新农合知识竞赛试题

第一篇：新农合知识竞赛试题

一、选择题

1、基金补偿情况要实行定期（）制度，接受监督。A、公开 B、公示 答案：B

2、合作医疗基金要按照（）的原则进行管理。A、以收定支 B收支平衡 C、公开、公平、公正 答案：A B C

3、各县（市）可以根据本地实际从统筹基金中提管理费、预防保健基金。（）

A、允许 B、不允许 答案：B

4、农民在域外就医的医疗费用补偿由（）办理。A、经办机构 B、乡医院 C、定点医疗机构 答案：A

5、合作医疗基金应单独核算、（）管理。A、专人 B、专项 C、专帐 答案：C

6、以下各项所支付的费用哪项不属于合作医疗补偿范围（）。

A．住院费 B．护理费 C．医疗保健费 D．抢救费

12、（）是指由参加农村合作医疗农民个人缴纳的、政府资助及集体扶持等多方筹集的，专门用于对参加新型农村合作医疗费用进行补偿的资金。

A、二次补偿款 B、合作医疗补偿款 C、合作医疗基金 答案：C

13、（）纳入财政专户管理。

A、二次补偿款 B、合作医疗补偿 C、合作医疗基金 答案：C

14、合作医疗经办机构应按照：“以收定支，收支平衡，（）”的原则，根据上年度基金预算执行情况和本年度基金收支预测，编制合作医疗基金预算草案。

A、略有结余 B、略有盈余 C、没有结余 答案：A

15、编制合作医疗基金年度预算草案，应按照（）和卫生行政部门规定的时间及编制要求进行。

A、民政 B、政府 C、财政 D发改委 答案：C

16、合作医疗基金预算由（）、卫生行政部门按规定时限审核，并报县级合作医疗管理委员会批准。

A、市级财政 B、县级财政 C、乡级财政 省级财政 答案：B

17、合作医疗经办机构按照（）批准的预算管理和使用

答案：A

22、合作医疗基金在实施年度内出现亏损时，合作医疗经办机构应及时向同级（）行政部门报告。

A、财政、民政 B、财政、卫生 C、民政、卫生 答案：B

23、合作医疗经办机构编制的年度财务会计报告，经县级财政、卫生行政部门审核，审计部门审计后，报（）批复。

A、同级政府 B、上级财政部门 C、合作医疗管理委员会

答案：C

24、不得兼管稽核、会计档案保管和记录收入费用、债权债务帐目的登记工作的财务岗位是（）。

A、会计 B、信息管理员 C、微机操作员 D、出纳 答案：D

25、合作医疗经办机构人员的直系亲属不得担任本机构的（）工作。

A、信息、稽核 B、会计、稽核 C、会计、出纳 答案：C

26、会计原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有（）的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由本机构会计人员审核交负责人批准后，才能代作原始凭证。

A、财务章 B、法人章 C、公章

对“模块可查询指定区间内某医院上传的门诊数据和住院数据。

答案：对。

34、县财政部门对经办机构报送的医疗费用及补偿等材料进行审核无误后，向财政专户下达付款通知，经办机构收到后，分别划拨到各定点医疗机构。

答案：错

35、《合作医疗证》如遗失要及时向县合管中心报告，由村委会出具证明，申请补发。

答案：对

36、农民一旦参加了新型农村合作医疗，以后每年必须参加。

答案：错

37、为方便农民参合，在一个参合年度内，农民可随时参加合作医疗，并可以中途退出。

答案：错

38、定点医疗机构在为参合农民诊治时，可以按照农民的意愿用药和检查。

答案：错

39、参合农民一年内多次住院可分次报销，也可累计报销。

答案：对

答案：（3100-300-300）*40% = 1000元

47、参合农民赵保国07年2月第一次在县医院住院花了15000元，9月第二次在县医院住院，共花费2400元，其中自费药品200元，自费床位费100元，假设该院报销起付线为300元，报销比例为40%，封顶线为15000元。问赵保国第二次住院最多可得到多少补偿金额？

答案：（2400-200-100）*40% = 840元

48、参合农民孙家辉07年1月第一次在县医院住院已得到补偿金6000元。07年11月第二次在县医院住院花费总费用为30800元，其中自费医药费500元，报销比例为40%，起付线为300元，封顶线为15000元，请问孙家辉本次住院最多可得到的补偿金额。

答案： 9000元

49、某县医院住院病人王平，男，37岁，因外伤住院（病历未描述外伤原因），出院后报销3000元，事后经举报并查实属打架斗殴，公安部门介入处理多次，医院及医护人员均知情，但医院在上报县合管中心审核时提供的诊断证明改为普通外伤。请问县合管中心该怎样处理？

答案：

按合作医疗政策不属报销范围，县合管办应：

（1）从下月县医院核销补偿中扣减3000元，并对医院当事人提出批评；

52、参合农民李老根因病住进了县医院做手术，术前主治医生给老李开了几项检查，包括输血前三项，乙肝五项，出凝血时间等。老李拿到每日清单后一看，这几项检查花去了不少钱，老李犯了嘀咕：”我又没有乙肝、丙肝，医生是不是在乱给我检查啊?“，带着疑问老李找到了科主任。如果你来处理这个问题，请问应该怎样对老李解释清楚呢？

答案：

①新农合政策是不允许医院随意给患者进行不必要的检查的。

②住院后进行检查的目的是为了明确诊断、及时治疗，在开具检查项目时要避免重复或类似的检查。

③对卫生行政部门规定的检查如：传染病的筛查、输血前的检查，为保证手术安全进行的必要检查等，必须按照规定执行。

④如确定医生所进行的检查为不合理检查，根据规定给予相应惩处。

53、列举长治市规定的新农合定点医疗机构应具备的条件。

答案：①合法医疗机构、②符合卫生行政部门准入基本条件且自愿申请、③与新农合经办机构签订服务协议、④自愿接受经办机构管理、⑤自愿接受参合农民及社会广泛监督、⑥遵守新农合相关规定，为参合农民提供优质低廉医疗

(5)该项目类别做过修改；

56、某参合农民身份证上的名字是'李莉'，在参合登记时参合证上误写为'李丽'，直至办理出院即报时才发现，请问这种情况下信息系统会有什么提示？ 应如何解决？

答案： 系统将提示”无此人信息或未缴费"。解决办法：

定点医院先与本县合管中心联系核实患者姓名。修改患者住院信息，将姓名改为与合管中心一致，先为其办理出院即报。

通知该患者在本月底前持村委会开具的证明、有效证件和医疗证到县合管中心核对并更改参合证上的错误信息。

57、请简述基金封闭运行 ? 答案：基金封闭运行，是基金使用中的基本要求。财政部门在代理银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗基金全部进入代理银行基金专户储存管理，县（市）新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，将资金注入定点医疗机构的银行帐户，域外结算款注入经办机构周转帐户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办分开。

58、什么是新型农村合作医疗制度？

答案：①新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、3

度参合率是多少？

答案：80% 64、某县人口总数为120万人，其中农业人口数100万人，2007年参加新农合的人数为80万人，2007年得到补偿的人次数为48万人次，请问该县2007年度受益率是多少？

答案：60% 65、基金封闭运行的基本要求是什么？ 答案：管用分开、钱账分离、收支两条线。66、风险基金的管理原则是什么？

答案：分年提取、总量控制、集中管理、分县核算、专户储存、专款专用。

67、在新型农村合作医疗管理过程中，主要包含哪几类信息？

答案：（1）参合信息（2）基金信息（3）就医信息（4）补偿信息（5）管理信息（6）政策法规信息（7）基本社会经济信息。

68、《 山西省新农合基本药物目录》所列药品包括哪几部分？

答案：包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片三部分。69、县（市）合管中心信息管理系统主要有哪些功能？ 答案：

（1）参合人员基本信息管理；

（1）与新农合管理经办机构签订服务协议；

（2）履行为参合农民提供优质低廉医疗服务职责；

（3）遵守新农合相关规定，接受经办机构、参合农民及社会广泛监督的合法医疗机构。

76、什么人能参加新农合？

答案：新农合的参加对象是我县辖区内的农村户籍人口（包括外出务工人员）均可参加新型农村合作医疗，以户为单位参加。

77、医疗机构在参合农民就医时有些什么要求和规定？ 答案：就医时必须带医疗证、本人身份证或户口薄方能就医。

78、其他的人能不能用别人的医疗证看病？

答案：不能。医疗证限制只有交了费的本人才能使用，其他人不能借用。

79、新农合资金是如何筹集的？

答案：凡符合参加条件的农民，以户为单位每人每年缴纳合作医疗基金，由村委组织。

80、门诊费用如何补偿？

答案：门诊费用补偿比例为70%，每张处方限额为60元，每个参合农民全年补偿的封顶线为40元，没有发生门诊费用的不予补尝，也不退还个人交纳的参合费用。

81、乡镇定点医疗机构住院费用如何补偿？

付金额不足300元的按实际金额补偿。

86、在外县就医的医药费用如何报销？

答案：县外及县级以上门诊医药费不减免、补偿和报销。群众就近到邻县定点医疗机构住院的，视同在本县内同级医疗机构住院，按照同级别定点医疗机构给予补偿。

87、在外县住院回本县报销需要哪些资料？

答案：病人在外县及县级医疗机构就医出院后，带合作医疗证、本人身份证、户口簿及其复印件，住院医药费发票、病情诊断证明、治疗用药清单、出院证明、在政务大厅审核、报销。88、2011年新农合人均筹资额达到多少？其中政府补助多少，参合个人交纳多少？

答案：2011年新农合人均筹资额为230元。其中政府补助人均200元，参合个人交纳30元。

89、2011年新农合实行了什么样的报销模式？ 答案：按山西省有关要求，统一实行门诊加住院统筹模式，取消了以往实行的家庭账户。90、2011年个人年度内报销封顶线是多少？ 答案：40000元。

91、我县2010年那几种病种实行定额付费？ 答案：2010年10月26日开始，新农合住院单病种定额付费试点的病种实行4种疾病定额付费：（1）单纯剖宫产手

性心脏病；（21）紫殿性肾炎；（22）碘缺乏病；（23）大骨节病；（24）布病；

（1）恶性肿瘤（放、化疗）；（2）慢性心功能衰竭；（3）白血病；门诊治疗纳入住院补偿范围，不设起付线；报销比例和封顶线按住院补偿标准。其他大额门诊费用和慢性病补偿不设起付线，半年结报一次，补偿比例为50%，年封顶线为每人5000元。

94、新农合报销政策对住院、转院有哪些规定？出院报销有哪些流程？

答案：参合农民住院费用实行“先行垫付、直接补偿”的办法，即：参合农民在出院时由定点医疗机构审核后当场在出院结算报销窗口按规定比例报销住院费用。长期外出务工、求学、居住的参合农民住院治疗的，出院后三个月内凭住院结算单及相关资料到户籍所在县市区新农合管理中心审核补偿。

参合农民在本市范围内的定点医疗机构住院治疗取消逐级转诊。参合农民未经批准自行转诊到市外医疗机构就诊的，补偿比例降低20%，且不再享受大病二次补偿待遇。

95、为什么要建立新型农村合作医疗制度？

答案：建立新型农村合作医疗制度主要是为了缓解农民因病致贫、因病返贫问题，帮助农民抵御大病风险。建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院从全面建设小康社

验、治疗等费用。

100、门诊统筹补偿标准

答案：补偿标准为每人每年40元，本家庭成员可互用，以户为单位封顶。当年未达封顶线者，结余金额不再以户为单位累计至下年，统一转入住院统筹基金。享受慢性病大额门诊补偿的患者不再同时享受普通门诊统筹补偿。

101、门诊统筹的补偿方式

答案：乡村两级定点医疗机构门诊单处方限价 不高于60元，补偿不设起付线，补偿比例为70%，补偿实行即付即补。

102、门诊统筹的补偿程序

答案： 参合农民在乡村定点医疗机构就诊时，应查验就诊者《合作医疗证》，使用新农合统一的门诊处方、各项门诊辅助检查报告单，准确核算门诊总费用、可报费用和实际补偿费用金额，如实填写《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿登记表》，由补偿申报（领取）人签名后，将补偿金额记入该户《合作医疗证》和门诊统筹台帐，每月凭《新农合普通门诊统筹补偿登记表》和有参合农民签名认可的门诊处方与乡（镇）合管办结算一次。

乡（镇）合管办每月持汇总所辖各村卫生所及本乡（镇）卫生院汇总表到县合管中心结算一次。

103、新型农村合作医疗的原则

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第二篇：新农合知识竞赛模拟试题

新农合知识竞赛模拟试题

一、填空题

1.从2011年起，各级财政对新农合的补偿标准从每年 元提高到 元。其中中央财政每年补助108元。个人缴费标准由每年 元提高到 元，鉴于2011年个人缴费工作已经完成，新标准从2012年起执行。

2．县内乡镇（中心）卫生院起付线是 元，补偿比例是 ；妇幼保健院、中医院起付线是 元，补偿比例是 ；市级医院起付线是 元，补偿比例是 ；省级医院起付线是 元，补偿比例是。

3.住院期间的特殊诊疗项目，特殊检查（治疗）及国产的特殊材料费用按 比例计入可补偿费用。

4.参合患者门诊补偿以户封顶人均 元，参合患者内享受住院补偿和门诊补偿累计不得超过 万元。

5.符合参加新农合条件的人员，应在每年的资金收缴截止日前缴费参加下一新农合。资金收缴截止日为：。

6.意外伤害申请医药费补偿程序、、、。

7．农村参合儿童重大疾病救治病种包括、、、两个病种，治疗费用按定额付费标准，新农合补偿比例为，民政局医疗救助补偿比例为，总补偿额不受当年封顶线限制。其定点医院是、、、四家医疗机构。

8．国家医疗保障制度有、、三种。参加了商业保险的参合农民先在保险公司进行理赔后，带、、、、、及.资料到管理中心再进行合作医疗补偿。

9．门诊补偿按参合农民 元/人的标准提取，占当年筹资总额的，以户为单位使用，不设起付线。

10.新农合支付方式改革主要包括、、几种方式。

二、选择题

（一）单选题：

1、基金补偿情况要实行定期（）制度，接受监督。A、公开 B、公示

2、合作医疗基金要按照（）的原则进行管理。

A、以收定支收支平衡略有结余 B、公开、公平、公正

3、农民在域外就医的医疗费用补偿由（）办理。A、新农合经办机构 B、定点医疗机构

4、以下费用哪项不属于合作医疗补偿范围（）。A．住院费 B．护理费 C．医疗保健费 D．抢救费

5、参加新型农村合作医疗以（）为单位参合。A．个人 B．组C．户 D．村

6、大病统筹基金结余转入历年结余，只能用于弥补合作医疗基金（），不得挪作他用。

A、超支 B、收入 C、结余

7、县级合作医疗管理委员会下设的合作医疗经办机构，为（）的管理机构。A、合作医疗基金 B、定点医疗机构 C、参合农民

8、（）是指由参加农村合作医疗农民个人缴纳的、政府资助及集体扶持等多方筹集的，专门用于对参加新型农村合作医疗费用进行补偿的资金。A、二次补偿款 B、合作医疗补偿款 C、合作医疗基金(二）多选题

9、对定点医疗机构及其工作人员在工作中不得违反下列哪些行为（）A．伪造或借用他人合作医疗证，或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗基金；B．将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和诊疗项目以套取合作医疗基金；C．出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取合作医疗基金；D．编造入院指征，诱导门诊参合患者挂床住院，变相套取合作医疗基金；E．其他违反新农合规定的行为。

10、、定点医疗机构及工作人员在工作中出现上题中的违规行为时由卫生行政部门和新农合管理委员会办公室有（）权限A、通报批评，责令限期整改； B、追回违规骗取的新农合补偿资金，并视情节轻重处骗取的新农合补偿金额两倍以上五倍以下的罚款,直至取消其定点资格;C、对医疗机构主要负责人视情节轻重给予行政处分;D、对负直接责任的医务人员有执业资格的，可给予暂停6个月以上1年以下执业活动的处理，情节严重的，吊销其执业证书。E、涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

11、下例哪些治疗项目不予补偿（）

A．戒毒;B 性功能障碍的治疗费C.试管婴儿;D.输卵管通水手术;E.婚前检查及各种性病所致医疗费用。

12、下列哪些项目不属于新农合补偿范围（）A、医疗事故； B、有责任方已赔偿的意外伤害； C、自杀、自残； D、近视眼矫形手术； E、不育不孕。

13、下列药物哪些为县级及县级以上新农合用药（）A.头孢吡肟 B头孢甲肟 C.还原型谷胱肝肽 D促肝细胞生长素注射剂E 醒脑静

三、判断题

1、患慢性病者不需要提前办理备案手续就可报销医药费。

答案：错

2、门诊家庭账户如有结余，可直接冲抵下个人缴费。

答案：错

3、定点医疗机构新农合报销系统只从医院HIS中提取相关数据，再进行加工处理，不会破坏医院HIS原有数据。答案：对

4、农村合作医疗经办机构应在新农合管理委员会确定的国有商业银行设立新农合基金专用账户。答案：错

5、住院报销比例是指实际得到的补偿金额与住院总费用的比。

答案：错

6、我省新农合补偿方案基本框架规定：每人每年补偿封顶线为50000元，为全年累计，包括住院补偿、住院正常分娩补偿、特殊重大慢性病大额门诊补偿。答案：错

7、《合作医疗证》如遗失要及时向县合管中心报告，由村委会出具证明，申请补发。答案：对

8、农民一旦参加了新型农村合作医疗，以后每年必须参加。且为方便农民参合，在一个参合内，农民可随时参加合作医疗，并可以中途退出。答案：错

9、定点医疗机构在为参合农民诊治时，可以按照农民的意愿用药和检查。

答案：错

10、参合农民一年内多次住院可分次报销，也可累计报销。答案：对

11、参加新型农村合作医疗没有年龄限制。答案：对

12、民营医疗机构不能确定为新农合定点医疗机构。

答案：错

13、参合农民个人缴费后，要给每个参合农民家庭开具由省级财政部门监制的统一收费专用票据。答案：对

14、其他的人能用别人的医疗证看病.答案：错

15、新农合基金规模大，弄虚做假与自己无关，可以睁一眼，闭一眼，不去管它 答案：错

四、问答题

1、什么是新型农村合作医疗制度？

答案：①新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持；②农民自愿参加；③个人、集体和政府多方筹资；④以大病统筹为主；⑤农民医疗互助共济制度。

2、对定点医疗机构监管的重点是什么？

答案：（1）合理用药；（2）合理检查；（3）合理治疗；（4）合理收费。

3、新农合定点医疗机构应具备什么条件？

答案：①合法医疗机构、②符合卫生行政部门准入基本条件且自愿申请、③与新农合经办机构签订服务协议、④自愿接受经办机构管理、⑤自愿接受参合农民及社会广泛监督、⑥遵守新农合相关规定，为参合农民提供优质低廉医疗服务，愿意承担新农合有关义务。

4、参合农民享有哪些权利？

答案：（1）享受农民的医疗费用补偿；（2）享受规定的医疗卫生保健服务；（3）监督新农合资金的管理和使用和定点医疗机构的服务行为；（4）对新农合管理和服务提出建议和意见；（5）了解本县新农合制度的相关政策规定。

5、哪几种情况会造成病人在出院报销过程实际可以报销的费用没有报销？

答案：

(1)医院项目没有与农合项目做对应；(2)该项目对应后没有导入新农合系统；

(3)新农合系统误将该项目定义为不可报；(4)该项目编码存在空格；(5)该项目类别做过修改；

6、请简述基金封闭运行 ? 答案：基金封闭运行，是基金使用中的基本要求。财政部门在代理银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗基金全部进入代理银行基金专户储存管理，县新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，将资金注入定点医疗机构的银行帐户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办分开。

7、山西省2011年新型农村合作医疗补偿方案基本框架中规定，大病统筹基金具体划分为哪几个部分？

答案：①住院补偿基金、②慢性病大额门诊补偿基金、③正常产住院分娩补助基金。

8、根据国家有关政策规定，我市农村地区贫困户、五保户如何参加新型农村合作医疗？

答案：①通过医疗救助制度②全额资助。

9、某县参合农民张林一家五口人2011年参合后，至2011年底一直没有拿参合证去看病，张林想用参合证上的40元顶替2012的缴费。请问：他的想法能不能实现？为什么？

答案：不能实现。因为目前政策规定，家庭账户内的未使用基金不能结转下年使用，也不能充抵下的个人缴费。

10、某县人口总数为120万人，其中农业人口数100万人，2007年参加新农合的人数为80万人，请问该县2007参合率是多少？ 答案：80%

11、某县人口总数为120万人，其中农业人口数100万人，2007年参加新农合的人数为80万人，2007年得到补偿的人次数为48万人次，请问该县2007受益率是多少？ 答案：60%

12、基金封闭运行的基本要求是什么？

答案：管用分开、钱账分离、收支两条线。

13、《山西省新农合基本药物目录》所列药品包括哪几部分？ 答案：包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片三部分。

14、县新农合管理中心信息管理系统主要有哪些功能？

答案：

（1）参合人员基本信息管理；（2）基金收支管理；（3）医疗费用审核；

（4）各种信息的统计、分析、上报;（5）查询参合农民门诊和住院补偿情况。

15、请简述定点医疗机构内部监管的概念？

答案：内部监管指的是定点医疗机构通过一系列规章、制度、措施对自身的约束、督促和管理。

16、请简述定点医疗机构外部监管的概念？

答案：外部监管是只有监督委员会、新型农村合作医疗管理机构、卫生行政部门通过制定规章、制度、标准、指标、奖惩等对定点医疗机构进行的监管。

17、定点医疗机构服务收费不规范的表现有哪些？

答案：（1）重复收费、分解收费，（2）不严格执行国家物价政策乱计费、升级收费；（3）自立项目收费；（4）无医嘱计费。

18、能对定点医疗机构实施监督的部门有哪几个？

答案：（1）新型农村合作医疗管理委员会；（2）新型农村合作医疗经办机构；（3）卫生行政部门。

19、什么是新农合的定点医疗机构? 答案：（1）与新农合管理经办机构签订服务协议；（2）履行为参合农民提供优质低廉医疗服务职责；（3）遵守新农合相关规定，接受经办机构、参合农民及社会广泛监督的合法医疗机构。20、什么人能参加新农合？

答案：新农合的参加对象是我县辖区内的农村户籍人口（包括外出务工人员）均可参加新型农村合作医疗，以户为单位参加。

21、参合农民就医时有些什么要求和规定？

答案：就医时必须带医疗证、本人身份证或户口薄方能就医。

22、新农合资金是如何筹集的？

答案：凡符合参加新农合的农民，以户为单位每人每年缴纳合作医疗资金，由各乡镇政府负责组织村委会筹集。

23、住院费用如何补偿？

答案：县内定点医疗机构住院实行直补，乡（镇）卫生院起付线50元，补偿比例80% ；县级医疗机构起付线200元，补偿比例70%；市级医疗机构起付线500元，补偿比例60%；省级以上医疗机构起付线800元，补偿比例50%。每人

每年的住院医疗费用累计补偿、报销封顶线为50000元、0-14岁儿童住院的起付线减半。

县外及县级以上门诊医药费不减免、补偿和报销。就近到邻县定点医疗机构住院的，视同在本县内同级医疗机构住院，按照同级别定点医疗机构给予补偿

24、在县外住院回本县报销需要哪些资料？

答案：病人在县外医疗机构就医住院的，出院后，带合作医疗证、本人身份证、户口簿及其复印件，住院医药费发票、病情诊断证明、治疗用药总清单、出院证、病历复印件在新农合管理中心审核、报销。25、2011年新农合实行了什么样的报销模式？

答案：按山西省有关要求，统一实行“门诊统筹+住院统筹”双统筹模式。

26、我县2011年实行限额付费的病种有哪些？

答案：自2011年6月1日起，我县实行18种疾病限额付费：（1）剖宫产手术；（2）腹股沟斜疝手术（单侧）；（3）单纯性阑尾炎手术；（4）白内障手术治疗。（5）输卵管妊娠；（6）子宫肌瘤；（7）睾丸鞘膜积液；（8）股骨干骨折；（9）肱骨干骨折；（10）桡骨中断骨折；（11）锁骨骨折；（12）下肢静脉曲张；(13)青光眼；(14)上睑下垂；(15)翼状胬肉；(16)取接骨板术；(17)卵巢囊肿；(18)混合痔。

27、什么是慢性病？对参合慢性病患者的门诊费用报销有哪些规定？

答案：慢性病是指长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。

病种有：一类（1）恶性肿瘤（放、化疗）；（2）慢性肾功能衰竭透析期；（3）肝硬化（肝功能失代偿）；（4）器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；（5）白血病；（6）再生障碍性贫血；

二类（7）肺心病；（8）急性脑血管病后遗症；（9）；慢性心功能衰竭；（10）高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；（11）肾病综合症；（12）糖尿病（合并严重并发症）；（13）类风湿关节炎（严重肢体功能障碍）；（14）冠状动脉粥样化性心脏病；（15）风湿性心脏病；（16）系统性红斑狼疮；（17）精神分裂症；（18）活动性肺结核（不包括国家免费治疗病种）；

同时将恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭透析期、白血病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂的门诊治疗费用纳入住院补偿范围，起付线、报销比例和封顶线按住院补偿标准。其他大额门诊费用和慢性病补偿不设起付线，半年结报一次，补偿比例为60%，年封顶线为一类每人5000元，二类每人1000元

28、新农合报销政策对住院、转院有哪些规定？出院报销有哪些流程？ 答案：参合农民在县内定点医疗机构住院，实行“先行垫付、直接补偿”的办

法，即：参合农民在出院时由定点医疗机构出院结算报销窗口按规定比例报销住院费用。县外住院出院后三个月内凭住院结算单及相关资料到户籍所在地新农合管理中心审核补偿。

参合农民在本县范围内的定点医疗机构住院治疗取消逐级转诊。参合农民未经批准自行转诊到县外医疗机构就诊的或在县级以上非定点医疗机构就诊的，补偿比例按同级降低20%。外出打工或上学的因病住院报销的需出具打工证明或学校证明。

29、为什么要建立新型农村合作医疗制度？

答案：建立新型农村合作医疗制度主要是为了缓解农民 因病致贫、因病返贫现象，帮助农民抵御大病风险。建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院从全面建设小康社会，落实科学发展观，统筹城乡经济社会协调发展，高度作出的一项重大举措，是一项代表最广大农民利益的民心工程。30、什么是目录外用药？使用目录外用药有何规定？

答案：在《山西省新型农村合作医疗基本医疗用药目录》 以外的药物，新农合不予报销。原则上，新农合患者用药要尽量选择《山西省新型农村合作医疗基本医疗用药目录》内的药物，若因特殊需要，须经征得患者同意，填写目录外用药告知书后方可使用。

31、简述门诊统筹补偿范围。

答案：普通门诊补偿为参合农民在定点医疗机构门诊所产生的费用，范围为《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分）范围内的药品费用及门诊常规检查、化验、治疗等费用。

32、简述门诊统筹的补偿方式。

答案：乡村两级定点医疗机构门诊补偿不设起付线，补偿比例为40%，补偿实行即付即补。

33、简述门诊统筹补偿标准。

答案：补偿标准为每人每年40元，本家庭成员可互用，以户为单位封顶。当年未达封顶线者，结余金额不再以户为单位累计至下年，统一转入住院统筹基金。享受慢性病大额门诊补偿的患者可同时享受普通门诊统筹补偿。

34、简述门诊统筹的补偿程序。

答案： 参合农民在乡村定点医疗机构就诊时，应查验就诊者《合作医疗证》，使用新农合统一的门诊处方、各项门诊辅助检查报告单，准确核算门诊总费用、可报费用和实际补偿费用金额，如实填写《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿登记表》，由补偿申报（领取）人签名后，将补偿金额记入该户《合作医疗证》，当日及时录入新农合管理系统。每月凭《新农合普通门诊统筹补偿登记表》和

有参合农民签名认可的门诊处方及补偿审核单到乡（镇）合医窗口结算一次。乡（镇）合医窗口每月持汇总所辖各村卫生所及本乡（镇）卫生院汇总表到县合医中心结算一次。

35、我县2011年的参合率是多少？ 答案：2011年我县参合率为99.46%。

五、案例分析题

1、参合农民孙家辉2011年1月第一次在省级医院住院已得到补偿金36000元。2011年10月第二次在市级医院住院花费总费用为50800元，其中自费医药费500元，请问孙家辉本次住院最多可得到的补偿金额。答案：14000元

2、某县医院住院病人王平，男，37岁，因外伤住院（病历未描述外伤原因），出院后报销3000元，事后经举报并查实属打架斗殴，公安部门介入处理多次，医院及医护人员均知情，但医院在上报县新农合管理中心审核时提供的诊断证明改为普通外伤。请问县新农合管理中心该怎样处理？ 答案：按合作医疗政策不属报销范围，县合管办应：

（1）从下月县医院核销补偿中扣减3000元，并对医院当事人提出批评；

（2）责令县医院追回已补偿给王平的3000元。

3、某村参合农民王学友，因“慢性乙肝，肝硬化腹水”住进县医院内科病区。住院后查肝功能，发现白蛋白远低于正常水平，需要补充白蛋白，利尿、保肝等综合治疗以控制病情。主管大夫就需要使用白蛋白一事，找来了老王的儿子小王商量，最后让小王在知情告知书上签字表示同意使用。小王说:“我们全家都加入了新农合，不会拖欠医药费的。该用什么药就用什么吧，我也识字不多还签什么字呀，真麻烦”，如果你是王学友的主管大夫，请问应该怎样对小王解释清楚呢？ 答案：

（1）新农合病人用药有规定，要按照《山西省新型农村合作医疗基本药物目录》来执行，不允许乱用药品。

（2）确实因病情需要使用目录以外药品时，应该事先主动对患者及家属解释清楚：这部分药品产生的费用是属于患者自己负担的、不能报销，并且请家属或患者签署知情告知书。

（3）白蛋白即属于目录外的药品，而且病人治疗又需要，所以联系患者或家属签署知情告知书。

4、参合农民李老根因病住进了县医院做手术，术前主治医生给老李开了几项检查，包括输血前三项，乙肝五项，出凝血时间等。老李拿到每日清单后一看，这几项检查花去了不少钱，老李犯了嘀咕：“我又没有乙肝、丙肝，医生是不是在乱给我检查啊?”，带着疑问老李找到了科主任。如果你来处理这个问题，请问应该怎样对老李解释清楚呢？

答案：①新农合政策是不允许医院随意给患者进行不必要的检查的。②住院后进行检查的目的是为了明确诊断、及时治疗，在开具检查项目时要避免重复或类似的检查。

③对卫生行政部门规定的检查如：传染病的筛查、输血前的检查，为保证手术安全进行的必要检查等，必须按照规定执行。

④如确定医生所进行的检查为不合理检查，根据规定给予相应惩处。

5、某参合农民身份证上的名字是'李莉'，在参合登记时合作医疗证上误写为'李丽'，直至办理出院即报时才发现，请问这种情况下信息系统会有什么提示？ 应如何解决？

答案： 系统将提示“无此人信息或未缴费”。解决办法：

①定点医院先与县新农合管理中心联系核实患者姓名。

②修改患者住院信息，将姓名改为与新农合管理中心一致，先为其办理出院即报。

③通知该患者在本月底前持村委会开具的证明、有效证件和医疗证到县合管中心核对并更改参合证上的错误信息。

第三篇：新农合知识培训试题

新农合知识培训试题

姓名：性别：村所：

1、新农合的概念：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由组织、引导、支持，农民参加，、、和多方筹资，以为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。政府组织引导支持是，个人交钱是和。

2、2010新农合筹资标准：每人国家财政给每个参合农民补助元，省级财政补助39元，市、区两级财政各补助10、50元。

3、2010参合农民补偿模式：

4、2010参合农民补偿标准：参合农民在区级、乡级、村级定点医疗机构门诊就诊，发生的费用按比例报销，每人每年报销额封顶线为元，但家庭成员不可共同使用。参合农民在居住村的村级定点医疗机构门诊补偿每人每年不超过元。

5、门诊统筹补偿程序：参合门诊病人须持<合作医疗证》、身份证（户口本）有效证件在区、乡、参合所在村三级定点医疗机构就诊（不得跨村）。经治医生必须核对患者身份，经患者签字确认后，留下联系方式，由定点医疗机构直接兑付补偿金，同时做好门诊登记，如实将发生的医药费用填写到合作医疗证家庭门诊统筹登记栏（第16-18页），并将农民获得门诊补偿的情况定期公示。

6、门诊费用补偿范围：A、除外的门诊医疗药品的费用。

B、药品为《》内的药品。

7、住院统筹模式及标准：参合农民在不同级别的医疗机构住院发生的医疗费用实行补偿。

A、乡镇卫生院：0-300元，补偿比例%，300元以上，补偿比例%；

B、区级以医疗机构：0-400元，补偿比例，400元以上，补偿比例%。

C、市级及其以上医疗机构：0-500元，补偿比例%，500元以上，补偿比例%。

D、参合农民住院患者个人年内补偿金额累计封顶线为

8、门诊慢性病病种：高血压、冠心病、糖尿病、脑出血及脑血栓后遗症、恶性肿瘤、血液病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺心病、结核病、慢性肝炎、类风湿、精神病、哮喘病、消化道溃疡、慢性结肠炎、慢性胆囊炎、慢性骨关节病、慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜共20种。

9、特殊慢性病病种：尿毒症透析、精神病、糖尿病、肺心病、哮喘病五种。

10、慢病补助标准：不设起付线，凡发生门诊慢病病种费用按%比例报销。每人每年补助封顶线为患上述疾病者必须到当地乡镇卫生院或区级定点医疗机构办理慢性病病志，即时结算。

第四篇：新农合知识竞赛-定点医疗机构

1、什么是合作医疗？

答：合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

2、什么是新型农村合作医疗？

答：新型农村合作医疗制度是党中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出来的。它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是社会保障体系的一部分。

3、新型农村合作医疗制度与传统的合作医疗相比较有何特点？

答：新型农村合作医疗与传统的合作医疗相比较，有六个方面特点：

一是加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;二是突出了以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应，将重点放在解决农民因患大病而导致的贫困问题上，保障水平明显提高；

三是提高了统筹层次，以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力；

四是明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性；

五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足；

六是建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。

3、建立农村合作医疗制度的意义是什么？

答：

1、有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔小康；

2、有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；

3、建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的责任；

4、有利于促进城乡协调发展，是农村的一项基础性工作，也是全面建设小康社会的必然要求。

4、我家有4口人，只交2人的钱，其他2人不交，行不行？ 答：不行。新型农村合作医疗管理是以户为单位，要求全家都参加，如果有1人不参加，就不发合医证。

5、参加新型农村合作医疗为什么每年交一次钱？

答：因为合作医疗资金按收支平衡来预算，农民交钱后，国家才拨付补助资金，才有资金给农民补偿医药费。

6、是否随时都可以参加新型农村合作医疗？

答：不可以。因为新型农村合作医疗制度规定，以户为单位在政府规定的时间内统一办理参加，超过规定时限就不能办理了，只能等到下一年才能参加。故广大农民群众要及时办理，不可错失良机。

7、什么是新型农村合作医疗的门诊统筹？

答：是指在新农合基金中提取一定比例的基金，对参合农民在定点医疗机构、规定的补偿范围的门诊费用，按一定的比例报销的制度。

8、什么是新型农村合作医疗定点医疗机构？

答：新型农村合作医疗定点医疗机构是指经县级以上卫生行政部门审查、确定并公布的，按照新型农合作医疗管理有关规定，为参加新型农村合作医疗的农民提供基本医疗卫生服务的医疗机构。

9、为什么要确定新型农村合作医疗定点医疗机构？ 答：确定新型农村合作医疗定点医疗机构的目的，是为了确保参加新农合的农民通过简便的程序，能够方便、及时地享受到优质、实惠、行为规范的医疗服务，保证新型农村合作医疗基金的安全，保证新型农村合作医疗制度持续运行。

10、新型农村合作医疗定点医疗机构的准入原则是什么？

答：

（一）布局合理的原则。在每乡每村分别选择一个医疗机构，在县城所在地选定多个医疗机构，作为新型农村合作医疗定点医疗机构，尽量满足农村居民就近方便就医。

（二）功能合理的原则。

定点医疗机构的准入注重对其技术等级、功能、专业的选择，定点机构应包括综合医院、中医院、专科医院以及中西医结合医院等。包括提供疾病初级门诊服务的村卫生室，提供常见病诊治的乡（镇）卫生院或一级医院，以及提供重大疾病和疑难病诊治的二、三级医院。

（三）动态管理原则。对于准入的定点医疗机构，新农合管理部门要定期考核评估年终进行年审，对于考核不合格或严重违反新农合规章制度和违反医疗卫生管理相关规定的，要暂停或取消其定点资格。

11、新型农村合作医疗定点医疗机构的准入基本条件是什么？

答：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，并按核准诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业行为。

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准。院内感染控制和医疗废物处置管理等医疗服务规章制度健全，管理规范。上未发生过负主要责任的一级医疗事故。

（三）执行国家、省、市有关医疗服务和药品价格政策，按规定使用《国家基本药物目录》内药品，有严格的医药费用控制措施。

（四）执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等法律法规制度。有专门的财务机构及会计、出纳（村级除

外）。

（五）遵守劳动用工法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费用（村级除外）。

（六）具备承担新农合定点医疗服务要求的医院管理信息系统，并能与新农合管理信息系统实现数据对接，对参合患者的医药费用实行即时结报（村级除外）。

（七）乡村两级定点医疗机构具备开展门诊统筹工作的条件，村级定点医疗机构要求通过标准化建设达标验收，且自愿接受乡村卫生服务一体化管理。

（八）考评分值达到75分以上。

12、新型农村合作医疗定点医疗机构的评审程序是什么？ 答：

（一）申请

1、医疗机构的申请时间。晋中市辖区内的所有医疗机构应在每月的10日前向卫生行政部门提交定点医院评审申请。

2、申请时须提交的资料。包括： ①《医疗机构执业许可证》副本； ②医务人员资质情况；

③通过等级（达标）医院评（复）审的文件复印件； ④上为职工缴纳各项社会保险费的证明材料； ⑤上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、门诊次均费用、住院人数、住院次均费用、平均住院日、日均住院费用等）。

13、对医疗机构进行新农合定点资格准入评审什么情况下实行一票否决？

答：对发现有套取基金、受过纪检部门处理、不实行即时结报以及有虚假违法广告行为的医疗机构实行一票否决。

14、新型农村合作医疗定点医疗机构年审的目的、内容是什么？

答：目的：通过审核，对定点医疗机构在准入的服务行为进行全面考核，对违反相关政策制度，造成严重后果的，给予暂缓或取消定点资格的惩处。

内容：主要包括定点医院的基础条件、服务能力和政策制度的执行情况。

15、新型农村合作医疗定点医疗机构年审的程序有哪些？ 答：

（一）县乡村三级定点机构应在准入期满前三十个工作日内，向县级新农合经办机构提出年审要求；市级定点机构应在准入期满前三十个工作日内，向市级新农合经办机构提出年审要求，同时递交《年审申报表》

（二）新农合经办机构要在接到定点医疗机构提交审核申请的十个工作日内，完成对定点医疗机构的审核。并在审核完成后的三个工作日内将审核结果报送同级卫生行政部门。

（三）县级卫生行政部门每年至少选择1/2的乡、村两级定点医疗机构和全部县级定点医疗机构进行抽审；市级卫生行政部门每年至少选择1/2的县级定点医疗机构和全部市级定点

医疗机构进行抽审。

（四）年审合格的定点医疗机构要在下文后的20个工作日内，主动与县级经办机构签订“服务协议”。逾期未签订的，取消其在本辖区内的定点资格。

16、新型农村合作医疗定点医疗机构审核和抽审中，有哪些情形之一的，为年审不合格，取消定点资格。

答：

1、准入期满前三十个工作日内未能提供《年审申报表》；

2、发生严重违反医疗卫生政策和新农合政策行为或事故，受到卫生行政部门和其它部门查处的；

3、违反劳动用工法律法规，未给职工足额缴纳各项社会保险费的；

4、未按医疗广告程序审批，进行虚假宣传欺骗消费者的；

5、考核评分在60分（包括60分）以下的。

17、定点医疗机构与合作医疗是什么关系？

答：农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。新农合通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。

18、定点医疗机构监督管理的目的和意义是什么？

答：从维护和促进新农合制度健康发展的角度看，加强对新农合定点医疗机构的监督管理，主要有四个方面的意义：

（1）促进定点医疗机构业务技术规范的落实，提高医疗技术服务质量和服务水平，可以有效维护参合农民的权益。

（2）规范和完善定点医疗机构的医疗服务行为，合理诊断、合理治疗，降低医疗服务成本，减轻参合患者的医疗费用负担.（3）有效控制医疗费用，减轻合作医疗基金支出压力，最大、最好的发挥合作医疗基金的社会效益，真正使参合农民得到受益，实现新型农村合作医疗帮助农民抵御大病风险的宗旨。

（4）促进定点医疗机构的运行与新农合的相关制度协调一致，实现新农合制度下农民满意、医疗机构满意、政府满意，推动新农合制度持续发展。

19、定点医疗机构的职责是什么？

答：(一)积极宣传新农合政策，为参合农民提供咨询服务，贯彻执行——县新型农村合作医疗有关政策；

(二)热情接待参合患者，不得推诿或拒绝参合农民就医，随时为参合患者提供医疗用药、检查和查询服务；

(三)严格履行定点医疗机构的义务，为参合农民提供低廉优质的服务；

(四)严格执行新型农村合作医疗基本用药日录，并向社会公示；

(五)严格执行转诊转院制度；

(六)及时结清参合患者各种医疗补偿费用，按时呈报各种报表；

(七)接受县(市、区)财政局、合作医疗办监督、检查和指导。20、定点医疗机构的义务是什么？

答：(一)定点医疗机构要积极履行与新农合经办机构签订的包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议条款，做到尽职尽责；

(二)定点医疗机构不得将超范围的费用纳入合作医疗费用的结算范围；

(三)定点医疗机构要积极引导参合农民合理就医，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转珍的原则，不得乱开药，滥用大型检查，随意放宽入院标准；

(四)定点医疗机构要严格执行物价政策，公示合作医疗基本用药和基本医疗服务价格；

(五)定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需求。

21、定点医疗机构合医办职责是什么？

答：(一)认真落实同级新农合经办机构制定的有关政策及规章制度，制定与完善本院实施方案；

(二)认真学习有关政策、法规和业务知识，不断提高政策水下和业务能力；

(三)对住院患者进行有关政策宣传，并负责解答参合农民的咨询；

(四)负责住院参合农民身份的确认、登记和转诊转院审核登记上作；

(五)负责住院参合农民医药费补偿基数及补偿额的审核确定工作，合理、准确、及时、直接兑付给参合患者；

(六)负责建立和做好基金收支专账，认真登记明细账和补偿明细表、井做好各种报表的上报丁作，做到日清月结，一月一上报，一月一结账，账实相符；

(七)负责做好本院住院参合患者医药费补偿情况的公示工作；

(八)负责做好计算机的使用、管理和局域网信息的联络上作，以及文书档案管理工作；

(九)负责做好本院所属其他定点机构的业务培训和指导上作，并接受检查指导；

(十)完成领导交办的其他工作任务

22、医疗机构的不规范服务行为的主要体现在哪些方面？ 答：（1）药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等；（2）没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程；（3）不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等；

（4）病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合与非参合没有分开存放等；（5）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数；（6）提高复诊率和重复住院率。

23、医疗服务不规范收费行为主要体现在哪些方面？ 答：（1）重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费；（2）乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费；（3）自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费；（4）无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费。

24、医疗机构常见的违规操作有哪些？

答：（1）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；

（2）医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求；

（3）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金；

（4）不按转诊规定随意转诊。

25、对定点医疗机构监管的主要内容有什么？

答：（1）是否有规范医疗服务行为相关的管理制度、管理规章以及激励和惩罚措施。（2）是否有参合农民就医情况的专项管理要求。如资格审查、业务量及业务收入信息统计、处方、病历、转诊、检查、用药等。（3）用药是否规范、合理。如有无重复用药、不科学配任用药、是否用药过度或用药不足、有无基本药物目录外用药、特殊用药、串换药品、大处方等。（4）检查、收费是否合理。如有无滥检查、重复检查、不经审批特殊检查、乱收费、重复收费、分解收费。（5）复诊率、重复住院率在合作医疗开展前后或与非参合农民比较是否有提高。（6）基本用药目录、诊疗规范是否得到落实，基本药物目录外用药比例、基本诊疗程序、诊疗行为和方法是否正确。（7）药品价格、诊疗项目价格执行是否符合规定价格政策；（8）医疗文书管理是否符合要求。如病历书写是否规范，主诉、症状与治疗措施是否统一，病历、处方是否按参合与非参合病人分开存档。（9）日均住院床日费用、次均住院费用平均处方额、人次均门诊费用、平均住院天数、业务收入等在合作医疗开展前后或与上年相比是否有显著增长。

26、什么是对定点医疗机构实行动态管理？

答：对取得新农合定点医疗机构资格的医疗机构，实行定期、不定期的考核审查机制，如发现有严重违规行为，要给予告诫整改、处罚或取消定点资格。

27、什么是对定点医疗机构实行合同管理？

答：合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议，明确其责、权、利，尤其明确涉及合作医疗的服务范围、内容、质量、价格、费用控制指标、违约责任和责任处理。同时，要协议明确患者对基本药物目录外用药、自费项目、特殊检查、特殊治疗和

收费标准的知情权，并在实践中落实告知认可制。运用合同管理可促使医疗机构自觉规避风险、节约医疗费用、提高服务质量。

28、新型农村合作医疗定点医疗机构应如何做好费用控制?

答：费用控制的关键点是对服务行为加以控制，主要是要防止出现大处方、滥检查等现象，定点医疗机构自觉地做好自我行为控制非常重要，主要从以下方面着手。

1．引导与规范参合农民的就医行为

参合农民医疗费用的不合理支出主要表现在：转借合作医疗就诊证，造成非参合者享受合作医疗的补偿；缺乏正确的医疗消费观念，要求不合理用药和检查，导致过度医疗消费。对此，定点医疗机构要规范就医程序，认真核对合作医疗证，严格执行合作医疗基本药物目录，积极引导参合农民理性消费。

2．规范医疗行为，合理用药

定点医疗机构不能利用医患的信息不对称性，诱导参合农民的医疗需求，过度地提供医疗服务，如不合理的化验与检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录以外的药品、延长住院时间等。

3．降低药价，减少药费支出

药品费用在医疗赞用支出中占有相当的份额，定点医疗机构可以通过参加政府部门组织的药品集中采购，降低药品价格，让利于参合农民。

29、《晋中市新型农农村合作医疗违纪违规责任追究办法》

中规定定点医疗机构及其相关人员有哪些行为的，视情节轻重给予通报批评、诫勉谈话、组织处理、政纪处分以及违规报销金额1-5倍的罚款。

答：

1、未核实参加新农合人员身份，造成冒名顶替；

2、不严格执行新农合诊疗目录；

3、不严格按照新农合药品目录

4、使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗未告知；

5、不按病情需要收入住院病人，有意过度使用新农合基金；

6、“搭车”开药或更换诊疗项目和药品；

7、截留病人，不及时转诊延误治疗；

8、未按规定开具发票给患者，或住院发票未如账；

9、编造、虚报新农合补偿；报销数据及相关信息或出具假证明、假病历、假处方、假单据。

30、为什么不同级别的定点医院看病补偿比例不一样？ 答：目前，各地在制定新农合补偿比时基本是实行向基层定点医疗机构倾斜的政策，就是参合农民越是在级别低的医疗机构看病，获得的补偿比就越高。这是因为越是级别高的医疗机构费用越高，如同样的病，在省城医院看就比在本县医院要贵，在县医院看病又比在乡镇卫生院看要贵。如果要实行一样补偿比的话，参合农民就不太考虑费用的问题，容易出现小病大看的问题，不仅浪费医疗资源，而且也加重自身的负担，还给新农合基金造

成一定的风险。但参合农民有就诊的自由，管理机构又不能强迫病人在哪一级医院看病的，只有通过经济杠杆的调节作用，让参合农民根据自身的条件理性的选择就医地点，最好是少花钱又能看好病。

31、怎样办理转诊手续，转诊到县外医院后医疗费用怎样报销？

答：因病情需要或医疗条件所限需转到县外医院治疗的，由县级医院出具转院证明，并到县合医办办理转诊手续。办理转诊手续后到县外医院住院治疗所发生的医疗费用，先由患者自行垫付，出院后凭服务医疗机构的诊断书、病历、医药费用清单、住院结算票据和《合作医疗证》、身份证（户口簿）到当地县合医办办理审核报销。

32、因急诊、抢救或在外地生病怎么办理相关手续？ 答：因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序办理转诊手续的，可以先在就近具备住院条件的公立医院就诊住院，但必须在住院七天内由患者家属或委托人带上患者急诊诊断证明和医疗证、身份证到县合医办办理相关手续。

33、新型农村合作医疗费用审核的主要依据是什么？ 答：《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》；《山西省新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录》；《山西省医疗服务项目价 15

格》； 国家和我省公布的法律、法规和其他规范性文件和实施方案等。

34、哪些医疗费用不属于合作医疗基金支付范围？ 答：

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故（无责任方的除外）、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；

4、医疗收费中项目不明的其他费用；

5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

35、新型农村合作医疗基金不予支付的医疗服务项目有哪些？

答：挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

36、新型农村合作医疗基金不予支付的非疾病治疗项目有哪些？

答：

1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用。

2、各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。

3、各种医疗咨询、医疗鉴定、暗示疗法与诱导疗法（不含

精神病、癔病）等项目费用。

4、各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；

37、新型农村合作医疗基金不予支付的诊疗设备及医用材料类有哪些？

答：

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

3、各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

38、新型农村合作医疗基金不予支付的治疗项目类有哪些？ 答：

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；

2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；

3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；

4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗

法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目；

5、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目；

6、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

39、新型农村合作医疗实施付费制改革的目的是什么？ 答：实施付费制改革是为了加强新型农村合作医疗基金管理，确保新农合基金安全、平稳运行，进一步规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，使广大参合农民得到实实在在的实惠。

40、新型农村合作医疗付费制改革的本质是什么？ 答：付费制改革是经办机构与定点医疗机构之间的结算方式改变，定点医疗机构与参合患者的结算方式并没有改变，不影响参合农民的享受减免比例。

41、新型农村合作医疗实施付费制改革的好处有哪些？ 答：实施付费制改革：一是遵循医疗原则，不受用药目录的限制，转变服务模式，规范医疗机构的服务行为，提高服务质量，增加医务人员和参合农民对新农合制度的满意度。二是调动医疗服务供方主动控制费用的积极性，完善现行费用控制措施，加强对过度医疗行为的监控，有效控制医疗费用的不合理增长。三是转变监管模式，由新农合经办机构的直接监管转变为医疗机构自我监管，实现由被动管理到主动管理，使经办机构监管重点由过

去的病历处方审核转移到深入乡村、医院督查，降低监管成本，提高监管效率。

42、什么是 “住院按床日分段付费制”？

答：按住院床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。

43、什么是单病种限额付费？

答：是针对供方的、以实际项目费用消耗为基础但受单病种限额标准限制，属于后付制的一种付费方式。

也就是说单病种限额付费是针对某单一病种的，在规定痊愈标准前提下，对整个治疗过程，包括用药、处置、手术、住院日数等“打包”计价，确定最高付费限额，低于该病种收费标准的患者按实际费用结算，超过部分由医院承担。

44、什么是单病种定额付费？

答：确定同级医疗机构中某种疾病每名患者合理的平均总住院费用，划分为合作医疗补助和个人付费相应数值，实行预先缴费的一种费用综合管理方式。

具体来讲单病种定额付费，是有关部门根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准、治愈标准、一定时间段内的医疗费用发

生结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。

45、什么是按疾病诊断相关组(DRG)支付方式？

答：全称是按疾病诊断分类定额预付制(DRG)。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。

46、什么是新型农村合作医疗“门诊总额付费制”？ 答：门诊总额付费制是指县新农合经办机构对乡、村两级定点医疗机构为参合农民提供的门诊服务按一定的付费标准计算出包干资金，并按月考核拨付到各乡镇的一种付费方式。

47、什么是国家基本药物制度?

答：国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。国家基本药物制度首先在政府举办的基层医疗卫生机构实施，主要内容包括国家基本药物目录的遴选调整、生产供应保障、集中招标采购和统一配送、零差率销售、全部配备使用、医保报销、财政补偿、质

量安全监管以及绩效评估等相关政策办法。

48.为什么要实行国家基本药物制度？

答：我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求：有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构“以药补医”的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。

49．目前国家基本药物目录有多少种药? 答：《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分(2009版)》包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片。化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种，共307个品种；颁布国家药品标准的中药饮片纳入国家基本药物目录

50．患者使用基本药物，能得到什么实惠?

答：—是节省费用。基本药物实行统一招标采购、统一配送、统一价格，在政府举办基层医疗卫生机构实行零差率销售，价格比较低廉，而且报销比例高于非基本药物，能够明显减轻群众负担。二是用药合理。国家要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他类型医疗卫生机构必须按规定配备使用基本药物并确定合理比例，国家还印发基本药物临床应用指南和基本药物处方集，以规范医生的处方，避免过度用药。三是安全有效。基

本药物是经过长期临床实践检验证明安全有效的首选药物。国家对基本药物实行全品种覆盖抽验，保证群众基本用药更安全。四是方便可及。群众在基层医疗卫生服务机构就能获得，使用方便。

第五篇：新农合知识问答

新农合知识问答

新型农村合作医疗制度知识问答

1、哪些人可以参加新型农村合作医疗？

答：凡具有我区常住农业户口的居民均可自愿参加，必须以户为单位，不能以个人名义单独参加。已经参加各类商业保险的农民，也可同时参加新型农村合作医疗。试点乡镇未参合人员可同全区启动一并参加。中、小学生和学龄前儿童按户随父母参合。

2、低保户、五保户如何参加新型农村合作医疗？

答：低保户（指民政局核定的最低生活保障线以下的对象）、五保户参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由所在乡镇、街道负担。因患病经新型农村合作医疗报销后仍影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助（按武清区人民政府文件“武清政[2005]23号文件”执行）。

3、新型农村合作医疗资金的筹集标准和来源是什么？

答：筹集标准为每人每年100元。资金来源：各级财政每人每年给予70元的资助，农民个人每年缴纳30元。

4、参合人员缴费后有何凭证？

答：参合人员缴费后，由区新型农村合作医疗办公室以户为单位发给《武清区新型农村合作医疗证》和家庭账户卡。医疗证是就医、报销医疗费用的重要依据，需妥善保管。如遇损坏或丢失，补证和补卡费用自理。

5、什么是家庭账户？家庭账户的用途是什么？

答：在个人缴费的30元中提取25元作为家庭账户，可用于乡医看病、区内药店买药（经GSP认证）、区内定点医院门诊和住院费用个人支付部分。

6、我区新型农村合作医疗的管理形式？

答：我区新型农村合作医疗实行全区统筹。委托中国人寿武清公司负责住院报销业务，区内定点医院由保险公司设专人负责结报工作，实行计算机网络管理，窗口结算，即结即报。委托农行武清支行制作家庭账户卡，并在区内药店（经GSP认证）、农村社区卫生服务站、定点医院安装PUSH机，参加新型农村合作医疗的农民用于看病、买药可直接划卡。此卡不能兑现，可 逐年累存。

7、参合人员住院前为什么必须出示《合作医疗证》？

答：（1）区内定点医院对参合农民住院治疗费、检查费、药费给予一定的优惠。

（2）区内定点医院为参合农民提供超出合作医疗支付范围的服务和用药时，要征求参合人员或家属同意。

（3）参合农民在区内定点医院住院，出院后当场兑现合作医疗补助款。

8、新型农村合作医疗报销标准是多少？

答：①门诊输液报销。凡在区内一级定点医院、符合准入条件经批准的农村社区卫生服务站及二级定点医院的儿科门诊输液实行报销，报销比例为10%，每人每年报销封顶线为100元。

②生育补助。凡生育（仅限于符合计划生育政策的）无论自然分娩还是剖腹产，每胎补助100元。

③住院报销。报销设定起付线，有不同报销比例。即：区内一级医院报销起付线为200元，报销比例为40%（不含二院、仁和、妇幼）；区内二级医院报销起付线为300元，报销比例为26 %。二院、仁和、妇幼保健院实行分段报销，其中起付线（200元）以上至1800元以内，按40%的比例报销，1800元以上按26%的比例报销；区外医院报销起付线为1300元，报销比例为15%。年内累计报销最高封顶线为15000元。每次住院起付线重新计算。凡参加新型农村合作医疗人员，经新型农村合作医疗报销后仍影响家庭基本生活的，再享受大病医疗救助。

参合人员在区内定点医院住院，实行双向转诊制度，需要转诊的患者，由一级医院转往二级医院，补交齐二级医院的起付线，由二级医院转往一级医院，不再交起付线（必须是连续住院，时间不超过24小时）。

参合人员在区内医院住院，根据病情变化，需转区外医院住院的患者，如在区内医院发生的费用未达到起付线，可将其区内医院发生的费用，做为区外报销起付线（时间不能超过24小时）。

参合人员到外地打工急诊住院，在3天内及时报告村委会和区结报中心，报销同外地就诊手续相同。

9、报销必备证件及报销时间: 答：（1）必备证件:

住院报销持本人身份证、户口本、合作医疗证、住院专用收据、住院收费清单、医院盖章的诊断证明，六种证件缺一不可。门诊输液报销（指在一级医院和经批准的社区卫生服务站，区内二级医院儿科门诊输液人员）必须持本人身份证、户口本、合作医疗证、新型农村合作医疗统一印制的门诊专用收据、输液清单，缺一不可。（2）报销时间。

输液报销时间：在一级医院和区内二级医院儿科门诊输液病人，实行即结即报；在经批准的社区卫生服务站门诊输液，带齐必备证件随时到所在乡镇医院新农合结报点办理报销业务。

住院报销时间：在区内定点医院住院实行即结即报。区外住院报销，由申请人或家属持上述凭证和乡镇（街道）、村（街）委会填制的新型农村合作医疗补偿申请表，并经乡镇（街道）合作医疗办公室主管领导和村（街）领导签字后，到中国人寿武清公司结报中心报销，时间在参合本年内有效。

10、新型农村合作医疗定点医院有哪些？

答：新型农村合作医疗本区内限定医院。区内定点医院有：区医院、中医医院、二院、妇幼保健院、结核病防治所、区口腔医院、仁和医院和28个乡镇（街道）卫生院。区外定点医院必须是二级以上医院。

11、参加新型农村合作医疗人员报销流程？ 新型农村合作医疗就医报销流程

参合人员 |持证(身份证、合作医疗证、户口本）定点医院看病住院治疗带报销必备证件 办理出院-------------------医院结报处报销

12、住院报销范围？

答：发生自然疾病或限定范围内发生的意外伤害住院，在定点医院住院期间的治疗费、药费（按照武清区新型农村合作医疗基本用药目录执行）、化验费、检查费、手术费、抢救费、住院费等可实行报销。另外，在区内定点医院生产（符合计划生育政策，含自然分娩和剖腹产）每胎补助100元。个人年内多次住院的医疗费分次结算，全年累计报销额15000元。

13、哪些费用不属于新型农村合作医疗补偿范围？ 答：不予补偿范围：

（1）住院期间自购药品和在《武清区新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品。

（2）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、特别护理、会诊费、取暖费、空调费、高间费（每天只报销一张标准床）、陪床费、救护车费、输血费、健康体检、挂号费（含专家挂号费）、病历本等特殊医疗服务及一次性生活用品所需费用。

（3）不孕不育的检查、治疗费； 怀孕、流产、堕胎、剖腹产（补偿除外，其余自费）、正常分娩（补偿除外，其余自费）及其它计划生育所需的一切费用。

（4）康复性医疗费用。

（5）参合者因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、酗酒、交通肇事（指因第三者责任造成参合者伤害所支付的医疗费用）、公伤意外、医疗事故、蓄意违章、第三者责任等其他情形所发生的医疗费用。

（6）在人体内、外安装的具有治疗作用或改善功能的人工制品的材料费用（指：血管支架、心脏起搏器、人工晶体、角膜、人工关节、股骨头、心脏瓣膜、食道支架）。

（7）各种司法鉴定、劳动鉴定费用。

（8）区新型农村合作医疗领导小组确定的其他不予报销的费用。

14、新型农村合作医疗资金有那些监管措施？

答：(1)新型农村合作医疗资金实行专户管理、专款专用。（2）实行审计监督，由审计部门定期对资金使用情况进行审计。

（3）接受社会、群众和各级人大、政协、纪委的监督。乡镇（街）、村设立公开栏，每月公布各乡镇（街）、村报销情况，做到公平、公正、公开。

15、对弄虚作假者的处理规定？

答：对以假名、借名、篡改合作医疗报销凭证等手段，骗取合作医疗报销资金的，取消参合农民本年应享受的合作医疗待遇，已报销的资金予以追回，构成犯罪的依法追究刑事责任。对医疗机构弄虚作假的取消定点医疗机构资格，取消责任人的行医资格。