第一篇：全省新农合异地就医即报申请
附2.1 河北省新型农村合作医疗转诊就医备案表
NO: 口口口口口口口口口口口口口口
省级定点医疗机构（2家）： 首选_____ ______________________医院
备选____ ________________________医院
市级定点医疗机构（2家）： 首选_____ ______________________医院
备选____ ________________________医院
兹有 市 县（市、区）乡（镇）村,参合农民 ,性别 ,民族 年龄 岁,人员属性
身份证号： 合作医疗证号： 因 由我县转往贵院治疗，请予接洽为盼。
补偿类别：□重大疾病 □恶性肿瘤或脑瘫 □正常分娩 □一般疾病 参合患者联系人： 参合患者联系电话： 县（市、区）新农合管理中心： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
注：
1、此通知书为机打单据，手写无效。
2、因疾病病情变化造成补偿类别变化的参合农民，定点医疗机构应及时与住院参合农民参合地新农合经办机构联系确认，并及时更改。
附2.2
河北省新型农村合作医疗 县级医疗机构异地就医备案表
NO: 口口口口口口口口口口口口口口
县（市、区）新农合管理中心
兹有 市 县（市、区）乡（镇）村,参合农民 ,性别 ,民族 年龄 岁, 身份证号： 合作医疗证号： 因 来我院治疗，请予审核。
补偿类别：□重大疾病 □恶性肿瘤或脑瘫 □正常分娩 □一般疾病 参合患者联系人： 参合患者联系电话： 定点医疗机构： 医院
联系人： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
注：因疾病病情变化造成补偿类别变化的参合农民，定点医疗机构应及时与住院参合农民参合地新农合经办机构联系确认，并及时更改。
第二篇：异地就医申请
XX市医保中心：
我局干部XX同志因工作岗位需要，需长期派驻XX工作，需将医保关系暂时转移至XX，方便其在XX异地就医。请贵单位予以支持。
XXXX年XX月XX日
第三篇：办理异地就医申请所需材料
关于办理异地就医所需资料的通知
各生育保险参保单位：
为规范生育保险异地就医的办理程序，根据沈劳社发〔2005〕55号文件的精神，现将办理异地就医所需提供的资料通知如下：
一、参保人员办理异地就医应提供的资料：①单位出具的《异地就医证明》、②《沈阳市城镇职工生育保险异地生育申请表》、③《沈阳市城镇职工医疗保险IC卡》、④《就医手册》、⑤人口和计划生育部门出具的《一孩生育登记单》或《
二、多孩生育登记单》原件及复印件、⑥引产、流产或计划生育手术的还应提供相关部门出具的《批准终止中期以上妊娠证明》或《计划生育手术证明》原件及复印件。
二、长期在外地（派出机构）工作的参保人员，在单位出具的《异地就医证明》上另需加盖派出机构公章。
三、探亲（夫妻两地分居）的外出参保人员另需提供相应资料
1、另需提供的资料：①配偶工作单位开具的《两地分居证明》、②《结婚证》原件及复印件、③《户口簿》原件及配偶本人页复印件、④《房产证》复印件。其它情况需提供的资料：①配偶无工作单位的需提供《社区证明》、②配偶户口与居住地不符的需提供居住地的《居住证》、③在亲属家居住需提供《房产证》复印件及《社区证明》（配偶户口在居住的亲属家不需提供《社区证明》）、④租房居住的需提供《房屋租赁协议》及《社区证明》原件及复印件。
2、配偶为现役军人的需提供军队政治部开具的《两地分居证明》及《军官证》原件及复印件。
注：上述证明资料需加盖出具证明单位的公章
生育保险部
2007年10月8日
第四篇：异地急症就医申请报销报告书
异地急症就医申请报销报告书
尊敬的市社保局：
我的父亲***，19**年**月**日出生，身份证号码*****************，于****年*月*日到广州探亲期间，出现双眼视力严重下降的症状。于****年*月*日到广州中医药大学第一附属医院进行诊查。经检查，中医诊断为左眼视衣脱离、脾虚湿泛，西医诊断为左眼视网膜脱离、双眼老年性白内障、高度近视，需立即手术治疗，现申请异地急诊就医，请批准。
此 致
申请人：*** ****年*月*日
第五篇：新农合申请
申 请 书 宜宾县新农合：
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作和解决宜宾县参合群众看病难的问题，宜宾民心创伤骨科医院（原宜宾民心医院）特向贵卫生主管部门申请加入新型农村合作医疗定点医院，现将我院基本情况介绍如下：
一、组织体系及基础管理
1、建立健全管理机制。医院成立了等级评定领导小组，实行院领导负责制，院长亲自安排布署，负责新农合相关管理与协调工作。医院设置了管理“新农合”的职能科室，配备了专职管理人员和工作人员，并根据新农合政策制定了各项规章制度及严格的管理措施，为新农合工作提供了坚实的组织保障，工作人员基本掌握新农合相关政策及要求，及时与上级部门联系，做到每位病人必查。
2、严格执行出入院标准。认真执行各类疾病出入院标准和病床收治标准；不推诿、不拒诊参合患者。、充分保障参合患者知情权。为参合患者提供费用结算清单、病情证明、出院小结、费用发票等资料，并且患者在发票、费用清单上签字确认。
二、切实规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
1、处方、病历书写规范：大多数医生按规范要求书写处方、病历，保证清晰、准确、完整；医院每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符。为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全提供了有效的保障。
2、诊疗规范：把临床路径作为医院的重要工作，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，每月对全院医疗质量进行检查，保障农合病人在住院期间的合理检查、合理治疗、合理用药。
三、认真执行物价政策，严格医疗费用管理。
1、严格执行物价标准：公布检查、治疗、药品各个项目的收费标准，定期对全院收费进行检查，发现问题对责任人进行处罚并全院通报；一直以来医院各科室严格执行上级物价部门规定的收费标准，无私立项目或提高标准收费现象；
2、费用管理：新农合每月将农合患者的费用进行统计，将平均住院日，次均住院费用1100元/次，人均住院费用120元/天，平均住院日费用，次均住院费用增长率等控制在合理范围；
3、药品管理：严格执行四川省新农合报销药品目录及抗生素使用有关规定，无大处方、无人情方；出院带药严格执行处方规定，一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过3天和7天的用量，品种和数量适当。
四、加强软件系统建设，完善信息化管理。有完善的医院内部信息管理系统，实现了新农合信息管理系统的对接，即时结报；对当月出院病人补偿资料、相关统计报表及时上报，保证了上报资料、数据的准确、真实、完整；维护参合患者就医、报销数据信息的安全性，定期维护信息管理系统，做好数据安全备份工作。
通过上述行之有效的管理措施，我院完全有能力承担宜宾县、尤其是宜宾乡镇的新农合病人，解决看病问题，应各乡村的要求，特申请宜宾县网上直报新农合定点医院！特此申请！
宜宾民心创伤骨科医院
2014年5月8日
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