第一篇：癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书
癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书
编号：
麻醉药品专用卡制度是为方便患者止痛领取麻醉药品、第一类精神药品（以下简称麻醉药品）而设立的一项制度。在首次申办麻醉药品专用卡（以下简称“专用卡”）时，请您认真阅读以下内容：
一、使用“专用卡”的患者所拥有的权利：
1、有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利；
2、有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利；
3、有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品的权利；
4、发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可向有关部门投诉。
二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务：
1、保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理的规定；
2、“专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3、必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或者滥用行为
4、患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药并将剩余药品、空安瓶、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或者贩卖麻醉药品及其“专用卡”。
三、重要提示：
1、麻醉药品仅供患者镇痛使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑法或其他法律、规定，要承担相应责任。
2、违反有关规定时，患者、“专用卡”代办人均要承担相应的责任。
以上内容本人已详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
发卡单位： 申请办卡人签字：
（章）（患者或家属）
年 月 日 年 月 日
注：本知情同意书一式两份。一份交申办“专用卡”本人，一份留发卡单位存档。
第二篇：麻醉药品使用知情同意书
医 院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：
一、患者拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；
（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；
（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、不良反应提示
以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；
（二）胆管内压力升高；
（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿
（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；
（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；
（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其他不良反应。
四、警告
（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。
（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：
年月日
第三篇：癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定
关于印发《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》的通知
国药监安[2002]199号
各省、自治区、直辖市药品监督管理局，卫生厅局）：
为更好地满足癌症疼痛患者对麻醉药品的需要，同时防止麻醉药品流入非法渠道，现将修订后的《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》印发给你们，请尽快转发至各医疗机构，本规定自2002年9月1日起实施。
1994年卫生部发布的《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》（卫药发［1994］第8号）同时废止。
特此通知
国家药品监督管理局
中华人民共和国卫生部
二○○二年五月二十八日
第一章 总 则
第一条 为提高癌症患者的生活质量，充分满足癌症疼痛患者对麻醉药品的需要，同时防止流入非法渠道，根据《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》制定本规定。
第二条 癌症患者因镇痛需长期使用麻醉药品、一类精神药品（以下简称麻醉药品）时，实行核发“麻醉药品专用卡”（以下简称”专用卡”）制度。
第三条 县以上（含县，以下同）药品监督管理部门负责本规定的实施。县以上卫生行政部门在职责范围内负责实施本规定。
第二章 专用卡的申领
第四条 “专用卡”由县以上药品监督管理部门会同同级卫生行政部门认定的二级以上（含二级，以下同）医疗机构核发，亦可由县以上药品监督管理部门直接核发。
第五条 癌症患者申办“专用卡”时，应提供以下材料：
（一）第四条规定的医疗机构的诊断证明书（诊断证明书应载明诊断情况、疼痛程度和建议使用的麻醉药品类别等）；
（二）患者本人的户口簿；
（三）患者本人的身份证
（四）由患者亲属或监护人代办“专用卡”的，还应提供代办人的身份证
第六条 异地诊治的癌症患者申办“专用卡”，应提供诊断证明书、本人身份证、户口簿或暂住证明（暂住街道办事处证明信或癌症患者亲友工作单位出示的暂住证明亦可）。
第七条 凭“专用卡”一般不能使用注射剂。因病情需要确需使用麻醉药品注射剂的患者，需凭具有主治医师以上技术职务任职资格的执业医师开具的诊断证明书，报所在地县级以上药品监督管理部门备案，由备案机关在“专用卡”上注明“可供应麻醉药品注射剂”并加盖公章后方可供应。
第八条 申办“专用卡”时，癌症患者或代办“专用卡”的亲属或监护人应签署“癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书”（参考样式见附件1），并保证严格遵守有关条款。
第九条 发卡机构办理“专用卡”时，要严格审核，应建立“专用卡”发放情况档案。
第三章 麻醉药品的供应
第十条 患者应在具有麻醉药品使用资格的医疗机构，凭“专用卡”和具有麻醉药品处方权的执业医师开具的处方取药。发药部门应详细记录发药时间及数量。
第十一条 执业医师应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛需求，同时要严格掌握药品适应症，遵守“专用卡”管理的有关规定。执业医师开具麻醉药品处方时，应建立完整的存档病历，详细记录患者病情、疼痛控制情况、药品的名称和数量。
第十二条 麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量。
第十三条 使用麻醉药品注射剂或贴剂的患者，再次领药时须将空安瓿或用过的贴剂交回。第十四条 各级药品监督管理部门、卫生行政部门和医疗机构不得违反本规定，另行制定限制患者正常使用麻醉药品的管理措施。
第四章 专用卡的管理 第十五条 “专用卡”的有效期为两个月。
第十六条 “专用卡”使用期满后需继续使用的，可更换新卡。
更换“专用卡”除不要求诊断证明书外，应按办新卡的要求重新审核。连续使用麻醉药品6个月后，再次更换新卡时，须提供医疗机构的复诊证明。
第十七条 供应麻醉药品的医疗机构应对使用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。
使用麻醉药品注射剂的患者每次更换新卡时，须凭医疗机构的随诊记录和复诊证明，到当地药品监督管理部门办理有关手续。
第十八条 更换的旧“专用卡”，由发卡机构收回存档。
第十九条 “专用卡”丢失的，应到原发卡机构注销原“专用卡”，并补办新卡。
第二十条 患者不再使用麻醉药品时，患者亲属或监护人应及时到发卡机构办理注销手续，并交回剩余麻醉药品。
交回的剩余麻醉药品由发卡机构按规定销毁。
第五章 附 则
第二十一条 其他危重患者（如艾滋病、截瘫病患者等）确需使用麻醉药品止痛时，可按本规定申领“专用卡”。
第二十二条 解放军、武警部队癌症患者申办“专用卡”的规定由解放军总后勤部卫生部、武警部队后勤部卫生部根据本规定制定具体的管理规定。
第二十三条 医疗机构发现骗取或冒领麻醉药品者，应及时向所在地公安、药品监督管理和卫生行政部门报告。
第二十四条 各省、自治区、直辖市药品监督管理局应依照本地的具体情况，与同级卫生行政部门共同制定本规定的实施细则。
第二十五条 “专用卡”由各省、自治区、直辖市药品监督管理局统一印制（参考样式见附件2）。
第二十五条 本规定由国家药品监督管理局和卫生部共同负责解释。第二十六条 本规定自2002年9月1日起实施。
附件：1．癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书（参考样式）附件1：
癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书
（参考样式）
麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、一类精神药品(以下简称麻醉药品)而设立的一项制度。在首次申办麻醉药品专用卡（以下简称“专用卡”）时，请您认真阅读以下内容：
一、使用“专用卡”的患者所拥有的权利： 1．有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利；
2．有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利； 3．有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品的权利；
4．发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可向有关部门投诉。
投诉单位： ；电话：
二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务： 1．保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理的规定；
2．“专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3．必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为；
4．患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品及其“专用卡”。
三、重要提示：
1．麻醉药品仅供患者镇痛使用，其它一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应责任。
2．违反有关规定时，患者、“专用卡”代办人均要承担相应的责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
发卡单位： 申请办卡人(患者或家属)签字：
（章）
年 月 日 年 月 日
* 本知情同意书一式两份。一份交办理“专用卡”者本人，一份留发卡单位存档。
第四篇：癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定
癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定
（2002年修订）
第一章 总 则
第一条 为提高癌症患者的生活质量，充分满足癌症疼痛患者对麻醉药品的需要，同时防止流入非法渠道，根据《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》制定本规定。
第二条 癌症患者因镇痛需长期使用麻醉药品、一类精神药品（以下简称麻醉药品）时，实行核发“麻醉药品专用卡”（以下简称”专用卡”）制度。
第三条 县以上（含县，以下同）药品监督管理部门负责本规定的实施。县以上卫生行政部门在职责范围内负责实施本规定。第二章 专用卡的申领
第四条 “专用卡”由县以上药品监督管理部门会同同级卫生行政部门认定的二级以上（含二级，以下同）医疗机构核发，亦可由县以上药品监督管理部门直接核发。
第五条 癌症患者申办“专用卡”时，应提供以下材料：
（一）第四条规定的医疗机构的诊断证明书（诊断证明书应载明诊断情况、疼痛程度和建议使用的麻醉药品类别等）；
（二）患者本人的户口簿；
（三）患者本人的身份证
（四）由患者亲属或监护人代办“专用卡”的，还应提供代办人的身份证
第六条 异地诊治的癌症患者申办“专用卡”，应提供诊断证明书、本人身份证、户口簿或暂住证明（暂住街道办事处证明信或癌症患者亲友工作单位出示的暂住证明亦可）。第七条 凭“专用卡”一般不能使用注射剂。因病情需要确需使用麻醉药品注射剂的患者，需凭具有主治医师以上技术职务任职资格的执业医师开具的诊断证明书，报所在地县级以上药品监督管理部门备案，由备案机关在“专用卡”上注明“可供应麻醉药品注射剂”并加盖公章后方可供应。
第八条 申办“专用卡”时，癌症患者或代办“专用卡”的亲属或监护人应签署“癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书”（参考样式见附件1），并保证严格遵守有关条款。
第九条 发卡机构办理“专用卡”时，要严格审核，应建立“专用卡”发放情况档案。
第三章 麻醉药品的供应
第十条 患者应在具有麻醉药品使用资格的医疗机构，凭“专用卡”和具有麻醉药品处方权的执业医师开具的处方取药。发药部门应详细记录发药时间及数量。
第十一条 执业医师应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛需求，同时要严格掌握药品适应症，遵守“专用卡”管理的有关规定。
执业医师开具麻醉药品处方时，应建立完整的存档病历，详细记录患者病情、疼痛控制情况、药品的名称和数量。
第十二条 麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量。
第十三条 使用麻醉药品注射剂或贴剂的患者，再次领药时须将空安瓿或用过的贴剂交回。第十四条 各级药品监督管理部门、卫生行政部门和医疗机构不得违反本规定，另行制定限制患者正常使用麻醉药品的管理措施。第四章 专用卡的管理
第十五条 “专用卡”的有效期为两个月。
第十六条 “专用卡”使用期满后需继续使用的，可更换新卡。
更换“专用卡”除不要求诊断证明书外，应按办新卡的要求重新审核。连续使用麻醉药品6个月后，再次更换新卡时，须提供医疗机构的复诊证明。
第十七条 供应麻醉药品的医疗机构应对使用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。
使用麻醉药品注射剂的患者每次更换新卡时，须凭医疗机构的随诊记录和复诊证明，到当地药品监督管理部门办理有关手续。
第十八条 更换的旧“专用卡”，由发卡机构收回存档。
第十九条 “专用卡”丢失的，应到原发卡机构注销原“专用卡”，并补办新卡。
第二十条 患者不再使用麻醉药品时，患者亲属或监护人应及时到发卡机构办理注销手续，并交回剩余麻醉药品。
交回的剩余麻醉药品由发卡机构按规定销毁。第五章 附 则
第二十一条 其他危重患者（如艾滋病、截瘫病患者等）确需使用麻醉药品止痛时，可按本规定申领“专用卡”。
第二十二条 解放军、武警部队癌症患者申办“专用卡”的规定由解放军总后勤部卫生部、武警部队后勤部卫生部根据本规定制定具体的管理规定。
第二十三条 医疗机构发现骗取或冒领麻醉药品者，应及时向所在地公安、药品监督管理和卫生行政部门报告。第二十四条 各省、自治区、直辖市药品监督管理局应依照本地的具体情况，与同级卫生行政部门共同制定本规定的实施细则。
第二十五条 “专用卡”由各省、自治区、直辖市药品监督管理局统一印制（参考样式见附件2）。
第二十五条 本规定由国家药品监督管理局和卫生部共同负责解释。
第二十六条 本规定自2002年9月1日起实施。
附件：1．癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书（参考样式）2．麻醉药品专用卡（参考样式）
附件1：
癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书（参考样式）
麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、一类精神药品(以下简称麻醉药品)而设立的一项制度。在首次申办麻醉药品专用卡（以下简称“专用卡”）时，请您认真阅读以下内容：
一、使用“专用卡”的患者所拥有的权利：
1．有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利；
2．有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利；
3．有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品的权利；
4．发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可向 有关部门投诉。投诉单位： ；电话：
二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务：
1．保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理 的规定；
2．“专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3．必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为；
4．患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品及其“专用卡”。
三、重要提示：
1．麻醉药品仅供患者镇痛使用，其它一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应责任。
2．违反有关规定时，患者、“专用卡”代办人均要承担相应的责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
发卡单位： 申请办卡人(患者或家属)签字：
（章）
年 月 日 年 月 日
* 本知情同意书一式两份。一份交办理“专用卡”者本人，一份留发卡单位存档。
附件2：
麻 醉 药 品 专 用 卡
（参考样式）
发 卡 时 间 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
发 卡 机 构 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
编 号 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
供药医疗机构 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
编号 ┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐ │患者姓名 │ │性别│ │年龄│ │ ├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤ │身份证号 │ │ 电 话 │ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │工作单位 │ │ 家庭住址 │ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │存档病历号 │ │诊断证明书号│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │诊断单位 │ │首次办卡日期│ │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │本卡有效期限│ │ ├──────┼───────────────────────┤ │备注 │ │
├──────┼─────────┬──────┬──────┤ │取药人姓名 │ │ 身份证号 │ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │与患者关系 │ │ 联系电话 │ │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │ │ │ │ 其 │ │ │ │ │ │ │ │ │ 它 │ │ │ │ 经办人： 年 月 日 │ └──────┴───────────────────────┘
麻醉药品处方登记 ───────── ┌──┬───────┬────┬────┬────┬────┐
│时间│ 药 品 │ 规 格 │ 数 量 │ 处方人 │ 发药人 │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┴────┴────┴────┴────┤ │特殊│ │ │ │ │ │ │ │ │记事│ │
└──┴───────────────────────────┘
重要提示：办理此卡时已签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意 书》，您依法享有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；
2、本卡有效期为两个月。到期需继续使用，应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换卡时请出具医疗 机构复诊证明；
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本卡涂改无效，复印件无效。
第五篇：麻醉药品知情同意书
贵州省遵义县人民医院住院患者
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
<<麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提供麻醉中镇痛及相关疾病疼痛患者的生存质量，方便住院（门诊）患者应用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在应用前请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品使用的权利。
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉药品和精神药品正确、安全、有效使用常识的权利。
（三）必要时有权委托监护人代领麻醉药品的权利（出示相关证件并附复印件）。
（四）权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。
二、患者及（或者监护人）的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定。
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。
（三）患者不再使用麻醉药品和精神药品时，有义务向医师说明立即停止使用。
三、重要提示：
该知情同意的麻醉药品和精神药品仅供患者住院期间因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致你触犯刑律或其它法律、法规及相关规定，必须承担相应法律责任。
四、患者（或监护人)知情：
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务，遵守刑律或其它法律、法规规定，如违反则承担相应法律责任。
患者（监护人或委托人））：
（四）患者身份证号码：
医师 签 名：年月日
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