肾小球肾炎

（一）适用对象。

第一诊断为急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。

（二）诊断依据。

根据《诸福棠实用儿科学》（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、《儿科学》（王卫平，沈晓明主编，人民卫生出版社，第七版）。

1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。2.2周内血清补体C3下降。

3.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《儿科学》（人民卫生出版社，第七版）。

1.病因治疗：积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗10–14天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。

2.对症治疗：利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。3.并发症防治：急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。

（四）标准住院日为7–12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N00 + B95.5急性肾小球肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;（3）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、（5）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：

感染性疾病筛查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；

（七）选择用药。

1.抗菌素：青霉素5-10万单位/kg/d；

2.利尿剂：口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；

静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；

3.降压药：首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；

4.对症中药治疗。

（八）出院标准。

1.血压正常；

2.浮肿减轻，肉眼血尿消失； 3.肾功能改善。

（九）退出单病种治疗及临床路径原因。

1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。

六、急性肾盂肾炎

（一）适用对象。

第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.急性起病，病程较短。

2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿 16 管点压痛，肾区压痛和叩痛。

4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。

2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。

（四）标准住院日为7–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、粪常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型；

（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目： 胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、必要时CT检查等。

（七）选择用药。

宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。

（八）出院标准。

1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）退出单病种治疗及临床路径原因。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。

七、原发性高血压

（一）适用对象

第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10 11）

（二）诊断依据

根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《内科学（第七版）》（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。

原发性高血压简称高血压 1.高血压诊断标准 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。

2.特殊高血压

(1).高血压急症和高血压亚急症

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。

(2).难治性高血压

在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。

3.高血压水平分级

(1).1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2).2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3).3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。

4.简化的高血压危险分层

（1）.影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况

①.危险因素指年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；

②.靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；

③.临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2010年版）》。

（2）.根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：

其他危险因素和病史 无

1-2个危险因素

≥3个危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 5.鉴别诊断

高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。

（三）.进入路径标准

1.第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I10 11），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。

2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）.治疗原则

1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。

2.根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价

高血压

1级 低危 中危 高危 很高危

2级 中危 中危 高危

3级 高危 很高危 很高危

很高危 很高危

格合理和可持续利用的原则。

（五）.治疗方案的选择及依据

根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。

1.治疗目标

（1）.一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；

（2）.老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；

（3）.年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。

如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。

2.治疗方案

（1）.根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）.非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。

（3）.药物治疗

①.钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。

②.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。

③.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。④.利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。⑤.β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。⑥.α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。

⑦.固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。

（六）.标准住院日为7-14天

（七）.住院期间检查项目 入院后1-3天 1.必需的检查项目

（1）.基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。

（2）.常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。

（3）.心电图、胸片、踝肱动脉指数、眼底检查。2.根据患者具体情况可查：（2）.头颅CT、肾脏、肾上腺超声。

（八）.出院标准 1.血压达标。2.症状改善。

（九）.退出单病种治疗及临床路径原因。

1.血压难以控制，考虑难治性高血压。

2.考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。3.治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。

八、脑出血

（一）适用对象。

第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。

2.体格检查：根据不同的出血部位，可以出现一些相应的神经系统症状，如不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等：

（1）壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷，甚至死亡；

（2）丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；

（3）小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫；

（4）脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，而下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。

3.辅助检查：

（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;23（2）头颅MRI扫描：不作为首选检查，有助于鉴别诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.开颅血肿清除术手术适应征：

（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量＞30ml，中线构造移位＞5mm，侧脑室受压明显;（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。2.禁忌症：

（1）有严重心脏病或严重肝肾性能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）脑疝晚期。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤22天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；脑疝晚期患者不进入此路径。

（六）入院检查项目（入院当天）。（1）血常规、尿常规；

（2）血型、凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图，胸部X线平片；（4）头颅CT扫描。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

③使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗 25 菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）住院恢复≤21天。

1.必须复查的检查项目：根据病情及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。

2.根据患者病情，可行胸部X线平片、B超等检查。6.早期患肢被动功能锻炼。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，生命体征平稳。

2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。

3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）退出单病种治疗及临床路径原因。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。

3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。

九、肛瘘

（一）适用对象

第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。

（二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断（见附件）。

1、疾病诊断

（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。

2、证候诊断（辨证分型）

（1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

（2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。

（3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

（三）治疗方案的选择

参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。

1、诊断明确:肛瘘。

2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。

3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。

（四）标准住院日≤20天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；

2、无手术禁忌症；

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4、患者同意接受手术。

（六）术前准备1 天，所必须的检查项目

1、血、尿、粪三大常规；

2、凝血功能检查；

3、备选项目：感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；

4、既往病史患者予以查：肝肾功能、血糖、电解质检查、肝胆脾B超检查；

5、心电图；

6、胸部X线片。

（七）抗菌药物选择与使用时机

1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用抗菌药物；

2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；

3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；

4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。

（八）手术日为入院第2天。

1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。

2、手术方式：肛瘘切开挂线术。

3、必要时输血。

4、病理：术后标本送病理检查。

（九）术后住院恢复≤18天。

1、连续英模外麻醉术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。

2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（我科自制中药协议方：消痔饮、痔瘘洗剂）；

3、必要时予以辨证运用中药制剂；

4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；

（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）

1、患者一般情况良好。

2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失，部分患者出院后根据伤口情况予以5-10天院后伤口换药。

（十一）退出单病种治疗及临床路径原因。

对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。

十、疱疹性咽峡炎

（一）适用对象。

第一诊断为疱疹性咽峡炎（ICD-10：B00.202）

（二）诊断依据。

根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。【诊断要点】

1.可发生于各年龄段，但以1-7岁多发。

2.潜伏期常2-4天，常突然发热及咽痛。热程大都2-4天，咽痛重者可影响吞咽。

3.可伴有头痛、腹痛、肌痛及呕吐、咳嗽等症状。

4.病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都预后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并发症。但极少数病情进展迅速，可合并脑干脑炎、肺水肿、肺出血等严重并发症。

5.查体可见眼部充血、散在灰白色疱疹，直径1-2mm，周围有红晕，2-3日后疱疹加剧扩大，不久疱疹破溃，形成黄色溃疡。

6.部分手足口病患儿发病早期以此病为首发，随后出现掌心、足底、臀部及膝部红色皮疹或疱疹。7.实验室检查：多数白细胞总数正常。如白细胞总数升高（＞10×109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，静脉血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明显高于正常，可考虑合并细菌感染。

（三）治疗方案

1.抗病毒治疗：常用药物包括双黄连粉针、喜炎平及干扰素等。2.如考虑合并细菌感染可酌情使用抗生素。如:头孢硫脒、大环内酯类、头孢哌酮舒巴坦等。

3.对症治疗：因咽部疼痛而吞咽困难者可予开喉剑喷喉部、流质饮食及补液治疗。

4.重症病例：如考虑合并脑炎等可应用IVIG（静脉用丙种球蛋白）。5.重症患者给予强心、呼吸支持、循环支持等特殊治疗。

（四）标准住院日：轻症为4-7天；重症病程视病情而定。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：B00.202 疱疹性咽峡炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-2天。1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规、肝功能、心肌酶谱；（2）X线胸片、心电图。

2.根据患儿的病情，必要时选择性检查电解质、肾功能、生命体征监护等。

（七）须检测及复查的检查项目。1.血常规、肝、肾功能、心肌酶（必要时）。

（九）出院标准。

1.连续3天腋温＜37.3℃，咽部疱疹消退，一般状况良好。2.化验指标正常。

（十）退出单病种治疗及临床路径原因。

1.对于重症病例、转变手足口病时、病情迁延等导致住院时间延长、医疗费用增加。

2.病人出现其他专科情况，需要转科治疗。

十一、肝硬化腹水

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出

版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水检查；

（4）腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹部CT；

（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

（七）腹腔穿刺术。

1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；

2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；

4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术 32 后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。

（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。

（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。

（十）退出单病种治疗及临床路径原因。

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

十二、功能失调性子宫出血

一、诊断流程

功血的诊断应按照下列步骤进行

1确定异常子宫出血的模式如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2.除外器质性疾病这是诊断功血的关键功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的

出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。

3.鉴别有无排卵及无排卵的病因有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。

二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗 青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止长期病理性后遗症。

(一)止血 主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血而对出血量大、一般状况差的少女雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助特别是除外器质性疾病但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血应考虑无排卵性功血以外的其他病因。

1孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”因停药后短期即有撤退性出血适用于贫血不很严重如血色素>80g一90gL的患者。药物以天然黄体酮最常用合成孕激素的活性较高对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强故不作首选。用法如下(1)孕激素撤退

a)黄体酮20—40mg肌肉注射qd×35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。

b)地屈孕酮(达芙通)10mg次1天2次×57天。

c)口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg×35天 d)醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg×10天。

(2)大剂量孕激素内膜萎缩使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现并可有卵巢抑制因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。

口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次每次l片连用57天然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次使其在24~36小时内止血连用34天后改为1天3次3天后改1天2次达两周。雌激素 也称“子宫内膜生长修复法”适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90gL的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下

(1)结合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服4—6小时1次血止连续3日后减量l3。此后每3日减量13直到维持量每日1次剂量待血色素水平和患者一般状况允许时加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇首剂2mg肌注每46小时一次。出血控制后开始减量每三天以13递减直减到维持量每日1mg时可改用雌激素片口服。当血色素增加至100gL以上时即可考虑孕激素撤退出血。

35(3)结合雌激素25mg静脉注射可46小时重复一次一般用药23次次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg日并逐渐减量持续20天第11天起加用醋甲羟孕酮10天亦可在2448小时内开始服用口服避孕药。

4刮宫术 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。5 辅助治疗

(1)一般止血药参见育龄期无排卵功血的治疗一节。(2)非甾体类抗炎药物亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g每天3次甲灭酸0.5g每天3次可减少月经量2535同时应注意胃肠道副反应。(3)矫正贫血对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗必要时输血。

(4)抗炎治疗出血时间长贫血严重抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。

(二)调节周期采用上述方法达到止血目的后需随后采取措施控制周期防止功血再次发生。

1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羟孕酮4mg12mg天每日分23次连用1014天酌情用3—6个周期。

2口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后周期性使用口服避孕药3个周期病情反复者酌情延至6个周期。

3雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少考虑是

否内源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序贯法。

(三)宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血病人已不再考虑保留生育功能经法律和伦理审批程序认可后可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐或手术治疗包括子宫切除术腹式阴式或腹腔镜手术内膜剥除术子宫镜电切热球微波冷冻等。但情况特殊需特别慎重决定。(四)随访

1 如持续存在月经不规则、无排卵情况建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。

2 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗以预防远期不良后果。3 心理咨询及心理治疗。

三、育龄期无排卵功血的治疗 原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因选择合适方案控制月经周期或诱导排卵预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。(一)止血

1 诊断性刮宫止血迅速可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫则内膜组织相己受药物影响不能反映原有疾病。但对未婚患者及近期刮宫己除外恶变的患者则不

刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止应注意适当抗炎或试加小量雌激素帮助内膜修复。

2 孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期具体用法详见青春期功血的治疗停药后内膜规则脱落出现为期710天的撤血后止血。为减少撤血量可配伍丙酸睾酮每日25mg(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)与黄体酮同时肌注总量应低于200mg但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息给一般止血剂必要时输血此时不用性激素。若撤血持续10天以上不止应怀疑器质性疾病的存在。

3 雌激素内膜生长法只用于未婚患者及血红蛋白<7090gL时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血与此同时积极纠正重度贫血具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者单纯增加雌激素剂量仍可无效此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释请血液科检查血小板及凝血功能必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4 高效合成孕激素内膜萎缩法适用于(1)育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白<70~90gL近期刮宫已除外恶性情况者。(2)血液病患者病情需要月经停止来潮者。方法为左炔诺孕酮(毓婷)每日1.53mg炔诺酮(妇康)每日5—1 0mg醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要决定是否停药或持续用药。

5 短效口服避孕药国外习惯常用血色素低时可每天23片血止后减量维持21天后停药撤退。

6 一般止血治疗为辅助治疗。常用的有

(1)抗纤溶药物氨甲环酸(tranexamic acid妥塞敏)。剂量为0.251.0g以5葡萄糖液稀释后静脉滴注每日总量12g或口服2~3g日。(2)甲萘氢醌(维生素K 4)每次4mg每日3次口服或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促进凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力剂量为0.25-0.5g肌注每日1-2次或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注每日5-10g。

(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注每日

0.3g-3g,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日2-3次。(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)每支1单位可肌注或静脉注射每日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1/3~1/2。疗效可维持3-4天。(二)诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。

对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg从周期第5天起连服5天同时测定BBT以观察疗效以后可酌情增加至每天100150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5-7.5mg。需定期复查血清PRL浓度以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。

对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。

对未婚青春期、或氯底酚无效的患者可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。

对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远如有绝经症状可采用绝经后激素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。

总之尽可能用最小有效剂量达到治疗目的以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3-6个月后可短期停药观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药亦有把握控制。

四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血

有排卵型功血各国统计发生率很不一致其原因在于①很多出血不严重不影响生育者不到医疗部门就诊②诊断标准难以掌握完全除外器质性病变需多种检查③月经过多难以客观计量④各国医疗制度不同国外多以社区和家庭全科医生为一线医疗保健易于发现月经过多患者而国内医院为主⑤功血的概念不一致有些定义将功血仅指无排卵型。对功血的认识加深逐渐了解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制以及两者的相互关系对此病的诊断颇有裨益。但目前国内对此尚无统一认识故本指南建议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究了解有排卵型功血的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研究。下

面的有排卵型功血分类及治疗建议谨供参考(一)功能性月经过多的诊断和处理 月经过多(menorrhagia)连续数个周期经期出血量多月经周期及经期皆正常可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定每周期失血量>80rnl。事实上主诉月经量多的患者中仅40客观测量符合。

1 诊断特别强调除外器质性疾病必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。2 功能性月经过多一局部发病机制包括不同PG比例失衡纤溶亢进卵泡期内膜VEGF、N0表达增加，内膜ET活性、bFGF受体下降，使血流增加内膜出血相关因子(EBAF)基因表达增加，血管生成素(Ang)1下降与Ang2比值降低血管稳定性降低转化生长因子(TGF)族促ECM重建异常天然TGFβ对抗物异常血管形成素(AngiopoietinAng)异常。药物治疗

(1)无避孕要求或不愿激素治疗者从周期第1天起连续5天 1)抗纤溶药氨甲环酸(妥赛敏)1 g2—3次日减少经量54经血量<200ml者92经血量<80ml。无栓塞增加报道。

2)抗前列腺素合成药氟灭酸0.2g3次日甲灭酸0.5g3次日。甲灭酸减少经量20。

3)不良反应恶心、头晕、头痛等。(2)要求避孕者内膜萎缩治疗。

1)左诀诺孕酮0.75—1.5mgd周期第5—26天减少30失血量。2)左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS曼月乐)宫腔释放Lng20µgd有效期5年。经量减少20-30闭经血E2水平不低12-30小

卵泡囊肿。停用1月后作用消失。副作用少最初6个月可能突破出血。3 手术治疗

(1)宫腔镜下子宫内膜去除术 1)适于不宜或不愿切除子宫者 2)无生育要求者

3)除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生(2)子宫切除适于药物治疗无效、年长无生育要求者(3)子宫动脉栓塞术用于子宫动静脉瘘者(二)经间出血的诊断和处理 1 表现

(1)围排卵期出血经期≤7天，血停数天又出血量少。持续1-3天，时有时无(2)经前出血(黄体期出血)BBT下降前即出血持续天数不等BBT下降后出血量增多如月经并按时停止(3)月经期长(卵泡期出血)BBT下降后出血>7天不止 2 器质性及医源性病因 3 功能性病因(1)围排卵期出血

1)发育中卵泡夭折引起血E2波动 2)或排卵前血E2水平下降过多 3)或内膜对E2波动过度敏感(2)黄体期出血(经前出血)1)月经周期正常

2)经期长先少后多BBT。双相未降即出血 3)黄体不足或过早退化不能维持内膜完整性

(3)卵泡期出血(经期延长)1)BBT双相月经周期正常

2)经期长先多后少 3)新周期卵泡发育迟缓内膜修复不良黄体萎缩不全内膜 脱落不全

4 有排卵型功血一经问出血的处理建议先对患者进行1-2个周期的观察测定基础体温明确出血类型再进行干预。(1)围排卵期出血对症止血

(2)经前出血出血前补充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能(3)月经期长周期第5-7天小量雌激素助修复或氯米酚促卵泡正常发育或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。

七、绝经过渡期功血的处理

(一)绝经过渡期定义与分期 1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学 方面开始出现趋向绝经的变化直到最终月经(FMP)时止”。女性在最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对2702名女性平均每人9.6年共35000人年的月经资料分析后发现约50%女性进入绝经过渡期的年龄在42.8岁到47.8岁之间进入绝经过渡期的年龄中位数值是45.5岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长一些女性会出现月经周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起

点较模糊，35岁后，既往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW 定义出现周期长度变化≥7天进入绝经过渡期早期。绝经过渡期晚期较明确STRAW定义为停经2-11月。

(二)绝经过渡期功血的病理与生理

绝经过渡期功血主要是由于HPO轴功能失调所致以无排卵功血为主。

(三)绝经过渡期内分泌激素变化的特点 绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭卵泡对促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降如月经第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动Penn ovarian Aging Study显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异LH差异不统一E2、T、DHEAS无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素继续下降FSH、LH持续升高直至绝经期水平。

(四)绝经过渡期子宫内膜的病理变化

无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(五)绝经过渡期功血的临床表现与诊断

1、绝经过渡期功血的临床表现 在一项绝经过渡期女性的研究中82% 的女性存在闭经、月经稀发或月经过少；18%存在月经过多、月经不规则出血或月经频发。后者发现19%的病人组织学上有癌前病变和恶性变。此期无排卵功血往往先有数周或数月停经然后有多量出血也可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致贫血休克和感染。一些妇女也可伴随潮热、出汗、情绪改变等更年期症状。

2、绝经过渡期功血的诊断 绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格检查注意与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病尤其注意妇科恶性肿瘤引起的子宫异常出血。最可靠的诊断是诊断性刮宫术。此外超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断详见功能失调性出血诊断流程一节。

(六)绝经过渡期功血的临床处理 围绝经期功血患者因已进入卵巢功能衰退期以止血、调整周期、防止内膜癌变、改善生活质量为原则使其平稳过渡至绝经期。此期以无排卵功血为主若为有排卵型参照育龄期有排卵功血的治疗。

1刮宫术 对绝经过渡期功血者尤为重要刮宫止血显效迅速并具有诊断价值可了解内膜病理除外恶性病变。对于绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫以提高出血的诊断率。明确诊断后应制定合理的激素治疗方案避免功血复发或再次刮宫。2 药物治疗

(1)止血可采用子宫内膜脱落法和萎缩法具体用法见前。(2)控制周期

1)孕激素定期撤退应在明确子宫内膜病理诊断后采用具体药物和用法详见前节。2)雌孕激素周期治疗适用于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。

3)口服避孕药可很好控制周期同时绝经过渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但应用口服避孕药的潜在风险应予注意对有血栓性疾病、心

脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。4)孕激素全周期法适用于体内有一定雌激素水平的围绝经期功血患者。如炔诺酮每日2.5～5mg甲羟孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤药性流血第5天开始应用连用20～22天为一周期。5)宫内孕激素释放系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG—IUS)可有效治疗功血基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达97初期会经历月经问期出血1年后15%闭经。

3、宫腔镜子宫内膜去除术 子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。

4、全子宫切除术 对不需要妊娠不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。

5、支持疗法一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养补充铁剂及维生素C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。

(1)一般止血药物 1)抗纤溶药物 如氨甲环酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝药物，如血凝酶针剂(立芷雪)IKU肌肉或静脉注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制剂 前列腺素合成酶抑制剂又称非甾类抗炎药物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平以及改变PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有甲灭酸250mg3次日氯灭酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。

46(3)雄激素具有对抗雌激素作用减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用减少子宫出血量。

6、子宫内膜增生过长的转化 对子宫内膜单纯增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻断雌激素对内膜的持续作用并使其周期性脱落。对子宫内膜复杂增生一般采用孕激素全周期法3周期应行诊刮术了解内膜的转化围绝经期妇女完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不典型增生的患者为防止癌变主张行子宫切除术。如有生育要求不愿手术者可运用孕激素转化内膜但应反复内膜检查监护警惕癌变。

十三、过敏性紫癜

（一）适用对象。

第一诊断为过敏性紫癜（ICD-10：D69.004）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。

2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。

3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：注意休息及对症治疗(可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片、维生素C、维生素P等)。2.如合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗。

3.如合并肾脏症状：按过敏性紫癜肾炎治疗（判断临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗）。

（四）标准住院日。

普通型3－5天，关节型或腹型一般7－10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10：D69.004过敏性紫癜疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）血沉；

（3）肝肾功能、血电解质；

2.根据患者病情可选择：胸片、B超等。

（七）治疗开始于诊断第1天。

（八）治疗方案与药物选择。

1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片(3–5mg/Kg/d)(不超过150mg/d)、维生素C、维生素P等。

2.合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，症状缓解后逐步减量并停用；注意观察和预防糖皮质激素副作用。3.消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化。

4.出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎：明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。

（九）出院标准。1.皮疹减少或消退。

2.无明显关节症状、腹部症状。

（十）退出单病种治疗及临床路径原因。

1.皮肤紫癜反复出现，需要积极寻找原因并处理干预。

2.患儿入院时发生严重关节症状、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）肾功能异常需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。

十四、慢性充血性心力衰竭

（一）适用对象。

第一诊断为慢性充血性心力衰竭

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）

1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳虚弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃肠道症状

2.体征：①心脏增大 ②静脉压增高 ③肝肿大 ④浮肿。

3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）

1.一般治疗：①消除心衰的诱因 ②积极治疗和控制基础心血管病变 ③调整生活方式 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 ④加强心理疏导和减少各种精神刺激

2.药物治疗

①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②β受体阻滞剂 ③利尿剂

④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ⑤地高辛

⑥醛固酮受体拮抗剂

⑦稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。

⑧原发病的治疗

⑨其他心肌营养及心肌功能药物