新农合县级定点医疗机构医疗服务协议书

第一篇：新农合县级定点医疗机构医疗服务协议书

乐安县新型农村合作医疗县级定点医疗机构医疗直补服务协议书

甲方：乐安县新型农村合作医疗管理中心 乙方：

根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字[2011]13号）和《乐安县新型农村合作医疗实施办法》（试行），县新型农村合作医疗管理中心应与县级定点医疗机构签订医疗直补服务协议，确保在县级定点医疗机构住院的参合农民享受及时、高效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，经甲、乙双方平等协定，自愿签订以下协议：

第一条

甲方的权利

1、对乙方的医疗服务行为进行监督和评价，并将情况向县新型农村合作医疗管委会和县卫生局反映；对乙方违反本协议规定的行为可对其作出整改要求，直至解除本协议。

2、对乙方违反物价收费标准收取的费用，使用目录外药品超过15%的费用，审核发现有不符合政策的补偿、存在其他不予回付的款项，甲方经过与乙方沟通后有权在资金回拨时扣除。

3、.对乙方补偿的资料的真实性或诊疗的规范性有疑问时，可在乙方的协助下，对乙方的相关原始资料如病例、收费清单等进行核实。第二条

甲方的义务

1、要采取各种方法将乙方作为县级定点医疗机构向参合农民进行告知，并向社会进行告示。

2、须将本县的新农合补偿方案送达、告知乙方，以便乙方以此作为 对甲方辖区的参合农民住院申请报销时，进行审核和支付补偿的依据。

3、接到乙方报送的相关补偿资料和报表，应及时审核，并在每月15日前向县财政局申请乙方上月的垫付款项，以保证财政部门能在接到申请后7个工作日内支付乙方垫付的直补款项。

第三条 乙方的权利

1、对本县参合农民来住院诊治，要根据临床诊断结果，按照有关的诊疗规范进行治疗。

2、根据物价部门核定的服务项目或材料价格向患者收取相关费用 要求甲方及时回拨上月垫付的补偿款 第四条 乙方的义务

1、执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理收费。

2、医务人员要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供各种优质服务。

3、在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行《乐安县新农合定点医疗机构基本用药目录》2011年版（以下简称《目录》）及《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》的规定。凡需要使用《目录》外的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，自费药品的比例必须控制在15%以内（以核报总药品费用计算）。超过部分有乙方承担，即：甲方有权在回付款中扣罚。乙方不能要求住院参合农民另行在医疗机构购买目录外用药。

4、为参合农民办理住院手续时应认真核对其身份和证件，不得出现“串户”现象，出院时应为其提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

5、对参合患者的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、出院的，应及时办理，不得截留病人。

6、出院参合农民提出申请补偿时，医院直补窗口要免费为参合患者复印补偿所需的材料，并严格按照本县新农合实施方案的补偿比例进行补偿，做到即审即付补偿现金，及时准确地在《合作医疗证》上记录。如因乙方审核错误，给参合患者多补，费用由乙方自负。

7、要在每月28日以前将分乡镇统计、汇总的加盖公章的参合农民住院情况月报表及相关补偿资料直接交送至甲方。

8、对于参合农民不是以户为单位参合，合作医疗证号不全，不准、姓名不清、填写内容不全不清、未盖当地农医所当年已缴费章等，乙方有权拒绝给予补偿，订正后可以给予补偿。

9、县级定点医疗机构必须配备符合省级新农合规范接口的信息管理系统（HIS），并使用信息系统开展新农合直补工作。

10、要按照甲方要求，及时提提供各种医疗信息和有关资料。第五条 乙方有下列行为之一的，甲方可要求乙方限期整改，并将情况向县新农合管委会和县卫生局反映，按新农合有关政策处罚，直至解除本协议。

1、挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；

2、未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；

3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；

4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；

5、违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；

6、违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；

7、超出新型农村合作医疗基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的。

8、未按有关规定执行直补，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；

9、弄需作假，乱改医疗文书，医患勾结，套取新农合资金的。

10、对参合农民的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、转院，而不及时转诊延误病情的。

11、其他违反新农合管理规定的。

第六条 本协议执行过程中如发生争议，双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向县卫生行政部门申请行政复议或向县人民法院提请行政诉讼。

第七条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第八条 本协议有效期自签订日起至201 年12月31止。第九条 本协议一式二份，甲乙双方各持一份，本协议经双方签字后即发生法律效力。

第十条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。

甲方负责人签字（盖章）乙方负责人签字（盖章）

201 年 月 日 201 年 月 日

第二篇：滑县新农合村级定点医疗机构服务协议书

滑县新农合村级定点医疗机构服务

协

议

书

甲方：滑县新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：

为保证广大参合农民享受基本医疗服务、促进新型农村合作医疗（下称新农合）健康发展，按照河南省卫生厅的有关规定，经甲乙双方协商，甲方确立乙方为新农合定点医疗机构，签定如下协议：

一、甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定及滑县新农合管理办法及各项政策规定。

二、甲方应加强对乙方的监管，实行动态管理，对违反规定者给予处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

三、乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合农民有关资料、询问当事人、意外伤害调查等，乙方应予以合作。

四、乙方应为参合农民建立门诊登记，就诊记录应清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备查。

五、乙方不得为参合农民提供假药、劣药。

六、乙方应积极配合新农合筹资及做好大额补助公示工作。

七、乙方不得扣留参合农民医疗证，不得提前支取参合农民 家庭账户资金，对违反规定者给予处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

八、本协议有效期自2010年 月 日至2010年 月 日。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议。

九、本协议未尽事宜，今后可以文本形式补充，具有本协议同等效力。遇有疑难事项，由甲乙双方协商解决。

十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

甲方代表（签字）乙方代表（签字）

年 月 日 年 月 日

第三篇：2012年金溪县新农合门诊定点医疗机构服务协议书

X X县2012年门诊定点医疗机构服务协议书

甲方：乡(镇)农医所

乙方：（新农合门诊定点医疗机构）

为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《x x县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。

第一条甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。

2、甲方以多种方式告知参合农民乙方为本乡镇门诊定点医疗机构、在乙方门诊享受的补偿服务、补偿标准、应携带的材料等。

3、根据规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反规定的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

4、及时审核乙方送来的参合农民补偿资料和相关报表,并在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。

5、为保障基金安全运行，甲方年初根据乙方的历年业务收入、属地参合人数、服务能力、执行新农合及卫生主管部门政策等方面因素进行综合评估，制发对乙方医疗费用的控制指标，即实行总量控制，原则上每季度至少考核一次，超额部分不予支付。

6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

第二条乙方的权利和义务

1、建立和健全新农合门诊统筹工作程序和制度，掌握新农合的门诊统筹直补程序、补偿标准等规定，主动向农民群众作宣传。

2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时向甲方报告参合农民反映的问题。

3、在参合农民门诊治疗期间，按照新农合管理有关规定，核对参合者新农合证、身份证、户口本等，对其参合身份进行确认与登记。

4、严格遵守金溪县门诊统筹“四书五禁三必须”及“总量控制”的规定。

5、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照《金溪县新型农村合作医疗基本用药目录（2012年版）》及《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》等有关规定执行。

6、乙方必须即时将门诊统筹补偿信息输入新农合信息系统，并在每月规定的时间内，将参合农民补偿材料直接报送属地乡(镇)农医所审核。

7、志愿加入乡村卫生服务一体化管理,积极配合与支持县农医局、乡(镇)农医所二级新农合经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

第三条违约责任

1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担,并由县农医局按有关规定给予乙方相应的经济处罚,情节严重的,报县卫生局进行严肃处理。不合理费用主要包括：

（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；

（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；

（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；

（4）乙方违反金溪县门诊统筹“四书五禁三必须”及“总量控制”规定而发生的医疗费用；

（5）乙方其他违规的医疗费用。

2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。

3、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金及进行经济处罚外，甲方有权单方面中止协议。

4、乙方不服从乡村卫生服务一体化管理，甲方有权单方面中止协议。

第四条争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由金溪县新型农村合作医疗管理委员会根据核实的情况裁定。

第五条有效期限及其它

1、本协议有效期自2012年月日起至2012年12月31日止。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。

2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

4、本协议一式三份，县农医局、甲方、乙方各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：(签章)乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年月日年月日

第四篇：新农合定点医疗机构服务行为管理制度

随着新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的全面、深入推进，参合农民就医意识明显增强，各定点医疗机构新农合服务量次迅速增大。为确保新农合基金安全及合理有效使用，发挥最大的惠民效果，现就进一步加强新农合定点医疗机构管理、规范其服务行为提出以下要求，请认真贯彻执行。

一、建立健全内设管理机构。

定点医疗机构要设立“新农合”管理科（室），确定专用的办公场所，有专人负责管理和经办新农合业务工作。建立医院内部信息管理网络，配置符合要求的新农合网络客户端电脑、打印机及办公设备，保障新农合业务工作的顺利开展。

二、加强人员培训和学习。

定点医疗机构要组织全院职工认真学习新农合相关政策，乡镇卫生院还应承担对辖区内村卫生站医务人员新农合相关业务和政策培训，增强服务意识，不断优化新农合服务流程，精简程序，切实方便参合农民门诊和住院补偿报账。

三、建立健全新农合公示、告知制度。

定点医疗机构要通过政策公示、宣传栏、发放宣传单、住院须知等形式，广泛宣传新农合相关政策，特别要对新农合补偿范围、补偿比例、补偿流程等内容进行重点宣传，使得参合农民正确全面地了解新农合政策。要制作《新农合参合农民住院须知》、《新农合基本用药目录》、《新农合诊疗项目》、《新农合补偿方案》以及《补偿流程》等公示栏，在醒目位置长期进行公示。在收治新农合住院病人时，须发放《新农合参合农民入院告知书》，及 时告知新农合相关政策和规定，由患者或家属签字确认并存入病历。住院病人因病情特殊需要使用自费的药品、诊疗或检查项目时，必须征得病人或家属同意，并在《新农合自费项目使用告知书》上签字确认并存入病历。凡是未履行告知义务导致费用纠纷的，由医疗机构全额承担补偿费用，不得扣减或取消患者应得的补偿。

定点医疗机构要通过设置新农合意见箱、意见簿，公布投诉电话、邮箱地址、信函地址等方式，方便参合群众及时反映问题和提出建议。

四、加强新农合财务管理，规范医疗机构补偿行为

（一）建立“新农合”医疗收入、补偿专账制度。一是定点医疗机构新农合医疗收入要设立专门科目记账，并及时将收入全额缴存银行，缴存银行回单记录金额应与医院新农合收入报表相匹配；二是要设立一定数量的补偿准备金，建立新农合补偿金专账，实现新农合补偿基金专款专用、专账管理。三是新农合病人的医疗费用收取和补偿必须实行收支两条线管理。

（二）严格执行新农合住院审核、补偿分离制度。定点医疗机构要分别设置新农合住院费用补偿审核结算人员和补偿金兑付人员，不允许医疗费用收缴、补偿审核、补偿兑付由一人操作，必须按照管账不管钱、管审（核）不管兑（付）的原则，落实单位人员的分工，明确责任。

（三）严格执行“出院即补”规定。凡是有条件的定点医疗机构必须接入“新农合”信息系统专网，实行信息化管理，及时为 参合农民办理出入院、补偿结算和费用兑付手续，不允许无故拖延、扣减补偿费用的现象发生，确保参合患者及时、足额获得新农合补偿。

五、加强医疗质量和服务行为的内部监管。

（一）严格执行新农合及相关卫生法律、法规、规定。各定点医疗机构要严格执行《医疗机构管理条例》、《四川省新农合基本用药目录（修订）》、《新农合不予补偿的诊疗项目（试行）》、《定点医疗机构管理规定》等相关法律法规规定，不断完善内部监管体系，落实监管措施，逗硬奖惩制度，控制医疗费用不合理增长。严肃查处违法违纪行为，凡贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

（二）严格执行“四不准”规定。定点医疗机构要严格把握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，应从临床一线药物开始选用，做到“四不准”，即能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。

（三）严把“五个关口”。一是严把入院关。要切实掌握好入院指征，并实行《就医患者参合身份核实制度》，认真核对参合病人的《合作医疗证》、身份证或户口薄，杜绝冒名顶替、弄 虚作假现象；二是严把治疗关。要严格执行手术分级管理的规定和常见疾病诊疗技术规范，严格把握相关治疗项目的使用指征、治疗级别和频次，控制治疗费用的不合理增长；三是严把用药关。要严格执行《新农合基本用药目录》、《抗生素使用指导原则》和出院带药等有关规定，实行梯度用药、合理用药，杜绝滥用抗生素类和营养类药物，控制药品费用不合理增长；四是严把检查关。要严格掌握大型设备检查指征，完善常规检查，杜绝以规避医疗风险为借口滥用检查项目，控制检查费用不合理增长；五是严把收费关。要严格执行物价部门有关医疗服务价格的规定，杜绝分解收费、重复收费、乱收费等行为发生。

（四）建立新农合服务质量评价制度。定点医疗机构要建立包含住院率、日均住院费用、次均住院费用、次均住院天数、实际补偿比例、药费比例、自费药物比例等指标的综合评价体系。乡镇级定点医疗机构住院率应低于3%，次均住院天数应低于7天，次均住院费用应低于1000元，日均住院费用应低于100元，药费比例应低于55%。要定期对本机构“新农合”服务质量进行综合评价，及时发现新农合服务工作中存在的问题，不断改善和提高新农合服务能力。

六、强化新农合信息管理

（一）加强新农合档案管理。定点医疗机构要按照《四川省新型农村合作医疗档案管理办法（试行）》（川卫办发„2008‟277号）相关规定，切实做好新农合档案管理工作。要完善相应的管 理制度，配置档案保管专柜或库房，落实专（兼）人负责，对新农合住院病案、补偿凭据、收费发票、门诊处方等各项原始资料及时收集、整理和归档，保证档案资料的真实、完整、系统与安全。

（二）建立医院病案评审相关制度。定点医疗机构要建立新农合住院病案分级评审制度，定期对本单位新农合病案质量进行评审，切实规范病案书写、整理、归档等工作，落实责任，逗硬奖惩，促进医院病案质量和诊疗技术水平进一步提高。

第五篇：新农合定点医疗机构申请书

新农合定点医疗机构

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人1989年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。2.为新农合参与者提供优质咨询服务。3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申 请 人：石占伟 申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村2012年新农合服务站负责人。

此聘

上仓头村村委会

2011-9-18