导管室制度

第一篇：导管室制度

导管室制度

目录

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................15 医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

DSA室管理制度

1．严格执行各项规章制度和操作规程

2．DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。

3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在具有介入资质的医生指导下操作，技师记录。4．DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5．DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。

8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿参观衣（或洗手衣）、室内套鞋套（或室内鞋）。

介入室工作制度

1、介入工作治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。

2、当班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。

3、介入工作室护士负责导管手术的配合工作。①了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中仪器、疗设施、手术器械，介入材料及附件以及等；

②准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作；

③术后手术器械清理和介入耗材的处理。④介入耗材的登记（电子文档和纸质文档）。

4、介入工作室技师需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机的操作，熟练掌握工作站的操作技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。

5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入介入室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受导管室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。

6、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放臵，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。

7、介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。

8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液。

9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。

10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。

11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。

12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。

13、做好手术室的料理消毒工作，一切用物均需消毒→清洁→灭菌程序处理。

14、技师做好手术登记与统计工作（电子文档和纸质文档）。

一次性器材管理制度

1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由院感科指定的医疗废物处臵单位进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒隔离制度

1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。

2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。

3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。

4．每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。

5．隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放臵，使用，处理。

6．每次操作后作好终末消毒处理。

7．常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

8．每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材。9．保证新风机畅通。

放射安全防护规章制度

l、放射介入室X线辐射防护工作由介入组长负责，组长指定兼职人员协助科介入组长做好X线辐射防护工作。

2、放射介入室工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。定期组织对放射介入室诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

3、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4、放射介入室各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射介入室诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射介入室诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

5、在放射介入诊疗前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、DSA室设臵告示牌。对育龄妇女行放射介入诊疗前，应问明是否怀孕；非特殊需要外，不得对受孕妇女进行放射介入诊疗；在放射检查中对邻近照射野的敏感 11 器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊疗的前提下，介入诊疗尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入DAS室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。

7、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，保存影像资料，避免重复照射。

8、放射介入室工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。

9.放射介入工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。

设备使用制度和维修保养制度

设备使用制度

（1）DSA线机必须由放射介入室熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射介入室医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。

（2）CT，MRI和DSA工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。

（3）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。

（4）按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设臵合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。

（5）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。

13（6）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。

（7）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。

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DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................15 医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

设备维修保养制度

（1）放射介入室机器维修，保养工作，由设备科或放射介入室专职维修人员负责。

（2）放射介入室的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。

（3）定期进行机器的检查，保养和清洁工作。（4）设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科和设备供应公司维修人员联系，并即使向放射科主任和介入组长汇报和说明情况。

（5）督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。

（6）每周巡视所有设备运行情况

医疗废物管理制度

1、医疗废物的分类：医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。

2、医院废物的收集

1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日收集1次。

2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物。

3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。

4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。

5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达到包装袋3/4时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。

7）使用后的一次性介入材料、注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

3、医疗废物的运送

1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。

2）运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。

3）运送人员在运送前，先检查包装物的标签及封口等是否符合要求，不得将不

符合要求的医疗废物运送至暂时贮存点。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。

4）运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg /L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、医疗废物贮存与处置

1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处臵中心焚烧处理。

2）医疗废物必须存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；并设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。贮存的时间不得超过2天。

3）严格实行医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处臵中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。

4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁处理，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。

5）放射性废物按时间顺序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本规定处臵。

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DSA室制度..................................................................................................................错误！未定义书签。DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................14

医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

5、人员培训和职业安全防护

1）医疗废物收集、运送、处理工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

2）医疗废物收集、运送、处理工作人员要加强自身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。遇SARS时，按SARS相关要求执行。3）运送人员每年体检1次。

介入诊疗护理工作制度

1.保障放射介入护理安全，提高放射介入护理质量，持续改进放射介入护理工作。接受医院护理部的指导，在放射科主任和介入组长的领导下进行工作。

2.进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。

3.严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有记录。

4.配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救，准确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。

5．各种药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放臵、专人保管、及时出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处，定期检修保养并记录。建立介入耗材的领取与使用登记（电子文档和纸质文档）。6.医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧处理。

7.导管室物品一般不外借，特殊情况经介入组长同意，办理借用手续，并及时索回。

第二篇：导管室制度

呼图壁县人民医院导管室工作制度

导管室制度与职责

一、入室须知

1、凡进入本室的工作人员及相关人员要严格执行本室各项规章制度。

2、入室人员一律更换本室准备的专用拖鞋或鞋套。

3、需进入造影手术间者须戴口罩、帽子。

4、非本室工作人员不得随意进入，如工作需要经准许后方可进入。

5、外来参观者需与医务处联系后按规定进入参观学习。

6、进入本室要保持清洁、安静，不得大声喧哗，不谈论服与工作无关话题。

7、进入本室一律关闭手机，以免干扰各种仪器使用。

8、如遇抢救患者及紧急情况，无关人员一律退出。

9、时刻保持良好的工作环境，保证最佳工作状态，服从管理。

二、工作人员守则

1、发扬救死扶伤的人道主义精神，同情和尊重患者，全心全意做好本职工作。

2、服从领导，关心集体，团结同志，以大局为重，积极参加各项集体活动。

3、努力学习，接受新知识，做好传、帮、带。

4、廉洁奉公，爱岗敬业，尽职尽责。

5、爱护公物，爱护仪器，处处勤俭节约。

6、对工作负责，严格执行各项规章制度和操作常规。

三、导管室护士职责

1、做好每台手术药品使用的准备及患者各项登记工作。

2、将患者安稳送至手术台上，并开放良好的静脉通道，常规滴入0.9%盐水。

3、静脉通道连接三通。

4、配好术中冲洗使用的肝素瓶装盐水。

5、准确执行导管检查治疗及抢救中的各项口头医嘱，严格做到三查七对。

6、做好当日各台手术的无菌敷料及导管材料的准备工作。

7、核对手术包的消毒，严格遵守无菌操作规程，负责铺设无菌台，整理台面，手术用品摆放整齐合理。

8、与本台手术者核对本次手术用导管材料的规格、数量、生产日期、消毒日期，并依次递与台上。

9、及时补充手术台上的无菌纱布、注射器及冲洗盐水。

10、做好各项使用登记，并将材料条形码贴于原始记录单，封存备案。

11、填写记费单，做到准确无误，不漏费，不乱收费。

12、负责整理当日术中所用一切物品回位，准备下次手术所用物品。

13、及时提供抢救及急诊所用特殊导管材料。

四、导管室监护护士职责

1、每日将常规使用各种仪器接通电源，放置于使用位置。

2、患者入室后将心电图接通，排除干扰，准备监护。

3、将动脉监测无菌换能器接通，备用。

4、负责术中心电图、动脉压力检测，随时向术者报告变化情况以便及时处理，防止意外发生。

5、遇抢救患者时及时正确配合使用除颤器及临时起搏器。呼图壁县人民医院导管室工作制度

五、导管室医师职责

1、在科主任的领导下完成导管室日常工作。

2、术前查看患者并填写相关表格，安排具体手术时间。

3、手术操作严格按照手术操作规范进行。

4、手术时密切观察患者病情变化。

5、手术结束后，向患者及家属交代术后注意事项。

6、手术结束后认真做好手术记录，遇有特殊情况及时与病房医师沟通。

7、术后随访患者，注意有无并发症，有变化及时向上级医师回报。

8、术后及时出报告，做好各种登记。

9、协助科主任管理进修医师。

六、消毒隔离制度

1、严格执行《医院感染及消毒隔离管理制度》的各项要求。严格划分污染区、清洁区、无菌区。

2、造影床等使用的被褥（单）及时更换，每人一单。

3、造影手术间的窗台、仪器台面以及物品表面每日清洁一次。地面与早晨及手术结束后及时清洁消毒。

4、造影手术间等每月进行空气细菌监测。

5、工作间内不得存放私人生活用品。

6、参观手术者须经医务处、中心主任或护士长批准，严格限制参观人数。

7、接送患者的车辆应保持清洁，一次性中单一人一换。被褥每日更换一次，遇有血迹等污染时应立即更换。

8、各种治疗用物品应严格执行使用有效期，严格掌握一次性医疗用品使用原则。

9、工作人员外出要更换外出鞋。

七、垃圾分类装置

1、利器：放入专用利器盒。

2、医用垃圾：

玻璃类：250ml一下瓶子

医疗物品：注射器、输液器、软袋、敷料、一次性医疗管路等废弃物。

传染病、特殊感染废弃物，单独包装，专人及时送交医疗垃圾站处理。

3、生活垃圾： 500ml输液瓶。

各种一次性医疗物品外包装。

八、无菌操作原则

1、在进行无菌操作时，要严格遵守无菌操作原则。

2、操作时要严肃认真，精力集中，动作轻、稳、准。

3、凡参加造影、介入治疗的工作人员应更换手术衣裤，戴消毒口罩、帽子。呼图壁县人民医院导管室工作制度

4、消毒镊子罐应在铺台前打开，每4小时更换一次。

5、手持无菌镊子应使镊尖向下，持镊腰以上水平，不要过高或过低。严禁碰及未消毒的物品。取放无菌镊时勿碰及罐的边缘。

6、各种无菌物品如碰无菌台的边缘以下或疑有污染时不可再用。经他人指出某种物品已有污染时也应立即更换。

7、照影包外层双器械巾用手打开，里面的双器械巾应持无菌持物钳分别打开左、右两边，再将身体远端侧铺开，最后铺开身体侧。

8、经核对高压灭菌指示剂合格后再将所需物品逐一用无菌镊夹于无菌台上。

9、保持器械台及无菌单的干燥。

10、造影、介入治疗所用敷料、器械、各种盆盒、贮槽等消毒物品应严格执行无菌物品有效期。

11、高压蒸汽灭菌和环氧乙烷等灭菌的物品，若发现包装有破损，不得再使用。

12、使用明胶海绵需将双层纸打开，再递于台上。

13、凡造影、介入治疗等术中使用的生理盐水均须是静脉输液之生理盐水。

九、刷手规则

1、刷手前戴好帽子、口罩、剪短指甲，袖子卷到肘上三寸，摘去手上各种饰物。

2、用肥皂及流动水将双手、前臂至肘上5cm搓洗，清除赃物和暂住菌。

3、取第一把无菌毛刷，接取适量的碘伏溶液，先刷指甲、指缝、手掌、手背及腕关节以上5cm范围以内，同法刷另一只手。再接取药液刷到前臂及肘关节以上5cm部位，共刷3分钟。再取另一灭菌毛刷接取碘伏溶液，按上述刷手步骤重复刷2分钟。

4、抬起双手保持高过肘部并远离身体，用背部开门进入手术室，避免污染。

5、取无菌擦手巾擦干双手，然后将其斜对角折叠，先由一手从手腕向上慢慢擦至肘上，不得回擦。

6、取另一擦手巾以相同的方法擦干另一只手臂。

十、介入放射诊疗技师职责

1、在中心主任及医师的领导下工作。

2、坚守工作岗位。

3、术前确认机器正常运转，发现异常及时保修并记录。

4、术前核对患者姓名、诊疗项目。

5、术中严格执行操作常规及医嘱。

6、术后负责影像资料的处理。

7、术后恢复机器正常工作状态。

8、每日下班前按正常顺序关机并检查门、窗、水、电。

9、影像资料核对无误后交付相关医师。

10、定期对机器进行维护保养。负责与功能科联系。

十一、患者接诊制度

1、核对患者的姓名、年龄、性别、床号等。

2、了解病情，检查术侧股动脉、足背动脉及踝动脉的搏动情况。

3、了解该患者将进行的检查项目，核实家属签字同意单，核查患者是否执行了基本医嘱，如：核对患者信息，备皮，碘过敏试验。呼图壁县人民医院导管室工作制度

4、查看化验结果，肝功能、肾功能、凝血四项，感染筛查。

5、核实病房术前用药情况，如：术前地西泮等。

6、与患者沟通，做好心里护理。

7、协助患者更换衣服，以适应检查或治疗。

8、监督并协助病房护士去除患者假牙、饰物及其他影响检查治疗的物品。

9、注意安全，防止坠床，注意保暖。

十二、术后护送患者常规

1、患者检查治疗完毕，工作人员在为患者压迫动脉时，应注意保暖，随时观察病情变化，询问患者有无不适。

2、伤口包扎完毕后，由主管医师及护士将患者送回病房，途中注意观察患者病情是否变化。如有意外及时与附近科室联系，以及时抢救。

3、送达病房后，协助患者由平车移至病床之上。与病房护士交接患者在术中、术后的情况及所输液体，观察局部有无异常情况、有无皮下血肿形成以及足背动脉搏动、皮肤温度、颜色等，如有异常立即通知医生并采取止血等措施。

十三、参观制度

1、凡是上级批准入室的参观人员应遵守导管室所有规章制度。

2、服从导管室护士长及老师管理。

3、不得大声喧哗及谈论与学习无关的话题。

4、更换参观衣，戴鞋套、戴口罩、帽子。

5、学习时做到认真听、仔细记。

6、不得靠近无菌手术区域。

7、遇有紧急抢救及时退出。

8、参观时不得使用手机。

9、未经批准不得使用导管室各种机器。

十四、导管室物资管理制度

1、所需要的一次性导管材料和物品须向医院采购部门提出申请。

2、领回材料和物品后要及时分类、清点数量、核实有效期。

3、按照公司、产地、规格、批号、有效期等进行登记。

4、存放物品时要分类摆放、标示清楚，并距地面30—50厘米。

5、易折导管要分类悬挂保存。

6、保持室内空气流通，防止潮湿。

7、室内严禁吸烟，做好防火工作。

8、严禁无关人员入室，防止物品丢失。

9、做好一次性材料和物品的使用登记，并粘贴每件物品的条码。

10、使用后要做好毁型登记，并用消毒液侵泡所用的物品。

11、将使用后废弃导管及医疗物品装入黄色垃圾袋，并送至医院指定地点销毁。

十五、用后导管毁型制度

1、将当日使用的一次性医疗材料分别毁型。

2、将毁型物品分别登记型号及数量。

3、将毁型物品放入医疗垃圾袋。

4、针头及锐器放入固定容器内。

5、当日下班前将医疗垃圾封好，贴标签。

6、通知医用垃圾回收人员取走。呼图壁县人民医院导管室工作制度

心导管室放射防护制度

放射包括设备的防护、患者的防护、医务人员的防护和放射工作人员的相关保障四个部分。

一、设备防护

1、屏蔽防护

通常采用X线管壳、遮光筒、光圈滤过板、铅屏蔽、铅玻璃、铅围裙和铅手套，墙壁应用2mm铅当量的防护厚度。

2、距离防护

根据国家要求机房面积大于25m2(100mA)，200mA以上应大于36 m2，机房高度不低于3.5m。

3、X线设备

所购置的任何设备必须符合国家规定的安全标准，技术监督局定期监测是否合格。

二、患者的防护

1、选择适当的检查方法。

2、每次检查的照射次数不宜过多，应当选择适当的检查方法，设计正确的检查程序，按照操作规程，严格控制受照剂量。

3、投照时注意控制投照范围及照射条件。

4、对照射野相邻的性腺应用铅皮加以遮盖。

三、医务人员的防护

1、按照放射防护规定正确进行X线检查操作。

2、定期检测放射从业人员接受的剂量，根据国家规定应每月测量一次，定期到疾控中心进行体格检查。周围的居民和工作人员限制的剂量为0.5雷姆/年，放射从业人员每年的X线接受剂量都应分别计算，高于年限的3/10时应查明原因。

3、根据1984年中国放射防护规定（GB4792-84），医务人员的重要器官受辐射的剂量当量应低于国家规定的有关标准。

4、近台操作时要戴铅围裙、铅手套、铅眼镜、铅围脖等。

5、运用距离防护，加强自我防护，减少不必要的透视和摄片。心导管室工作人员在实际操作过程中，应注意以下几点： 工作人员必须穿铅衣进入手术室。手术室做手术期间需闭门，防止射线外泄。

手术期间工作人员需穿铅衣戴铅脖套，并根据个人情况戴头罩、铅眼镜和乳腺防护。

所有参与介入手术的人员均需配戴测量射线的胸牌，并于每个季度上交到剂呼图壁县人民医院导管室工作制度

量监督局进行测量。

每年对全体介入手术人员进行体检，检测工作人员的免疫、血液、和染色体变化，如有明显异常需暂时调离现有岗位。

四、放射工作人员的相关保障

1、对准备参加X线工作人员必须进行体格检查，有不适应者，不得从事X线工作；工作后，至少每半年就地进行一次血象检查，每一至二年由当地有关部门负责组织一次较全面的体格检查。

2、在国家规定的其他休假外，放射工作人员每年科享受保健休假2-4周，对从事放射工作满20年的在岗人员科由所在单位利用休假时间安排2-4周的健康疗养。

3、确定已妊娠的工作人员，不应参与事先计划的照射和有可能造成内照射的工作，受乳妇女在哺乳期间应避免接受内照射。

4、从事放射工作人员的营养补助发放应在一般医务人员营养补助的基础上体现放射工作人员工作的危险性（放射营养费）。

心血管疾病介入诊疗随访制度

一、冠状动脉内支架植入术随访制度

1、病人术前完善各项相关检查，包括心功能、心脏B超、凝血全项、传染病等。

2、病人实施冠状动脉内支架植入术后，妥善保存病人的影像资料，便于病人随时调取病人资料。

3、支架植入术后半年、一年、三年需要进行复查，有必要再次行冠脉造影，评价支架植入效果，并对照术前心功能、心脏B超对病人心功能改善情况进行评估。

4、嘱病人术后的凝血、扩血管、降脂等药物按时服用。

5、告知病人心血管普通门诊及专家门诊时间，便于病人在门诊开药和随访。

6、告知病人科室的联系电话，方便电话咨询和复查时联系医生和床位。

7、定期或随机进行电话和信件回访。

二、永久性起搏器植入术后随访

1、病人术前完善各项相关检查，包括心功能、心脏B超、凝血全项、传染病等。

2、病人实施永久性起搏器植入术后，妥善保存病人的起搏器资料，建立起搏随访病历，便于记录病人资料。

3、永久性起搏器植入术后三个月、半年、及每年进行起搏器随访，直至起搏器电池耗竭进行起搏器更换。

4、嘱病人术后学会自测脉搏，必要时就近做心电图监测起搏心律。

5、告知病人心血管普通门诊、专家门诊时间及起搏器随访室的地点及开放时间，呼图壁县人民医院导管室工作制度

便于病人随访。

6、告知病人科室的联系电话，方便电话咨询和复查时联系医生和床位。

7、定期或随机进行电话和信件回访。

大型放射设备操作、使用及维护制度

一、医疗设备的管理

大型放射设备应指派专业人管理，从仪器到货、安装、调试以及验收等过程，都应安排专业人到场，协助设备管理部门工作，熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立《机器设备使用情况》记录薄，要有详细的使用、故障、修理更换原器件品种及数量、线路改动等情况记录。操作使用人员要经过专业技术培训和考核，合格者方可上岗操作。

大型放射设备的帐卡和档案资料应由专人负责保管。保管人员变动时，要认真办理清点移交，做到帐卡与物核对无误，帐卡不得涂改或遗失。

大型设备应储存一定的易耗零配件和消耗品，材料物资要求妥善保管，建立换用和消耗情况记录。

二、建立大型放射设备档案

1、仪器资料：如产品样本，安装、使用说明书及其他资料。

2、使用管理资料：如操作规程、日常维护保养条例、使用和维护记录、定期检查记录。

三、医疗设备检查维修制度

大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年全面大修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试。对部符合质量指标的问题，要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。

各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常进行。

每次检修及定期大修应有详细记录。

增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。

室内空气消毒制度

1.导管室每日手术前紫外线照射30分钟。2.重点手术时提前紫外线照射15分钟。

3.手术结束，清洁、擦洗、消毒台面及手术床。4.每日清刷地面后用消毒液擦地。5.定期通风换气，保持室内空气新鲜。呼图壁县人民医院导管室工作制度

检测内容及标准

1.空气培养

室内面积小于或等于30平方米，设一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1米处各取一点；室内面积大于30平方米，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点距墙1米。打开器皿盖，落尘五分钟后将盖子合上送化验室检测等待结果。检测结果的细菌技术应为每立方小于200CFU。2.工作台面的培养

取出拭子在台面上分别取四点由上至下、由左至右反复涂抹面积5 cm×5cm后放回试管内封好送检。检测结果细菌应每平方厘米小于5CFU.3.手培养

取出拭子涂抹手后的指甲缝放回试管内封好送检。检测结果应无菌生长。

设备定期保养与维修制度

1.保持恒温、防潮。

2.各类仪器设备严格按说明书操作使用。3.每周清洗机身及表面灰尘。

4.由专业工程人员每日检测各种数据、调整工作所需状态。5.遇有不正常提示及时停机，请专业工程师检测。6.使用后及时关机，关闭总电源。

安全管理制度

1.严格执行各种电源、电动设备的安全管理和使用制度，当班者负责。用毕及时切断电源。

2.加强对各种流动物品的管理，按要求定期进行清点、登记，帐与物不符时及时追查原因并上报上级。

3.对易爆物品要专人妥善管理和使用，保证安全。

4.楼梯处不得堆放任何物品，必须经常保持通畅无阻。

5.值班者应坚守岗位，提高警惕，做好“四防”工作，认真进行必要的安全检查和巡视，发现隐情和可疑问题及时处理和报告。

6.对贵重、麻醉、剧毒药品要人柜加锁，专人保管，严格执行登记、领取制度。发现短缺及时查找。

7.对入心导管室人员进行安全宣教，将贵重物品自我保管好。如不慎造成丢失，除负责追查外，应及时报告保卫科协助查找。

8.加强对手术患者家属的管理，在等候手术期间不得大声喧哗，无关人员不得在等候区内逗留。

9.导管室禁止吸烟，吸烟者应到户外，烟头不得乱扔。10.加强电器、仪器、设备的管理，未经允许不得擅自动用。

11.术毕，患者回病房时，应及时清点有关物品，发现问题当面说清。

呼图壁县人民医院导管室工作制度

导管室护理应急预案

一、低血压的应急预案

1、血压降低首先排除导管操作深插和超选影响，及时提示术者快速把导管撤离血管开口，使血流灌注后血压即可回升，稳定后继续手术。

2、术中急症并发症或血管急性闭塞导丝导致血压降低时，护士要遵医嘱配合台上快速使用药物及导管材料。

3、常规药物：经静脉三通将10-20mg多巴胺，用0.9%生理盐水稀释后静脉推注可以快速提升血压。效果不明显可以加量使用。

4、根据患者症状及血压恢复情况按公斤体重配多巴胺维持量放入注射泵维持注入体内，遵医嘱调整使用剂量，使收缩压、舒张压分别维持在≥90/60mmHg。可继续完成手术。

5、快速开通另一较大静脉血管，接好三通，在急救中需要使用更多种药物快速进入体内。如只开通一条静脉血管，在使用多巴胺后，会使静脉血管出现痉挛，无法或很难再次入药，为防止影响抢救，要求护士必须在重症患者治疗时最好使用套管针，双向可以同时使用或开通双路静脉输液通道。保证抢救用药及时减少人为混乱。

6、及时查询患者有无使用GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替洛非班的禁忌症。及全身情况，有无消化道及脑出血病史。

7、使用GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，按医嘱3分钟内注射负荷量10ug/(Kg.min)，如需持续使用药物，按0.15ug/(Kg.min)接好微量注射泵，维持静脉注射。于冠状动脉内直接注射GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物时，遵医嘱准确核对剂量，递于台上。注射器内避免因推注时速度快产生气泡，影响使用。患者离开时，写好标签注明使用剂量及持续使用时间。

8、必要时及时补充液体，查明患者无心功能不全及其他相关并发症，情况允许时充分地补充液体可以增加体循环，并且有助于改善低血容量所致的血压降低。

二、术中高血压应急预案：

1、快速吸氧。

2、口服降压药物。舌下含服卡托普利25-50mg。

3、口服药物后观察10-20分钟不缓解可静脉用药。常用硝酸甘油5-10mg加生理盐水静点，根据血压下调情况调整滴速。

4、协助患者排尿或及时导尿。

5、必要时导尿，遇患者不能平卧排尿时，要及时采取导尿措施，防止血压继续升高影响手术进程。

6、排除心理紧张因素，做好术中心理护理。

7、高血压引发呕吐时，静脉使用胃复安及维生素B6。

8、如有脑病发生，出现昏睡现象时要及时唤醒患者，并保持呼吸道通畅。

三、术中心动过缓应急预案：

1、遵医嘱静脉三通处直接推注阿托品（0.5-1mg），最好术前将阿托品药物0.9%生理盐水稀释成一倍，（可以避免阿托品使用中的副作用）。静脉推注药物，心率可快速提升。

2、伴有低血压者，遵医嘱迅速静脉三通处推注相关升压药物。

3、窦性心律继续不能迅速提升，要及时配合台上使用临时起搏器，起搏导呼图壁县人民医院导管室工作制度

管及动脉鞘递与台上。

4、调好临时起搏器的起搏频率，一般超出自身心率5-10次。调整起搏器中的输出及感知。

5、起搏器导管完全放置稳定后，将输出尾线正负极准确与临时起搏器连接。

6、开起临时起搏器后，触发信号应在每心动搏出P波前触发。

7、确定满意起搏心率后，将临时起搏器导管台上部分用无菌钳夹在消毒巾上。台下延长部分随起搏器仪器放在患者无菌操作一则，防止滑落。

8、心律恢复后准备其他导管材料，配合手术继续完成。

三、术中心动过速应急预案：

常见的术中窦性心动过速往往和血压升高同时出现，由于手术前情绪不稳定，对介入治疗有心理负担，造成休息不好以及手术时间延长、患者憋尿等原因。待耐心解释和正确心理护理，及时辅助排尿后，症状可自行缓解，心动过速便可减慢。合并血压升高的患者，配合用药血压平稳后心率相对也就平稳恢复。需要警惕的是发生在一些危重、急诊患者手术的其他心动过速。

四、术中心律失常应急预案：

1、抽吸利多卡因，必要时遵医嘱执行。

2、抽吸阿托品、多巴胺，必要时遵医嘱使用。

3、静脉加速补充液体，增加灌注改善循环。

4、准备好除颤器，临时起搏导管必要时使用。

五、术中心室纤颤应急预案：

1、心电图出现异常立即提示台上术者，迅速将体内引起刺激的导管材料撤离血管，尽快改善心肌血流灌注或防止机械再刺激。

2、患者有意识时，嘱其用力咳嗽，起振动胸廓作用，帮助心脏规律运动。

3、患者意识不清时，协助术者叩击胸廓，胸外按压可以帮助转复。

4、护士把抽吸好的抢救药品（阿托品、多巴胺、利多卡因等）摆好放在静脉入口最近处，遵医嘱即时使用。

5、迅速准备快速除颤，暴露患者胸部，涂好导电糊，预防除颤时皮肤烧灼。

6、遵医嘱进行心外除颤，观察转复情况反复除颤，一般1-2次除颤后即可转复窦性心律。

7、准备临时起搏器及导管材料，必要时递与台上，配合起搏。

8、及时使用各种急救用药。随时调整进入体内剂量。防止代谢性酸中毒，必要时术中要遵医嘱给予碳酸氢钠快速静脉注入。

9、配合继续手术治疗的各项准备工作，无菌台的铺设，导管材料、支架及时补充。当室颤是由冠状动脉急性闭塞所致，冠脉开通，一旦血运重建后，心室颤动即会恢复。

六、术中心源性休克急预案：

1、配合治疗以上第一种情况，静脉输入适量生理盐水迅速扩容，可缓解病情。

2、配合治疗第二种情况，静脉使用利尿剂静脉注射速尿20-40mg，可快速缓解患者的容量负荷。

3、伴血压增高患者遵医嘱给予血管扩张药物，如硝普钠50mg，加入生理盐水50ml，配注射泵静脉持续泵入，初始计量0.5ug(min×kg)，根据血压及心衰症状调节药物使用剂量。

4、高浓度吸氧或酒精湿化吸入。呼图壁县人民医院导管室工作制度

5、遵医嘱西地兰0.2-0.4mg加生理盐水20ml静脉输入，呋塞米60静注。

6、同时做好导尿。

7、遵医嘱必要时给予吗啡3mg加小壶静脉注入，或吗啡5-7mg皮下注射。

8、备好静脉用氨茶碱需要时静脉使用。

9、严密观察呼吸及氧饱和度。随时准备使用呼吸机。

七、术中急性心包填塞应急预案：

1、遵医嘱迅速静脉注入抢救药物，阿托品、多巴胺维持正常心率、血压，同时补充液体。

2、立即心包穿刺：为台上提供6F动脉鞘，猪尾导管或双腔、三腔静脉引流管，穿刺针及50ml注射器。

3、配合X线透视指引，对比剂指示下进行剑突下心包穿刺迅速可靠，成功后可在补充胶体或晶体的基础上，将部分从心包引流出的液体直接经股静脉补入体内。

4、准备好临时起搏器和起搏导管，必要时使用。

5、若冠脉穿孔封堵处理时，准备相应球囊递与台上，在确保指引导丝稳定的基础上，台上可采取灌注或普通球囊延时加压封闭损伤处，使其局部形成血栓，可防止更严重的填塞。

6、准备带膜支架冠脉血管局部封堵，一般适合用于冠脉血管直径大，弯曲小，无大分叉处。

7、如继续出血，血压降低难以维持正常水平、症状恶化时，立即协助转上级医院。

8、经过以上措施症状缓解，血压稳定后转入急救室继续治疗、监护至拔出引流管。

呼图壁县人民医院导管室工作制度

呼图壁县人民医院

导管室护理应急预案

第三篇：导管室参观制度

参观制度

（1）参观者须经医院医教办或护理部批准，导管室科主任、护士长安排方可参观。

（2）参观者进入导管室需遵守导管室的管理制度。凡进修、实习人员参观，只限于本专业手术。禁止在手术间内来回走动，应接受导管室医护人员指导。

（3）严格执行无菌技术操作原则，距无菌区距离应保持在30公分以外，且不影响手术人员操作。

（4）参观人数应严格控制，保持操作间内安静。

（5）特殊病例、实习同学见习，应通过教学摄像进行观摩。

第四篇：导管室消毒隔离制度(修订)

介入导管室消毒隔离制度

1、工作人员进入介入导管室要更换衣服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手。无关人员一律不准进入导管室。

2、保持环境消毒干净：室内地面每天湿式拖地2次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，室内每日用250mg/L含氯消毒液擦拭操作台面2次，每周对环境进行一次彻底消毒。

3、每日用动态消毒机进行空气消毒，消毒时间不少于1小时。每月定期对空气、物体表面、医务人员手微生物监测，监测结果存档备查。

4、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，一次性使用导管不得重复使用。

5、使用一次性医疗用品，包装完整，做到定位存放，专人保管，须在有效期内使用。

6、当疑有传染性病人进行介入治疗时，应做好隔离措施，尽量使用一次性用品。

7、手术后的器械、物品、手术衣等单独收集，特殊消毒处理，地面、空气都须严格消毒，所用过的一次性物品用双层黄色胶袋包装由专人送无害化处理。

8、介入室医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

第五篇：导管室消毒隔离制度

导管室消毒隔离制度

一、凡进入导管室的人员必须遵守导管室的规章制度，参加手术人员应严格遵守无菌技

术操作原则。

二、导管室每日用“84”消毒液擦拭物体表面及地面，紫外线消毒60分钟，每日一次

并登记。

三、各种消毒包应放在无菌专柜内，无菌柜每日用“84”消毒液擦拭一遍。

四、每月做空气培养一次，消毒物品做细菌培养一次，以保证监督无菌技术的执行。

五、术后30分钟用消毒机消毒，术后及时消除污物，清洁环境后再消毒。

六、介入手术所用的导管及器械，一次性使用的不得重复使用，使用前应严格检查失效

期及包装有无破损，可重复使用的器械必须经过去污、清洁、消毒灭菌程序处理后方可使用。传染病人使用的导管不得重复使用。

七、介入手术中病菌的物品应一人一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品管理规定，毁

形、液泡、焚烧，有记录。