敬老院入住申请书（5篇）

第一篇：敬老院入住申请书

敬老院入住申请书

xx镇人民政府：

本人名叫xxx，女，71岁，是xxxxxx村人，收养1个女儿(现已外嫁)。xx年，xxx镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力;无生活来源;生活能基本自理;身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

(一)申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。

(二)费 用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元(特殊护理的费用另计)。

(三)注意事项：

1、经过身体检查，发现有传染病、严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入住。

3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。

(四)协议书领取地点：常平镇敬老院。

(五)常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木棆市场旁

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第二篇：敬老院入住申请书

敬老院入院申请书

怒溪镇人民政府：

本人名叫，现年 岁，身份证号: 是 村 组人，2005年，怒溪镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致 敬礼

申请人:

年 月 日

第三篇：敬老院入住协议书1

雷池乡中心敬老院入住协议书

甲方：雷池乡中心敬老院

乙方：

丙方：

一．甲方为乙方提供食宿，实行有偿服务，按规定收取服务费。

二．丙方认真如实填写“雷池乡中心敬老院五保老人登记表”，否则，甲方不予办理入托手续。

三．乙方必须由丙方或原工作单位亲自护送。自带被褥，自备日常生活用品及个人卫生用具。乙方不允许将水果刀、剪子等铁器物品带入敬老院，如需使用时，可向工作人员借用。

四．乙方必须精神正常，无传染病，并愿意接受敬老院服务和管理。否则，及时劝退。

五．敬老院设有食堂，入住老人与五保老人同时就餐，标准一致。

六．托费

每年元，入住预交半年托费，后续费用半年期满后乙方或丙方需提前15天预交。

七．乙方身上不得带有现金和贵重物品，如需要，可交甲方代管，乙方的大量现金和贵重物品丢失，甲方不负任何责任。

八．乙方中途退托，半年以内的，收半年托费，超半年的收取全年托费。

九．甲方有定点医疗卫生服务站，乙方服药、打针、输液等医药费用由乙方或丙方负责。

十．乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方及时赶到敬老院，由丙方负责

就医治疗。乙方因病、自尽或神智突发异常造成的伤亡事故，甲方不承担任何责任。

十一．能走动的老人在敬老院或外出时必须佩戴胸牌，并向工作人员请假，因自

己失误走失、造成伤亡事故，甲方不承担任何责任，老人伤亡事宜由丙方承担。

十二．乙方在敬老院病故，甲方应及时通知丙方，丙方及时赶到敬老院，丙方负

责处理善后事宜。

十三．乙方的身体状况在办理入托手续时，丙方应如实登记，对有传染性疾病、精神疾病、小脑萎缩的老人，甲方可拒收。

十四.对患有精神疾病、小脑萎缩的老人甲方很难控制，因自身原因发生的跌、碰损伤，以及走失，直至死亡，甲方不负任何责任。

十五．乙方应自觉遵敬老院的有关规定，需要护理时可向工作人员反映，实行有

偿服务，费用由乙方或丙方自行承担。

十六．乙方入住期间如与同室老人或工作人员发生矛盾，可及时向院长反映进行

调节，必要时可调换房间，不得因此发生吵闹、骂人甚至动手打人，一旦发生严重后果，由乙方或丙方负责。

十七．本协议未尽事宜，甲丙双方另行商议。

十八．本协议一式两份，甲丙双方各执一份，从签订之日起生效。

甲方（盖章）：丙方（签章）：

乙方：

日期：年月日日期：年月日

第四篇：入住敬老院协议书

入住敬老院协议书 甲方：汤沟镇敬老院

乙方：

经甲乙双方共同协议，订立如下协议：

一、属五保老人，生活不便，现收居住在敬老院。

二、在敬老院生活期间，一定要服从院内工作人员的管理，有事外出一定要请假，回家要有监护人签字，在回家期间出现一切事故与北陈集镇敬老院无关。由乙方承担责任。

三、如果五保老人因身体状况差需要住院，个人无法自理，监护人必须陪同照顾治疗。

四、五保老人在敬老院内必须服从院内工作人员管理，不准私自乱接电源，不准私自使用禁用电器，必须遵守院内规章制度，若发生意外事故均由乙方个人承担。甲方概不负责。

五、五保老人在敬老院内居住期间，若不请假私自外出，吵架斗殴，造成伤害由责任人承担。严重违反院规经工作人员教育不改的，甲方有权要求乙方领回五保老人。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：（盖章）乙方：（盖章签字）村委会：（盖章）

年月日

第五篇：敬老院入住安全防范事项

敬老院入住安全防范事项

1.注意防滑.防跌.防摔跤。

2.请勿攀爬栏板.护栏.房窗.围墙.院门等。

3.请爱护公物，节约用水，用电，养成随手关水关电的好习惯。

4.未经批准，严禁搭接管线和使用自带点（燃）器，房间内严禁使用大功率电器（如电炒锅.电饭锅.微波炉.烤火炉等）。

5.请勿在院内吸烟（除指定室外吸烟区外），避免引起火灾。6.请勿携带留存易燃.易爆.有毒有害等危险物品。

7.请勿私自使用电热毯，如需使用，须经工作人员检查质量并交待注意事项后方可使用，睡眠时必须先拔掉电源。

8.贵重物品.重要财产.多余现金.证件等请家属带回保管，避免遗失。9.如有任何不适或意外，请及时找工作人员，或按床旁呼叫器。10.请勿单独外出，如需外出需向工作人员请假并做好登记。11.使用健身器材时请详细阅读《健身器材安全提示》。12.未经允许，不得留外人或转让他人住宿。

13.药品请按医嘱或说明服用，若不清楚请交医护人员管发，勿服用过期失效药品.。

14.如自带食物，请注意卫生安全，勿食用过期变质的食品。