宫腔镜业务学习

第一篇：宫腔镜业务学习

护士长、各位姐妹们，大家早上好！今天我们一起学习显微镜的使用与保养。

显微外科技术通过手术显微镜的高倍放大，组织显微结构能清楚的显示，并能应用特制的显微外科器械进行精确、细致的操作，既避免或减轻了对正常组织损伤，提高手术的成功率，也有助于术后功能的恢复，并可使外科各领域的高难度手术依靠显微外科技术顺利完成。

一、基本结构：显微镜由支架、照明、光学、附件等系统组成。

1、支架系统可分为悬吊式和立柱式，立柱式由镜臂、基柱和底座三部分组成。

2、照明系统最长用的光源是卤素光源，因其产热，故须有散热装置来降温：较新的产品大都将灯泡装在远离镜体的镜臂或基柱内，经光导纤维将光线引至镜体，不易升温，即冷光源，对组织影响较小。

3、光学系统 显微镜上有镜体、目镜镜筒、目镜、物镜以及调节焦距和使镜体倾斜的各类旋钮等。

4、附件 较高档的手术显微镜常有助手镜、参观镜以及照相和摄像等。

二、操作方法

1、移动显微镜至手术床边的合适位置固定。

2、根据手术需要由低亮度开始调节适度。

3、根据术者瞳距调节目镜，而后调整物镜焦距已达到最大清晰度。4.、术中在无菌条件下进行调整操作。

5、使用完毕，先将灯泡亮度调至最小再关闭，以延长使用寿命。

三、手术显微镜的消毒和保养

1、不应采用高压、熏蒸等方式来消毒手术显微镜。可用无菌橡皮帽盖在所有旋钮上，其他部位用无菌塑料袋包裹，仅留目镜和物镜，不要包裹显微镜的光源，以免温度过高。

2、勿用乙醇、乙醚等擦拭显微镜身，用软布或纸巾蘸取软质清洁剂和水擦拭。

3、每次使用后，要用拭镜纸擦拭物镜和目镜，并用布遮盖显微镜。

4、个螺丝旋钮不要拧过紧，严禁拆卸目镜、物镜等，以防潮气进入造成仪器内部发霉。

5、移动显微镜前应放松底座的固定装置，收拢各关节，使之低于门框，移动时应选择平整路面，动作慢而稳，避免碰撞，到位后及时固定。

6、保护导光纤维及照明系统。严禁强行牵拉折叠或缠绕于支架上，以防夹压折断。

7、及时记录显微镜的使用情况、性能、故障及解决方法，定期维修保养。

第二篇：宫腔镜诊治规范

【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证

可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。

1、异常子宫出血

2、宫腔内占位性病变

3、宫内节育器异常及宫内异物

4、不孕、不育

5、宫腔粘连

6、子宫畸形

7、宫腔影像学检查异常

8、宫腔镜术后相关评估

9、阴道排液和（或）幼女阴道异物

10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检

（二）禁忌证

1、绝对禁忌：无

2、相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证（一)适应证

1、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望

2、子宫内膜息肉

3、影响宫腔形态的子宫肌瘤

4、宫腔粘连

5、子宫畸形

6、宫腔内异物

7、与妊娠相关的宫腔病变

8、子宫内膜异常增生

9、幼女阴道异物。

（二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估(一)宫腔镜检查

1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2、血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3、心电图

4、根据病情酌情增加相关辅助检查

(.二）宫腔镜手术

1、完成上述宫腔镜检查项目。

2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 项等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1、宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。

2、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。

3、硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预处理（视手术需要酌情选择）

1、子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。

2、子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。

六、手术时机选择

1、手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

2、术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。

七、术前准备

1、病情告知与知情同意。

2、宫颈准备：术前晚酌情放臵宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放臵，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。

3、术前禁食6h以上。

八、宮腔镜手术基本要求

1、体位：非头低位的膀胱截石位。

2、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。

3、膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设臵为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。

根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

九、宫腔镜手术基本操作

1、机械分离：通过宫腔镜操作孔道臵入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。

2、电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。

3、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。

4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。

十、常见手术技能与技巧

1、子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。

2、子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。

3、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

4、子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤 在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动：对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

5、子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离 或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫 产分娩时处理。隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。

6、宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离：肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

7、宫腔异物取出或切除术：(1)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出：对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护：处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内>切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。

8、宫腔镜输卵管间质部插管术：在宫腔镜直视下放臵输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。

9、宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。

十一、术中监测

1、生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。

2、灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量)，如该差值≥1000ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当 灌流液入量和出量差值达到2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。

3、血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情测定血清电解质变化。

4、B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子吁宫穿孔。

5、联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。

十二、术后处理

1、观察生命体征，适时下床活动。

2、有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情选择预防宫腔粘连的方法。

5、酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。

十三、宫腔镜手术并发症防治

1、出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。

2、子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。(1)临床表现：①官腔塌陷，视线不清：②B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔：③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：4如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面：⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察：穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫：②酌情联合B超或腹腔镜手术：⑧培训与提高术者手术技巧：④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。

3、灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量（kg)。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na+、K+、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。

4、气体栓塞：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：同时，输入生理盐水促进血液循环，放臵中心静脉导管，监测心肺动脉压。(2)预防：①避免头低臀高体位：②手术前排空注水管内气体：③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：回加强术中监护与急救处理。

5、感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感染。

6、治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。

十四、宫腔镜手术分级(一)一级手术

1、宫腔镜检查术

2、宫腔镜定位活检(二)二级手术 1、0型黏膜下肌瘤、直径<3cm的1型黏膜下肌瘤切除术

2、子宫内膜息肉切除术

3、宫颈管赘生物切除术

4、宫内游离异物取出术

（三）三级手术

1、宫腔中度粘连切除及修复术

2、I型黏膜下肌瘤（直径≥3cm但<5cm)切除术

3、残留妊娠物切除术

4、宫内异物切除或取出术

5、选择性输卵管间质部插管术

（四）四级手术

1、重度宫腔粘连分离术

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术

3、直径≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除术

4、多发性黏膜下肌瘤切除术

5、先天性生殖道畸形矫治术

6、特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术

7、宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术

8、子宫内膜切除术

9、剖宫产切口憩室修复术

第三篇：宫腔镜护士操作流程

宫腔镜护士操作流程

一、术前护理

1、手术室护士接收手术通知单，向患者及家属交代注意事项，签署知情同意书。

2、护士由医生通道进入，更换清洁手术衣，换拖鞋、洗手。

3、打开层流，空调调至25℃左右，保持温湿度适宜。

4、进入宫腔镜室，打开电源，显示器灯亮，打开OTV-ST机和CLV-S45机，使其处于工作状态。

5、打开宫腔镜采集图片电脑和打印机，操作如下：

1）双击华邦影像工作站，输入用户名（王颖），密码（123），进入“医学影像图文报告系统”。

2）点击“新建”，输入患者姓名、性别、年龄、婚否、检查部位、申请科室、申请医生。

3）点击“显示视频”，调整“裁剪形状”，可选用“无”或“圆形”，调整中心轴X、中心轴Y，使圆心在中间位置，保证采集图片的完整性，可脚踏或鼠标点击采集图片。

4）点击“显示报告”，将采集的图片拉入报告图框内，其他诊断由医生填写。

6、准备宫腔镜及宫腔镜手术包、无菌手套、碘伏、75%酒精、标本采集盒、福尔马林。

7、取5%葡萄糖注射液置于压力袋内，连接输液器，挤压气囊，调至压力至120mmHg—200mmHg，保持术中流速，随时调整。

8、床位准备：将尿垫和中单铺好，中单置于引流桶中。

9、巡回护士带领患者由患者通道进入，协助患者更换一次性手术衣，换拖鞋，进入宫腔镜室，协助患者摆好体位。

二、术中护理

1、打开无菌手术包，协助医生给患者消毒外阴及宫颈，（消毒用一次性窥器）。

2、医生铺好敷料后，将摄像头、光缆、输液器置于敷料上，方便医生接入。

3、术中缓解患者紧张情绪，配合医生完成手术，留取标本（福尔马林溶液15ml）。

三、术后护理

1、做好术后宣教护理，嘱病人一个月内禁止盆浴、坐浴，两周内禁止性生活，按时服药，异常情况联系医生；

2、终末护理。

第四篇：妇科宫腔镜诊治规范

妇科宫腔镜诊治规范

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证

可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。1.异常子宫出血。

2.宫腔内占位性病变。

3.宫内节育器异常及宫内异物。4.不孕、不育。5.宫腔粘连。6.子宫畸形。

7.宫腔影像学检查异常。8.宫腔镜术后相关评估。

9.阴道排液和（或）幼女阴道异物。

10.子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。

（二）禁忌证 1.绝对禁忌：无。

2.相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证

（一)适应证

1.久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。2.子宫内膜息肉。

3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。4.宫腔粘连。5.子宫畸形。6.宫腔内异物。

7.与妊娠相关的宫腔病变。

8.子宫内膜异常增生。9.幼女阴道异物。

（二）禁忌证

与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估(一)宫腔镜检查

l.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2.血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3.心电图。

4.根据病情酌情增加相关辅助检查。(.二）宫腔镜手术

1.完成上述宫腔镜检查项目。

2.辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五项等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1.宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。2.静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。

3.硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>100px 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4.全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预处理（视手术需要酌情选择）

1.子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。

2.子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。

六、手术时机选择

l.手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。2.术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。

七、术前准备

1.病情告知与知情同意。2.宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。3.术前禁食6h以上。

八、宮腔镜手术基本要求

l.体位：非头低位的膀胱截石位。2.测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。

3.膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设置为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。

根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

九、宫腔镜手术基本操作

l.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。2.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。

3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。

十、常见手术技能与技巧 1.子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。

2.子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。

3.子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-25px(部分切除）或下方0.5-25px(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

4.子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术，(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤 在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动：对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

5.子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。

完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。

中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。6.宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离：肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

7.宫腔异物取出或切除术：(1)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出：对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护：处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内>切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。8.宫腔镜输卵管间质部插管术：在宫腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。

9.宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。

十一、术中监测

1.生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。2.灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量)，如该差值≥1000ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当灌流液入量和出量差值达到2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。

3.血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情测定血清电解质变化。4.B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子吁宫穿孔。

5.联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。

十二、术后处理

1.观察生命体征，适时下床活动。

2.有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。3.合理使用抗生素。

4.酌情选择预防宫腔粘连的方法。

5.酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。

十三、宫腔镜手术并发症防治

l.出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。

2.子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。(1)临床表现：①官腔塌陷，视线不清：②B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔：③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：4如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面：⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察：穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫：②酌情联合B超或腹腔镜手术：⑧培训与提高术者手术技巧：④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。

3.灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则：昅氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量（kg)。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na'、K'、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；②保持宫腔压力≤100mmHg 或<< span="">平均动脉压：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。

4.气体栓塞：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。(2)预防：①避免头低臀高体位：②手术前排空注水管内气体：③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：回加强术中监护与急救处理。

5.感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感染。

6.治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。

十四、宫腔镜手术分级(一)一级手术 1.宫腔镜检查术 2.宫腔镜定位活检(二)二级手术

1.0型黏膜下肌瘤、直径<75px的1型黏膜下肌瘤切除术 2.子宫内膜息肉切除术 3.宫颈管赘生物切除术 4.宫内游离异物取出术

（三）三级手术

l.宫腔中度粘连切除及修复术

2.I型黏膜下肌瘤（直径≥75px但<125px)切除术 3.残留妊娠物切除术

4.宫内异物切除或取出术 5.选择性输卵管间质部插管术

（四）四级手术

1.重度宫腔粘连分离术

2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术 3.直径≥125px的1型黏膜下肌瘤切除术 4.多发性黏膜下肌瘤切除术 5.先天性生殖道畸形矫治术

6.特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术 7.宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术 8.子宫内膜切除术

9.剖宫产切口憩室修复术

第五篇：宫腔镜诊治发展综述

宫腔镜诊治发展综述

一、宫腔镜的起源(1869年)为了更直观地探索人类宫腔的奥秘，各国的医学工程学家及妇产科的先驱为此付出了大量的艰辛劳动和努力，经历了相当漫长的道路。第一个提出应用内镜检查子宫腔的人是德国法兰克福外科医生菲利蒲·布里巴(Philipp Bozzini)。1840年，他利用日光源做成早的不同内窥镜器械，不仅可以窥视宫腔，还可以进行口腔、鼻腔、膀胱等器官的检查，故菲利蒲·布里尼医生被认为是“内窥镜之父”。但随着布里尼医生的不幸早逝，所有关于光导系统的研究工作都被迫停止，然而他有的关内镜的理论和设想一直影响着许多学者为之奋斗。

1853年，法国医生杰安托尼·迪思(Antonin J.Desomeaux)应用早期的内窥镜观察了“子宫内口”，并报告为首次成功的“宫腔检查”。1869年，爱尔兰的潘德尼(Pantaleoni)为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，并发现宫腔息肉样新生物。潘德尼医生首先在英国杂志上提出了宫腔镜(Hysteroscopy)的概念，又被称为子宫镜(Metroscopy or uteroscopy)，从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。

二、宫腔镜诊断时代(1869一1978年)虽然宫腔镜起源较早，但由于宫腔狭窄、出血、照明不佳及光源不良等障碍，使宫腔镜在之后几十年的发展处于停滞状态，直到1904年，迪维(David)发明了远端照明和密封放大镜后，才又重新唤起人们对宫腔镜的兴趣，之后一段时间宫腔镜发展有所加快，同时，改进后的器械向人们展示了宫腔镜确为一种有效的诊断工具，从而加速了宫腔镜的进一步发展。

1914年，美国的亨伯哥(Heineberg)首次介绍了使用液体膨宫进行宫腔镜检查，不断流动的液体可冲刷宫腔内的血液，使检查更加清晰，1925年鲁滨(Rubin)首次使用CO2膨宫，但由于技术原因未能进展。

1928年，德国的歌思(Gauss)教授对膨宫液问题进行了详细的探索，经过反复实践，他们发现膨宫液需达到一定压力(5.3Kpa)才能取得满意的效果，其压力若超过7.3Kpa，液体可通过输卵管开口进入腹腔。

1952年，法国的弗罗思达(Fourestier)将冷光源及光导纤维引入内镜设备中，从而使宫腔镜检查更清晰准确，更安全。1967年，德国的迈肯(Menken)开始使用冷光源型宫腔镜，从而取代了安装在物镜端的微型灯泡。1968年，德国的马里思肯(Marleschki)首次报道了接触式宫腔镜，他应用这一设备将被视物体放大了24倍，并可观察到子宫内膜血管内的血液流动。

1970年，瑞士的迪卓(Edstrom)等开始使用高黏度的右旋糖苷液作为膨宫液，使膨宫效果明显改善。1975年，森勒(Siegler)等报道在全麻下进行宫腔镜检查，之后又进展到局麻。此后，随着宫腔镜制作工艺的改进，专门用于检查的各种类型细径宫腔镜不断问世(modern narrow-diameter hysteroscope)，使检查时无需扩宫及麻醉，患者痛苦小，耐受性大。如今在发达国家，对异常子宫出血的患者，宫腔镜检查及直视下活检，已成为门诊常规工作，基本取代了D&C(扩宫及诊刮)。由于光源、膨宫液及器械问题均已取得了突破性的进展，使宫腔镜检查技术水平大大提高，从而促进了宫腔镜手术的开展，使宫腔镜的临床应用从此开始了新的篇章。

三、宫腔镜手术时代(1978-1997年)由于种种原因，宫腔镜技术发展缓慢，直到进入20世纪以来，宫腔镜技术才逐渐完善起来，尤其是近20年来，手术宫腔镜技术(operative hysteroscopic technique)的诞生，对某些妇科疾病的治疗带来了划时代的变革。

1978年，莱维斯(Neuwirth)等首次报道应用泌尿科的前列腺电切镜切除子宫黏膜下肌瘤，从而改变了宫腔镜只能检查不能手术的传统观念，赋予了宫腔镜以新的面貌，标志着子宫内镜手术的开始。

1981年迪科米(De Chirney)等应用电灼法破坏子宫内膜用于治疗药物治疗无效的异常子宫出血者而使患者免于切除子宫。同年，汉木(Hamou)等在接触性宫腔镜基础上装上一组放大镜片，放大20 ,60或150倍，可看到内膜腺体结构达80mm深。1983年高斯(Goldrath)报道使用激光汽化破坏子宫内膜，使之达到了足以防止再生的深度，治疗更彻底、更有效、更安全。1987年赫兹(Hallez)等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器，标示着子宫内膜切除术(transcervical resection of the endometrium,TCRE)进入新的时代，同时促进了经宫颈子宫肌瘤切除术(Transcervical resection of myoma, TCRM)的开展，TCRE和TCRM术为久治不愈的功血患者和有生育要求的子宫黏膜下肌瘤的妇女开创了替代子宫切除的治疗新途径，保证了生活质量。1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。

20世纪80年代末新技术的产生不仅使器械相继得到改进，而且大大推动了宫腔镜手术的开展和实施。采用持续灌注系统可有效地控制液体流速和宫腔压力，此项改进又带来了附加器械的问世，人们发明了不同的单极和双极电切，后者的应用可减少术中因液体吸收引起的低钠血症。同时，随着器械微型化和安全性能的增加，使某些宫腔镜手术可在门诊实施。

1992年专门用于妇科的手术宫腔镜问世，加之一些配套设施的完善和技术的进步，使宫腔镜手术实现了质的飞跃。在进行精巧手术的同时，大限度地减少了患者因手术而造成的各种损伤，与腹腔镜共同成为本世纪妇科手术界具有划时代意义的变革。1997年，克拉瑟(Classer)报道了应用双极汽化电切子宫内膜和黏膜下肌瘤的初步经验，较单极电切术更安全有效，但因价格昂贵从而限制了临床的扩大应用。

宫腔镜从诊断发展到手术，手术从简单(如内膜活检,JUD及异物的取出等)发展到复杂(如分解粘连、纵隔及黏膜下肌瘤切除等)，手术方式亦由机械性操作(如剪刀、活检钳等)进而引入电能(如单极电切、电凝等)和激光用于切除较大的黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤、内膜切除术等，从而使宫腔镜手术进入临床实用阶段。

四、近年宫腔镜以及我国在宫腔镜诊治方面的进展(1997年至今)

近年来宫腔镜发展取得很大进步，各项功能日趋完善，实用性强，主要凭借下述诸方面的进展:①镜柱光学系统的完善;②膨宫装置的发明;③光导纤维和冷光源的应用;④镜下手术器械的微型化。

20世纪90年代美国推出了同轴双极电极电切、电凝系统和子宫球囊热凝固子宫内膜疗法。前者既有电凝作用且具有激光汽化功能，又减少了单极电切术意外电灼伤的概率;后者仅需宫腔镜初筛、预治和随访，使手术操作更加简单有效和安全，值得深入研究和科学总结。

此外，还有为特殊用途而专门设计的宫腔镜，如用于采集妊娠早期(7-9周)绒毛供作产前诊断的绒毛活检镜、胚胎-胎儿镜以及经宫腔直视下引导的纤细、软管型输卵管镜(检查和疏通输卵管内腔)等，但目前尚多在研究阶段，其实用价值还有待评估。

在我国，宫腔镜技术起步较晚，但发展迅速。早在20世纪50年代末，我国已有医技人员开始探索和研制宫腔镜。1958年解放军202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行活体观察。1976年临床试用硬性直管型前斜式宫腔镜，效果满意。1981年冯缵冲等首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜治疗病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年北京复兴医院夏恩兰开展了电切割宫腔镜手术取得成功，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，对促进我国宫腔镜手术起着积极而广泛的推动作用。

近10年来我国的宫腔镜技术发展迅速，但全国各地区发展极不平衡，如某些地区达到或超过国际水平，但某些边远地区尚未开展此项技术。随着科技发展，一些无损伤或少损伤的高科技仪器，如超声显像、磁共振等日趋普及，有可能替代诊断性宫腔镜检查术，但不可能替代手术性宫腔镜，因为后者在获得正确诊断的同时可给予手术治疗，是理想的高新技术。

五、宫腔镜发展史上的里程碑

1869-潘德尼:首次应用改良的Desormeaux膀胱镜进行宫腔镜检查。

1896-多普(Duplay)和克拉多(Clado):第一本专著《宫腔镜技术手册》。