病历证明书（合集5篇）

第一篇：病历证明书

委托书

委托人：，身份证号：，工作单位或地址： 联系电话：

受托人：，身份证号：，工作单位或地址： 联系电话： 委托内容如下：

本人，年 月 日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友 来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后

受托人：

年 年 月 日

注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板 病假专用 xxx医院病历证明模板

病历记录

姓名：蒋先生 性别 年龄 住院日期 2014年x月x日 出院日期 篇三：病历复印申请书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书

启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„..„„„„„„„„„„„„..病历复印申请书

启东市南阳镇社区卫生服务中心：

患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

1、门(急)诊病历 □

2、入院记录 □

3、体温单 □

4、医嘱单 □

5、化验单(检验报告)□

6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□

8、手术同意书 □

9、手术及麻醉记录 □

10、病理报告 □

11、护理记录 □

12、出院记录 □ 申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

„„„„„„„„„„„„„„„.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年 月 日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：

盖 章 年 月 日

病历复印相关说明

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：

所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：

申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。

申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。

复印病历按规定收取复印费： a4纸：1元∕张。附：《医疗机构病历管理规定》部分条例

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请(转载于:病历证明书)人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。篇四：病历复印证明

病案室：

兹有xxx（性别女x，身份证xxx），前来复印患者xxx（性别x，身份证号xxx）的病历资料，请予以办理，谢谢！

医务部

xx年xx月xx日篇五：允许复印的病历内容

嘉祥县第三人民医院病案复印规定

一、允许复印的病历内容包括：门（急）诊病历；住院病历中的首页、出院记录、入院记录、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、体温单等客观资料。

二、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机构。

三、病历复印申请人需提供如下证明材料：

１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。

３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。

４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

四、病案复印件应加盖“嘉祥县第三人民医院医务科”的骑缝章。

注：患者近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女。

第二篇：诊断证明书(病历摘要

診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知931013制定 壹、各項診斷證明書費用表：

貳、開立診斷證明書之流程：

掛號（掛號費優惠）

↓

主治醫師核對身份（於診間辦理）

↓

開立診斷證明書（診間護士辦理）

↓

批價繳費（至櫃檯辦理）↓

取回診斷證明書

參、開立病歷摘要之流程：

掛號（掛號費優惠）

↓

主治醫師核對身份（於診間辦理）

↓

開立病歷摘要（診間護士辦理）

↓

批價繳費（至櫃檯辦理）

↓

取回病歷摘要（病歷摘要得當日取回或至遲14個工作天內可取得，民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要，惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔。）

肆、申請病歷影本之流程：

掛號（填寫申請書）（免收掛號費）

↓

病歷室專人核對身份（於病歷閱覽室辦理）

↓

影印病歷（病歷室專人辦理）

↓

批價繳費（至櫃檯辦理）（基本費二佰元加病歷複製每張紙五元）

↓

取回病歷複製本（病歷複製本得當日取回或至遲14個工作天內可取得；民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本，惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。

伍、病歷影本申請書格式：

新國民綜合醫院病歷資料影本申請單

95/01/14制定

＊基本資料：（申請者填寫）

＊申請內容：（申請者填寫）

主治醫師簽名：核准日期：張數：＊領取方式：□ 親自領取□ 郵寄 申請方式說明：

一、申請時間：週一至週五：08：00~17：00；

週六：08：00~11：30；假日及夜間不受理申請。

二、當日就診申請：直接向主治醫師申請，填妥病歷影本申請單後，至櫃台批價領取副

本資料。

三、住院中申請：可向護理站提出申請，經主治醫師核可後，領取副本資料，其費用於出院後一併收取。

四、出院後或非當日就診申請：如原主治醫師當時段有門診，掛號人員會協助掛號後，其流程同當日就診申請流程，如原主治醫師當時段無門診，申請者可選擇擇日再來（至遲14個工作天）或以郵寄方式（惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。

＊攜帶之證件：

一、親自辦理：請攜帶身份證明文件正本。

二、委託辦理：若本人因事不克前來，可委託他人辦理，需攜帶雙方身份證明文件正本、委託書，委託書上需有雙方之簽名（全名）及蓋章。

陸、委託書：

委託書

本人（）因故無法親自前往貴院，茲委託（身份證號碼：生日：年月日）前往辦理相關事宜，請院惠予協助，恐口說無憑，特立此書為證。此致 新國民綜合醫院立同意書人：簽章：法定代理人：簽章：（如未成年需法定代理人簽章）身份證號碼：

住址：

中華民國年月貴日

第三篇：病历管理制度

病历管理制度

1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院病案科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案室制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历（运行病历）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5、患者出院，由医师按完成病历相关文书书写并填写《住院病案首页》后，由病案管理人员在规定时限内回收病历。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。

7、病案室应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。

医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。做好借阅病历和在院病历的保管工作，未经许可不得允许包括患者、家属在内的非本科医务人员查阅病历。外出检、会诊不得让非本院医务人员携带病历。

8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

第四篇：病历管理制度

病历管理制度

一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。病史书写最迟不得超过三日。

二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。

三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。

五、病历借阅

1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。

2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。

4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。

六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）保险机构。

2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人

同意的法定证明材料；

3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。

七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病

案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。

九、检查内容和标准：详见《病历书写基本规范》。

第五篇：病历排序

出院病历排序

1.病案首页 2.住院证 3.入院记录

4.首次和日常病程记录 5.术前讨论记录 6.重大手术报告

7.手术、麻醉相关记录单顺序： ⑴ 手术同意书 ⑵ 麻醉同意书

⑶ 麻醉术前访视记录 ⑷ 手术风险评估表 ⑸ 手术安全核查表 ⑹ 手术清点记录

⑺ 医疗耗材检验证、合格证 ⑻ 术后护理记录 ⑼ 麻醉记录

⑽ 手术患者交接记录单 ⑾ 手术记录

⑿ 麻醉术后访视记录 8.术后病程记录（“术后”以进入手术室进行手术操作的为准）9.临床路径表单：

① 常规临床路径表单

② 变异记录单（临床路径执行有变异时）10.出院（死亡）记录

11.临床病例讨论记录（疑难、危重、死亡病例讨论记录）12.各类知情同意书，顺序为： ⑴ 授权委托书

⑵ 劝阻住院患者外出告知书 ⑶ 医患双方不送不收红包协议书 ⑷ 入院患者病情知情同意书（若患者入院后，根据相关检查结果需要补充临床诊断，则需添加“病情知情同意书”，放在“入院患者病情知情同意书”之后）

⑸ 特殊检查（特殊治疗）知情同意书 ⑹ 临床路径管理知情同意书 ⑺ 拒绝医学治疗同意书 ⑻ 自动出院（转院）告知书 ⑼ 单病种转非单病种申请单

⑽ 大型检查、特殊治疗及特殊材料审批单 ⑾ 使用内置材料知情同意书

⑿ 使用自费药品、限制药品告知同意书 ⒀ 自费项目知情同意书

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

出院病历排序

⒁ 出院告知书

⒂ 其他各种证明材料 13.会诊记录

14.病危（重）通知书 15.病理资料

16.化验检查报告单，顺序为： ⑴ 特殊化验检查报告粘贴单

⑵ 常规化验报告粘贴单（按照时间顺序、相同类别依次排序）17.辅助检查报告单，顺序为： ⑴ 心电图报告单 ⑵ 内窥镜检查报告单

⑶ 其他物理检查报告单（如：纯音测听）⑷ 放射检查报告单

① 胸透报告单 ② 胸片报告单 ③ CT检查报告单

⑸ 超声检查报告单

（按照时间顺序、相同类别依次排序）

18.配血、输血记录单、患者输血不良反应回报单 19.体温单（顺排）20.医嘱单：

⑴ 长期医嘱单

⑵ 临时医嘱单（术中临时医嘱）（顺排）21.血糖监测单 22.护理记录单

23.患者入院评估单

24.外科系统病人健康教育实施评价表 25.病历质量评分表 26.死亡病例的门诊病历 备注：

① 多次手术操作记录单按各次手术顺序排列

② 各科室若开展新的技术操作，需增添新的表单，应将表单样式报质量办备案，然后确定其在病案中的排放位置。

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。