赵和镇敬老院入住协议书

第一篇：赵和镇敬老院入住协议书

赵和镇敬老院入住协议书

甲方：赵和镇敬老院

乙方：（入住老人）

姓名：性别：出生年月：

身份证号码：

家 庭住 址：

丙方：（近亲属及监护人）

姓名：身份证号码：

与乙方关系：联 系电 话：

单位及家庭住址：

第一联系人（姓名）：

联 系电 话：

单位及家庭住址：

第二联系人（姓名）：

单位及家庭住址：

为了更好地保障三方的合法权益，明确各自的权利和义务，甲、乙、丙根据国家和我省社会福利机构管理法规及有关规定，经协商，自愿达成下合同，以便共同遵守。

第一条：乙方在充分了解本合同的内容及相关服务条款的情况下，并确保无传染性疾病或不宜寄养的其它疾病后同意入住甲方，并由丙方作为乙方在寄养期间的担保人。

第二条：乙方寄养期间自本合同生效之日起至乙方出敬老院之日终止。

第三条：甲方根据乙方入住时敬老院给予提供适合其寄养的场所及提供吃、住相关服务，与敬老院人员享受相同待遇，乙方并自觉遵守甲方的管理规定。甲方不承担监护人之转托义务。

第四条：乙方入住时应交的服务费为元（其中：床位费为元，生活费为元，管理费为元，冬季取暖费按实际天数每天为元共计元。）和突发事件备用金元。其中费用以物价的调整将作相应调整，并从调整之日起收取。服务费用每半年交一次，一年交两次，服务费用在每半年的前一个月的第一个星期交纳，如乙方或丙方不能按期交纳，甲方向乙方或丙方收取一倍二滞纳金。

第五条：甲方有权根据本合同的规定向乙方或丙方收取相关费用。

第六条：甲方在乙方入住后实行定期的身体检查制度，以便了解乙方身体、生活状况。

第七条：入住后，甲方有权根据收费标准的调整及一些费用和乙方的身体状况及变化，提前通知乙方或丙方。

第八条：乙方在寄养期间遇到突发事情或需要去医院时，甲方应及时通知丙方或监护人，甲方在紧急情况下可以动用备用金。

第九条：在住院期间，丙方应在乙方身边全权护理不得与甲方有任何纠缠。甲方不承担监护人之转托义务。

第十条：在寄养期间，甲方只依照规定提供乙方的吃、住及相关的管理，如因过错服务造成的损害甲方承担过错责任。因乙方自身原因出现了摔伤、碰伤、烫伤、走失、死亡等意外事故，甲方积极工作妥善处理，并尽心服务好老人，但所产生的费用甲方不负责。

第十一条：甲方不提供乙方钱物的保管服务，对乙方钱物遗失甲方协助查找但不承担赔偿责任。

第十二条：乙方在寄养期间，乙方或丙方不得拖欠第四条规定的费用两星期以上的；乙方不得妨碍其他入住人员正常生活的；违反规章制度，不服从管理的。甲方有权终止合同并通知丙方从敬老院接走乙方。

第十三条：乙方病危时，丙方必须把乙方接走，如情况特殊不能接离，在敬老院去世的甲方向丙方收取一定数额临终有关费用。

第十四条：乙方应自觉遵守甲方的各项规章制度，享有甲方提供的各项服务，协助甲方搞好管理；乙方应爱护公物，节约用水用电；乙方如需外出，应严格遵守甲方规定的出入制度，在监护人准许的情况下方可外出，因老人外出期间发生意外事故及走失，甲方不承担责任。

第十五条：如丙方丧失监护能力的，本合同自动终止。乙方能提供新担保人的，可以另行与甲方签订寄养合同。

第十六条：如遇不可抗力事件发生。甲方不承担任何责任。

第十七条：本合同经三方签字或盖章并由乙方或丙方交付第一期费用后生效。未尽事宜，甲、乙、丙三方可另行协商签订补充合同。

第十八条：本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

其它约定：

甲方（签章）：

乙方（签章）：身份证号码：

丙方（签章）：身份证号码：

签订时间：年月日

第二篇：敬老院入住协议书1

雷池乡中心敬老院入住协议书

甲方：雷池乡中心敬老院

乙方：

丙方：

一．甲方为乙方提供食宿，实行有偿服务，按规定收取服务费。

二．丙方认真如实填写“雷池乡中心敬老院五保老人登记表”，否则，甲方不予办理入托手续。

三．乙方必须由丙方或原工作单位亲自护送。自带被褥，自备日常生活用品及个人卫生用具。乙方不允许将水果刀、剪子等铁器物品带入敬老院，如需使用时，可向工作人员借用。

四．乙方必须精神正常，无传染病，并愿意接受敬老院服务和管理。否则，及时劝退。

五．敬老院设有食堂，入住老人与五保老人同时就餐，标准一致。

六．托费

每年元，入住预交半年托费，后续费用半年期满后乙方或丙方需提前15天预交。

七．乙方身上不得带有现金和贵重物品，如需要，可交甲方代管，乙方的大量现金和贵重物品丢失，甲方不负任何责任。

八．乙方中途退托，半年以内的，收半年托费，超半年的收取全年托费。

九．甲方有定点医疗卫生服务站，乙方服药、打针、输液等医药费用由乙方或丙方负责。

十．乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方及时赶到敬老院，由丙方负责

就医治疗。乙方因病、自尽或神智突发异常造成的伤亡事故，甲方不承担任何责任。

十一．能走动的老人在敬老院或外出时必须佩戴胸牌，并向工作人员请假，因自

己失误走失、造成伤亡事故，甲方不承担任何责任，老人伤亡事宜由丙方承担。

十二．乙方在敬老院病故，甲方应及时通知丙方，丙方及时赶到敬老院，丙方负

责处理善后事宜。

十三．乙方的身体状况在办理入托手续时，丙方应如实登记，对有传染性疾病、精神疾病、小脑萎缩的老人，甲方可拒收。

十四.对患有精神疾病、小脑萎缩的老人甲方很难控制，因自身原因发生的跌、碰损伤，以及走失，直至死亡，甲方不负任何责任。

十五．乙方应自觉遵敬老院的有关规定，需要护理时可向工作人员反映，实行有

偿服务，费用由乙方或丙方自行承担。

十六．乙方入住期间如与同室老人或工作人员发生矛盾，可及时向院长反映进行

调节，必要时可调换房间，不得因此发生吵闹、骂人甚至动手打人，一旦发生严重后果，由乙方或丙方负责。

十七．本协议未尽事宜，甲丙双方另行商议。

十八．本协议一式两份，甲丙双方各执一份，从签订之日起生效。

甲方（盖章）：丙方（签章）：

乙方：

日期：年月日日期：年月日

第三篇：入住敬老院协议书

入住敬老院协议书 甲方：汤沟镇敬老院

乙方：

经甲乙双方共同协议，订立如下协议：

一、属五保老人，生活不便，现收居住在敬老院。

二、在敬老院生活期间，一定要服从院内工作人员的管理，有事外出一定要请假，回家要有监护人签字，在回家期间出现一切事故与北陈集镇敬老院无关。由乙方承担责任。

三、如果五保老人因身体状况差需要住院，个人无法自理，监护人必须陪同照顾治疗。

四、五保老人在敬老院内必须服从院内工作人员管理，不准私自乱接电源，不准私自使用禁用电器，必须遵守院内规章制度，若发生意外事故均由乙方个人承担。甲方概不负责。

五、五保老人在敬老院内居住期间，若不请假私自外出，吵架斗殴，造成伤害由责任人承担。严重违反院规经工作人员教育不改的，甲方有权要求乙方领回五保老人。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：（盖章）乙方：（盖章签字）村委会：（盖章）

年月日

第四篇：四季青镇敬老院入住须知

四季青镇敬老院入住须知

您好：

欢迎入住四季青敬老院，这里环境优美、空气新鲜，亦城亦镇，交通方便，是京西“绿谷养吧”之中的一颗明珠，适宜老年人颐养天年。

一、办院宗旨“一切为老人着想，一切为老人服务”追求二十一世纪亲情养

老、科学养老、文化养老、环境养老的新观念，实行老有所养、老有所

乐、老有所为、老有所学的办院方针。

二、住院原则：老人未患有精神病、传染病的六十岁以上老人。

三、办理入住手续：

1． 首先到二级以上医院进行入住体检：（1）胸透、（2）肝功化验单（澳抗、GPT）（3）心电图、（4）血糖。

2．老人在医院的体检结果出来后，家属持以上全部检查结果到本院医务室进行审核，审核合格后，方可办理入院手续。老人入院后，需要经过一周的观察期，在观察期内，老人如有不适宜过集体生活或影响其他老人正常生活的情况，家属应立即接老人出院，否则后果自负。

3． 携带送养人和被送养人的身份证或户口本（复印件）。

4． 填写入院老人登记表及各种协议、责任书。

5． 签订扶养合同。

6． 老人需要带三套以上换洗衣服、洗漱用具、暖瓶等生活用品。

四、护理方式：敬老院为老人提供普通流动性服务，当有需要时，请使用呼叫系统，护理员会及时赶到。

五、收费标准：本院对入住老人的身体状况随时进行为期一个月的评估工

作。依据评估结果，为老人提供辅助的护理项目，制定个人护理计划，按标准收费，并补交评估当月的护理费用。老人随着护理项目的增加，相应增加护理费用。

六、退费规定：

1.2.3.4.临时外出一个月以上免收本院伙食费.临时外出七天以内不退伙食费,七天以上按超出的天数退还伙食费.保留床位:每月按期支付床位费、取暖费.退床:不退床上用品费、设施使用费,可以带走床上用品.七、活动方式：为确保入住老人的生命安全和活动自由，请入住老人与送养方协商一致后，选择活动方式：

1． 出入自由：老人办理签离登记后，可外出活动，在外期间的一切后果自负。未遵守请假制度，私自外出，一切后果自负。

2． 服从管理：由护理人员按护理计划带老人进行户外活动。私自外出，一切后果自负。

八、房间安排：本院分为一、二、三层，我们将依据入住老人的实际情况分配房间。

1． 如老人有调换房间的需要，在入住期间最多满足三次调整。

2． 如果是夫妻共同入住，请出示相应证件办理共住手续。

3． 我们尊重老人的宗教信仰和风俗习惯，尽可能提供方便和帮助。

第五篇：敬老院入住申请书

敬老院入院申请书

怒溪镇人民政府：

本人名叫，现年 岁，身份证号: 是 村 组人，2005年，怒溪镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致 敬礼

申请人:

年 月 日