自费药品告知书

第一篇：自费药品告知书

自费药品（检查）使用知情告知书

患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药元，特此告知。

该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。

患者或代理人签名（章）：

经治医师： 日期：

品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需

第二篇：自费告知书

附件：

三台县新型农村合作医疗

自费医药诊疗项目使用告知书 姓名： 科室： 床号： 病历号： ：

您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。

患者（代理人）签字：

（如系代理人请注明与患者的关系）

年 月 日

第三篇：自费药物使用告知书

自费药物使用告知书 ___________病员家属： 该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。谢谢您的配合。患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日

第四篇：使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

尊敬的患者：

根据患者病情需要，需要使用_____________________________药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是 ______________________________________________。但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。

您此次使用自费药品、耗材费为_______________元（大写__________________________）。

我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：_______________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

我_______（填“同意”或“不同意”字样）使用该药品/材料。

患者签字：__________________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。

第五篇：自费药品知情同意书[定稿]

新型合作医疗

自费药品使用知情同意书

科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年月日