第一篇：青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则
第一章总则
第一条根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章管理机构及职责
第五条省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章医疗保险基金的筹集
第九条职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条“职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章医疗保险待遇
第二十八条职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章医疗管理
第三十二条实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章医疗保险费的结算和支付
第四十一条定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。第四十三条省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章奖惩办法
第四十五条定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。第九章附则
第五十一条本细则由省人民政府颁布实施。
第五十二条本细则由省职工医疗保险管理负责解释。
第五十三条本实施细则与《青海省职工医疗保障制度改革试行
办法》同时实施。
第二篇：青海省人民政府关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知
【发布单位】82702
【发布文号】青政[2000]111号 【发布日期】2000-12-28 【生效日期】2001-01-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
青海省人民政府关于印发青海省省级职工
基本医疗保险实施细则的通知
（青政〔2000〕111号）
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
《青海省省级职工基本医疗保险实施细则》已经省人民政府批准，现予印发，请认真贯彻执行。
青海省人民政府
二000年十二月二十八日
青海省省级职工基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 第一条 根据《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。
第二条 第二条 省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。
退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。
第三条 第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。
第四条 第四条 所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。
第五条 第五条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。
第六条 第六条 计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。
第二章 管理机构及职责
第七条 第七条 省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。
（三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。
（四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。
第八条 第八条 定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是：
（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。
（二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。
（三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。
（四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。
（五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。
第九条 第九条 用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是：
（一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。
（二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。
（三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。
（四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的结算工作。
（五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。
（六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第十条 第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
（一）用人单位缴费率为在职职工上工资总额的6％，职工按本人上工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。
（二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费，缴费标准为全省社会平均工资的30％。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。
（三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
第十一条 第十一条 有关缴费规定：
（一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上本统筹地区职工平均工资的300％的，按300％缴费。
（二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上本统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳。
下岗职工必须是正式办理下岗手续，并由再就业服务中心管理的人员。
（三）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。
第十二条 第十二条 原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变，在职职工按本人年工资总额的2％缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。
第十三条 第十三条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上离休人员人均支出费用核定、缴纳。
（一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。
（二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付，差额部分由单位缴纳。
（三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。
（四）用人单位确实无力缴纳的，必须报请主管部门审定，并经省人民政府批准，由省财政帮助解决。
第十四条 第十四条 用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨，差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。
医疗保险费暂由省医保局收缴，待时机成熟后统一由税务部门征收。
第十五条 第十五条 医疗保险费的缴纳办法
（一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。
（二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。
第十六条 第十六条 参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续：
（一）填报《青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》和《青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表》，提供工资总额、编制等有关资料。
（二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。
第十七条 第十七条 省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向交款单位出具缴款证明及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。
第十八条 第十八条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时，应检查其医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴保险费的，由原用人单位缴清。否则，接收单位为其补缴。
在季度内调出本单位的职工，其上缴的保险费计算到本季度末。
第十九条 第十九条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系，应由原单位缴清其医疗保险费，并于调动（死亡、终止）次日计算，10日内收回ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回，所发生的医疗费用全部由原单位负责。
第四章 个人帐户和社会统筹基金的建立与管理
第二十条 第二十条 省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。
第二十一条 第二十一条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上工资总额（退休人员以退休费）为基数，按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下0，8％，35岁（含）至45岁1．3％，45岁（含）以上2％，退休人员3％的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。
第二十二条 第二十二条 个人帐户本金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。无继承人的，个人帐户结余并入社会统筹基金。
（一）职工调离本省，凭调动证明办理注销、转移手续，其结余的个人帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性支付。
（二）职工在省内调动，凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。
第二十三条 第二十三条 医疗保险基金
（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。
（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。
第五章 医疗保险待遇
第二十四条 第二十四条 个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。
第二十五条 第二十五条 住院起付标准按医院不同等级分别支付，本内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构，由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。具体起付标准如下：
┌────────┬───────┬────────┬─────────┐
│ │三级医院 │二级医院 │一级及以下 │ ├────────┼───────┼────────┼─────────┤
│第一次 │800元 │700元 │600元 │
├────────┼───────┼────────┼─────────┤ │第二次 │550元 │440元 │380元 │
├────────┼───────┼────────┼─────────┤
│第三次及以后 │450元 │400元 │320元 │
└────────┴───────┴────────┴─────────┘
第二十六条 第二十六条 统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表：
统筹基金报销时个人负担比例表
┌───┬───────┬────┬─────────────────┐
│医院 │ 医疗费用分段 │在职人员│ 退休人员（％）│ │级别 │ │（％）├─────┬─────┬─────┤
│ │ │ │男55岁女50│男55岁女50│ 75岁以上│ │ │ │ │岁以下 │岁以上 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│三级 │0-5000元 │20 │18 │16 │12 │ │医院 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │5000-10000元 │15 │13 │11 │8 │ │ ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │10000-30000元 │10 │8 │6 │4 │ ├───┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│二级 │0-5000元 │18 │16 │14 │10 │ │医院 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │5000-10000元 │13 │11 │9 │6 │ │ ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │10000-30000元 │8 │6 │5 │4 │ ├───┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│一级 │0-5000元 │16 │14 │12 │10 │ │医院 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│及以 │5000-10000元 │11 │9 │8 │6 │ │下 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │10000-30000元 │6 │5 │4 │3 │ └───┴───────┴────┴─────┴─────┴─────┘
起付标准和个人负担比例可根据经济发展水平适当调整。
第二十七条 第二十七条 住院治疗一般不得超过三个月。超过三个月的按第二次住院计算。住院治疗的跨医疗费用，按第二年首次住院核算。
第二十八条 第二十八条 基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计3万元。
第二十九条 第二十九条 离休人员按每人每年1000元发给医疗周转金。年内未用完的节约归己。超过1000元的部分，按规定实报实销。
第三十条 第三十条 有下列情况之一的，符合规定的医疗费个人先自负15％，然后按规定的比例报销。
（一）符合规定转外地治疗发生的医疗费；
（二）居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗的，由此发生的住院医疗费用；
（三）前往异地出差、探亲人员临时发生的医疗费。
第三十一条 第三十一条 参保人员因患急症不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时就诊，凭急诊证明、发票、处方报销一次性急诊费用。非急症疾病盖急诊章的费用，不予报销。
第三十二条 第三十二条 某些特殊病种（如癌症）的门诊费用也可在统筹基金部分报销，具体病种和报销办法另行下文制定。
特殊检查、特殊治疗参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例另行下文制定。
第三十三条 第三十三条 基本医疗保险用药按照我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。在抢救危重病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明，报省医保局批准后方可报销。
第三十四条 第三十四条 有下列情况之一者，不得在基本医疗保险基金列支：
（一）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用；
（二）工伤和生育发生的医疗费用；
（三）参保单位在参加基本医疗保险以前发生的医疗费用。
第六章 医疗管理
第三十五条 第三十五条 实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保人员根据病情在省医保局确定的定点医疗机构内选择就医。居住省外的参保人员根据实际需要，可在居住地选择4家全民所有制医院作为自己的定点医疗机构。
第三十六条 第三十六条 参保人员患病，必须持省医保局统一核发的ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。职工医疗保险ＩＣ卡和病历不得转借或冒名使用。
第三十七条 第三十七条 参保人员需住院的，凭定点医院入院通知单到单位领取住院费用记帐结算表后，在定点医院办理住院手续。
第三十八条 第三十八条 参保人员因病情需要转外地治疗时，需经省卫生厅和省医保局审批同意。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。
第三十九条 第三十九条 定点医疗机构必须将所开药品及所做的各项检查、治疗，用中文书写在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 第四十条 省医保局应制定定点医疗机构和定点零售药店监督管理办法，并定期或不定期进行监督、检查，检查结果与年终考核挂钩。在检查过程中，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合，主动提供相关资料。
第七章 医疗保险费的结算和监督
第四十一条 第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店与参保人员的结算：
（一）参保人员在定点医疗机构门诊就诊、定点零售药店购药的医药费，由定点医疗机构结算处在ＩＣ卡的“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。
每个人帐户金额用完为止，超支部分由个人自负。
（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的各项费用均应在ＩＣ卡上记载。其中个人自负部分（除用历年结余记帐的）用现金支付，由医院收取。
起付标准以下费用、自费和个人自负比例医疗费用的发票，分别加盖“起付标准”、“自费”和“个人自负”章。
报销、结算时要出具以上全部票据。
（三）离休人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，全额现金支付，由单位经办人在规定时间内统一到省医保局报销。
第四十二条 第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店与省医保局的结算：每月5日前，定点医疗机构将上月职工个人帐户支出和住院医疗费用填写《职工医疗保险定点医院结算月报表》（一式三份），连同《复式处方结算联》、《职工医疗保险住院医疗费用记帐结算表》、《青海省职工医疗保险医疗费用结算单》、《定点医疗单位特检特治明细单》、《参保人员住院登记表》、《住院病人治疗记录单》，报送省医保局审核后拨款。省医保局拨款暂扣总额的10％，年末根据定点医疗机构和定点零售药店医疗保险考核结果决定拨付。
第四十三条 第四十三条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第八章 责任
第四十四条 第四十四条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，省医保局向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评或限期整改；拒不整改或整改无效的，省医保局可根据协议约定，解除定点协议。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的医疗费列入医疗保险基金范围的；
（三）不按规定限量开药（一般病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如糖尿病、高血压10－20日量），或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高医疗服务价格，任意增加收费项目和不执行规定的药品零售价格的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，将超标准的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；
（六）对参保病人不视病情需要，随意扩大检查项目的；
（七）不按规定书写病历的；
（八）以医谋私损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的。
第四十五条 第四十五条 用人单位有下列行为之一者，省医保局除追回不合理费用外，将视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资、退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十六条 第四十六条 参保人员有下列行为之一者，省医保局除向直接责任人追回发生的医疗费用外，对情节严重的，收回职工医疗保险ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》，停止其医疗保险待遇。
（一）将本人病历转借他人就诊或冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的；
（三）无理取闹，严重扰乱医疗保险正常工作秩序的。
第四十七条 第四十七条 省医保局工作人员有下列行为之一的，将严肃处理，有违法行为的，依法追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第四十八条 第四十八条 对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店和用人单位，省医保局应进行表彰奖励。
第九章 附则
第四十九条 第四十九条 本细则经省人民政府批准后，从二00一年元月一日起实施。原《青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则》同时废止。
第五十条 第五十条 本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。
本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。
第三篇：镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定实施
【发布单位】81023 【发布文号】
【发布日期】1994-12-07 【生效日期】1994-12-07 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
镇江市人民政府办公室关于印发
《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》的通知
（镇政办发〔1994〕78号）
各县（市）、区人民政府、市各委办局、各直属单位、驻镇单位：
《镇江市职工医疗保险暂行规定》已经1994年12月2日市人民政府常务会议讨论通过，根据暂行规定第四十七条制定的《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》，经市政府同意，现印发给你们，望遵照执行。
1994年12月7日
镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则
根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第四十七条，制定本实施细则。
第一章 实施范围和对象
第一条 第一条 职工医疗保险的实施范围和对象
本市境内的国家机关企事业单位（暂不含乡镇企业）、部省属和外地驻地驻镇单位的国家干部、固定工、劳动合同制工人（含农民合同制工人）、经县以上劳动（人事）部门批准的计划内临时工、“三资企业的中方职工、私营企业的业主和职工、二等乙级以上（含二等乙级，下同）伤残军人，以及符合国务院国发〔1978〕104号文件规定的离退休（职）人员。
机关、企事业单位派往国外或港、澳地区的工作人员和驻镇部队企业的职工，暂不列为职工医疗保险的对象。
第二章 医疗保险基金的筹集
第二条 第二条 凡参保的机关、企事业单位，均应填写《职工医疗保险单位登记表》和《职工医疗保险花名册》，经职工医疗保险基金管理中心（以下简称医疗保险机构）核对后，统一制发带本人照片的《职工医疗保险证历》，由职工本人保存并凭其就医。
第三条 第三条 职工医疗保险基金按季缴纳，以上季度职工工资总额和离退休费总额为计提基数。参保单位在每季度第一个月的10号前将《职工医疗保险基金征集表》送医疗保险机构，经核实后，由医疗保险机构向参保单位开户银行办理托收手续，银行以工资同等顺序向单位划缴（个人缴纳部分由单位代扣）。
第四条 第四条 参保单位的银行帐号发生变化时，应及时通知医疗保险机构；职工如有增减，应及时到医疗保险机构办理有关手续，若有欠缴、漏缴医疗保险基金的，由原参保单位补缴，未缴清前另一方不予接收，否则，由接收单位代缴。
第五条 第五条 医疗保险机构每季向参保单位出具《医疗保险基金缴纳证明》，由参保单位公布，接受职工监督和有关部门检查。
第六条 第六条 京口、润州两区所属机关、企事业单位的医疗保险基金，由市医疗保险机构统一筹集，由派出机构具体经办。
各县（市）机关、企事业单位的医疗保险基金，由县（市）医疗保险机构负责筹集，并提取实征统筹基金的10％上缴市医疗保险机构，作为市级调节基金，用于因突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所需的医疗费。
第三章 个人医疗帐户
第七条 第七条 医疗保险机构为参保职工（含退休人员）建立医疗帐户，统一制发《职工医疗保险个人帐户手册》（以下简称《手册》），用于记载个人医疗帐户中资金的收支情况。《手册》由职工本人保管。职工在本市范围内变更工作单位时，《手册》随同本人转移。
第八条 第八条 个人医疗帐户资金按职工本人上年工资总额（退休人员按上年退休费总额）和规定比例，由参保单位在年初一次性记入个人医疗帐户。
第九条 第九条 私营企业职工以上年全市职工年平均工资总额为基数，按规定比例，由参保单位在年初一次性记入个人医疗帐户。
第十条 第十条 参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险基金的，个人医疗帐户不予记载，职工暂不享受有关待遇。
第十一条 第十一条 个人医疗帐户支出的医疗费用，不得超出个人医疗帐户中积累的资金。
第十二条 第十二条 个人医疗帐户的结余资金，按银行挂牌活期储蓄利率，年终结息并入帐户结转下年。
第十三条 第十三条 职工与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止或解除生效后5日内到医疗保险机构办理有关手续。职工重新就业时，及时续办医疗保险手续。期满5年不能重新就业的，其个人医疗帐户结余资金可一次性发给本人。
第十四条 第十四条 职工离休时，单位应及时到医疗保险机构办理手续，其个人医疗帐户资金不再增加，用完后收回《手册》并办理注销手续。
第十五条 第十五条 职工调离本市时，赁有关调动证明到医疗保险机构办理《手册》转移或注销手续，其结余的个人医疗帐户资金或随同转移或一次性发给本人。
第十六条 第十六条 农民合同制职工（含农村户口的计划内临时工）与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止后5日内到医疗保险机构办理《手册》注销手续，其结余的个人医疗帐户资金一次性发给本人。
第十七条 第十七条 职工死亡后，其个人医疗帐户结余资金应用于供养直系亲属的医疗费用支出，用完后，收回《手册》并办理注销手续；无供养直系亲属的，由参保单位到医疗保险机构办理注销手续，结余的个人医疗帐户资金依法继承。
第四章 定点医疗机构和药品销售单位
第十八条 第十八条 职工医疗保险实行医疗机构和处方外配药品销售单位定点制度，市区（含京口、润州区）的定点医疗机构和定点药品销售单位由市卫生、医药行政部门和医疗保险机构发文确定。
县（市）定点医院和定点药品销售单位，由县（市）卫生（医院）行政主管部门资格审定后，同级医疗保险机构予以确认。定点医院范围为县（市）属医院和乡（镇）卫生院。
第十九条 第十九条 机关、企事业单位和医务所（室），经卫生行政主管部门资格审定，医疗保险机构确认后，负责本单位职工的医疗工作。
第二十条 第二十条 医院保险机构应与定点医院、定点医疗所（室）、定点药品销售单位签订有关医疗保险服务范围、项目、质量等内容的合同，明确双方的责、权、利。
第五章 医疗费用的结算
第二十一条 第二十一条 就医、结算程序。参保单位职工患病一般先在所在单位定点医务所（室）就医，确因病情需要，可转定点医院治疗。
（一）患者在定点医务所（室）就诊和在定点医院门、急诊治疗，费用全部由个人垫付，治疗结束后凭处方和医疗费结算单回所在单位报销。
（二）患者住院治疗须缴纳500～1500元的住院预付金。出院时，定点医院提供出院小结和医疗费发票及结算单，经管理小组核实盖章后，由患者所在单位与医院结算。
（三）门、急诊病有处方外配费用全部由个人垫付，所在单位凭复式处方和定点药品销售单位的费用票据报销，定点药品销售单位应按月将费用统计报表上报医疗保险机构。
（四）危重病人先到附近医院抢救，符合规定的费用予以报销。确需转入定点医院治疗的，其医疗费用报销手续按本条第一项规定办理。
（五）常住外地的职工、离退休人员或因公出差及准假在外人员患病，应到附近乡镇及乡镇以上医院诊治。治疗终结后，凭医院的病厉资料、复式处方（复印件）和有效票据，经单位核实予以报销。
（六）确因病情严重需转本市上一级医院治疗的，应由定点医院副主任以上医师或科主任签署意见；转外地治疗的，应由定点医院组织会诊，报医务科批准，经管理小组同意后办理转院手续。
第二十二条 第二十二条 结算标准及办法。
（一）医疗保险机构根据参保单位上报的《职工医院保险个人医疗费用台帐报表》，按季向参保单位在工商银行开设的专用帐户核拨医疗保险周转金，专项用于职工的医疗费用报销。
（二）职工患病在医疗保险机构确认的定点医务所（室）、定点医院治疗及在定点药品销售单位购药，其发生的医疗费用，经所在单位专（兼）管人员核实盖章后，在单位医疗保险周转金中报销，并记入职工个人医疗费用台帐。扣回本人应自付的费用。职工本人应负担的费用按《暂行规定》执行，参保单位按季与管理中心结算。
（三）在职职工、二等乙级以上伤残军人和离退休（职）人员门诊、住院期间进行特种检查治疗，其费用由个人垫付，检查、治疗结束后，经管理小组核实盖章，回所在单位报销，并扣回本人应自付的费用，特种检查、治疗的项目、范围按《暂行规定》第三十二条执行。
第六章 特殊医疗的管理
第二十三条 第二十三条 对职工（含离退休（职）人员）因病情需要进行器官移植、人工器官安装、透析疗法等所发生的医疗费用，及在抢救或手术时所发生的超出《职工医疗保险药品报销范围》的费用，本着医疗保险机构、参保单位和职工三方合理负担的原则，另行制定具体办法。
第二十四条 第二十四条 为了完善职工医疗保险制度，建立由参保单位自愿参加的职工特殊医疗补充保险基金。
（一）职工特殊医疗补充保险基金是参保单位为保障职工的特殊医疗，向医疗保险机构缴纳的专项基金。
（二）职工特殊医疗补充保险基金暂按职工年工资总额和离退休费总额之和的2％缴纳。
（三）凡参加职工特殊医疗补充保险的机关、企事业单位均应填写《职工特殊医疗补充保险登记表》，并报医疗保险机构。
（四）职工特殊医疗补充保险基金由参保单位在缴纳医院保险基金时一并缴纳，其程序和办法按《暂行规定》执行。
第七章 监督和考核
第二十五条 第二十五条 医疗保险机构建立群众来信访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定行为的，经查证属实后，将按经济处罚金额一定比例给予奖励。
第二十六条 第二十六条 由市医管办牵头，组织由卫生、劳动、医药、总工会、医疗保险机构等有关部门和单位的代表参加的医疗服务质量考核小组，根据《职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法》，按对定点医疗机构的医疗服务质量进行考核，实行奖惩。
第二十七条 第二十七条 医疗保险机构可在定点医院派出“职工医疗保险管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查监督。定点医院要积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。
第二十八条 第二十八条 建立由财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督小组，由财政部门牵头，每年对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行检查。
第二十九条 第二十九条 各级工会应积极协助有关部门做好《暂行规定》及本实施细则的宣传、实施工作，有权时贯彻执行情况进行监督。当发生与医疗保险有关争议时，市、（县）总工会应参与协调与仲裁，并对处理意见和仲裁决定的实施予以监督。
第八章 奖惩办法
第三十条 第三十条 定点医疗机构和定点药品销售单位必须为职工提供优质服务，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，接受职工和医疗保险机构的监督。
第三十一条 第三十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险机构会同卫生行政部门向定点医疗机构追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3～5日量，慢性病7～10日量，需要较长期服药的慢性病如结核病、高血压、糖尿病等可延长到30日量）或同次门诊开2张及以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采取病人挂名住院挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其他违反职工医疗保险有关规定的。
第三十二条 第三十二条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险机构会同医药部门向定点药品销售单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）将治疗药品变换成其他药品、自费药品、生活用品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第三十三条 第三十三条 参保单位有下列行为之一者，医疗保险机构除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款。
（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用而少缴医疗保险基金的；
（三）虚报、重报医疗费用的；
（四）将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，为其办理职工医疗保险的；
（五）将划拨的医疗保险周转金挪作他用的。
第三十四条 第三十四条 参保职工有下列行为之一者，医疗保险机构除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，并处以同等金额的罚款。
（一）将本人《职工医疗保险证历》转借他人就诊的；
（二）用他人《职工医疗保险证历》冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。
第三十五条 第三十五条 医疗保险机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时询私舞弊，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（四）有其他违纪及不法行为的。
第三十六条 第三十六条 对工作中取得显著成绩的医疗机构、药品销售单位、参保单位及其有贡献的工作人员，由医疗保险机构按给予表彰奖励。
第九章 附则
第三十七条 第三十七条 各县（市）可根据本地区的实际情况，制定相应的配套管理办法。
第三十八条 第三十八条 本实施细则由镇江市职工医疗保险管理委员会办公室负责解释。
第三十九条 第三十九条 本实施细则与《暂行规定》同时实施。
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第四篇：关于失业人员在领取失业保险金期间参加职工医疗保险的实施意见
关于失业人员在领取失业保险金期间参加职工医疗保险的实施意见
苏人保规[2011]17号
各市、区人力资源和社会保障局、财政局：
根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省失业保险规定》（省政府第72号令）和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府第102号令）的有关规定，为落实失业人员在领取失业保险金期间的职工医疗保险待遇，现对在本市领取失业保险金人员参加职工医疗保险提出如下实施意见：
一、失业人员参加职工医疗保险的对象，为在本市领取失业保险金期间的失业人员。但不包括下列人员：
（一）申请办理职工医疗保险关系跨统筹地区转移手续，已开具《医疗保险参保凭证》的人员；
（二）已按规定享受职工医疗保险待遇的协议保留社会保险关系人员；
（三）按《江苏省失业保险规定》第二十七条规定一次性领取失业保险金的人员；
（四）因个人原因提出不按本意见参加职工医疗保险的人员。
二、失业人员在领取失业保险金期间，由劳动就业管理服务机构按月向社会保险经办机构申报办理职工医疗保险参保手续后，享受职工医疗保险待遇；应当缴纳的职工医疗保险费从失业保险基金全额、按月直接划拨至职工医疗保险基金，失业人员个人不缴费。
职工医疗保险费包括职工基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和大额医疗费用社会共济基金。缴费基数统一按照同期本市企业职工社会保险缴费基数下限确定。
三、失业人员在领取失业保险金期间按本意见参加职工医疗保险后，按照《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等规定，享受职工医疗保险在职待遇；参保年限作为其职工医疗保险实际缴费年限。
四、失业人员领取失业保险金期满或者按规定停止领取失业保险金，以及领取失业保险金期间办理职工医疗保险关系跨统筹地区转移手续的，失业保险基金终止或停止为其支付职工医疗保险费。
五、本意见自2011年7月1日起实施。原由失业保险基金支付的门诊医疗费和住院医疗补助费等医疗补助金同时终止发放。
六、各县级市、吴中区、相城区、苏州工业园区可结合各地实际，制订具体实施办法。
苏州市人力资源和社会保障局苏 州 市 财 政 局
二〇一一年六月七日
第五篇：友好职工医院关于医疗保险定点医疗机构自查报告
友好职工医院
关于医疗保险定点医疗机构自查报告
在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[2010]146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中，平均满意度在96%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在25%以下。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合A级要求。
友好林业局职工医院
2011年11月9日
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