工伤调查笔录范本（模版）

第一篇：工伤调查笔录范本（模版）

关于xxx受伤情况的调查笔录

1、你与*****公司是什么关系？

2、你是哪年哪月来公司参加工作?

3、你对*********工作环境熟悉不熟悉？

4、XX年XX月XX日你上什么班？

5、你和谁是同一个班？

6、在上班前值班干部开班前会了没有？几点开的？

7、在班前会上给你们班安排了什么工作？工作环境你熟悉不熟悉？

8、在班前会上说明工作前注意事项没有？

9、XXX在你们班受伤是几点几分你知不知道？

10、请你叙述一下X班XXX受伤情况的经过好吗？

11、以上笔录是否属实？

12、你还有什么需要补充的吗？

被调查人在签字前写明：①以上笔录我已经看过，与我讲的一样。②上述笔录我已审阅、“无误”。③如不识字的人员可说明：以上笔录已读给我听“无误”。然后签字（指印）写明年月日。

第二篇：工伤调查笔录提纲

工伤认定调查笔录问话提纲（针对老板）

一、说明调查来意：（必问题）

1、我们是蒙山县人力资源和社会保障局工作人员（出示执行公务的证件），今天受局委托，就×××同志（或你单位）已向我局申请工伤认定一事，向你调查取证，请你支持配合，实事求是地回答我们的提问，若有虚假，应负法律责任。

二、了解用人单位基本情况：

1、你单位的全称是什么？单位法人代表（姓名）是谁？你单位是何时何地登记注册的？

2、请你现在给我们提供一份你单位的企业法人营业执照复印件？

3、请问你单位是否按照《工伤保险条例》的规定参加了工伤保险？是否为×××同志办理了工伤保险？如果办理了，请提供缴纳工伤保险费的相关凭证（复印件）。

三、查清劳动者与用人单位之间是否存在劳动关系：（未签订劳动合同的，都必须问话）

1、×××同志是什么时候到你单位工作的？当时履行了什么手续？是否填写招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录？

2、×××同志的工资是如何发放的（计件、计时、定额）？×××同志领取工资时办理了什么手续？请你们现在提供一份×××同志工资发放花名册或工资支付凭证、记录的复印件，并加盖单位印章。

3、×××同志何时与用人单位建立劳动关系的？是否签订劳动合同？×××同志与你单位之间存在劳动关系，你单位有无不同意见（争议）？

4、请你现在给我们提供一份×××同志的考勤记录（出勤卡、出入证、或者其他能够证明存在劳动关系的证明材料），并加盖公章。

四、调查核实受伤事故的具体经过和受伤后的处理情况：（根据需要选择问话）

1、×××同志平时正常的工作岗位是什么？×××同志是在何时（年、月、日、时、分）、何地点、因做何具体工作而发生事故受伤？其伤情如何？

2、×××同志受伤害时，有哪些人在场？他们的具体姓名？

3、发生事故时具体分派（安排）×××同志工作任务的是谁？他的姓名是什么？

4、×××同志受伤事故发生后，单位是如何处理的？

5、到目前为止，单位共为×××同志负担医药费多少元？现在该同志的伤情怎样？

五、告诉举证责任：（只要是工伤职工或直系亲属申报的，必须问话并下达举证通知）

1、你认为×××同志属不属于工伤？

2、你认为×××同志不属于工伤，根据《工伤保险条例》的规定，用人单位必须负举证责任。请你单位根据我们送达的《工伤（亡）认定举证通知》要求，在规定的时间内将举证材料交给我们，逾期将 视为单位举证不能，我局将依据受伤职工提供的证据和其它证据材料作出工伤认定结论。

3、你单位未按《工伤保险条例》规定的时间内提出工伤认定申请，请你单位根据我们送达的《工伤（亡）认定举证通知》要求，在规定的时间内将举证材料交给我们，逾期将视为单位举证不能，我局将依据受伤职工提供的证据和其它证据材料作出工伤认定结论。（不是用人单位提出工伤认定申请的，均应告知用人单位提交举证材料）

六、被调查人对前述内容予以核实并签字：（必问题）你以上讲的话是否属实？如果是，请你对以上记录核对后予以签字并按手印。

第三篇：调查笔录 格式

调查笔录

时间： 年 月 日 时 分起 时 分止 地点： 调查人： 记录人： 被调查人： 性别 出生年月 工作单位 职务 住址 电话

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第四篇：调查笔录(范本)

农民工学习需求调查笔录1

陈××

调查时间：2010年4月6日 调查地点：深圳南山区月亮湾大道 调查对象：朱××

调查内容：农民工学习需求调查

陈××（以下简称陈）：你好！朱××，我能问你一些问题吗？ 朱××（以下简称朱）：可以。陈：你今年多少岁？ 朱：我今年25岁。陈：您是什么户籍？ 朱：农业户口，江西省九江 陈：您现有的文化程度？ 朱：我现在是大专毕业。陈：您现在的政治面貌？ 朱：团员。

陈：你家成员多少个？ 朱：5个。陈：您现结婚吗？ 朱：还是未婚的。

陈：您现在工作区域在哪里？ 朱：深圳市南山区。

陈：您现在工作单位，能告诉吧？

朱：可以，深圳市泰力格数码科技有限公司。陈：您现在工作单位是属于什么企业？ 朱：民营企业。

陈：方便透露你税后月收入吗？ 朱：2000来块钱。陈：您是否愿意继续学习？ 朱：如果对工作有提升的话，我愿意。陈：您若希望继续学习，最适合您的什么？ 朱：参加短期培训。

陈：您若希望参加短期培训，最适合您的是什么？ 朱：电子电器、家电维修。陈：你采取什么学习方式？ 朱：普通高校组织的培训。陈：您目前最关心的问题是什么？

朱：打工挣钱，改善现在的生活条件；签定劳动合同；扩大工伤，医疗，养老保险覆盖面。

陈：最后一个问题。您对自己的未来发展及学习需求，还有什么希望和要求？

朱：希望自己的不断学习，进取，以及机构的业务培训来提高自身的能力，需要求人指导和别人的借鉴。陈：谢谢你接受我的调查。朱：不客气。

（说明：可以将调查笔录制作成4份，也可以将4位调查对象综合在1份笔录里面。）

第五篇：调查笔录格式

浙江裕丰律师事务所嘉兴分所律师调查笔录

浙江裕丰律师事务所嘉兴分所

律师调查笔录

被调查人（答）：丁彪，上海市医疗器械检测所（国家药品监督管理局上海医疗器械质量监督检验中心）检测一室主任，工程师 调查人（问）：汪志辉、薛鹏 记录人：汪志辉 时间：2002年9月26日

地点：上海市医疗器械检测所（国家药品监督管理局上海医疗器械质量监督检验中心）办公室

笔录内容：

问：我们是浙江裕丰律师事务所嘉兴分所律师，今天特就本所代理的嘉兴市华信电子技术有限公司上诉上海中中医疗器械发展有限公司合同纠纷案中涉及的，医疗设备标准的性质、作用等相关知识向您作一调查，请您如实给予解答。

答：可以。

问：什么是医疗设备产品的标准（以下简称标准）？

答：是根据医疗产品的有效性、安全性而制订的一个产品注册标准，以作为产品检测的依据。问：每一个医疗产品必须有一个标准吗？

答：必须有。有了标准产品才能申请注册，以获得生产许可。问：“一次性使用微量注液泵”行业标准（送审稿）是由谁制订的？

答：由本所负责制订，上海怡新公司配合我们制订。在制订过程中，形成送审稿以后，我们于2001年4月份组织相关的企业召开了一个会议，对该标准进行了讨论，并将这份标准送交了参会企业。

问：如果这份标准最终获得通过，该类产品是否必须符合这份标准的要求？

答：必须符合这一标准。所以现在该类产品的研发、生产企业可能按此送审稿的格式、内容制订本企业的企业标准，以便将来行业标准正式出台时能符合行业标准要求。

问：如果仅仅知道一个产品的企业标准，是否可以研发出相同的一个产品？

答：因为标准不涉及技术、制造工艺，只是关于成品必须达到的性能、安全的要求，只要求产品达到此标准，至于如何达到、采用何种方式达到则标准中不作规定，所以仅仅拥有一份标准应该是无法生产出此类产品的。

问：上海博创医疗设备有限公司生产的“一次性使用电子镇痛输注泵”、“一次性使用可调式镇痛输注泵”是否属于“一次性微量注液泵”产品？

答：是的。前者是属于电子传动，而后者是属于机械传动，不含任何电子产品。问：博创公司的这两个产品对应的企业标准是否均在你所初审？

被调查人：

浙江裕丰律师事务所嘉兴分所律师调查笔录

答：是的。“一次性使用电子镇痛输注泵”企业标准对应的产品是一次性使用电子镇痛输注泵（包括两种型号：BCDB－100、BCDB－150），“一次性使用可调式镇痛输注泵”企业标准对应产品是一次性使用可调式镇痛输注泵（BCJB－100）。

问：以上记录内容请您核对是否与我们所问的问题及您的回答相符合，如无问题，请您签字。答：没有问题。

被调查人：