第一篇：丁丽萍讲稿内分泌系统总论
内蒙古民族大学呼伦贝尔临床医学院 讲稿 第七篇
内分泌系统和营养代谢性疾病
第一章
总
论
教学目标：
了解：激素分类与生化、内分泌系统疾病和防治原则。理解：内分泌系统系统的反馈调节。掌握：内分泌系统疾病诊断原则。
教学重点:
重点：内分泌疾病的诊断原则。难点：内分泌系统的调节。
教学时数：2课时(与教学大纲一致)
教学方法与手段 ： 课堂讲授法、案例式、互动式、讨论式等。
教学内容：
一、内分泌概念
内分泌是指人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织将其分泌产物（激素）直接释放入血的一种分泌方式。
狭义的内分泌是指内分泌器官或细胞分泌激素释放入血循环而作用于靶细胞。
广义的内分泌还包括邻分泌、并列分泌、自分泌、腔分泌、胞内分泌、神经分泌。同时一种激素也可以几种方式发挥作用。
内分泌系统的解剖学结构包括：
内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛
内分泌组织和细胞：心血管、肺、肝、胃肠、肾和脑（特别是下丘脑）等。
内分泌系统的功能：
与神经系统和免疫系统一道保持机体的内环境相对稳定，调节机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。
激素传递方式
内分泌—通过血液传递
旁分泌—通过细胞外液局部或邻近传递
自分泌—分泌的物质直接作用于本组织
胞内分泌—细胞内的化学物质直接作用在自身细胞
激素作用必备条件
1、有识别微量激素的受体。
2、与受体结合后，受体立体构象改变，进而通过第二信使在细胞内进行信号放大和转导，促进蛋白质和酶促反应，表达其生物原活性。
内分泌学发展史:
腺体内分泌学研究：经典内分泌学研究，局限于大的内分泌腺体水平，如甲状腺、肾上腺等。
组织内分泌学研究：非经典内分泌学研究。达到了对激素的精确测定及定位研究，识别激素分泌细胞，显示细胞器、细胞核构象，了解细胞功能。
分子内分泌学研究：内分泌学研究日益深化，从细胞水平已进入分子水平研究，如激素基因、受体克隆、基达表达、转录和翻译的调控等。
二、激素分类与生化：
(一)已知激素与化学介质150种，根据其化学特性分四类：
(1)肽类激素：由DNA相应基因编码，先合成肽类激素前体，经裂解和（或）加工为活性物质。如：甲状旁腺素、胰岛素、鸦片-黑素-促皮质素原(POMC)等。
(2)氨基酸类激素:甲状腺激素(T3、T4)。
(3)胺类激素:如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等由络氨酸转化而来，需要多个酶的参与。
(4)类固醇激素：如肾上腺、性腺合成激素、维生素D3、核心为环戊烷多氢菲。
(二)激素降解与转化:
(1)激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转运到靶细胞部位发挥作用,并经肝、肾和靶细胞代谢降解而灭活。
(2)肽类激素半衰期短,3-7分钟。
非水溶性激素(甲状腺激素、类固醇激素)与转运蛋白的结合其半衰期长,游离型激素可进入细胞内发挥生物活性。
血浆激素浓度=激素分泌率(SR)/代谢清除率(MCR)
(三)激素的作用机制
根据激素受体所在部位不同,可将激素的作用机制分为两类:
(1)作用于细胞膜受体：肽类激素、胺类激素、细胞因子、前列腺素
(2)作用于细胞质或核内受体：类固醇激素、三碘甲腺原氨酸、维生素D、1,25(OH)2D3。
受体的主要功能：
1、识别微量激素。
2、与激素结合后将信息在细胞内转变为生物活性信号。
细胞膜受体
作用于膜受体的激素，可以通过磷酸化和非磷酸化途径介导各种生物反应。
激素-受体复合物 可使Gs（兴奋性G蛋白）或Gi（抑制性G蛋白）的α亚单位与鸟苷三磷酸（GPT）结合到激素-受体复合物，从而作用于腺苷酸环化酶促使或抑制ATP转变为cAMP（第二信使），cAMP与cAMP依赖性调节蛋白激酶的调节亚单位结合，从而激活蛋白激酶，进入细胞核后，使转录因子磷酸化并激活，促进mRNA和蛋白合成，产生相应生物反应。
激素-受体复合物 →受体变构 → 钙通道开放 → 钙离子内流→细胞内Ca2+浓度增加 → 激活蛋白激酶 → 蛋白磷酸化而发挥生物作用。
激素-受体复合物可使受体构象变化，从而产生第二信使，如cAMP、cGMP、Ca2+、IP3（三磷酸肌醇）、DAG（二酯酰甘油），PKC使细胞蛋白质磷酸化，使DNA和mRNA表达，从而引起细胞代谢改变和细胞生长分化。
核受体和细胞质受体
类固醇激素、甲状腺激素等可直接进入细胞质或细胞核内，与相应的受体结合形成活化的 受体复合物，促使DNA基因转录和mRNA翻译而产生蛋白和酶，改变细胞的生物作用。
三、内分泌系统调节
（一）神经系统与内分泌系统的相互调节
（1）神经-内分泌调节轴:
大脑—下丘脑—垂体—靶腺 内分泌系统直接由下丘脑调控，下丘脑具神经内分泌功能:GnRH、CRH、TRH等，通过垂体门脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种分泌细胞激素的合成和分泌。下丘脑活动也受高级神经中枢其他部位调控。神经细胞分泌多种神经递质，如乙酰胆碱等影响神经分泌细胞。内分泌系统对中枢神经系统包括下丘脑也有直接调整其功能的作用。一种激素可作用与多个部位，而多种激素也可作用在同一器官组织，发挥不同作用。
（2）内分泌的神经生物钟功能:
神经系统对机体的调节有一部分是通过“生物种”来控制的,如皮质醇分泌的昼夜节律
（3）内分泌系统对中枢神经系统的调节:
垂体激素反馈作用于下丘脑、高级中枢
（二）内分泌系统的反馈调节:
（1）下丘脑-垂体-靶腺间的反馈调节
（2）除负反馈调节外，还有正反馈调节。如促卵泡素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增加，而且还可促进黄体生成素及其受体数量增加，以使达到共同兴奋，促进卵和黄体的生成。
（3）反馈调节也见于内分泌腺和体液代谢物质之间
血糖-INS(血糖升高可刺激胰岛素分泌,血糖过低可抑制胰岛素分泌);
血钙—PTH、LT
血渗透压—ADH
（三）免疫系统和内分泌功能相互调节:
内分泌、免疫和神经三个系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用,形成一个完整的调节环路。
（1）神经内分泌调控免疫功能
神经内分泌对机体免疫有调控功能,淋巴细胞膜表面有多种神经递质和激素的受体,表明神经内分泌系统通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合介导免疫系统的调节。如糖皮质激素、性激素、PGE抑制免疫.而生长激素(GH)、胰岛素(Insulin)促进免疫。
（2）免疫系统对神经内分泌系统也有反向调节, 免疫应答的信息和免疫新生物(抗体、细胞因子等)影响神经内分泌系统的功能。IL-α可通过增强基因表达影响细胞的增殖和分化，促进PRL、TSH、ACTH或LH、FSH、GH等激素的转移。
四、内分泌系统的疾病
(一)按疾病发生在靶腺或下丘脑、垂体分类：
原发性
继发性
(二)按病生分类:
(1)功能减退：
内分泌腺的破坏：可由自身免疫病（1型糖尿病、桥本甲状腺炎）、肿瘤、出血等所致。
内分泌腺激素合成缺陷：如胰岛素基因突变可使的激素正常合成障碍。
内分泌腺以外的疾病：
(2)功能亢进：
内分泌腺肿瘤：如胰岛素瘤
多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型;
异位内分泌综合症：
激素代谢异常：
医源性内分泌紊乱：见于应用糖皮质激素后出现Cushing综合征。
(3)激素的敏感性缺陷:表现为对激素发生抵抗，主要有受体和(或)受体无缺陷，使激素不能发挥正常作用
(三)内分泌病分类
(1)下丘脑病
功能性
器质性（遗传、炎症、肿瘤、手术等）
(2)垂体病
下丘脑-神经垂体病（尿崩症、ADH分泌失调综合症）
腺垂体病
空泡碟鞍
(3)甲状腺病
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能减退症
单纯性甲状腺肿
甲状腺炎:急性、亚急性、慢性淋巴细胞性
甲状腺结节和肿瘤
甲状腺先天性缺损、异位等
(4)甲状旁腺病：功能亢进、功能减退、假性甲状旁腺功能减退
肾上腺病：肾上腺皮质功能减退：Addison病急性危象
肾上腺皮质功能亢进：Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、先天性髓质疾病：嗜铬细胞瘤及增生
胃肠、胰岛病：糖尿病，胰升糖素瘤，胰岛素瘤，胃泌素瘤，舒血官肠肽瘤等
卵巢病：卵巢瘤，PCOS等
(6)睾丸病：男性性功能减退睾丸瘤等
(7)肾脏内分泌病:肾素瘤Barttersyndrome
(8)非内分泌瘤引起的异位激素综合征
(9)多发性内分泌病
多内分泌腺肿瘤
多腺体自身免疫病
五、内分泌疾病的诊断原则:
(一)功能诊断:
(1)症状、体征
(2)实验室检查
代谢紊乱证据：各种激素可以影响不同的物质代谢，包括糖，电解质酸碱平衡
激素分泌情况：血、尿激素水平及代谢产物测定
(3)动态功能测定：
兴奋实验：用于分泌功能减退时，判断激素的贮备情况,应用促激素试验探测靶腺的反应，如ACTH、TRH、IRT、GnRH、CRH试验.抑制实验：适用于分泌功能亢进时，观察正常的反馈调节是否消失----有无自主性激素分泌增多，是否有功能性肿瘤存在,如DXM抑制试验、TSH抑制试验(二)病理诊断
(1)影像学检查：垂体瘤
(2)放射性核素检查：甲状腺明显肿大多个冷温并存结节
(3)超声检查
(4)细胞学检查：肾上腺皮质腺瘤
(5)静脉导管检查
(三)病因诊断
(1)自身抗体检测
抗微粒体抗体免疫荧光法检测阳性的一个例子,在此处甲状腺自身免疫疾病中可看到一个自体抗体。
(2)血细胞染色体检查
(3)HLA鉴定
六、内分泌疾病防治原则
预防: 如缺碘性甲状腺肿、sheenhansyndrome
治疗：
(一)功能亢进治疗措施
(1)手术治疗:切除肿瘤或增生组织
(2)放射治疗:毁坏肿瘤或增生组织
(3)药物:抑制激素合成分泌:如奥曲肽、溴隐亭、赛庚啶、抗甲亢药：咪唑类和硫脲类
米非司酮------阻断糖皮激素受体
酚妥拉明----阻断a肾上腺素能受体
(4)其他:化学治疗恶性内分泌肿瘤
(二)功能减退治疗措施:
(1)替代治疗(replacementtherapy)
或补充治疗(substitutiontherapy)
(2)内分泌腺组织移植
(三)肿瘤治疗:手术、放疗、化疗与病因治疗
七、思考题:
1．内分泌功能试验包括哪些？
2．举例说明内分泌系统的反馈调节？
第二篇：初一家长会讲稿——丁玉丽
初一级的各位家长：
大家好。
因为在学校心理咨询室接学生咨询，也会跟本班或其他年级的家长做沟通，了解到一些距离我们最近的家庭教育的例子，今天就借这个机会，与家长们分享一下这些例子，以及一些家庭教育经验。
原本杨校让我讲的是，请家长们多管管自家孩子，可是我在整理材料，准备这个讲稿的过程中发现，如果要请大家多管，就表示各位家长管得不够多，这样说似乎对大家有失公平，因为在座的各位都是在自家孩子身上花了很多心思的，都是管了很多的，而且有不少教育困境的出现，就是因为用不恰当的方式管了太多。所以我今天要讲的，是少管。
首先，少用别人来管，不论是爷爷奶奶、亲戚朋友还是补习老师，谁管都不如亲爹亲妈承担起孩子的教育责任来重要。
常听到家长说，请老师多管管我家孩子，或者说自己把孩子送到这里那里补习，其实这些都只能帮家长短期内逃避自己的教育责任，起不了长期作用。因为能长久跟孩子待在一起的，就只有父母，如果说一个人能固定的教养这个孩子从小到大，那他就能代替父母的角色，那也行。但是其他人，最多带这个孩子两三年，往往不超过五年，然后父母不断的找人接力赛似的来带这个孩子。
一方面，别人带孩子怎么能向亲爹亲妈那么尽心？怎么能各个都像亲爹亲妈那么尽心？第二个，即便是都尽心教他，每个人的教育习惯和方式有差异，对孩子的要求不同，定的规矩不同，孩子在这变来变去的规则面前就会变得混乱，看起来没规没距。第三方面，孩子不是个物品，谁能保管就给谁保管，他有感情有思想，频繁的换看护人，会打断孩子情感上的依恋关系，使得孩子在与人交往上缺乏安全感。大家体会一下这孩子刚跟一个大人熟悉了，忽然又换来一个陌生人，在感情上受到伤害，这么换上几次之后，孩子就会觉得，这个新的人能留多久呢，如果我跟他熟了会不会他又要离开了？逐渐变得排斥与人交往，甚至这种排斥会迁移到与同学交往上，在外表上看来就是这孩子孤僻难接近，或对人的关怀不以为然。
在咨询室和一个高二女生谈的时候，只要一提到她需要有个人倾听她，和她交心，她就开始哭，因为她从小到大都是奶奶照顾，虽然妈妈常常打电话关心她的衣食住行，给她寄钱，但没有时间和她坐下来好好聊天，听她讲讲自己的心思，在她困惑的时候给些建议。所以不管多难，尽量把孩子带在身边自己教，实在没法了，也要有一个固定的人带他，同时父母要尽量和孩子保持联络以保持这种情感联接。
其次，是少用钱来管。在座的家长们年龄大多在35到45岁之间，这个阶段也是一个人事业发展上升期，许多家长也遇到了，把时间花在事业上还是花在孩子身上的冲突。
有时候觉得，多赚点钱可以让孩子拥有更优越生活学习条件；也有时候觉得，管教孩子实在是件困难的事，还不如工作上的事得心应手，于是用事业上的成就感来弥补孩子教育上的挫败感。
现在我正在接咨询的一个高一男生，她妈妈是银行行长，爸爸做生意，两个人都很能干，很会赚钱。可是这个孩子现在回家就对家里长辈凶，直接打他爸爸。这个男生的妈妈跟我说，现在才后悔了，我们夫妻两个都好强，只想赚钱，不会教孩子，只是把最好的物质给了他，他上初中的时候还听我的，要他好好学习他还会做，现在他越来越大，脾气也越来越大，对我们好凶。其实孩子小的时候，父母作为物质提供者和保护者，孩子对父母有依赖，但当孩子进入青春期，越来越想要独立的时候，就会走向另一个极端，拼命表现出自己的不受控制和无所畏惧。
所以打算多赚点钱而一心扑在工作上的家长们请想一想，靠赚钱能不能管好孩子。第三个少管，是少用嘴巴管。我们班主任每次给家长打电话或请家长来学校谈谈孩子的情况，班主任开口还没讲几句话，家长就会告诉我们，在家的时候给孩子讲了什么道理，提了什么要求，定了什么规矩，说到班主任都插不进去话。可见我们的家长都是很明理很知道对错的人。
但是孩子毕竟是孩子，在言语上获得的信息往往不如从行动上获得的信息多。而我们总是把孩子给神化了，告诉孩子要专心学习，就觉得孩子应该在课堂上好好听讲；告诉孩子做作业要仔细，就觉得孩子应该完成作业并主动检查；告诉孩子不会的要去问，就觉得孩子应该在课后追着老师把没听懂的弄懂。其实，如果只是这样说说，和没说差不多。
接着，当孩子没按照我们说的去做的时候，我们又忍不住开始说，孩子回到家磨磨蹭蹭的不开始写作业，我们就旁敲侧击或者直白的叫孩子去写；如果他还不去写，我们就开始想办法威逼利诱，要是看到孩子不为所动我们就开始言辞激烈的说教一番。其实这样做只是在剥夺孩子自己体会不完成作业所带来的自然后果的机会，因为一个孩子忘了做作业，自然会感到有点羞愧有点着急，家长只需耐心等，在觉察到孩子这点着急的时候，问他是不是准备去写作业了，只要孩子对学习的胃口没被完全败坏，他就自然会去写作业并体会到磨蹭带来的不便。
但是当家长去催促去威逼利诱甚至去发火的时候，在孩子眼中，做作业变成了为爸妈而做，而且那点羞愧和着急会演变成对爸妈催促的对抗。多说，不如多观察多体会孩子的反应，多问问孩子的感受，然后省略掉那些孩子已经有所体会的道理。
说了三个少管，少用钱管，少用别人管，少用嘴巴管，但是家长还是得管。
那究竟要怎么管呢？今天我没有给大家准备各种绝招妙招，因为用各种招数管，不如换种方式来管，或者说换种理念来管。
心理学对于家庭教养方式的研究中，把家庭教养方式分成了溺爱型、民主型、权威型、冷漠型。家庭教育方式的区分，关键在两个因素上：方法上的指导和情感上的温暖。
所谓方法上的 指导，是说，孩子需要父母在行事方法上给予一些方法上的建议。有个来自东北的男孩，他来见我的时候，坐在那儿一个劲抖脚，搓手，一看就是很焦虑的样子。他说他父母在外打工，自己是家里的长子，也是唯一一个读书有希望的孩子，要给家里人争气。可是他在学习上的困境、在学校被本地孩子欺负，这些他从不跟父母说，也不向人求助，因为爸妈从来不给他指导，这使得他从来不觉得其他人是可以求助的，只是自己默默承受着压力，即使他的班主任总是和他聊起他的状况，给他建议，关注着他，他也不能把这理解成一种关心。
所谓情感上的温暖，是指孩子需要父母对孩子表示关怀，不是间接的通过给孩子物质生活，给他管教，送他去学习班，而是简单的柔软的语言，温和平等的态度，一些昵称，一些嘘寒问暖，一杯水一件衣服，这些就是孩子们在说起父母对自己关怀时，会想起的，会为之动容的，也许在家长看来这些只是浅层的，却是家长走进孩子的直接途径。
当然，会有家长觉得，家庭教育不是一件容易的事情，但请您记住，如果我们觉得教孩子难，就逃避责任的话，就没有理由让孩子在他觉得困难的事情上继续努力。虽然不容易做得很好，但我们必须努力去做。
第三篇：循环系统总论讲稿
第三章 循环系统疾病病人的护理
第一节 概论
一、循环系统的结构功能与疾病的关系：
（一）心脏：
1.心脏位置：前后略扁圆锥体，胸骨体和第2-6肋软骨后方，胸椎第5-8追体前方的胸腔中纵隔内。2.心脏的组织结构 3.心脏传导系统
4.心脏血液供应：冠状动脉
左冠状动脉：分为前降支和回旋支，营养心脏的前壁、左室侧壁和室间隔的前2/3； 右冠状动脉（猝死动脉）：营养右心室的后壁、左室下壁、后壁和室间隔后1/3和窦房结。
（二）血管：
1.动脉（阻力血管/后负荷）：输送血液到组织器官
2.毛细血管（功能血管）：血液与组织液交换营养物质和代谢产物场所。
3.静脉（容量血管/前负荷）：汇集从毛细血管来的血液，从组织器官将血液送回心脏。
（三）调节血液循环的神经体液： 1.神经：交感神经、副交感神经
2.体液：
二、护理评估（病史＋症状＋体征＋辅助检查）
三、循环系统疾病常见的症状体征的护理
（一）常见症状：
1.心源性呼吸困难：气急和气促
（1）定义：是各种原因心脏病发生心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，病人常出现发绀、坐位呼吸，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常。（2）分为三型，逐渐加重
① 劳力性呼吸困难：出现最早，病情最轻，体力活动时发作和加重，休息时缓解或消失
② 夜间阵发性呼吸困难：常发生于夜间熟睡后1~2h，睡梦中因严重胸闷、气急而憋醒，被迫坐起或下床，开窗通风后缓解。轻者历时数分钟后症状消失，而重者可伴有咳嗽、咯泡沫痰、气急、发绀、肺部听及啸鸣音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘
③ 端坐呼吸：为严重心功能不全的表现，心功能不全后期，患者休息时也感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。
（3）评估呼吸困难：什么情况下发生，减轻方式，呼吸困难程度，持续时间，伴随症状，对治疗的反应，采取何种姿势睡觉等 2.胸痛：由于心肌缺血缺氧所致。
（1）常见于：心绞痛、心肌梗塞。此外肺栓塞、夹层动脉瘤、急性心包炎和心脏神经官能症也会有胸痛。
（2）评估：疼痛部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素、伴随症状 3.心悸：
（1）定义：病人自觉心跳或心慌伴有心前区的不适的主观感受，自述心搏强而有力，心脏停跳感或心前区震动感。
（2）常见的病因：心律失常（心动过速、心动过缓、早搏）；心脏搏动增强；心脏神经官能症等；精神紧张
（3）注意：但心悸的严重程度并不与病情呈正比。严重心律失常可造成猝死，伴有血压下降、大汗淋漓、神志改变或意识障碍
（4）评估：诱因、持续时间、缓解方法、伴随症状等。4.心源性晕厥：
（1）定义：一时性的广泛脑组织缺血缺氧所引起的短暂、突发的可逆性改变。（2）病因：心脏性晕厥有很多病因，其中以心律失常所造成心脏停搏和无效射血最常见（3）阿—斯综合症：由于心脏排血量突然减少而产生的晕厥称为阿—斯综合症，脑组织缺氧，短暂的意识丧失。病情严重及时进行心肺复苏
（4）评估：发生时间、次数、持续时间、与体位关系、缓解方式、诱因、先早兆表现、伴随症状、心脑血管病史、发作史、家族史等。5.心源性水肿：
（1）特点：重力性水肿-----早期出现在身体的下垂部位如卧床病人的腰骶部和非卧床病人的足踝部，用手按压，可出现凹陷，称凹陷性水肿。重者全身均可出现水肿，并可有胸腔和腹腔积液。水肿常在下午时出现或加重，休息一夜后减轻或消失（病人会述说手表变紧等）（2）评估：出现时间、急缓、部位、是否对称、与体位关系、与活动关系、有无心脏病史、是否用药、与饮食关系、心情、水肿部位皮肤等。
6.紫绀：血液中的还原血红蛋白增多造成的皮肤黏膜呈现青紫现象，分为中央性紫绀和周围性紫绀
（二）体征 视诊：心前区隆起、抬举性心尖搏动、心尖搏动移位
触诊：有无震颤、心包摩擦感 叩诊：心脏大小、形状
听诊：心率、心律、心音强弱、脉搏短绌、奔马律、心脏杂音
（三）实验室检查：
1.血液检查：BR、血象、血气分析、血电解质、血脂分析、心肌酶谱、尿素氮和肌酐、血凝指标、血糖、血培养
2.ECG：无创伤检查，多种心血管疾病的诊断、监测电解质紊乱和药物对心脏影响 3.动态ECG 4.超声心动图、ECG运动实验、心血管造影、气囊漂浮导管检查术、经食管电生理检查 护理
（一）一般护理：
1.环境：安静舒适环境，空气新鲜
2.休息：根据心功能安排患者活动情况（一级：不限制一般体力活动，但不宜剧烈活动 3.饮食：低盐低脂清淡易消化无刺激性食物，少食多餐 4.体位：半坐卧位或舒适体位（随病情而变）5.病情观察：症状、并发症
（二）症状护理 1.呼吸困难：
① 卧床休息，半卧位或端坐位，② 保持呼吸道通畅：吸氧2-4L/min，穿宽松衣服，盖松软盖被，解衣领，③ 减轻紧张，稳定情绪
④ 观察病情：呼吸困难程度、发生时间、伴随症状、血气等 2.心悸： ① 半坐卧位 ② 心电监护 ③ 病情观察
④ 自我情绪调节，增加休息时间 ⑤ 不饮刺激性饮料和食物 3.晕厥：
① 置于通风处、去枕平卧位，头部降低，保持呼吸道通畅，去除口中异物及分泌物 ② 胸前区叩击1~2次 ③ 建立静脉通路 ④ 观察生命体征 4.水肿：
① 卧床休息，有胸腹水病人可用半坐卧位
② 限制水钠摄入：低盐高蛋白易消化、记录出入量
③ 皮肤：水肿病人不铺凉席，严重者可用气垫床），按摩、每1-2h翻身一次。保持皮肤清洁干燥、防止抓骚。④ 定期测量体重和腹围
⑤ 维持体液平衡，纠正电解质紊乱：每日入液量应控制在前一天尿量+500mL。⑥ 龙血竭胶囊 5.胸痛护理措施
① 心理护理：消除恐惧感
② 药物止痛：镇静药、止痛药、扩血管药
③ 行为疗法：放松技术、深呼吸、听音乐、想象美好事情等
（三）药物护理
（四）心理护理
第四篇：总论讲稿
上篇 总论
第一章 中医外科学发展概况
【目的要求】
1．了解中医外科在我国历史上对人民健康事业所作出的伟大贡献，为学生树立学习中医外科学的专业思想。
2．了解中医外科在世界医学领域中有过领先地位的成就和近年的发展，引导学生为创建中医外科的新成就去探索。
【教学内容】
1．介绍中医外科学的起源、形成、发展、成熟。
2．讲解历代外科医学的主要学术成就、著述和创造发明。重点介绍陈实功、王维德，高锦庭三大流派的主要学术思想和代表著作。
3．强调近年来中医外科学的发展和新成就。
【教学时数】
0.5学时。
中医外科学历史悠久，几千年来，中医外科自身经历了经验的积累、理论的形成与发展、临床治疗方法的建立与完善等过程，并受到所处时代科学技术水平、中医学整体发展及西医外科学等外部大环境的影响，其学科体系逐渐成熟，学科特色更加鲜明，成为中医学的重要组成部分。
一、中医外科学发展简史
（一）中医外科学的起源
1．外科的起源：
在原始社会，人们在劳动和生活中与野兽搏斗，与气候抗争，不可避免地会出现各种创伤，从而产生了用植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等最初的外科治疗方法。以后，发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。
2．外科医师的出现与记载：
周代《周礼．天官》中所载“疡医”，即指外科医生，主治肿疡、溃疡、金创和折疡。
3．外科疾病和治疗方法的记载：
殷商时期出土的甲骨文已有外科病名的记载，如“疾自(鼻)、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疥、疕”等。《五十二病方》是我国现存最早的医书，书中已有痈、疽、创伤、痔疾、皮肤病等许多外科病的记载，并叙述了砭法、灸法、熨法、熏法、角法、按摩等疗法。
（二）中医外科学的古代发展史
1、秦汉以前：（1）《黄帝内经》
*(以下简称《内经》)为中医药学建立了系统的理论基础。
*《内经》涉及的外科疾病近30种，包括《素问》中的丁、痤、痱、痔、口疮、疝、厉风、瘕等及《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种。
*书中阐述的痈疽疮疡的病因病机，现仍是外科疮疡类疾病证治的理论基础，如 《素问·生气通天论》中的“膏梁之变，足生大丁(丁与疔同)”等。*书中还记载了针砭、按摩、猪膏外敷等多种外治方法。*并最早提出用截趾手术治疗脱疽。
（2）汉代张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科的贡献较大。
*书中提出的辨证论治理论，对外科疾病的证治同样具有重要的指导意义。*并对肠痈、寒疝、蛔厥等外科病证的诊治作了比较详细的论述，所载大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、乌梅丸等，至今仍为临床所采用。
（3）汉末华佗是我国历史上最著名的外科医生，他第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、剖腹术等，堪称外科鼻祖。2．两晋、南北朝时期
（1）龚庆宣所撰的我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》问世。*书中主要内容是痈疽的鉴别诊断与治疗，载有内治、外治处方140个。
*该书最早记载了用局部有无“波动感”辨脓，并指出破脓时，切口应选在下方。*首创用水银膏治疗皮肤病，比其他国家早了6个世纪。（2）葛洪所著《肘后备急方》，记载了许多简易有效的医方与外治方法。*他提出用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。*提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。3．隋唐时期
（1）隋代巢元方所著《诸病源候论》是我国现存最早论述病因病机的专著，书中对许多外科疾病包括40余种皮肤病的病因病理进行了阐述，如指出疥疮由虫引起，对炭疽的感染途径认识到“人先有疮而乘马乃得病”。
（2）唐代孙思邈的《千金方》是我国最早的一部临床实用百科全书。*书中记述的手法整复下颌关节脱位，与西医学的手法复位相似；
*而其用葱管导尿治疗尿潴留的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。
*该书记载的脏器疗法如食用动物肝脏治疗夜盲症等经验被后世医家证实了其科学性及有效性。
（3）此外，王焘的《外台秘要》载方6000余首，其中有不少是外科方剂。4．宋元时期
（1）宋代对外科学贡献较大的有王怀隐的《太平圣惠方》。*书中记载了痔、痈、皮肤病、瘰疬等外科病证治，*补充和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，*提出扶正祛邪、内消托里等内治法则。*该书还记载了用砒剂治疗痔核的方法。
（2）金元时期，医学思想异常活跃，出现了金元四大家，这对当时的外科学发展也有较大的影响。这一时期外科学的代表著作有：陈自明的《外科精要》、朱震亨的《外科精要发挥》、齐德之的《外科精义》以及危亦林的《世医得效方》。*以《外科精义》影响较大，他首次把26部脉象变化和外科临床紧密结合起来，还指出外科病是阴阳不和，气血凝滞所致，为外科整体观念的建立作出了贡献。*《世医得效方》是一本创伤外科专著，对伤科的发展有很大贡献，其提出的对脊柱骨折采用悬吊复位法，比西方提出悬吊复位法要早600多年。5．明清时期
中医外科学进入自身发展的黄金时期。此时，外科专著大量涌现，名医辈出，学术思想活跃，出现了不同的学术流派。（1）最有代表性的外科三大主要学术流派为：以陈实功的《外科正宗》为代表的正宗派、以王维德的《外科全生集》为代表的全生派以及高锦庭的《疡科心得集》为代表的心得派。（2）汪机的《外科理例》，主张外科病治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。
（3）陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部梅毒病专著，书中指出梅毒由性交传染且可遗传，并详细记录了应用砷、汞剂治疗梅毒的方法。
此外，吴谦等著《医宗金鉴．外科心法》、余听鸿著《外科医案汇编》等，至今仍是学习外科的重要参考书。
（三）中医外科学近代发展史
近代外科方面有代表性的专著如吴师机的《理瀹骈文》，该书集外治法之大成，主张以外治法通治内、外诸病，载方1500余首，以膏药疗法为主，治病范围遍及内、外、妇、儿、伤、五官等科。
此外，还有马培之的《外科传薪集》及张寿颐的《疡科纲要》等十几种外科专著。
二、中医外科学主要学术流派
中医外科学历史上最具影响的学术流派是明清时期的正宗派、全生派和心得派。
（一）“正宗派”
1．代表人物：明·陈实功 2．代表著作：《外科正宗》 3．学术特点：
（1）“列证最详，论治最精”，该书内容丰富，条理清晰，体现了明以前外科学的主要成就，对中医外科学的发展影响很大。
（2）重视脾胃，指出：“盖脾胃盛则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。故外科尤以调理脾胃为要。
（3）主张应用外治法和进行外科手术，外治法有熏、洗、熨、照、湿敷等，并记载手术方法14种。
（二）“全生派”
1．代表人物：清·王维德 2．代表著作：《外科全生集》 3．学术特点：
（1）主要学术思想为“阴虚阳实”论，创立了外科证治中以阴阳为核心的辨证论治法则，指出：“红肿乃阳实之证，气血热而毒沸；白疽乃阴虚之证，气血寒而凝。”
（2）对阴疽的治疗，提出以“阳和通腠，温补气血”法则；（3）并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针；
（4）创立了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴疽名方，至今仍广为运用。
（三）“心得派”
1．代表人物：清·高锦庭 2．代表著作：《疡科心得集》 3．学术特点：
（1）“外疡实从内出论”，对外科病病因病机的阐释，注重外证与内证的关系，指出：“夫外疡之发，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源者也。”
（2）将温病学说引入外科病证治，用三焦辨证揭示了外科病因与发病部位的规律，指出：“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也；在中部者，多属气郁、火郁，以气火俱发于中也。”
（3）在治疗上善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。
三、中华人民共和国成立以来的发展
新中国成立以后，随着中医事业的发展，中医外科学也进入了一个新的历史发展时期。在队伍建设、人才培养、科学研究、专科专病建设等方面都取得了可喜的成就。
（一）学科建设：
1954年首先在北京成立中医研究院。1956年，各地相继建立了中医学院，聘请了一批著名的中医外科专家到中医学院任教，开始较为全面系统地教授中医外科理论知识和临床经验。1988年南京中医学院还首次创办了中医外科专业，在中医外科学本科教育方面作了有益的尝试。近年来，许多中医研究单位或医疗机构都设有中医外科，有些地方还成立了中医外科的专病研究所或医院，为中医外科的临床实践及科学研究提供了基地。此外，中华全国中医外科学会设有疮疡、皮肤、肿瘤、周围血管、乳房病、男性病、蛇伤、小针刀等专业委员会，为广泛开展中医外科学术交流，促进中医外科学术的繁荣创造了条件。
（二）人才培养及教材建设
在人才培养和教材建设方面取得了显著成绩。几十年来，在总结历代医家外科专著的基础上，对中医外科学的理论体系及临床常见疾病的辨证论治规律进行归纳、总结，编写了中医外科学的系列教材。从1960年中医研究院编著的《中医外科学简编》，到1960与1964年上海中医学院两次主编的《中医外科学》讲义，直至1980年广州中医学院主编的《外科学》(中医专业用)，逐渐产生了全国中医院校中医外科学的统编教材。中医院校使用的几个不同版本的《中医外科学》教材，各具千秋，带有各个不同时期、不同地方的风格，均为中医外科学的发展与中医人才培养作出了重要贡献。目前，全国已有中医外科专业博士培养点6个和博士后流动站3个，为培养中医外科高层次人才奠定了基础。
（三）临床专科专病的研究与发展
在临床方面也取得了很大进展，主要体现在一些特色鲜明、优势明显的专科专病的建设上，有些科研成果已达到世界先进水平。
1．急腹症：自20世纪50年代开始，以中医为主的中西医结合治疗急腹症得以广泛开展，取得了一定成绩。如应用清热解毒、活血化瘀、通里攻下的方药，结合针灸、电针、穴位注射、耳穴压贴等方法，治疗急性阑尾炎、急性上消化道穿孔、肠梗阻等均取得了肯定的疗效。中医中药作为一种治疗手段，有机地施用于某些急腹症的各型各期中，成为非手术综合治疗中的重要组成部分。
2．骨髓炎：慢性骨髓炎的中医药和中西医结合治疗取得了显著成绩，尤其对于 已有死骨、形成窦道者，局部以升丹为主的药捻蚀管祛腐，剔除小型死骨，中西药液冲洗，并配合内服清热解毒、祛瘀通络、补髓养血韵中药，可将治疗化脓性骨髓炎的总有效率提高到80％以上。
3．乳房疾病：乳房疾病方面比较有代表性的是对浆细胞性乳腺炎的临床研究，上海龙华医院将治疗肛瘘的挂线疗法运用于乳晕瘘管的治疗，手术简便，疗效好，并且大多可以保持乳房外形。中医中药防治乳腺增生病取得了较大进展，以北京东直门医院研制的乳块消为代表，陆续出现了乳癖消、乳康片等。实验研究表明，中药治疗乳腺增生病可能是通过调整性激素水平、平衡内分泌功能而发挥作用。4．周围血管疾病：中医治疗周围血管疾病利用外治与内治的综合优势，如中药内服或静脉滴注中药，外敷、药熏、药熨、药浸、药浴、针刺、艾灸等，必要时与手术、介入疗法并用，取得了较好的疗效。不仅对疾病早期治愈率高，而且对疾病后期的治疗效果也比较理想，降低了复发率和致残率。实验研究证实，中药有改善血管弹性以及抗凝、溶栓等作用。
5．烧伤：对烧伤的研究主要体现在中药制痂法和湿润暴露疗法的研究方面，中药制痂疗法使多数病例得以在痂下愈合，为深Ⅱ度烧伤的治疗提供了简便有效的方法；烧伤湿润暴露疗法是利用中药湿润烧伤膏，使烧伤疮面保持在暴露的、湿润而不浸渍的环境内修复，不仅具有抗感染、减少渗出、消炎止痛的作用，而且由于外敷药形成屏障，有防止疮面再感染及促进疮面愈合和上皮再生、减少疤痕形成的作用。
6．肛门直肠疾病：中医治疗肛门直肠疾病取得了较大发展，采用切开挂线法解决了高位肛瘘的难治之点；外剥内扎术是治疗混合痔的改进手术，不仅疗效显著，而且防止了西医环切术后所导致的肛门狭窄、黏膜外翻等后遗症；消痔灵硬化剂注射治疗内痔效果满意，并得以推广。
7．男性病：中医诊治泌尿男科疾病也取得了很大进展。20世纪70年代初对尿石症采用中西医结合总攻疗法，提高了排石率、缩短了疗程。对慢性前列腺炎的临床研究表明，瘀阻、湿热及肾虚为其主要病理改变，治疗上以祛邪为主，或攻补兼施，并配合按摩、热敷、灌肠给药等综合疗法，取得很好的治疗效果。在治疗男性不育症、性功能障碍的临床和实验研究方面，也取得了可喜成绩。
8．肿瘤：应用中医药治疗肿瘤具有延长生存期、提高生存质量及调整机体免疫功能等作用。中医药配合手术、放疗、化疗，可以促进术后恢复，减轻毒副反应，提高治疗效果。基础实验研究表明，中医药具有直接杀伤癌细胞、双向调节免疫功能、抗转移及诱导细胞分化等作用。
9．皮肤病：在皮肤病的治疗方面也取得了可喜的成果，应用中医药提高了真菌病、湿疹、皮炎的临床疗效。在中医药治疗系统性红斑狼疮等结缔组织疾病中，雷公藤制剂的运用对改善症状、调节机体免疫功能均有很好的作用。
从中草药中筛选抗艾滋病病毒药物，以期有效地改善艾滋病患者症状，提高生存质量，延长生存时间，将有着广阔的发展前景。
随着中医药现代化战略的实施，我们相信中医外科学将会与时俱进，取得更大的成就。
第二章 中医外科学范围、疾病命名及基本术语
第一节
中医外科学范围
【目的要求】
1．了解中医外科的范围、特点、疾病命名原则。
2．掌握外科基本术语。
【教学内容】
1．介绍中医外科学的范围和特点。
2．举例说明中医外科疾病以部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、疾病特征、范围大小、病程长短、传染性进行命名的原则。
3．讲解外科基本术语。
【教学时数】
0.5学时。
一、传统中医外科学的范围
中医外科学历史悠久，内容丰富，经过长期临证经验的总结，从理论到实践不断充实和完善，逐步形成了具有独立性和显明特点的学科，成为中医学的重要组成部分。
我国医事分科最早始于周代，在《周礼·天官篇》中有疡医的记载，主治肿疡、溃疡、金疡和折疡。金疡是指被刀、釜、剑、矢等利物所伤，折疡是指击仆、坠跌等所致的损伤。
唐宋时代，外科范围主要是疮疡及骨伤，包括肿疡、溃疡、皮肤病、骨折、创伤等。元代医事则分为13科，将外科称金疮肿科，包括金镞与疮疡。至明清时期，医事分科更细，骨伤、耳鼻咽喉、眼科等疾病一般开设专科分治。这一时期，外科统称为疮疡科，其范围以疮疡、皮肤和肛肠疾病为主体，但在当时的许多外科专著中所论述的病种却大大超出这一范围。如明代陈实功的《外科正宗》和清代高锦庭的《疡科心得集》中所论病种，除疮疡、皮肤、肛肠疾病外，还包括男性前阴、乳房、颈部、四肢等各部疾病以及金创、跌仆、烧伤、虫咬、岩瘤、内痈等。顾世澄的《疡医大全》更是集古今医家之大成，论述范围涉及人体内、外各部疾病。
总而言之，传统中医外科学的范围虽然随着历代医事制度的变革而有所变化，但其学科界限划分的主要依据是指发于人体体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。如疮疡、肛肠、皮肤、男性前阴、乳房、外周血管疾病、瘿、瘤、岩、口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病及跌仆闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤等等。
二、现代中医外科学的范围
由于学科之间的相互交叉和渗透，确切地对中医外科学范围进行界定有一定难度。根据国务院学位办公室下发的有关文件，中医外科学属于中医学的二级学科，是以中医药理论为指导，阐述外科疾病证治规律和预防保健的一门临床主干学科。结合近几十年的临床实际和学科发展，现代中医外科学的范围在原来的基础上又有所更新和变化，其范围除了疮疡、乳房、瘿、瘤、岩、皮肤、肛肠、男 性前阴、周围血管及其他外伤性疾病外，还应包括内痈(如肝痈、肠痈等)、急腹症、疝、泌尿生殖和性传播疾病等。
当然，学科范围的界定不是一成不变的，随着社会的进步，学术的发展，各个学科都在不断分化，新的学科逐步产生。因此，伴随着学科之间的渗透和融合，中西医互相取长补短，学科的内涵也会随着社会的发展而有所变化和调整。
第二节
疾病的命名原则
中医外科著作浩如烟海，加之我国幅员辽阔，地理环境差别较大，气候不同，方言各异，而中医又以师承家授相传，所以外科疾病的命名繁多而不统一，并且存在同病异名、同病多名或异病同名等现象，给后学者带来一定困难。
一、中医外科疾病命名存在的问题
中医外科疾病命名繁多而不统一，存在着：（1）一个病名包括多种性质疾病；
（2）同一性质疾病因部位、阶段、形态不同，而有几个病名；
（3）中西医外科之间病名相同而性质绝然不同的疾病等，这是外科领域中存在的一大问题，也是有待于今后解决的问题。这给大家的学习带来一定的困难。如：尚《实》西医病名 顾《实》中医病名
西医：痈 中医：有头疽 西医：蜂织炎、化脓性淋巴结炎 中医：痈 西医：颈部淋巴结结核 中医：瘰疬 有头疽——脑疽、搭手疽 无头疽——骨髓炎、化脓性关节炎等。
二、中医外科疾病命名规律
然而，外科疾病的命名虽然繁多，但从其命名方法来看，是有一定规律可循的。一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等分别加以命名的。
以部位命名者，如乳痈、子痈、对口疽等。以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。以形态命名者，如蛇头疔、鹅掌风等。以颜色命名者，如白驳风、丹毒等。
以疾病特征命名者，如烂疔、流注、湿疮等。以范围大小命名者，如小者为疖，大者为痈等。以病程长短命名者，如千日疮等。以传染性命名者，如疫疔等。
另外，两种命名方法同时应用者也经常存在，如乳岩、肾岩翻花等，既含有部位，又具有疾病的特征。以上所述仅是外科疾病一般常用的命名原则，个别疾病的名称例外，但临床上应用较少。
第三节
基本术语
在阅读中医外科专著中，常常会遇到一些专用术语，为了便于学习和领会其中的内涵，兹将临证中常用的基本术语介绍如下：
疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科。疮疡：广义上是指一切体表外科疾患的总称；狭义是指发于体表的化脓性疾病。
肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。
胬肉：疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉，称为胬肉。需要说明的是，中医眼科所讲的胬肉攀睛(即翼状胬肉)与外科所指的胬肉不尽相同。
痈：痈者，壅也。指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；内痈是指生于脏腑的化脓性疾患。
疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见的有有头疽和无头疽两类。有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。
根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根盘收束者多为阳证，平塌者多为阴证。
根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束多为阳证，根脚软陷为成脓，根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。
应指：指患处已化脓(或有其他液体)，用手按压时有波动感。护场：“护”有保护之意，“场”为斗争场所。所谓护场，是指在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，疾病易愈；无护场说明正气不足，预后较差。
袋脓：溃后疮口缩小，或切口不当，致使空腔较大，有如口袋之形，脓液不易排出而蓄积袋底，即为袋脓。
痔：痔有峙突之意，凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中，有小肉突起者，古代均称为痔。如生于鼻腔内者称鼻痔(鼻息肉)；生于耳道内者称耳痔(耳道息肉)等。由于痔的发病以肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。
漏：指溃口处脓水淋漓不止，尤如滴漏。它包括两种不同性质的病理改变，一是瘘管，指体表与有腔脏器之间的病理性管道，伴有脓水淋漓，具有内口和外口；或溃口与溃口相通的病理性管道。二是窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，伴脓水淋漓，一般只具有外口而无内口，不与体内有腔脏器相通。
痰：是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块，属有形之征，多为阴证。临证中以痰取名的疾病，归纳起来大致有两类：一类是疮痨性病变如流痰、子痰等；一类是囊肿性病变如痰包、痰核等。还有一些疾病虽不以痰命名，但其病因与痰有关，如气瘿、肉瘿等。
结核：即结聚成核、结如果核之意。是泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块。非指西医之结核病。如形容瘰疬肿大之淋巴结为“结核累累，有如串珠”，描述乳房内肿块性疾病之“乳中结核，形如梅李”等。
岩：病变部肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴，故称之谓岩。岩与癌相同。
毒：凡是导致机体阴阳平衡失调，对机体产生不利影响的因素统称为毒。中医外科以毒取名的疾病很多，包括范围较广，通常是指有传染性的疾病，如时毒；或火毒症状明显、发病迅速的一类疾病，如丹毒；或某些疾病尚难以定出确切病 名者，如无名肿毒等。
五善：“善”就是好的征象，在病程中出现善的症状，表示预后较好。“五善”包括心善、肝善、脾善、肺善、肾善。心善为精神爽快，言语清亮，舌润不渴，寝寐安宁；肝善为身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利；脾善为唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和润；肺善为声音响亮，不咳不喘，呼吸均匀，皮肤润泽；肾善为身无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静。
七恶：“恶”就是坏的征象，在病程中出现恶的症状，表示预后较差。“七恶”包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭(脱证)。心恶为神志昏惚，心烦舌燥，疮色紫黑，言语呢喃；肝恶为身体强直，目难正视，疮流血水，惊悸时作；脾恶为形容消瘦，疮陷脓臭，不思饮食，纳药呕吐；肺恶为皮肤枯槁，痰多音喑，呼吸喘急，鼻翼煽动；肾恶为时渴引饮，面容惨黑，咽喉干燥，阴囊内缩；脏腑败坏为身体浮肿，呕吐呃逆，肠鸣泄泻，口糜满布；气血衰竭为疮陷色暗，时流污水，汗出肢冷，嗜卧语低。
顺证：“顺”就是正常的征象，但并不是指生理功能的正常情况，外科疾病在其发展过程中，按着顺序出现应有的症状者，称为“顺证”。如阳证疮疡表现为初起疮顶高突，红肿疼痛，根脚不散；脓成顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐；溃后脓稠色鲜，腐肉易脱，肿消痛减；收口期疮面红活，新肉易生，疮口易敛。
逆证：“逆”就是反常的征象，外科疾病在其发展过程中，不以顺序而出现不良的症状者，称为“逆证”。如阳证疮疡表现为初起疮顶平塌，根脚散漫，不痛不热；脓成疮顶软陷，肿硬紫暗，不脓不腐；溃后皮烂肉坚无脓，时流血水，肿痛不减；收口期脓稀淋漓，新肉不生，色败臭秽，疮口难敛。
善证与恶证多指全身表现；顺证与逆证多指局部表现。临证中善证与恶证、顺证与逆证之间是可以相互转化的，所以要密切观察病情变化，及时调整治疗和护理措施，尽可能转恶为善，转逆为顺。
第三章 中医外科疾病的病因病机
【目的要求】
1．掌握外科疾病的致病因素及特点。
2．掌握外科疾病形成、发展过程中的发病机理。【教学内容】
1．致病因素：阐明外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等的致病特点。
2．发病机理：从邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和方面说明外科疾病的病理基础。
【教学时数】 1学时。
外科各类疾病大多生于体表，易于诊断，但每一种外科疾病都有其不同的致病因素，病因不同，发病机理也不同。中医学历来主张“审因论治”，不同的病因病机，治疗方法也不同，因此，掌握病因病机对诊治外科疾病有着重要的指导意义。
第一节 致病因素
外科疾病的发生，大致有外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰凝血瘀等7个方面的因素。
一、外感六淫
在长期医疗实践中，历代医家逐渐认识到六淫邪毒能直接或间接地侵害人体，从而发生外科各类疾病。《外科启玄》云：“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，变生痈肿疔疖。”六淫致病因素只有在人体抗病能力低下时，才能成为发病的条件。但有时可因六淫邪毒的毒力强盛，超过了人体正常的抗病能力，也能造成外科疾病的发生和发展。且六淫邪毒所致的疾病大多具有一定的季节性。
六淫邪毒均能直接或间接地侵害人体，而发生各种疾病。有以下特点：
①侵害人体的先决条件是正气虚弱。
②六淫特性不同，各自具有一定的致病特点。③具有一定的季节性。
④六淫不是孤立的，相互联合致病，并且相互转化多变。
1.风邪：风为春季主气，为百病之长，其为阳邪，其性上行、开泄，善行数变等特性。
致病特点：多侵犯上部，发病迅速，痛无定处，走注甚速，肿胀宣 痒。全身有：恶风、头痛、发热等。
如：①风温、风热、风火——耳旁、颊下、腮侧：痄腮、面部丹毒、颈痈等。
②风湿——皮肤病：湿疹、荨麻疹、血管性水肿等。
③风痰——腮部、颌下、颈项两侧：颈淋巴结结核。
2.寒邪：寒为冬季主气，其为阴邪，其性收引，凝滞，易伤阳气，阻遏经络之血。致病特点：常侵犯血管筋骨，疼痛固定，肿势散漫，皮色不变或紫暗，皮温低下，喜暖怕冷，化脓迟缓等。全身伴恶寒，四肢不温，小便清长，舌苔白，脉迟沉等。
如：①寒侵经脉——气血凝滞，阳气阻闭：脉管炎、脱疽等。
②寒侵胃肠——肠胃气滞，升降失调，瘀滞不通：肠痈、胃穿孔、肠粘
连。
③寒入筋骨——气血瘀闭，阳气阻通，筋骨失养：流痰、附骨疽、脱
疽、坏疽。
3.暑邪：独见夏令，暑为阳邪，其性炎热，常挟湿邪致病。
致病特点：肌肤生疮，红肿热痛，甚则溃烂化脓，伴口渴胸闷，神疲乏力等全身症状。
如：①暑邪外受，蕴蒸肌肤，生痱、长疖、痈。甚至暑毒入穴，形成暑湿流注。
②夏季疮疡类疾病发病率增高。
4.湿邪：为长夏之气，湿为阴邪，其性下趋，重着粘滞。湿多与风、寒、热、痰等邪和而致病。
致病特点：
如：①湿客于肌肤：为水疱、渗出、瘙痒，如湿疹、癣。或糜烂、脓疱、结痂、脓疱疮。
②湿热下注：阻于肢体筋脉，为肿胀、沉重、溃烂不愈，如丹毒、深静脉炎等。
或为肢体坏疽、红肿、溃烂、疼痛，如脱疽继发感染。
或为尿频、急、痛、浊、闭、白尿，如前列腺炎、膀胱炎。
或为外阴、肛门红、肿、热、痛，如肛周脓肿、睾丸或附睾炎等。
可伴有周身困重、食欲不振、脘满胸胀闷，口腻不渴，苔厚腻等。5.燥邪：燥为阳邪，其性干涩，易伤阴液。
致病特点：多侵犯皮肤粘膜，致使干枯皱裂，粗糙、瘙痒、脱屑、毛发槁枯无泽、苔癣样变等。伴口鼻干燥、咽干口渴，便秘尿少。
常见病：银屑病、神经性皮炎、慢性湿疹、手足皲裂症。
6．火邪：火热混称，火为热之胜，热为火之渐，随有程度上的不同，均为阳热之邪，习惯上称之为火热毒邪，是疮疡病变的主要致病原因。
致病特点：发病迅速，来势凶猛，局部红肿灼热，疼痛剧烈，化脓腐烂，甚至神昏、发斑、谵语、抽风、死亡。全身伴有发热、恶寒、头痛、口渴、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉数等。
如：火毒蕴于肌肤——疮疡（体表感染）
火毒内攻脏腑——走黄、内陷（脓毒败血症）
古人有《医宗金鉴》：“痈疽原是火毒生”，因此，火毒是外科疾病主要的致病因素。
总之，六淫邪毒均可成为外科疾病的致病因素。在发病过程中，由于风、寒、暑、湿、燥诸邪毒均能化热生火，所以外科疾病的发生，尤以“热毒”、“火毒”最为常见，正如《外科心法要诀》所说“痈疽原是火毒生”。
二、情志内伤
情志是指人体的内在精神活动，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，故又称七情。在一般情况下，大多属于生理活动的范围，并不足以致病。相反，由于长期的精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过了人体生理活动所能调节的范围，可使体内的气血、经络、脏腑功能失调而发生外科疾病。
情志创伤可使体内气血、经络、脏腑功能失调的基础上发生疾病，因此称之为——情志内伤。
1、外科常见的精神因素：——郁、怒、忧、思。如：（1）瘰疬——郁怒伤肝，肝气郁结，郁之化火，灼津成痰，痰湿阻于经络，结聚成块而成。
（2）瘿瘤——忧思郁怒，肝郁不达，脾失健运，致气滞血瘀，湿痰凝结喉结。
（3）乳癖——肝郁脾伤，气滞痰凝阳明经络。（4）乳腺炎——肝郁胃热，乳汁郁结而发病。
（5）胆系感染——肝气郁结化火，湿热蕴结中焦。
（6）带状疱疹——肝火妄动，脾湿内生，湿热蕴结肝胆之经。（7）乳岩——忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆。
2、情志内伤致病的好发部位：
（1）胸胁：带状疱疹、胆系病、肋软骨炎、胰腺炎（2）乳房：乳痈、乳岩、乳癖（3）颈两侧：瘰疬、瘿瘤
（4）肝经分布：阴囊湿疹、乳头裂、附睾丸炎
伴精神症状：精神郁抑，性情急躁，随喜怒消长等。总之，由情志内伤所致的外科疾病，常有循行肝经部位夹郁夹痰的表现特点。
三、饮食不节
恣食膏粱厚味、醇酒炙煿或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热火毒内生，同时感受外邪则易发生痈、有头疽、疔疮等疾病，故《素问·生气通天论》说：“膏梁之变，足生大丁”。
如（1）由于饮食不节，脾胃火毒所致的痈、有头疽、疔疮等病，较之单由外邪所引起的更为严重，如消渴病合并有头疽。
（2）至于内痔的发生，也与饮食不节、过食生冷有关，故《素问·生气通天论》说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。
（3）皮肤病中的粉刺、酒齄鼻的发生，多与过食醇酒炙焯、辛辣刺激之品有关，也属发病因素之一。
四、外来伤害
凡跌仆损伤、沸水、火焰、寒冻及金刃竹木创伤等一切物理和化学因素都可直接伤害人体，引起局部气血凝滞、郁久化热、热胜肉腐等，导致瘀血流注、水火烫伤、冻伤、外伤染毒等外伤性疾病。同时也可因外伤而再感受毒邪，发生破伤风或手足疔疮等。或因损伤后，致脉络瘀阻，气血运行失常，筋脉失养而发生脱疽等。
1、直接伤害：水火烫伤、跌打损伤、虫兽咬伤、金刃割伤、爆炸挤压等致皮肉裂伤、挫伤、瘀血、血肿、烧伤、脏器损伤、骨关节扭伤、韧带撕裂等。
2、间接损伤：继发感染。如：破伤风、脓性指头炎、血肿感染、类丹毒。
五、劳伤虚损 主要是指过度劳力、劳神、房事过度等因素，导致脏腑气血受损，阴阳失和，使正气亏损而发生疾病。
特点：机体衰弱，抗病能力差，容易患病，多为慢性，病程长，预后差，易复发等。多伴有不同程度阴阳气血亏虚之全身表现，故亦称之为——虚损性疾病
（1）肾主骨，肾虚则骨骼空虚，风寒痰浊乘隙入侵而生流痰；
（2）肾阴不足，虚火上炎，灼津为痰，痰火凝结而生瘰疬，且瘰疬治愈之后，可因体虚而复发，尤以产妇更为多见。
（3）肝肾不足，寒湿外侵，凝聚经络，闭塞不通，气血运行不畅而成脱疽，或致阳痿。
（4）劳力过度，久立久行使肌肉劳损，可引起下肢筋瘤等。
六、感受特殊之毒
特殊之毒除虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒外，尚有疫毒。如：蛇咬伤（蛇毒）——人体——抗蛇毒血清治疗
疯犬咬伤（狂犬病毒）——人体——狂犬病——狂犬疫苗 漆毒——人体——禀性不耐、过敏
疫毒疠——麻风、痄腮——发病急，传染性，时毒。
由特殊毒邪引起疾病的特点：发病急，传染性，患部焮红灼热，疼痛剧烈或麻木不仁，或迅速侵及全身，可伴有严重的全身反应。
七、痰饮瘀血
（一）痰饮、瘀血既是病理产物，又是致病因素
痰饮、瘀血均是脏腑功能失调的病理产物，在一定的条件下，又能作用于某些器官导致新的病理变化，产生继发病证。即所谓由致病因素所引起的结果，反过来又能转化为另一病变的原因。
（二）临床上痰与瘀常相兼致病，互为因果。
（三）痰饮、瘀血的致病特点：
1．外科之痰，主要指凝聚于肌肉、经络、骨节之间，有征可凭的有形之痰，2．所致病具有起病缓慢，病程较长，早期症状多不明显等特点。
3．至于具体表现，因痰凝部位和所致病证的不同而各异。痰阻阳明、少阳之经，可致瘰疬；痰凝乳络，可生乳核、乳癖；痰凝肌肤，可发为肢体结节肿块；痰留骨节，可发为流痰等等。
（四）由痰饮所致外科疾病：
1．由于某些外科疾病是由痰引起的，所以直接以痰命名，如子痰、流痰、阴茎痰核等；
2．一些疾病虽非以痰命名，但其发病与痰有关，如气瘿、肉瘿、石瘿、气瘤、肉瘤、骨瘤等；
3．西医学所称的一些囊肿性病变，如甲状腺囊肿、腱鞘囊肿、坐骨结节囊肿等，中医认为也与痰有关。
（五）由瘀血所致外科疾患：临证中凡外伤出血、血热妄行、脾虚失统或寒客经脉、热与血结、气虚不运、气滞不行等，均可造成血瘀。其致病范围广，病 种多，症状复杂，涉及人体内外上下、脏腑经络、皮肉筋脉。除具有疼痛、结块、出血紫暗或夹有血块、面唇青紫、舌质紫暗或瘀斑、瘀点、脉涩或迟、沉、弦、结代等一般特点外，还因瘀血所在部位不同而各具特点。
1．瘀阻皮肤，可发生白疙、油风、瓜藤缠、药毒等；
2．血阻肌肤，营气不从，逆于肉理，乃生痈肿、疮疡等症； 3．瘀阻趾端，血行闭塞，可发生脱疽； 4．脉络滞塞不通，则发恶脉、胸痹；
5．瘀血滞留肛门不散，脉络曲张，则发为痔； 6．下焦蓄血，瘀阻膀胱，则致癃闭；
7．瘀血阻于肠胃，血热相结，可发肠痈、肠结。
8．此外，男子前阴病中之子痈、囊痈、阴茎痰核等，因瘀血引起者亦为常见。
9．肾岩、乳岩等恶性肿瘤，瘀血更是重要致病原因。以上各种致病因素可以单独致病，也可以几种因素同时致病，并且内伤和外感常常相合而成。所以对每一种外科疾病的致病因素，应该具体分析，分别对待。
第二节
发病机理
外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和四个方面。
一、邪正盛衰
（一）邪正盛衰与预后转归的关系
外科疾病与其他任何疾病一样，自始至终都存在着邪正斗争的基本矛盾，它不但决定疾病证候“邪气盛则实”、“精气夺则虚”的特性，而且还直接影响着疾病的预后与转归。正气旺盛，临床多为阳证、实证，发展顺利，预后良好。全身症状有高热、烦躁、便结、溲赤、苔黄、舌红、脉实有力等；局部症状因病而异，如邪实正盛的阳证疮疡，局部高肿根束，焮热灼痛，脓出稠厚，易溃易敛；正气不足则表现为阴证、虚证；正虚邪实或正虚邪恋则容易逆变，预后不良。全身症状见面黄神倦，或潮热盗汗，舌红或淡，脉虚无力等；局部多见患处色白、平塌或坚硬结肿，不红不热，不痛或微痛，溃后脓水清稀淋漓，久不收口，迁延难愈，或毒盛内陷脏腑而为败证。
（二）治疗对邪正盛衰的影响
外科疾病过程中，邪正盛衰的变化受治疗用药的影响较大，如阳证疮疡初期，一味地内服大剂量寒凉克伐药物，常使正气内伤，气血凝滞而毒聚不散。又如疮疡脓成，无论阳证、阴证，不用托法，或溃后排泄不畅，不及时切开引流均可致毒留肌肤、筋骨，甚而内攻脏腑；重症或久病伤正之后，或热毒伤阴，或脓泄大伤气血，阳证实证可转为阴证虚证，从而导致正邪关系的本质发生动态变化。
二、气血凝滞
（一）气血凝滞是发病的根本病变
各种病邪作用于机体，气血运行失常，气血凝滞，经络阻塞而发生病变。气血凝滞是指气血生化不及或运行障碍而致其功能失常的病理变化。疾病的发生和发展为动态的变化，因而病理过程也在不断地发展和变化。当致病因素造 成了局部气血凝滞之后，可出现疼痛、肿胀、结节、肿块、出血、皮肤增厚、紫斑等。气血阻滞于人体，因部位不同而各具临床特征。如阻于肺则咳喘咯血； 阻于肝则胁痛；
阻于脾胃则呕吐腹胀；
阻于膀胱则淋浊、癃闭、血尿；
阻于肌肤则刺痛、肿胀、瘀斑、血肿； 阻于筋骨则酸胀疼痛；
阻于经脉则肢体拘急活动不利，甚则麻木冷痛。
气血凝滞，郁而化热，热胜肉腐，血肉腐败，则蒸酿液化为脓。
（二）气血凝滞转化
外科疾病发展并不是一成不变的，是在不断的变化和发展的：
1、治疗恰当：气血经络疏通，病邪祛除，病变得以消散吸收，病愈。热毒——清热；血瘀——活血等。
2、误治失治：气血凝滞，郁久化热，热盛内伤，血肉腐败，液化成脓。热毒炽盛，毒邪走散，客于营血，内攻脏腑，形成走黄内陷，甚至死亡。
3、脓成后转化：
(1)及时切开排脓，脓液畅泄，毒从外解，气血经络通畅；(2)腐肉脱落，新肉生长，疮口愈合；(3)切开不及时、碰伤、挤压、引流不畅： ①脓毒走窜、深溃——传囊、骨髓炎；
②疮口不愈，脓出不畅——窦道、瘘管、溃疡； ③脓毒扩散，毒入营血，内攻脏腑——走黄、内陷
（三）气血盛衰与发病和预后
1、气血盛：不易发病，症状轻，发展慢，病程短，易消，易脓，易敛。
——疖、痈、丹毒。
2、气血虚：易发病，症状重，发展快，病程长，难消，难溃，难敛。气虚下陷可致脱肛；血虚不润可致皮肤干燥、脱屑、瘙痒。
——疮疡、疖病、脱疽。
可见气血的盛衰对外科疾病的预后和治疗都有着密切关系。
三、经络阻塞
1、经络阻塞是总的发病机理之一。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝。”经络阻塞和气血凝滞是不可分割的病机变化。
在生理情况下，经络具有：运行气血，维持机体生理功能，联络人体内外上下各个组织器官等功能。
在病理情况下，局部经络阻塞是外科疾病总的发病机理之一；同时，经络的局部虚弱，也能成为外科疾病发病的条件。如外伤瘀阻后形成瘀血流注，头皮外伤血肿后，常可导致油风的发生等，所谓“最虚之处，便是容邪之地”。
2、经络是传导毒邪的通路。
(1)体表感染，由外传里，面部——走黄，有头疽内陷。
(2)脏腑内在病变，由里传外——胃癌转移，肺结核出现瘰疬、骨结核、睾丸结核。胆囊炎有肩井穴压痛，阑尾炎有阑尾穴压痛。
3、患处部位所属经络，与外科疾病的发生发展也有着重要的联系。
如有头疽生于项的两侧者，为足太阳膀胱经所属，该经为寒水之经，也为多血少气之经，所以难以起发。臁疮本属难以愈合之病，而外臁与内臁相比，外臁较易于收口，因外臁为足三阳经所属，为多气多血之经；内臁为足三阴经所属，为多气少血之经。
四、脏腑失和
人体是一个完整统一的有机体，外科疾病虽然绝大多数发于体表的皮、肉、脉、筋、骨的某一部位，但与脏腑有着一定的联系。如脏腑功能失调，可以导致疮疡的发生，《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科启玄》亦云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”故有“有诸内必形诸外”、“有诸外必本诸内”之说。因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有关。
人是有机的整体，脏腑与皮肤、肌肉、筋脉、骨骼在生理上有着不可分割的联系，在病理上又相互影响，相互作用着。
(一)脏腑功能失调是发病的内在因素
体表病发生与内在脏腑有密切关系，脏腑功能失调，机体抵抗力小，外邪容易侵犯。
如：脾胃湿热内蕴——痤疮；
糖尿病——有头疽、疖病； 肝肾阳亏——瘰疬； 肝郁胃热——乳痈； 心火旺——口舌生疮；
故有“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令筋脉不同而生也。”
(二)脏腑本身病变
脏腑失调，气血不和，气机不利，湿热内生，壅结腑中，本身发病。
如：胆囊炎——肝气蕴结中焦；
肠痈——湿热蕴结大肠； 胃穿孔——中焦气机壅闭； 肠梗阻——肠道气机痞结。(三)体表病变影响脏腑
1、疮疡影响脾胃不和——乳痈、脓性指头炎并消化症状；
2、疮疡可毒攻脏腑——颈痈、面疔、有头疽并走黄、内陷攻心、肝、脾、肺、肾。
(四)脏腑病变可反映到体表：
1、胆囊炎——肩井压痛、敏感；
2、阑尾炎——阑尾穴压痛；
3、肺结核——颈淋巴结、附睾结核；
4、胃癌——颈淋巴结转移；(五)脏腑功能盛衰可表现到体表
如：辨五恶七善（通过外在症状来判断脏腑功能）
心善则——精神爽快、言语清晰、舌润不渴、寝寐安宁；
心恶则——神昏谵语、心烦舌燥、疮色黑紫、言语不清等。总之，从外科疾病的发生、发展、变化的过程来看，它与气血、脏腑、经络、正气的关系是极其密切的。局部的气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑功能失和等，虽是总的发病机理，但概括而言，脱离不了阴阳的平衡失调或偏胜，因为阴阳平衡失调是疾病发生、发展的根本原因。气血、脏腑、经络均是寓于阴阳之中。气为阳，血为阴；腑属阳，脏属阴；经络之中有阳经、阴经之分，它们之间相互依存、相互制约和相互转化。由于各种致病因素破坏了这种关系，造成了阴阳的平衡失调，就能导致疾病的发生。因此，临床病象尽管千变万化，总是能以阴阳来分析疾病的基本性质，属阴证或阳证，为阴虚或阳虚。在“审证求因”过程中要抓住八纲辨证中的总纲，才不致有误。
第四章 中医外科疾病辨证
第一节
辨
病
【目的要求】
熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。【教学内容】 强调详询病史、全面体检、局部检查以及辅助检查和综合分析在临床辨病过程中的重要性。
第二节 阴阳辨证
【目的要求】
掌握外科疾病阴证阳证的辨证方法。
【教学内容】
1．辨疮疡阴阳属性可从下述各条辨别：
①发病的缓急；②病位的深浅；③皮肤的颜色；④皮肤的温度；⑤肿胀形势；⑥肿胀的范围；⑦肿块的硬度；⑧疼痛的性质；⑨脓液的稀稠；⑩病程的长短；⑩全身症状；（11）预后顺逆。
2．应注意阴证、阳证常混杂在一起。
3．应提示阴证、阳证可相互转化。
第三节 部位辨证
【目的要求】
掌握外科疾病上、中、下三部的辨证方法。【教学内容】
外科疾病发于上、中、下三部的病因及发病特点，常见症状和疾病等。
第四节 经络辨证
【目的要求】
了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。
【教学内容】
1．强调疮疡患在何经，按经络气血多少引经用药可以提高疗效。
2．人体各部经络所属
头顶、面部、乳部、耳前、耳后、手足心部、背部、臀部、腿部、腹部。
3．十二经络气血之多少
手阳明大肠经、足阳明胃经——多气多血。
手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足厥阴肝经、手厥阴心包经——多血少气。
手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经——多气少血。
第五节 局部辨证
【目的要求】
掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、溃疡、出血的辨证特点。
【教学内容】
1．辨肿：
(1)以肿的性质来辨热、寒、风、湿、痰、气、瘀血、脓肿、实肿、虚肿的临床特点。
(2)以其病位和形色来辨肿的不同表现。
2．辨肿块、结节
从大小、形态、质地、活动度、位置、界限、疼痛及生长速度等辨肿块、结节的特点。
3．辨痛
痛是外科疾病的重要症状，是病势进退的标志，虽然痛总由经络阻塞不通所致，但是各种外科疾病造成经络阻塞疼痛的病因病机各异，因此每种疾病甚至一种疾病的各个阶段的疼痛各有其特性。
(1)以疼痛原因来辨有热、寒、风、气、湿、痰、化脓、瘀血痛等。
(2)以疼痛发作情况来辨有卒痛、阵发痛、持续痛。
(3)以疼痛性质来辨有刺痛、灼痛、裂痛、钝痛、酸痛、胀痛、绞痛、啄痛、抽掣痛等。
(4)疼痛与肿临证中可结合起来辨证。
4．辨痒
痒亦是气血失和、经络不通所致。所谓甚者痛，微者痒是也。为皮肤病、疮疡的常见症状。
(1)以其原因来辨有风、湿、热、虫、血虚。
(2)以其病变过程来辨有肿疡作痒、溃疡作痒。
5．辨麻木
麻木是由于气血不运或毒邪炽盛，以致经脉阻塞而成。由于病因不同，麻木的情况亦有差异。
6．辨脓
脓乃火热蒸酿腐肉而成，气血所化，疮疡出脓是正气载毒外出的现象。
(1)辨成脓特点。
(2)辨成脓的方法有：按触法、透光法、点压法、穿刺法及B超等。
(3)辨脓的部位深浅。
(4)辨脓的形质、色泽、气味。
7．辨溃疡
(1)辨溃疡的色泽有阳证溃疡、阴证溃疡、疔疮走黄、有头疽虚陷。
(2)溃疡的形态有化脓性溃疡、压迫性溃疡、岩性溃疡、疮痨性溃疡、梅毒性溃疡等。
8．辨出血
中医外科疾病以便血、尿血最常见。应从出血的颜色、伴发症状等来辨别出血的部位、原因，以便及时诊断、进行合理治疗。
【教学时数】
共3学时。
第一节 辨病
中医外科自古以来强调辨病，高锦庭在《疡科心得集·疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳(辨证)。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证(辨病)。”早在《灵枢·痈疽》篇就列举了人体不同部位的17种痈疽疾病，对其各自的临床特点作了扼要的阐述，并对痈疽进行了鉴别。举凡外科专著均以病名论述，《外科图说》则更以图示之法予以辅助说明，为辨病提供了依据。所谓辨病，就是认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律。例如均为疔疮，疫疔、手足疔疮、颜面疔疮的症状表现、施治方法和预后转归等是不同的。
一、准确辨病应具备的条件：
首先必须具备扎实的理论知识。临床中辨病失误者，多数情况是由于没有掌握好每种疾病的基本理论知识，特别是没有抓住疾病的特殊表现，在临证过程中，茫茫然不知如何去辨病，找不出相似疾病间的不同之处，所以不能准确辨病。
其次是详细、全面、认真地诊察亦是辨病的重要一环。临床中一般对具有典型表现的疾病，多可迅速明确地辨病，而疑似之间的疾病则往往不易辨病。因此详细、全面、认真地诊察是辨病的关键。
同时，还要虚心学习，不断积累临床经验。吸取前人或他人的经验和教训，对提高辨病水平亦非常重要，上级医师之所以能很快地准确辨病，其中一个原因就是具有诊治该病的临床经验。
具备西医学及相关检查知识也是准确辨病的重要条件。众所周知，西医的特点是重在辨病。从事临床工作者，如果没有一点西医知识，是不可能做到准确辨病的，特别是在目前病名尚不统一、规范的情况下，容易出现误诊或漏诊。
二、临床辨病程序：
1．详询病史
主要是从本次发病的原因或诱因开始，细致而有重点地询问发病的过程，疾病的变化，从中抓住可以决定或提示诊断的关键线索，为辨病提供依据。对过去的病史(包括个人生活史)、作过的诊断、治疗的经过和效果，亦应加以询问，以资参考。例如：有足癣的病人，突然出现下肢红肿，多数为丹毒。
2．全面体检
在询问病史的同时，对每位病人均进行全面体检，既可以了解病人的一般状况，又可以全面搜集临床体征，以增加分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病的目的。如对乳房肿块的患者，细致诊察全身和乳房局部情况以及区域浅表淋巴结的变化，有助于乳癖和乳岩的鉴别。
3．注重局部
外科疾病的最大特点是局部症状与体征，不同的疾病局部表现各异，同一种疾病不同阶段也表现不一，因此重点诊察局部特征是辨病的关键。局部表现对确定是否属于外科病、是哪种疾病、处于哪一阶段都是至关重要的。同时详查局部又可积累外科临床经验、验证疗效。
4．选用新技术和必要的辅助检查
新技术是四诊的发展和延伸，并可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况，合理选用新技术和辅助检查对辨病和辨证是必要的。当然，有些新技术的特点是有创性、价格昂贵，而且需要具备一定的条件等，因此临床选用时必须了解新技术的原理、目的、适应证、注意事项、不良反应等。
5．综合分析
辨病时，运用望、闻、问、切四诊的方法，取得临床第一手资料，这些资料的完整、全面、准确与否，直接影响辨病的准确性。临床中由于原始资料的不完备、不准确导致误诊、漏诊病例较多，有时即使四诊资料准确，临证时也会错辨疾病，这是由于分析、综合的方法不正确；片面强调、忽略细节、主观臆断是造成这一结果的常见原因。对于学识渊博、经验丰富、思维严谨的人，往往对四诊资料能做到全面分析，细致入微，丝丝入扣。全面分析、准确辨病是一种能力，是受医学知识、临床经验、思维方法影响和制约的，只有在这三方面刻意锻炼，才能最终提高辨病水平。
第二节
阴阳辨证
1．阴阳是外科疾病辨证的总纲
阴阳是八纲辨证的总纲。一般讲，在辨清疾病的表、里、寒、热、虚、实之后，即可判明是阴证或阳证，或半阴半阳证。但外科在辨别阴阳属性上还有自己的特点，即根据疾病的发生、发展、症状和转归等各方面的相对性，可直接辨认其为阳证或阴证。《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴》等外科重要文献着重论述阴证阳证，而略于表里、寒热、虚实；而《外科证治全生集》仅以阴阳为辨证论治法则，从而说明外科疾病的阴证、阳证确有一定的独立性。所以，后世医家将阴证阳证放在外科八纲辨证的第一位。如《外科正宗》中的“痈疽阳证歌”、“痈疽阴证歌”等，则明确系统地把阴阳学说作为外科疾病的辨证原则；《疡医大全·论阴阳法》则日：“凡诊视痈疽，施治，必需先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，日阴阳而已。”进一步指出阴阳在外科疾病辨证方面的重要性。所以，阴阳不仅是八纲辨证的总纲，也是其他一切外科疾病辨证的总纲。
2．辨阴证阳证
中医外科疾病的阴阳辨证重点在于局部症状，兹将辨别要点列于下表：
发病缓急 皮肤颜色 皮肤温度 肿胀形势 肿胀范围 肿块硬度 疼痛感觉 病位深浅 脓液质量 溃疡形色 病程长短 全身症状
舌苔脉象 预后顺逆 阳证 急性发作 红赤 掀热 高肿突起 根盘收束 软硬适度
疼痛剧烈、拒按 皮肤、肌肉 脓质稠厚 肉芽红活润泽
病程比较短
初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结，小便短赤，溃后渐消 舌红苔黄脉有余
易消、易溃、易敛，多顺
阴证
慢性发作
苍白或紫暗或皮色不变 凉或不热平塌下陷 根盘散漫
坚硬如石或柔软如绵
疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻 血脉、筋骨 脓质稀薄 肉芽苍白或紫暗
病程比较长
初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更甚 舌淡苔少脉不足
难消、难溃、难敛，多逆
阴阳辨证要注意以下几点：(1)局部和全身相结合
虽然阴阳辨证以局部症状为主，但不能孤立地以局部症状为依据，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。以乳疽为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，实属阳证。
(2)辨别真假
不能只从局部着眼，要深入分析，抓住疾病的实质，才不会被假象所迷惑。如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴 证；其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。
(3)消长与转化
疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的，这是由于阴阳与病位之深浅、邪毒之盛衰有关；或是疾病的自身转化，如寒化为热、阴转为阳的瘰疬；脑疽之实证阳证转化为虚证阴证；或是治疗后的转化，如本属阳证，若临床上给服大量苦寒泻火之剂，外敷清凉消肿解毒之药(或者使用大量抗生素后)，红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是阳证转为半阴半阳证的表现。但是，阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证，是应极力避免发生的。临证中凡不属典型阴证或阳证的，即界于两者之间表现者，称之为半阴半阳证。
第三节
部位辨证
所谓部位辨证，是指按外科疾病发生的上、中、卞部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。外科疾病的发生部位不外乎上部(头面、颈项、上肢)、中部(胸腹、腰背)、下部(臀腿、胫足)。部位辨证的思想源于《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”《素问·阴阳应象大论》“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”以及《灵枢·百病始生》篇“风雨则伤上，清湿则伤下。”“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上。”等之说。而清代高锦庭在《疡科心得集》例言中云：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。”首先归纳上、中、下三部的发病特点，进而提出外科病位辨证的思想，以上、中、下三个部位作为探讨其共同规律的出发点，与其他辨证方法相互补充、相互联系，对临床应用具有简洁而有效的指导作用。既与内科三焦辨证相联系，又具有鲜明的外科特点，从而进一步完善了外科辨证方法。其具体辨证内容如下：
1．上部辨证
人体上部包括头面、颈项以及上肢，按照经络运行图分析，生理状态的人体应为上肢上举，而非下垂，故归入上部。从三焦功能看，“上焦如雾”，而人体上部生理特点是属于阳位，阳气有余，阴精不足，卫阳固护，营阴内守，营卫互相为用，始自上焦，宣达布散于全身。
发病部位：头面、颈项、上肢。
病因特点：风邪易袭，温热多侵。风邪易袭阳位，温热其性趋上，故病因多为风温、风热。
发病特点：上部疾病的发生一般来势迅猛。因风邪侵袭常发于突然之问，而起病缓慢者风邪为患则较少。
常见症状：发热恶风，头痛头晕，面红目赤，口干咽痛，舌尖红而苔薄黄，脉浮而数。局部红肿宣浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高突，疼痛剧烈，溃疡则脓稠而黄。
常见疾病：头面部疖、痈、疔诸疮；皮肤病如油风、黄水疮等；颈项多见痈、有头疽等；上肢多见外伤染毒，如疖、疔等。
2．中部辨证
人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处，也是十二经所过部位，是人体气机升降出入的枢纽，也是气血化生、运行、转化的部位。发于中部的外科疾病，绝大多数与脏腑功能失调关系密切。
发病部位：病发于胸、腹、胁、肋、腰、背。
病因特点：匕情内伤、五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火；或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁、火郁。
发病特点：中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。
常见症状：中部症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。概括之主要有：呕恶上逆，胸胁胀痛，腹胀痞满，纳食不化，大便秘结或硬而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。
常见疾病：乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、急腹症、缠腰火丹以及瘕瘕积聚等。
3．下部辨证
人体下部指臀、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛，阳偏弱，阴邪常袭。
发病部位：臀、前后阴、腿、胫、足。
病因特点：寒湿、湿热多见，由于湿性趋下，故下部疾病者多夹湿邪。发病特点：起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。
常见症状：患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如绵，或红肿流滋，或疮面紫暗、腐肉不脱、新肉不生。
常见疾病：臁疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝等。
第四节
经络辨证
经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道。经络辨证的目的在于更好地指导诊断与治疗，一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。体表病变在多数情况下是脏腑病变的反映，可谓“有诸内必形诸外。”如肝病见少腹痛，胃火见牙痛等。据此，通过经络辨证，从体表局部症状测知脏腑功能盛衰。二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。如胆囊炎在右肩胛处压痛，肠痈在阑尾穴处压痛。三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药原则。如《灵枢·官能》篇谓：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”有头疽好发于项部，此乃足太阳膀胱经循行之处。
1．人体各部所属经络
头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。
面部、乳部：属足阳明胃经(乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经)。
耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。
手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。
背部：总属阳经(因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经)。臂部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腹部：总属阴经(因腹为阴，中行为任脉之所主)。其他：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇为脾经所主。
2．十二经脉气血之多少（1）十二经脉气血之多少
手足十二经脉有气血多少之分，手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经； 手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经； 手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。
（2）与治疗预后的关系
凡外疡发于多血少气之经者，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。
发于多气少血之经者，气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气，注重滋养。如瘰疬属足少阳胆经，治宜行滞、滋养等
发于多气多血之经者，病多易溃易敛，实证居多，故治疗时要注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经，治宜行气通乳。
3．引经药
由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。
如手太阳经————黄柏、藁本； 足太阳经————羌活；
手阳明经————升麻、石膏、葛根； 足阳明经————白芷、升麻、石膏；
手少阳经————柴胡、连翘、地骨皮(上)、青皮(中)、附子(下)； 足少阳经————柴胡、青皮；
手太阴经————桂枝、升麻、白芷、葱白； 足太阴经————升麻、苍术、白芍； 手厥阴经————柴胡、丹皮；
足厥阴经————柴胡、青皮、川芎、吴茱萸； 手少阴经————黄连、细辛；
足少阴经————独活、知母、细辛。古人通过长期的临床实践，观察到某些药物对某些脏腑、经络有着特殊的治疗作用，揭示了引经药的用药规律，从而创立了“药物归经”的理论，进一步丰富了中医辨证与治疗学的内容。
第五节
局部辨证
外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。主要包括红肿、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、瘙痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害等。由于局部病灶存在的直观性，有效地提供了临床辨证的客观依据。也有某些全身性疾病，其病灶反映却在局部。由于疾病的病因不同，程度各异，因而转归顺逆相差甚远。因此，外科辨证虽多从局部病变着手，以局部症状为重点，但也绝不能孤立地以局部症状为依据，只有从整体观念出发，局部与全身辨证相结合，外在表现与五脏六腑病变相结合，辨证求因，全面分辨疾病的性质，综合起来进行辨证，抓住证候的主要致病因素，才能为施治提供可靠的依据。
一、辨肿
肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞而形成的体表症状。肿势的缓急、集散程度，常为判断病情虚实、轻重的依据。由于患者体质的强弱与致病原因的不同，发生肿的症状也有所差异。
(一)肿的性质
1．热肿 肿而色红，皮薄光泽，锨热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。
2．寒肿 肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。
3．风肿 发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定，不红微热，或轻微疼痛。常见于痄腮、大头瘟等。
4．湿肿 皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮等。
5．痰肿 肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于瘰疬、脂瘤等。
6．气肿 皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。
7．瘀血肿 肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。常见于皮下血肿等。
8．脓肿 肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。常见于某些疾病染毒所致，如乳痈、肛痈等
9．实肿 肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。
10．虚肿
肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。(二)肿的病位与形色
由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异。
发生在表浅部位，如皮毛、肌肉之间者，赤色为多，肿势高突，根盘收束，肌肤焮红，发病较快，并易脓、易溃、易敛；
手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈； 病发手掌、足底等处，因病处组织较疏松，肿势易于蔓延； 在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点； 病发皮肉深部，肿势平坦，皮色不变者居多，至脓熟仅透红一点； 大腿部由于肌肉丰厚，肿势更甚，但外观不明显； 颜面疔疮、有头疽等显而易见，若脓未溃时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，可能是危象之侯。
二、辨肿块、结节
肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。
(一)肿块
1．大小 一般以公分为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化，观察治疗效果的客观依据。选择具体测量方法时，特别要注意肿块复盖物的厚度，或哑 铃状及其他形状的肿块，体表虽小体内却很大。有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增大，要随时观察其大小。B超测量可准确提示其有意义的数值。
2．形态 常见的肿块形态特征有扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状及不规则形态等。表面是否光滑可协助判断其性质，良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑，而恶性肿瘤多无包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形状不一。
3．质地 从肿块质地的软硬可判断其不同性质。如骨瘤或恶性肿瘤质地坚硬如石；脂肪瘤则柔软如馒；囊性肿块按之柔软等等。但若囊性病变囊内张力增大到一定程度时，触诊也很硬韧。临证时注意这些辨证要点，则不难鉴别。
4．活动度 根据肿块活动度一般可确定肿块的位置或性质。如皮内肿块可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯；皮下肿块用手推之能在皮下移动，无牵拉感等。总的原则是良性肿块多活动度好，恶性肿块活动度较差。但是，有的肿块不活动或活动度极小，却不一定是恶性。如皮样囊肿，镶嵌在颅骨上，致颅骨成凹，推之难移。
5．位置 有些肿块特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。如蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙，术前诊断不清，术中往往措手不及。肌肉层或肌腱处肿块，可随肌肉收缩掩没或显露，如腱鞘囊肿、胭窝囊肿等。再有平卧位触摸不清或比较深在的腹部不易判断的肿块，检查时应选择不同体位，让病人平卧位抬头，这时腹肌紧张，可清楚地触及到肿块，说明肿块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之下或腹腔内。另外，对某些肿块则需要借助仪器检查。
6．界限 指肿块与周围组织间的关系。一般认为非炎症性、良性肿块常有明显界限。而恶性肿块呈浸润性生长，与周围组织融合，无明显界限。炎性肿块或良性肿块合并感染，或良性肿块发生恶性变时，均可由边界清楚演变为边界不清，临证中应综合分析，予以鉴别。
7．疼痛 一般肿块多无疼痛，恶性肿块初期也很少疼痛。只有当肿块合并感染，或良性肿瘤出现挤压症状，或恶性肿瘤中、后期出现破溃或压迫周围组织时可有不同程度的疼痛。
8．内容物
由于肿块来源及形成或组织结构的区别，肿块内有着不同的内容物。如某些肉瘿(甲状腺囊肿)含淡黄色或咖啡色液体；水瘤(淋巴管瘤)为无色透明液体；胶瘤(腱鞘囊肿)为淡黄色粘冻状液体；结核性脓肿内为稀薄暗淡夹有败絮样物质；脂瘤(皮脂腺囊肿)内含灰白色豆腐渣样物质等等。为了明确内容物的性质，有时需针吸穿刺或手术活检证实。
(二)结节
结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节。其大小不一，多呈圆形、卵圆形、扁圆形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相连成串，亦有发于皮下，不易察觉，用手才能触及。结节疼痛多伴有感染；生长缓慢、不红无肿的结节，多考虑良性结节；对不明原因增长较快的结节，应尽快手术治疗，必要时应作病理检查。由于发生部位及形态不同，成因及转归各异，特别需要仔细辨认。
三、辨痛
痛是气血凝滞、阻塞不通的反映。通则不痛，不通则痛。痛为疾病的信号，也是疮疡最常见的自觉症状，而疼痛增剧与减轻又常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一，以及发病部位的深浅不同，疼痛的发作情况也有所不同。因此，欲了解和掌握疼痛的情况，还应从引起疼痛的原因、发作情况、疼痛性质等几方面进行辨证，必要时痛肿合辨。
(一)疼痛原因
1．热痛 皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。
2．寒痛 皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽、寒痹等。3．风痛 痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。见于行痹等。4．气痛 攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。见于乳癖等。
5．湿痛 痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹性水肿或见糜烂流滋。见于臁疮、股肿等。
6．痰痛 疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛。见于脂瘤、肉瘤。7．化脓痛 痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。多见于疮疡成脓期。
8．瘀血痛 初起隐痛，胀痛，皮色不变或皮色暗褐，或见皮色青紫瘀斑。见于创伤或创伤性皮下出血。
(二)疼痛类别
1．卒痛 突然发作，病势急剧，多见于急性疾患。
2．阵发痛 时重时轻，发作无常，忽痛忽止。多见于石淋等疾患。
3．持续痛 痛无休止，持续不减，连续不断。常见于疮疡初起与成脓时或脱疽等。
(三)疼痛性质
1．刺痛 痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。
2．灼痛 痛而烧灼，病变多在肌肤，如疖、颜面疔、烧伤等。3．裂痛 痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。4．钝痛 疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰等。5．酸痛 痛而酸楚，病变多在关节间，如鹤膝痰等。6．胀痛 痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。
7．绞痛 痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。
8．啄痛 痛如鸡啄，并伴有节律性痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡化脓阶段。
9．抽掣痛 痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿之晚期。(四)痛与肿结合辨
1．先肿而后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。2．先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。
3．痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注。
4．肿势蔓延而痛在一处者，是毒已渐聚。肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势鸱张。
四、辨痒
痒是皮肤病主要的自觉症状，且多有不同程度的局部表现，如皮肤脱屑、潮红、丘疹、水疱、风团块等；在疮疡的肿疡、溃疡阶段也时有发生。中医认为“热微则痒”，即痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生微热所致；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。由于发生痒的原因不一，以及病变的发展过程不同，故痒的临床表现也各异。(一)以原因来辨
1．风胜 走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白疙、瘾疹等。
2．湿胜 浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，如急性湿疮；或有传染性，如脓疱疮。
3．热胜 皮肤瘾疹，掀红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身。甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染，如接触性皮炎。
4．虫淫 浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮等。
5．血虚 皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流滋水，如牛皮癣、慢性湿疮。(二)以病变过程来辨
1．肿疡作痒 一般较为少见，如有头疽、疔疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时，可有作痒的感觉，这是毒势炽盛，病变有发展的趋势。特别是疫疔，只痒不痛，但病情更为严重。又如乳痈等经治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是毒势已衰，气血通畅，病变有消散之趋势。
2．溃疡作痒 如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉发热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏而发。如溃疡经治疗后，脓流已畅，余肿未消之时；或于腐肉已脱、新肌渐生之际，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，将要收口的佳象。
五、辨麻木
麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞，气血不达而成。由于麻木的致病原因不同，其临床表现也有差别。
如疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，壅塞脉道，气血不运，常易导致走黄和内陷；
如麻风病患部皮肤增厚，麻木不仁，不知痛痒，为气血失和；
脱疽早期患肢麻木而冷痛，为气血不畅，脉络阻塞，四末失养所致。
六、辨脓
脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。疮疡早期不能消散，中期必化腐成脓。疮疡的出脓是正气载毒外出的现象，所以在局部诊断时辨脓的有无是关键所在。及时正确辨别脓的有无、脓肿部位深浅，然后才能进行适当的处理；依据脓液性质、色泽、气味等变化，有助于正确判断疾病的预后顺逆，这是外科疾病发展与转归的重要环节。
(一)成脓的特点
1．疼痛 阳证脓疡，因正邪交争剧烈，脓液积聚，脓腔张力不断增高，压迫周围组织而疼痛剧烈。局部按之灼热痛甚，拒按明显；老年体弱者应激力差，反应迟钝，痛感缓和；阴证脓疡则痛热不甚而酸胀明显。
2．肿胀 皮肤肿胀，皮薄光亮为有脓。深部脓肿，皮肤变化不明显，但胀感较甚。
3．温度 用手仔细触摸患部，与周围正常皮肤相比，若为阳证脓疡，则局部温度增高。4．硬度
《外科理例》云：“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已成脓，大软方是脓成。”《疡医大全》又谓：“凡肿疡按之软隐者，随手而起者，为有脓；按之坚硬，虽按之有凹，不即随手起者，为脓尚未成。”肿块已软为脓已成。
(二)确认成脓的方法
1．按触法 用两手食指的指腹轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指腹应放于相对应的位置，并且在上下、左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按触脓肿中央，如有应指为有脓。
2．透光法 即以患指(趾)遮挡住手电筒的光线，然后注意观察患指(趾)部表面，若见其局部有深黑色的阴影即为有脓。不同部位的脓液积聚，其阴影可在其相应部位显现。此法适用于指、趾部甲下的辨脓，因其局部组织纤薄且能透光。如蛇眼疔、甲根后的脓液积聚，可在指甲根部见到轻度的遮暗；蛇头疔脓液在骨膜部，沿指骨的行程有增强的阴影而周围清晰；在骨部的，沿着骨有黑色遮暗，并在感染区有明显的轮廓；在关节部的，则关节处有很少的遮暗；在腱鞘内的，有轻度遮暗，其行程沿整个手指的掌面；全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著暗区。
3．点压法 在手指(趾)部，当病灶处脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在患部轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，即为可疑脓肿。
4．穿刺法 若脓液不多且位于组织深部时，用按触法辨脓有困难，可直接采用注射器穿刺抽脓方法，不仅可以用来辨别脓的有无，确定脓肿深度，而且还可以采集脓液标本，进行培养和药物敏感实验。操作时必须严格消毒，注意选择粗细适当的针头、进针角度、深度等。选定痛点明显处为穿刺点，局麻后负压进针，边进边吸，若见脓液吸出，即确定脓肿部位。若一次穿刺无脓，可重复穿刺。
5．B超 B超的特点是操作简单、无损伤，可比较准确地确定脓肿部位，并协助判断脓肿大小，从而能引导穿刺或切开排脓。
(三)辨脓的部位深浅
确认脓疡深浅，可为切开引流提供进刀深度。若深浅不辨，浅者深开，容易损伤正常组织，增加患者痛苦。
1．浅部脓疡 如阳证脓疡，其临床表现为高突坚硬，中有软陷，皮薄焮红灼热，轻按则痛且应指。
2．深部脓疡 肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮肤不热或微热，不红或微红，重按方痛。
(四)辨脓的形质、色泽和气味 1．脓的形质
如脓稠厚者，为元气充盛； 淡薄者，为元气较弱。
如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象； 若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛。
如脓成日久不泄，一旦溃破，脓质如水直流，其色不晦，其气不臭，未为败象；
若脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，且色晦腥臭者，为气血衰竭，此属 败象。
2．脓的色泽
如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象； 如黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证； 如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；
如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能； 如脓中夹有瘀血者，为血络损伤。3．脓的气味
一般略带腥味者，其质必稠，大多是顺证现象；
脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象，常为穿膜损骨之征。其他有如蟹沫者，为内膜已透，每多难治。
七、辨溃疡
(一)色泽
阳证溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易敛，知觉正常；
阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。
如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疔疮走黄之象。如疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之证。
(二)溃疡形态
化脓性溃疡：疮面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物。
压迫性溃疡(缺血性溃疡)：初期皮肤暗紫，很快变黑并坏死，滋水、液化、腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多见于褥疮。
疮痨性溃疡：疮口多呈凹陷形或潜行空洞或漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物，疮口愈合缓慢或反复溃破，经久难愈。
岩性溃疡：疮面多呈翻花状如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水，伴腥臭味。
梅毒性溃疡：多呈半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽分泌物。
八、辨出血
出血是临床中常见而重要的症状之一，中医外科疾病以便血、尿血最为常见，准确辨认出血的性状、部位、原因，对及时诊断、合理治疗具有十分重要的意义。
(一)便血 亦称“血泄”，即指血从肛门下泄，包括粪便带血，或单纯下血。便血有“远血”、“近血”之说。
上消化道出血，一般呈柏油样黑便，为远血； 直肠、肛门的便血，血色鲜红，为近血。便血的颜色与出血部位、出血量以及血液在肠道内停留时间长短有关。一般柏油样黑便的形成，可由自门腔至盲肠任何部位的出血所造成，但若肠道蠕动极快时，则血色鲜红或血便混杂。乙状结肠、直肠出血，血液多附着在粪便表面，血便不相混杂； 内痔以便血为主，多发生在排便时，呈喷射状或便后滴沥鲜血； 肛裂排便时血色鲜红而量少，并伴剧烈疼痛；
结肠癌多以腹部包块就诊，血便混杂，常伴有粘液；
直肠癌则以便血求治，肛门下坠，粪便表面附着鲜红或暗红色血液，晚期可混有腥臭粘液，常误诊为痔，指诊可以帮助确诊。
另外，各种原因导致的败血症以及食用某些食物等也可见有黑便，应根据临床表现及病史进行详辨。
(二)尿血
亦称“溲血”、“溺血”，是指排尿时尿液中有血液或血块而言。一般以无痛为“尿血”，有痛称“血淋”。泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤等是导致尿血的主要原因。
如肾、输尿管结石，在疼痛发作期间或疼痛后出现不同程度的血尿，一般为全程血尿；膀胱、尿道结石多为“终末血尿”；
肾肿瘤常为全程无痛血尿，一般呈间歇性；
膀胱肿瘤呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿，出血较多者可以排出血块； 外伤损及泌尿系统，器械检查或手术等均可造成出血，引起尿血。临床上可根据病史、体征以及其他检查，明确出血部位。另外尚有一些疾病，如结缔组织疾病、免疫系统、内分泌、代谢障碍性疾病，也可以引起尿血。
第五章 中医外科疾病治法
第一节内治法
【目的要求】
1．掌握内治消、托、补三大法的概念及适应证。
2．熟悉内治十一法的具体运用。
【教学内容】
1．重点讲解消、托、补三大法是外科疾病的治疗总则。
2．举例说明内治十一法：解表法、通里法、清热法、温通法、祛痰法、理湿法、行气法、和营法、内托法、补益法、调胃法在临证中的具体应用。
【教学时数】
2学时。
第二节外治法
【目的要求】
1．掌握外用药物疗法的辨证施治特点。
2．熟悉中医外科常用的手术治疗方法。
3．了解外科其他外治方法。
【教学内容】
1．重点讲解外治药物疗法，结合现代研究成果阐明中医外治法的机理。2．介绍临床常用的手术疗法。
3．讲解其他外治方法在外科疾病中的具体应用。【教学时数】 1学时。
外科的治疗方法分内治和外治两大类。内治之法基本与内科相同，但其中有透脓、托毒等法，以及结合某些外科疾病应用某些比较独特的方药，则与内科有显著区别，为外科内治法之特点。而外治中的外用药物、手术疗法和其他疗法中的引流、垫棉等法，则为外科所独有。临证时，由于病种不同，病情不一，有时专恃外治而竞全功，亦有专用内治而获痊愈的。但一般说来，大部分外科疾病必须外治与内治并重，相辅相成，以增强疗效。不论内治法与外治法，在具体应用时，都要根据患者的正气强弱、致病因素和疾病的轻重、缓急、阶段的不同，辨别阴阳及经络部位，确定疾病的性质，然后确立内治与外治法则，运用不同方药，才能获得满意的治疗效果。
第一节
内
治
法
内治法除了从整体观念进行辨证施治外，还要依据外科疾病的发生发展过程，按照疮疡初起、成脓、溃后三个不同发展阶段(即初起为邪毒蕴结、经络阻塞、气血凝滞；成脓期为瘀久化热，腐肉成脓；溃后则为脓毒外泄、正气耗损)，确立消、托、补三个总的治疗原则。然后循此治则运用具体的治疗方法，如解表、清热、和营等法。只有确立总的治则和治法后，选用适当的方药，才能做到有的放矢，取得更好的疗效。
一、内治法的三个总则
1.初期——邪毒蕴结，经络阻塞，气血凝滞——消法：消散病邪，疏通气血经络。
2.成脓期——瘀滞化热，腐肉成脓——托法：托毒透脓外出，以防毒邪内陷。3.溃后期——脓毒外泄，正气耗损。——补法：补益扶正，助其新生。注：一般用于疮疡初、中、晚期，但要据具体情况灵活应用，如有的病消法始终用，也有的病开始就用补法，也有溃后脓出不畅仍用托法，或有的疮疡病不用托、补法。
(一)消法 1.定义：
消法是运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，不使邪毒结聚成脓，是一切肿疡初起的治法总则。按此施治，则未成脓者可以内消，即使不能消散，也可移深居浅，转重为轻。若疮形已成，则不可用内消之法，以免毒散不收，气血受损；或脓毒内蓄，侵蚀好肉，甚至腐烂筋骨，反使溃后难敛，不易速愈。故《外科启玄》云：“如形症已成，不可此法也。”
2.适应证：
尚未成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病以及各种皮肤疾病。
包括：肿疡初期、慢性炎块病变、非感染性疾病等
3.分类及应用注意：
（1）由于外科疾病的致病原因不同，病机转化有别，症状表现各异，因而在具体应用消法时是极其灵活的，必须针对病种、病位、病因病机、病情，分别运用不同的方法。
如有表邪者————解表； 里实者————通里； 热毒蕴结者————清热； 寒邪凝结者————温通； 痰凝者————祛痰； 湿阻者————理湿； 气滞者————行气；
血瘀者————和营化瘀等。
（2）应结合患者的体质强弱，肿疡所属经络部位等，选加不同药物。（3）疮疡脓成阶段不能用消法。“消散祛邪药，可使气血损伤，致使毒邪散而不收，加重病情”，故“疮形已成，不可此法也”以免“养痈成患”。
(二)托法 1．定义：
托法是用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。
2．适应症：
托法适用于外疡中期，即成脓期，此时热毒已腐肉成脓，由于一时疮口不能溃破，或机体正气虚弱无力托毒外出，均会导致脓毒滞留。
3．分类及应用注意：
治疗上应根据病人体质强弱和邪毒盛衰状况，分为补托和透托两种方法。补托法用于正虚毒盛，不能托毒外达，疮形平塌，根脚散漫不收，难溃难腐的虚证；
透托法用于毒气虽盛而正气未衰者，可用透脓的药物，促其早日脓出毒泄，肿消痛减，以免脓毒旁窜深溃。如毒邪炽盛的，还需加用清热解毒药物。
(三)补法 1．定义：
补法就是用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。
2．适应症：
此法则适用于溃疡后期，此时毒势已去，精神衰疲，血气虚弱，脓水清稀，肉芽灰白不实，疮口难敛。
3．分类及应用注意：
（1）补法是治疗虚证的法则，所以外科疾病只要有虚的证候存在，特别是疮疡的生肌收口期，均可应用。
凡气血虚弱者，宜补养气血； 脾胃虚弱者，宜理脾和胃； 肝肾不足者，宜补益肝肾等。
（2）毒邪未尽之时，切勿遽用补法，以免留邪为患，助邪鸱张，犯“实实之戒”。
二、内治法的具体应用
上述消、托、补三大法则是治疗外科疾病的三个总则。由于疾病的病种、病因、病机、病位、病性、病程等之不同，因此在临床具体运用时，治法很多，归纳起来大致有解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃等十一种法则。
(一)解表法
解表法是用解表发汗的药物达邪外出，使外证得以消散的治法。正如《内经》所说“汗之则疮已”之意。即通过发汗开泄腠理，使壅阻于皮肤血脉之间的毒邪随汗而解。因邪有风热、风寒之分，故法有辛凉、辛温之别。
1．方剂举例
辛凉解表方——银翘散或牛蒡解肌汤。辛温解表方——荆防败毒散、万灵丹。2．常用药物
辛凉解表药——薄荷、桑叶、蝉衣、牛蒡子、连翘、浮萍、菊花等。辛温解表药——荆芥、防风、麻黄、桂枝、羌活、生姜、葱白等。3． 适应证
（1）辛凉解表用于外感风热证，疮疡局部焮红肿痛，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色红、瘙痒，伴有咽喉疼痛、恶寒轻、发热重、汗少、口渴、小便黄、舌苔薄黄、脉浮数者，如颈痈、乳痈初起，头面部丹毒，瘾疹(风热证)，药疹等。（2）辛温解表用于外感风寒证，疮疡局部肿痛酸楚，皮色不变，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色白，或皮肤麻木，伴有恶寒重、发热轻、无汗、头痛、身痛、口不渴、舌苔白、脉浮紧者，如瘾疹(风寒证)。
4．注意点 凡疮疡溃后，日久不敛，体质虚弱者，即使有表证存在，亦不宜发汗太过，否则汗出过多，体质更虚，因而引起痉厥之变，所以《伤寒论》说：“疮家，身虽疼痛，不可发汗，汗出则痉”，其含义在此。
(二)通里法
是用泻下的药物，使蓄积在脏腑内部的毒邪得以疏通排出，从而达到除积导滞、逐瘀散结、泻热定痛、邪去毒消的目的。外科通里法常用的为攻下(寒下)和润下两法。
1．方剂举例
攻下法方——大承气汤、内疏黄连汤、凉膈散； 润下法——润肠汤。2．常用药物
攻下药物——大黄、芒硝、枳实、番泻叶；
润下药物——瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。3．适应证
（1）攻下法适用于表证已罢，热毒入腑，内结不散的实证、热证。如外科疾病局部掀红肿胀，疼痛剧烈或皮肤病之皮损焮红灼热，并伴口干饮冷、壮热烦躁、呕恶便秘、舌苔黄腻或黄糙、脉沉数有力者；
（2）润下法适用于阴虚肠燥便秘，如疮疡、肛肠疾病、皮肤病等阴虚火旺，胃肠津液不足，口干食少，大便秘结，脘腹痞胀，舌干质红，苔黄腻或薄黄，脉象细数者。
4．注意点 运用通里攻下法，必须严格掌握适应证，尤以年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用。使用时应中病即止，不宜过剂，否则会损耗正气，尤其在化脓阶段，过下之后，正气一虚，则脓腐难透，疮势不能起发，反使毒邪内陷，病情恶化。若用之不当，能损伤脾胃，耗伤正气，致疾病缠绵难愈。泻下药物虽然可以直接泻下壅结之热毒，但在使用时可适当加清热解毒之品，以增强清泻热毒之效果。
(三)清热法
是用寒凉的药物，使内蕴之热毒得以清解。也就是《内经》所说“热者寒之”的治法。由于外科疮疡多囚火毒所生，所以清热法是外科的主要治疗法则。但在具体运用时，首先必须分清热之盛衰、火之虚实。实火宜清热解毒；热在气分者，当清气分之热；邪在营分者。当清血分之热；阴虚火旺者，当养阴清热。
1．方剂举例
清热解毒方——五味消毒饮； 清气分之热方——黄连解毒汤；
清血分之热方——犀角地黄汤、清营汤； 养阴清热方——知柏地黄丸； 清骨蒸潮热方——清骨散。2．常用药物
清热解毒药——蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、蚤休、野菊花等； 清气分热药——黄连、黄芩、黄柏、石膏等；
清血分之热——水牛角、鲜生地、赤芍、丹皮、紫草、大青叶等； 养阴清热药——生地、玄参、麦冬、龟板、知母等； 清骨蒸潮热药——地骨皮、青蒿、鳖甲、银柴胡等。3．适应证
（1）清热解毒法用于热毒之证，症见局部红、肿、热、痛，伴发热烦躁、口咽干燥、舌红苔黄、脉数等，如疗疮、疖、痈诸疮疡；
（2）清气分热适用于局部色红或皮色不变、灼热肿痛的阳证，或皮肤病之皮损焮红灼热，脓疱、糜烂并伴壮热烦躁、口干喜冷饮、溲赤便干、舌质红、苔黄腻
或黄糙、脉洪数者。如颈痈、流注、接触性皮炎、脓疱疮等。（3）清热解毒与清气分热有时不能截然分清，常相互合并应用。
（4）清血分热适用于邪热侵入营血，症见局部焮红灼热的外科疾病，如烂疔、发、大面积烧伤；皮肤病出现红斑、瘀点、灼热，如丹毒、白疤(血热型)、红蝴蝶疮等，可伴有高热、口渴不欲饮、心烦不寐、舌质红绛、苔黄、脉数等。以上三法在热毒炽盛时可相互同用。
（5）清心开窍法 若热毒内传、邪陷心包而见烦躁不安，神昏谵语，身热，舌质红绛，苔黑褐而干，脉洪数或细数，是为疔疮走黄、疽毒内陷，又当加清心开窍法，可应用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
（6）养阴清热法用于阴虚火旺的慢性病证，如红蝴蝶疮、有头疽溃后、蛇串疮恢复期，或走黄、内陷后阴伤有热者。
（7）清骨蒸潮热一般用于瘰疬、流痰后期虚热不退的病证。
4．注意点应用清热药切勿太过，必须兼顾胃气，如过用苦寒，势必损伤胃气而致纳呆、呕恶、泛酸、便溏等症状。尤其在疮疡溃后体质虚弱者更宜注意，过投寒凉能影响疮口愈合。
(四)温通法
用温经通络、散寒化痰的药物，以驱散阴寒凝滞之邪，为治疗寒证的主要法则。即《内经》所说“寒者热之”之意。本法在外科l临床运用时，主要有温经通阳、散寒化痰和温经散寒、祛风化湿两法。
1．方剂举例
温经通阳方——阳和汤；
温经散寒方——独活寄生汤。2．常用药物
温经通阳、散寒化痰药物——附子、肉桂、干姜、桂枝、麻黄、白芥子等； 温经散寒、祛风化湿药物——细辛、桂枝、羌活、独活、秦艽、防风、桑寄生等。
3．适应证
（1）温经通阳、散寒化痰法适用于体虚寒痰阻于筋骨，患处隐隐作痛，漫肿不显，不红不热，面色苍白，形体恶寒，小便清利，舌淡苔白，脉迟或沉等内寒证，如流痰、脱疽等病。
（2）温经散寒、祛风化湿法，适用于体虚风寒湿邪侵袋筋骨，患处酸痛麻木，漫肿，皮色不变，恶寒重发热轻，苔白腻，脉迟紧等外寒证者。
总之，上述两法之中阳和汤以温阳补虚为主，一般多用于体质较虚者，为治疗虚寒阴证之代表方；独活寄生汤祛邪补虚并重，如体质较强者，只要去其补虚之品，仍可应用。
4．注意点证见阴虚有热者，不可施用本法，因温燥之药能助火劫阴，若用之不当，能造成其他变证。临床上应用温通法多配以补气养血、活血通络之品，能提高疗效。因为元气充足，血运无阻，经脉流通，阳气自然畅达。
(五)祛痰法
是用咸寒软坚化痰的药物，使因痰凝聚之肿块得以消散的法则。一般来讲，痰不是疮疡的丰要发病原因，因为外感六淫或内伤七情，以及体质虚弱等，多能使气机阻滞液聚成痰。因此，祛痰法在临床运用时，大多数是针对不同的病因，配合其他治法使用，才能达到化痰、消肿、软坚的目的。故分有疏风化痰、清热化痰、解郁化痰、养营化痰等法。
1．方剂举例
疏风化痰方——牛蒡解肌汤合二陈汤； 清热化痰方——清咽利膈汤合二母散； 解郁化痰方——逍遥散合二陈汤； 养营化痰方——香贝养荣汤。2．常用药物
疏风化痰药——牛蒡子、薄荷、蝉衣、夏枯草、陈皮、杏仁、半夏等； 清热化痰药——板蓝根、连翘、黄芩、金银花、贝母、桔梗、瓜蒌、天竺黄、竹茹等；
解郁化痰药——柴胡、川楝子、郁金、香附、海藻、昆布、白芥子等； 养营化痰药——当归、白芍、首乌、茯苓、贝母等。3．适应证
（1）疏风化痰法适用于风热夹痰之病证，如颈痈结块肿痛，伴有咽喉肿痛，恶风发热。
（2）清热化痰法适用于痰火凝聚之证，如锁喉痈红肿坚硬、灼热疼痛，伴气喘痰壅，壮热口渴，便秘溲赤，舌质红绛苔黄腻，脉弦滑数。
（3）解郁化痰法适用于气郁夹痰之病证，如瘰疬、肉瘿，结块坚实，色白不痛或微痛，伴有胸闷憋气、性情急躁等。
（4）养营化痰法适用于体虚夹痰之证，如瘰疬、流痰后期，形体消瘦、神疲肢软者。
4．注意点
因痰而致的外科病，每与气滞、火热相合，应注意辨证。临床应用可根据病变部位经络脏腑之所属而随经用药，如病在颈项腮颐加疏肝清火之品；病在乳房加清泻胃热之品。
(六)理湿法
是用燥湿或淡渗利湿的药物祛除湿邪的治法。湿邪停滞，能阻塞气机，病难速愈。一般来说，在上焦宜化，在中焦宜燥，在下焦宜利。且湿邪致病常与其他邪气结合为患，最多为挟热，其次为挟风。因此，理湿之法不单独使用，必须结合清热、祛风等法，才能达到治疗目的。如湿热两盛，留恋气分，要利湿化浊，清热解毒；湿热下注膀胱，宜清热泻火，利水通淋；湿热蕴结肝胆，宜清肝泻火，利湿化浊。风湿袭于肌表，宜除湿祛风。
1．方剂举例
燥湿运脾方——平胃散；
清热利湿方——二妙丸、萆薜渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤等； 除湿祛风方——稀莶丸。2． 用药物
燥湿药物——苍术、佩兰、藿香、厚朴、半夏、陈皮等；
淡渗利湿药物——萆薜、泽泻、苡仁、猪苓、茯苓、车前草、茵陈等； 祛风除湿药——地肤子、豨莶草、威灵仙、防己、木瓜、晚蚕砂等。3．适应证
（1）燥湿健脾适用于湿邪兼有脾虚不运之证，如外科疾患伴有胸闷呕恶、脘腹胀满、纳食不佳、舌苔厚腻等。
（2）清热利湿法适用于湿热交并之证，如湿疮、漆疮、臁疮等见肌肤焮红作痒、滋水淋漓或肝胆湿热引发的子痈、囊痈等。
（3）祛风除湿法适用于风湿袭于肌表之证，如白驳风。
4．注意点 湿为粘滞之邪，易聚难化，常与热、风、暑等邪相合而发病，故治疗时必须结合清热、祛风、清暑等法合并应用。理湿之药，过用每能伤阴，故阴虚、津液亏损者，宜慎用或一般不用。
(七)行气法
是运用行气的药物，调畅气机，流通气血，以达到解郁散结、消肿止痛目的的一种治法。气血凝滞是外科病理变化中的一个重要环节，局部肿胀、结块、疼痛都与气机不畅、血脉瘀阻有关。因气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，故行气之时，多与活血药配合使用；又气郁则水湿不行、聚而成痰，故行气药又多与化痰药合用。
1．方剂举例
疏肝解郁、行气活血方——逍遥散、清肝解郁汤； 理气解郁、化痰软坚方——海藻玉壶汤、开郁散。2．常用药物
疏肝解郁、行气活血药物——柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香、元胡、当归、白芍、金铃子、丹参等。
理气解郁、化痰软坚药——海藻、昆布、贝母、青皮、半夏、川芎等。3．适应证
（1）疏肝解郁、行气活血法适用于肝郁气滞血凝而致肿块坚硬或结块肿痛、不红不热；或痈疽后期，寒热已除、毒热已退、肿硬不散者，伴胸闷不舒、口苦、脉弦等，如乳癖、乳岩等；
（2）理气解郁、化痰软坚法适用于肿势皮紧内软，随喜怒而消长，伴性情急躁、痰多而粘等，如肉瘿、气瘿等病。
4．注意点凡行气药物，多有香燥辛温特性，容易耗气伤阴；若气虚、阴伤或火盛患者，须要慎用或禁用。此外，行气法在临床上单独使用者较少，常与祛痰、和营等方法配合使用。
(八)和营法
是用调和营血的药物，使经络疏通，血脉调和流畅，从而达到疮疡肿消痛止的目的。外科病中疮疡的形成，多因“营气不从，逆于肉理”而成，所以和营法在内治法中应用还是比较广泛的。大致可分活血化瘀和活血逐瘀两种治法。
1．方剂举例
活血化瘀方——桃红四物汤； 活血逐瘀方——大黄蟅虫丸。2．常用药物
活血化瘀药——桃仁、红花、当归、赤芍、红藤等； 活血逐瘀药——蟅虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。3． 适应证
（1）活血化瘀法适用于经络阻隔、气血凝滞引起的外科疾病，如肿疡或溃后肿硬疼痛不减、结块，色红较淡，或不红或青紫者。
（2）活血逐瘀法适用于瘀血凝聚、闭阻经络所引起的外科疾病，如乳岩、筋瘤等。
4．注意点
和营法在临床上有时需与其他治法合并应用，若有寒邪者，宜与祛寒药合用；血虚者，宜与养血药合用；痰、气、瘀互结为患，宜与理气化痰药合用等。和营活血的药品一般性多温热，所以火毒炽盛的疾病不应使用，以防助火；对气血亏损者，破血逐瘀药也不宜过用，以免伤血。
38(九)内托法
用补益和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，早日液化成脓，或使病灶趋于限局化，使邪盛者不致脓毒旁窜深溃，正虚者不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄、肿痛消退的目的，寓有“扶正达邪”之意。临床上根据病情虚实情况，托法可分为透托法和补托法两类。其中补托法又可分为益气托毒法和温阳托毒法。
1． 方剂举例
透托方——透脓散；
益气托毒方——托里消毒散； 温阳托毒方——神功内托散。2．常用药物
如黄芪、党参、白术、当归、白芍、附子、干姜、穿山甲、皂角刺等。3．适应证
（1）透托法用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅，多用于实证；
（2）补托法用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出者。
①如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振，面色无华，脉数无力等症状，可用益气托毒法；
②如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症可用温阳托毒法。
4．注意点 透脓法不宜用之过早，肿疡初起未成脓时勿用；补托法正实毒盛的情况下，不可施用，否则不但无益，反能滋长毒邪，使病势加剧而犯“实实之戒”，故透脓散方中的当归、川芎，凡湿热火毒炽盛之时，皆去而不用。此外，内托法常与清热法同用，因热盛则肉腐，肉腐则为脓，故透脓同时要酌加清热药物，火热熄则脓腐尽。
(十)补益法
是用补虚扶正的药物，使体内气血充足，以消除虚弱，恢复正气，助养新肉生长，使疮口早日愈合的治法，即《内经》所说“虚者补之”、“损者益之”之意。补益法主要有益气、养血、滋阴、助阳等四个方面。
1．方剂举例
益气方——四君子汤； 养血方——四物汤； 气血双补方——八珍汤； 滋阴方——六味地黄丸；
助阳方——桂附八味丸或右归丸。2．常用药物
益气之药——党参、黄芪、白术；
养血药——当归、熟地、鸡血藤、白芍；
滋阴药——生地、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草； 温阳药——附子、肉桂；
助阳药——仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角片等。3．适应证
凡具有气虚、血虚、阴虚、阳虚症状者，均可应用补法。一般适用于疮疡中
后期、皮肤病等凡有气血不足及阴虚阳微者。在具体运用时，（1）症见肿疡疮形平塌散漫，顶不高突，成脓迟缓，溃疡日久不敛，脓水清稀者，可用调补气血法；如呼吸短气，语声低微，疲倦乏力，自汗，饮食不振，舌淡苔少，脉虚无力者，宜以补气为主；
（2）如面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花，心悸失寐，手足发麻，脉细无力者，宜以补血为主；
（3）如皮肤病皮损表现干燥、脱屑、肥厚、粗糙、皲裂、苔藓样变，毛发干枯脱落，伴有头晕眼花、面色苍白等全身症状，宜养血润燥；
（4）如一切疮疡不论已溃未溃，皮肤病、肛门病，症见口干咽燥，耳鸣目眩，手足心热，午后低热，形体消瘦，舌红少苔，脉象细数者，均以滋阴法治之；
（5）如一切疮疡肿形软漫，不易酿脓腐溃，溃后肉色灰暗，新肉难生，伴大便溏薄，小便频数，肢冷自汗，少气懒言，倦怠嗜卧，舌质淡苔薄，脉象微细，宜温补助阳之法。
（6）此外，乳房病或皮肤病兼冲任不调者，以补肾之法调冲任。
4．注意点疾病有单纯气虚或血虚，阴虚或阳虚，也有气血两虚，阴阳互伤，所以应用补法也当灵活，但以见不足者补之为原则。例如肛门病中小儿、老年人的脱肛，属气虚下陷，可给予补中益气汤以补气升提；又如失血过多者，每能伤气，气虚便无以摄血，故必须气血双补；又孤阳不生，独阴不长，阴阳互根，故助阳法中每佐一二味滋阴之品，滋阴法中常用一二味助阳药，除互相配合外，还能增加药效。此外，补法在一般阳证溃后，多不应用，如需应用，也多以清热养阴醒胃之法，当确显虚象之时，方加补益品。补益法若用于毒邪炽盛、正气未衰之时，不仅无益，反有助邪之害。若火毒未清而见虚象者，当以清理为主，佐以补益之品，切忌大补。若元气虽虚，胃纳不振者，应先以健脾醒胃为主，而后才能进补。
(十一)调胃法
是用调理胃气的药物，使纳谷旺盛，从而促进气血生化的治法。凡疮疡后期溃后脓血大泄，必须靠水谷之营养，以助气血恢复，加速疮口愈合；若胃纳不振，则生化乏源，气血不充，溃后难敛。凡在外科疾病的发展过程中如出现脾胃虚弱，运化失司，应及时调理脾胃，不必拘泥于疮疡的后期。古人云“有胃气则生，无胃气则死”，故治疗外科疾病，自始至终都要注意到胃气。调胃法在具体运用时，分理脾和胃、和胃化浊及清养胃阴等法。
1．方剂举例
理脾和胃方——异功散； 和胃化浊方——二陈汤； 清养胃阴方——益胃汤。2．常用药物
理脾和胃药——党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等；
和胃化浊药——陈皮、茯苓、半夏、厚朴、竹茹、谷芽、麦芽等； 清养胃阴药——沙参、麦冬、玉竹、生地、天花粉等。3．适应证
(1)理脾和胃法用于脾胃虚弱，运化失职，如溃疡兼纳呆食少、大便溏薄、舌淡、苔红、脉濡等症；
(2)和胃化浊法适用于湿浊中阻，胃失和降，如疔疮或有头疽溃后，症见胸闷泛恶，食欲不振，苔薄黄腻，脉濡滑者；
40(3)清养胃阴法适用于胃阴不足，如疔疮走黄、有头疽内陷，症见口干少津而不喜饮，胃纳不香，或伴口糜，舌光红，脉细数者。
4．注意点 理脾和胃、和胃化浊两法之运用，适应证中均有胃纳不佳之症，但前者适用于脾虚而运化失常，后者适用于湿浊中阻而运化失常，区分之要点在于苔是否腻与厚薄、舌质淡与不淡，以及有无便溏、胸闷欲恶之症。而清养胃阴之法重点在于抓住舌光质红之症。假如三法用之不当，则更增胃浊或重伤其阴。
以上各种内治疗法，虽每法均各有其适应证，但病情的变化是错综复杂的，在具体运用时，往往需数法合并使用。因此，治疗时应根据全身和局部情况、病程阶段，按病情的变化和发展选法用药，才能得到较好的治疗效果。
第二节
外
治
法
外治法是运用药物、手术、物理方法或配合一定的器械等，直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的一种治疗方法。外治法是与内治法相对而言的治疗法则，是中医辨证施治的另一种体现。《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”指出了外治法与内治法治疗机理相同，但给药途径不同。外治法是将药物直接作用于皮肤或黏膜，使之吸收，从而发挥治疗作用，也是外科所独具的治疗方法。
外治法的运用同内治法一样，除了要进行辨证施治外，还要根据疾病不同的发展过程，选择不同的治疗方法。常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。
一、药物疗法
药物疗法是根据疾病所在的部位不同，以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施用于患处，使药力直达病所，从而达到治疗目的的一种方法。常用的有膏药、油膏、箍围药、草药、掺药等。
1．膏药
膏药古代称薄贴，现称硬膏。膏药是按配方用若干药物浸于植物油中煎熬，去渣存油，加入黄丹再煎，利用黄丹在高热下发生物理变化凝结而成的制剂，俗称药肉；也有不用煎熬，经捣烂后再用竹签将药肉摊在纸或布上而成的膏药制剂。目前通过剂型改革，有些已制成胶布型膏药。膏药总的作用是因其富有粘性，敷贴患处能固定患部，使患部减少活动；保护溃疡疮面，可以避免外来刺激或毒邪感染。膏药使用前加温软化，趁热敷贴患部，使患部得到较长时间的热疗，改善局部血液循环，增加抗病能力。至于具体的功用，则依据所选药物的功用不同。对肿疡起到消肿定痛，对溃疡起到提脓祛腐、生肌收口的作用。
【适应证】
一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段，均可应用。
【用法】
由于膏药方剂的组成不同，运用的药物有温凉之异，所以在应用时就有各种不同的适应证。如太乙膏、千捶膏均可用于红肿热痛明显之阳证疮疡，为肿疡、溃疡的通用方。初起贴之能消，已成贴之能溃，溃后贴之能祛腐。
太乙膏性偏清凉，功能消肿、清火、解毒、生肌；
千捶膏性偏寒凉，功能消肿、解毒、提脓、祛腐、止痛； 阳和解凝膏用于疮形不红不热、漫肿无头之阴证疮疡未溃者，功能温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络；
咬头膏具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者
不愿接受手术切开排脓者。
此外，膏约摊制的形式有厚薄之分，在具体运用上也各有所宜。如薄型的膏药，多适用于溃疡，宜于勤换；厚型的膏药，多适用于肿疡，宜于少换，一般3～5天调换1次。
【注意点】
凡疮疡使用膏药，有时可能引起皮肤焮红，或起丘疹，或发生水疱，瘙痒异常，甚则溃烂等现象，这是因为皮肤过敏，形成膏药风(接触性皮炎)；
或溃疡脓水过多，由于膏药不能吸收脓水，淹及疮口，浸淫皮肤，从而引起湿疮。
凡见此等情况，可以改用油膏或其他药物。
此外，膏药不可去之过早，否则疮面不慎受伤，再次感染，复致溃腐；或使疮面形成红色瘢痕，不易消退，有损美观。
2．油膏
油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏。目前，油膏的基质有猪脂、羊脂、松脂、麻油、黄蜡、白蜡以及凡士林等。
在应用上，其优点有柔软、滑润、无板硬粘着不舒的感觉，尤其对病灶的凹陷折缝之处，或大面积的溃疡，使用油膏更为适宜，故近代常用油膏来代替膏药。
【适应证】
适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。
【用法】
由于油膏方剂的组成不同，疾病的性质和发病阶段各异，在具体运用时，根据病情辨证选药。肿疡期：
（1）阳证：金黄膏、玉露膏有清热解毒、消肿止痛、散瘀化痰的作用，适用于疮疡阳证。金黄膏长于除湿化痰，对肿而有结块，尤其是急性炎症控制后形成的慢性迁延性炎症更为适宜。玉露膏性偏寒凉，对焮红灼热明显、肿势散漫者效果较佳；
（2）半阴半阳证：冲和膏有活血止痛、疏风祛寒、消肿软坚的作用，适用于半阴半阳证；
（3）阴证：回阳玉龙膏有温经散寒、活血化瘀的作用，适用于阴证。2 溃疡期：可选用生肌玉红膏、红油膏、生肌白玉膏。
生肌玉红膏功能活血祛腐、解毒止痛、润肤生肌收口，适用于一切溃疡腐肉未脱、新肉未生之时，或日久不能收口者；
红油膏功能防腐生肌，适用于一切溃疡；
生肌白玉膏功能润肤生肌收敛，适用于溃疡腐肉已净、疮口不敛者，以及乳头皲裂、肛裂等病； 疯油膏功能润燥杀虫止痒，适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂等； 青黛散油膏功能收湿止痒、清热解毒，适用于蛇串疮及急、慢性湿疮等皮肤焮红痒痛、渗液不多之症，亦可用于痄腮以及对各种油膏过敏者； 消痔膏、黄连膏功能消痔退肿止痛，适用于内痔脱出、赘皮外痔、血栓外痔等出血、水肿、疼痛之症。
【注意点】
凡皮肤湿烂，疮口腐肉已尽，摊贴油膏应薄而勤换，以免脓水浸淫皮肤，不易干燥。
目前调制油膏大多应用凡士林，凡士林系矿物油，也可刺激皮肤引起皮炎，42 如见此等现象应改用植物油或动物油；若对药物过敏者，则改用其他药。
油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时，摊贴宜薄，若过于厚涂则使肉芽生长过剩而影响疮口愈合。
3．箍围药
箍围药古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚、收束疮毒的作用，用于肿疡初期，促其消散；若毒已结聚，也能促使疮形缩小，趋于局限，早日成脓和破溃；即使肿疡破溃，余肿未消，也可用它来消肿，截其余毒。
【适应证】
凡外疡不论初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚而无集中之硬块者，均可使用本法。
【用法】
由于箍围药的药性有寒、热的小同，所以在应用时应分别使用，才能收到预期效果。
如金黄散、玉露散可用于红肿热痛明显的阳证疮疡；
疮形肿而不高，痛而不甚，微红微热，属半阴半阳证者，可用冲和散；
疮形不红不热、漫肿无头属阴证者，可用回阳玉龙散。箍围药使用时，是将药粉与各种不同的液体调制成糊状。调制液体有多种多样，临床应根据疾病的性质与阶段不同，正确选择使用。
以醋调者，取其散瘀解毒； 以酒调者，取其助行药力；
以葱、姜、韭、蒜捣汁调者，取其辛香散邪；
以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者，取其清凉解毒，而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疖肿效果较好；
以鸡子清调者，取其缓和刺激； 以油类调者，取其润泽肌肤。
如上述液体取用有困难时，则可用冷茶汁加白糖少许调制。
阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制，半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制，阴证多用醋、酒调敷。
用于外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位。若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周，不要完全涂布。敷贴应超过肿势范围。
【注意点】
凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。阳证不能用热性药敷贴，以免助长火毒，阴证不能用寒性药敷贴，以免寒湿凝滞不化。箍围药敷后干燥之时，宜时时用液体湿润，以免药物剥落及干板不舒。
4．草药
草药又称生药，是指采集的新鲜植物药，多为野生。其药源丰富，使用方便，价格低廉，疗效较好，民间使用草药治疗外科疾病积累了很多的经验。
【适应证】
一切外科疾病之阳证，具有红肿热痛者；创伤浅表出血；皮肤病的止痒；毒蛇咬伤等均可应用。
【用法】
* 蒲公英、紫花地丁、马齿苋、芙蓉花叶、七叶一枝花、丝瓜叶等，有清热解毒消肿之功，适用于阳证肿疡。
* 将鲜草药洗净，加食盐少许，捣烂敷患处，每日调换l～2次；旱莲草、白茅花、丝瓜叶等，有止血之功，适用于浅表创伤之止血。洗净，捣烂后敷出血处，并加压包扎，白茅花不用捣烂可直接敷用；
* 徐长卿、蛇床子、地肤子、泽漆、羊蹄根等有止痒作用，适用于急、慢性皮肤病。用时洗净，凡无渗液者可煎汤熏洗，有渗液者捣汁或煎汤冷却后作湿敷；泽漆捣烂后加食盐少许用纱布包后，涂擦白疕皮损处；羊蹄根用醋浸后取汁外搽治牛皮癣；
* 半边莲捣汁内服，药渣外敷伤口周围，治毒蛇咬伤等。
【注意点】
用鲜草药外敷时，必须先洗净，再用l：5000高锰酸钾溶液浸泡后捣烂外敷，敷后应注意干湿度，干后可用冷开水时时湿润，以免患部干绷不舒。
5．掺药
将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。掺药的种类很多，治疗外科疾患时应用范围很广，不论肿疡和溃疡等均可应用。其他如皮肤病、肛门病等也同样可以施用。由于疾病的性质和发展阶段不同，应用时要根据具体情况选择用药，可掺布于膏药、油膏上，或直接掺布于疮面上，或粘附在纸捻上插入疮口内，或将药粉时时扑于病变部位，以达到消肿散毒、提脓祛腐、腐蚀平胬、生肌收口、定痛止血、收涩止痒、清热解毒等目的。
掺药配制时，应研极细，研至无声为度。植物类药品宜另研过筛；矿物类药品宜水飞；麝香、樟脑、冰片、朱砂粉、牛黄等香料贵重药品，宜另研后再与其他药物和匀，制成散剂方可应用，否则用于肿疡药性不易渗透，用于溃疡容易引起疼痛。有香料的药粉最好以瓷瓶贮藏，塞紧瓶盖，以免香气走散。近年来经过剂型的改革，将药粉与水溶液相混合制成洗剂，将药物浸泡于乙醇溶液中制成酊剂，便于患者应用。
(1)消散药
将具有渗透和消散作用的药粉掺布于膏药或油膏上，贴于患处，可以直接发挥药力，使疮疡蕴结之毒移深居浅，肿消毒散。
【适应证】
适用于肿疡初起而肿势局限尚未成脓者。
【用法】
阳毒内消散、红灵丹具有活血止痛、消肿化痰之功，适用于一切阳证；阴毒内消散、桂麝散、黑退消有温经活血、破坚化痰、散风逐寒之功，适用于一切阴证。
【注意点】
若病变部肿势不局限者，选用箍围药较宜。(2)提脓祛腐药
具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。一切外疡在溃破之初，应选用提脓祛腐药。若脓水不能外出，则攻蚀越深，腐肉不去则新肉难生，不仅增加患者的痛苦，而且影响疮口的愈合，甚至造成病情恶化而危及生命。因此，提脓祛腐是处理溃疡早期的一种基本方法。
【适应证】
凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用。
【用法】
提脓祛腐的主药是升丹，升丹以其配制原料种类多少的不同而有小升丹和大升丹之分。小升丹又称三仙丹，其配制的处方中只有水银、火硝和明
矾三种原料。大升丹的配制处方除上述三种药品外，尚有皂矾、朱砂、雄黄及铅等。升药又可依其炼制所得成品的颜色而分为“红升”和“黄升”两种。两者的物理性质、化学成分、药理作用和临床用法等大同小异。升丹是中医外科中常用的一种药品，现代科学证明，升丹化学成分主要为汞化合物如氧化汞、硝酸汞等，红升丹中还含有氧化铅，其中汞化合物有毒，有杀菌消毒作用。药理研究证实，汞离子能和病菌呼吸酶中的硫氢基结合，使之固定而失去原有活动力，终致病原菌不能呼吸而趋于死亡；硝酸汞是可溶性盐类，加水分解而成酸性溶液，对人体组织有缓和的腐蚀作用，可使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死，逐渐与健康组织分离而脱落，具有“祛腐”作用。目前采用的是一种小升丹，临床使用时，若疮口大者，可掺于疮口上；疮口小者，可粘附在药线上插入；亦可掺于膏药、油膏上盖贴。升丹因药性太猛，须加赋形药使用，常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。在腐肉已脱、脓水已少的情况下，更宜减少升丹含量。此外，尚有不含升丹的提脓祛腐药，如黑虎丹，可用于对升丹过敏者；回阳玉龙散温经活血、祛腐化痰，可用于溃疡属阴证者。
【注意点】
升丹属有毒刺激性药品，凡对升丹过敏者应禁用；对大面积疮面，应慎用，以防过多地吸收而发生汞中毒。若病变在眼部、唇部附近者，也应禁用，以免强烈的腐蚀有损容貌。此外，升丹放置陈久使用，可使药性缓和而减轻疼痛。升丹为汞制剂，宜用黑瓶贮藏，以免氧化变质。
(3)腐蚀药与平胬药
腐蚀药又称追蚀药，具有腐蚀组织的作用，掺布患处，能使疮疡不正常的组织得以腐蚀枯落。平胬药具有平复胬肉的作用，能使疮口增生的胬肉回缩。
【适应证】
凡肿疡在脓未溃时；痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病；溃疡破溃以后，疮口太小，引流不畅；疮口僵硬，胬肉突出，腐肉不脱等妨碍收口时均可使用。
【用法】
由于腐蚀平胬成方的药物组成不同，药性作用有强弱之分，因此在临床上需根据其适应证而分别使用。如白降丹，适用于溃疡疮口太小，脓腐难去，用桑皮纸或丝棉纸做成裹药，插于疮口，使疮口开大，脓腐易出；其他如赘疣，点之可以腐蚀枯落；另有以米糊作条，用于瘰疬，则能起攻溃拔核的作用；枯痔散一般用于痔疮，将此药涂敷于痔核表面，能使其焦枯脱落；三品一条枪插入患处，能腐蚀漏管，也可以蚀去内痔，攻溃瘰疬；平胬丹适用于疮面胬肉突出，掺药其上，能使胬肉平复。
【注意点】
腐蚀药一般含有汞、砒成分，因汞、砒的腐蚀力较其他药物大，在应用时必须谨慎。尤其在头面、指、趾等肉薄近骨之处，不宜使用过烈的腐蚀药物。即使需要应用，必须加赋形药减低其药力，以免伤及周围正常组织，待腐蚀目的达到，即应改用其他提脓祛腐或生肌收口药。不要长期、过量地使用以免引起汞中毒，对汞、砒过敏者，则应禁用。
(4)祛腐生肌药
具有提脓祛腐、解毒活血、生肌收敛的作用，掺敷在创面上，能改善溃疡局部血液循环，促使脓腐液化脱落，促进新肉生长。
【适应证】
溃疡日久，腐肉难脱，新肉不生；或腐肉已脱，新肉不长，久不收口者。
【用法】
取药粉适量，直接掺布在创面上；或制成药捻，插入创口内。回阳玉龙散用于溃疡属阴证，腐肉难脱，肉芽暗红或腐肉已脱，肉芽灰白，新肉不长者，具有温阳活血、祛腐生肌之功；月白珍珠散、拔毒生肌散用于溃疡阳证。
月白珍珠散用于腐肉脱而未尽，新肉不生，久不收口者，有清热锯毒、祛腐生肌之功。拔毒生肌散用于腐肉未脱，常流毒水，疮口下陷，久不生肌者，有拔毒生肌之功；回阳生肌散用于溃疡虚证，脓水清稀，久不收口者。前者补气和营生肌，擅治偏气虚者；后者回阳生肌，擅治偏阳虚者。
【注意点】
祛腐生肌药用于慢性溃疡比较适宜，使用时，应根据溃疡阴阳属性辨证选药。若全身情况较差，气血虚衰者，还应配合内治法内外同治，以促进溃疡愈合。
(5)生肌收口药
具有解毒、收敛、促进新肉生长的作用，掺敷疮面能使疮口加速愈合。疮疡溃后，当脓水将尽，或腐脱新生时，若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢，因此，生肌收口也是处理溃疡的一种基本方法。
【适应证】
凡溃疡腐肉已脱、脓水将尽时，均可使用。
【用法】
常用的生肌收口药，如生肌散、八宝丹等，不论阴证、阳证，均可掺布于疮面上应用。
【注意点】
脓毒未清、腐肉未净时，若早用生肌收口药，则不仅无益，反增溃烂，延缓治愈，甚至引起迫毒内攻之变；若已成漏管之证，即使用之，勉强收口，仍可复溃，此时需配以手术治疗，方能达到治愈目的；若溃疡肉色灰淡而少红活，新肉生长缓慢，则宜配合内服药补养和食物营养，内外兼施，以助新生；若臁疮日久难敛，则宜配以绑腿缠缚，改善局部的血液循环。
(6)止血药
具有收涩凝血的作用，掺敷于出血之处，外用纱布包扎固定，可以促使创口血液凝固，达到止血的目的。
【适应证】
适用于溃疡或创伤出血，凡属于小络损伤而出血者，可以使用。【用法】
桃花散适用于溃疡出血；如圣金刀散适用于创伤性出血；云南白药对于溃疡出血、创伤性出血均可使用。其他如三七粉，调成糊状涂敷患部，也有止血作用。
【注意点】
若大出血时，必须配合手术与内治等方法急救，以免因出血不止而引起晕厥之变。
(7)清热收涩药
具有清热收涩止痒的作用，掺扑于皮肤病糜烂渗液不多的皮损处，达到消肿、干燥、止痒的目的。
【适应证】
适用于一切皮肤痫急性或亚急性皮炎而渗液不多者。
【用法】
常用的有青黛散，以其清热止痒的作用较强，故用于皮肤病大片潮红丘疹而无渗液者；三石散收涩生肌作用较好，故用于皮肤糜烂、稍有渗液而无红热之时，可直接干扑于皮损处，或先涂上一层油剂后再扑一三石散，外加包扎。
【注意点】
一般不用于表皮糜烂、渗液较多的皮损处，用后反使渗液不能流出，容易导致自身过敏性皮炎；亦不宜用于毛发生长的部位，因药粉不能直接掺扑于皮损处，同时粉末与毛发易粘结成团。
(8)酊剂
酊剂是将各种不同的药物浸泡于乙醇溶液内，最后倾取其药液，即为酊剂。【适应证】
一般用于疮疡未溃及皮肤病等。【用法】
红灵酒有活血、消肿、止痛之功，用于冻疮、脱疽未溃之时；10％土槿皮酊、复方土槿皮酊有杀虫止痒之功，适用于鹅掌风、灰指甲、脚湿气等；
白屑风酊有祛风、杀虫、止痒之功，适用于面游风。
【注意点】
一般酊剂有刺激性，所以凡疮疡破溃后或皮肤病有糜烂者均应禁用。酊剂应盛于遮光密闭容器中，充装宜满，并在阴凉处保存。
(9)洗剂
洗剂是按照组方原则，将各种不同的药物先研成细末，然后与水溶液混合在一起而成。因加入的粉剂多系不溶性，故呈混悬状，用时须加以振荡，故也称混合振荡剂或振荡洗剂。
【适应证】
一般用于急性、过敏性皮肤病，如酒齄鼻和粉刺等。
【用法】
三黄洗剂有清热止痒之功，用于一切急性皮肤病，如湿疮、接触性皮炎，皮损为潮红、肿胀、丘疹等；颠倒散洗剂有清热散瘀之功，用于酒齄鼻、粉刺。上述方剂中常可加入1％~2％薄荷脑或樟脑，增强止痒之功。在应用洗剂时应充分振荡，使药液和匀，以毛笔或棉签蘸之涂于皮损处，每日3—5次。
【注意点】
凡皮损处糜烂渗液较多，或脓液结痂，或深在性皮肤病，均应禁用。在配制洗剂时，其中药物粉末应先研细，以免刺激皮肤。
二、手术疗法
手术疗法是应用各种器械进行手法操作的一种治疗方法，它在外科治疗中占有十分重要的位置。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等，可针对疾病的不同情况选择应用。手术器械必须严格消毒，正确使用麻醉方法，保证无菌操作，并注意防止出血和刀晕等情况的发生。
1．切开法
切开法就是运用手术刀把脓肿切开，以使脓液排出，从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐向愈的目的。这里所讲的切开法仅指脓疡的切开。
【适应证】
一切外疡，不沧阴证、阳证，确已成脓者，均可使用。
【用法】
运用切开法之前，应当辨清脓成熟的程度、脓肿的深浅、患部的血脉经络位置等情况，然后决定切开与否，具体运用如下：
(1)选择有利时机
即辨清脓成熟的程度，准确把握切开的有利时机。当肿疡成脓之后，脓肿中央出现透脓点(脓腔中央最软的一点)，即为脓已成熟，此时予以切开最为适宜。若肿疡脓未成熟，过早切开则徒伤气血，脓反难成，并可致脓毒走窜。
(2)切口选择
以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿应从侧方切开；关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节；若为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“s”形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能；肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。
(3)切开原则
不同的病变部位，进刀深浅必须适度，如脓腔浅者，或生在皮肉较薄的头、颈、胁肋、腹、手指等部位，必须浅切；如脓腔深者，或生在皮肉较厚的臀、臂等部位，稍深无妨，以得脓为度。切口大小应根据脓肿范围大小以及病变部位的肌肉厚薄而定，以脓流通畅为原则。凡是脓肿范围大，肌肉丰厚而脓腔较深的，切口宜大；脓肿范围小，肉薄而脓肿较浅的，切口宜小。一般切口不能超越脓腔以外，以免损伤好肉筋络，愈合后疤痕较大；但切口也不能过小，以免引流不畅，47 脓水难出，延长治愈时间。
(4)操作方法
切开时以右手握刀，同时左手拇、食两指按在所要进刀部位的两侧，进刀时刀刃宜向上，在脓点部位向内直刺，深入脓腔即止，如欲把刀口开大，则可将刀口向上或向下轻轻延伸，然后将刀直出即可。如采用西医手术刀，可应用小号尖角刀以反挑式之执刀法进行直刺，如欲把刀口开大，则可将刀口向上或向下轻轻延伸。
【注意点】
在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀，以免损伤筋脉，致使关节不利，或大出血；如患者过于体弱，切开时应注意体位并做好充分准备，以防晕厥；凡颜面疔疮，尤其在鼻唇部位，忌早期切开，以免疔毒走散，并发走黄危证。切开后，由脓自流，切忌用力挤压，以免感染扩散、毒邪内攻。
2．火针烙法 古称燔针焠刺，是指将针具烧红后烫烙病变部位，以达到消散、排脓、止血、去除赘生物等目的的一种治疗方法。常用的有平头、尖头、带刃等粗、细不同的多种铁针。用于消散的，多选用尖头铁针，用于引流可选用平头或带刃铁针。
【适应证】
甲下瘀血，四肢深部脓疡、疖、痈、赘疣、息肉以及创伤出血等。
【用法】
外伤引起的指甲下瘀血，可施“开窗术”治疗(见图5—1)。选用平头粗细适当的铁针，烧红后点穿指甲，迅速放出瘀血，患指疼痛即刻缓解，一般不会引起指甲与甲床分离；四肢深部脓疡，可用平头或带刃粗针，灼红后刺人脓疡中心部位。出针时，针具向上斜拖，使疮口开大。一烙不透，可以多烙，烙后应放入药线引流；疖、痈脓疡表浅者，平头粗针烙后，针具直出或斜出，脓汁自流，亦可轻轻挤出脓汁，不必放入药线；赘疣、息肉患者，切除病灶后，用烙法可烫治病根；创伤出血患者用平头粗细适中的铁针，烧红后灼之，即刻止血。
图5—1烙法(手指甲下血肿引流术)
【注意点】
治疗时应避开患者的视线，以免引起患者精神紧张，发生晕厥；烙时，火针应避开大_血管及神经，不能盲目刺人，伤及正常组织；手、足筋骨关节处，用之恐焦筋灼骨，造成残废；胸肋、腰、腹等部位不可深烙，否则易伤及内膜；头为诸阳之会，皮肉较薄，亦当禁用；血瘤、岩肿等病禁用烙法；年老体弱、大病之后、孕妇等不宜用火针。
3．砭镰法
砭镰法俗称飞针。现多是用三棱针或刀锋在疮疡患处的皮肤或黏膜上浅刺，放出少量血液，使内蕴热毒随血外泄的一种治疗方法。有疏通经络、活血化瘀、48 排毒泄热、扶正祛邪的作用。
【适应证】
适用于急性阳证疮疡。如下肢丹毒、红丝疔、疖疮痈肿初起、外伤瘀血肿痛、痔疮肿痛等。
【用法】
治疗时局部常规消毒，用三棱针或刀锋直刺患处或特选部位的皮肤、黏膜，令微微出血。刺毕，用消毒棉球按压针孑L。红丝疔患者用挑刺手法，于红丝尽头刺之，令微出血，继而沿红丝走向寸寸挑断；下肢丹毒及疖、痈初起，可用围刺手法，用三棱针围绕病灶周围点刺出血。
【注意点】
注意无菌操作，以防感染。击刺时，宜轻、准、浅、快，出血量不宜过多，应避开神经和大血管，刺后可再敷药包扎。头、面、颈部不宜施用砭镰法，阴证、虚证及有出血倾向者禁用。
4．挑治疗法
挑治疗法是在人体的腧穴、敏感点或一定区域内，用三棱针挑破皮肤、皮下组织，挑断部分皮内纤维。是通过刺激皮肤经络使脏腑得到调理的一种治疗方法。有调理气血、疏通经络、解除瘀滞的作用。
【适应证】
适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、颈部多发性疖肿等。【用法】
常用的方法有选点挑治、区域挑治和截根疗法3种。①选点挑治：在背部上起第7颈椎，下至第5腰椎，旁及两侧腋后线范围内，寻找疾病反应点。反应点多为棕色、灰白色、暗灰色等按之不褪色、小米粒大小的丘疹。此法适用于颈部多发性疖肿。②区域挑治：在腰椎两侧旁开1～1．5寸的纵线上任选一点挑治，尤其在第2腰椎到第3腰椎之间旁开1～1．5寸的纵线上，挑治效果更好。本法适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒等。③截根疗法：取大椎下4横指处，在此处上下、左右1cm范围内寻找反应点或敏感点。治疗时，让病人反坐在靠椅上，两手扶于靠背架，暴露背部。体弱患者可采用俯卧位，防止虚脱。挑治前局部常规消毒，用小号三棱针刺入皮下至浅筋膜层，挑断黄白色纤维数根，挑毕，以消毒纱布敷盖。一次不愈，可于2—3周后再行挑治，部位可以另选。此法适用于项部牛皮癣等的治疗。
【注意点】
注意无菌操作，挑治后一般3～5天内禁止洗澡，防止感染，挑治后当日应注意休息，不吃刺激性食物。对孕妇、有严重心脏病、出血性疾病及身体过度虚弱者禁用本法。
5．挂线法
挂线法是采用普通丝线，或药制丝线，或纸裹药线，或橡皮筋线等来挂断瘘管或窦道的治疗方法。其机理是利用挂线的紧箍作用，促使气血阻绝，肌肉坏死，最终达到切开的目的。挂线又能起到引流作用，分泌物和坏死组织液随挂线引流排出，从而保证引流通畅，防止发生感染。
【适应证】
凡疮疡溃后，脓水不净，虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者；或疮口过深，或生于血络丛处而不宜采用切开手术者，均可使用。
【用法】
先用球头银丝自甲孔探入管道，使银丝从乙孔穿出(如没有乙孔的，可在局麻下用硬性探针顶穿，引出银丝)，然后用丝线做成双套结，将橡皮筋线1根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部，再由乙孔退回管道，从甲孔抽出。这样，橡皮筋线与丝线贯穿瘘管管道两口。此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开(丝线暂时保留在管道内，以备橡皮筋线在结扎断开时，用以另引橡皮筋线作更换之用)，再在橡皮筋线下先垫2根丝线，然后收紧橡皮筋线，打1个单结，再将所垫的2根丝线各自分别在橡皮筋线打结处予以结缚固定，最后抽出管道内保留的丝线。
上面介绍的是橡皮筋线挂线法，如采用普通丝线或纸裹药线挂线法，则在挂线以后，须每隔2～3天解开线结，收紧1次。橡皮筋线因有弹性，一般一次扎紧后即可自动收紧切开，所以目前多采用橡皮筋线挂线法。
【注意点】
如果瘘管管道较长，发现挂线松弛时，必须将线收紧；在探查管道时，要轻巧、细致，避免形成假道。
6．结扎法
结扎法又名缠扎法，是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎，促使病变部位经络阻塞、气血不通，结扎远端的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法。对较大脉络断裂而引起活动性出血，亦可利用本法结扎血管，制止出血。
【适应证】
适用于瘤、赘疣、痔、脱疽等病，以及脉络断裂引起的出血之症。
【用法】
凡头大蒂小的赘疣、痔核等，可在根部以双套结扣住扎紧；凡头小蒂大的痔核，可以缝针贯穿它的根部，再用“8”字式结扎法，或“回”字式结扎法两线交叉扎紧。结扎所使用线的种类有普通丝线、药制丝线、纸裹药线等，目前多采用较粗的普通丝线或医用缝合线。
【注意点】
如内痔用缝针穿线，不可穿过患处的肌层，以免化脓；扎线应扎紧，否则不能达到完全脱落的目的；扎线未脱，应俟其自然脱落，不要硬拉，以防出血。
三、其他疗法
其他疗法有引流法、垫棉法、药筒拔法、针灸法、熏法、熨法、热烘疗法、溻渍法、冷冻疗法和激光疗法等。
1．引流法
引流法是在脓肿切开或自行溃破后，运用药线、导管或扩创等法使脓液畅流，腐脱新生，防止毒邪扩散，促使溃疡早日愈合的一种治法。包括药线引流、导管引流和扩创引流等。
(1)药线引流
药线俗称纸捻或药捻，大多采用桑皮纸，也可应用丝棉纸或拷贝纸等。按临床实际需要，将纸裁成宽窄长短适度，搓成大小长短不同线形药线备用。药线的类别有外粘药物及内裹药物两类，目前临床上大多应用外粘药物的药线。它是借着药物及物理作用，插入溃疡疮孔中，使脓水外流；同时利用药线之线形，能使坏死组织附着于药线而使之外出；此外，尚能探查脓肿的深浅，以及有无死骨的存在。探查有无死骨是利用药线绞形之螺纹，如触及粗糙骨质者，则说明疮疡已损骨无疑。采用药线引流和探查，具有方便、痛苦少、患者能自行更换等优点。目前将捻制成的药线经过高压蒸气消毒后应用，使之无菌而更臻完善。
【适应证】
适用于溃疡疮口过小，脓水不易排出者；或已成瘘管、窦道者。【用法】
常用的有外粘药物法和内裹药物法。外粘药物法分为两种：一种是将搓成的纸线临用时放在油中或水中润湿，蘸药插入疮口；另一种是预先用白及汁与药和匀，粘附在纸线上，候干存贮，随时取用。目前大多采用前法。外粘药物多用含有升丹成分的方剂或黑虎丹等，因有提脓祛腐的作用，故适用于溃疡疮口过深过小、脓水不易排出者。
内裹药物法是将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。内裹药物多用白降丹、枯痔散等，因其具有腐蚀化管的作用，故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。
第五篇：中毒总论讲稿
中毒总论讲稿
一、中毒的定义：有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病称中毒。包扩三个层面意思：1.有毒的化学物质 2.达到中毒剂量 3.对全身造成损害。学习中毒的目的：了解中毒的途径和引起人体致病的规律，指导预防和诊治疾病。病例分享
二、毒物的来源
据来源和用途分：
1.工业毒物：硫化氢，砷
2.药物：感冒药，降压药
3.农药：百草枯，有机磷农药
4.有毒动植物：曼陀罗，毒蛇，野蜂
三、中毒分类及病因
急性：短时间内吸收大剂量毒物可引起急性中毒，发病急骤，症状严重，变化迅速，不积极治疗，可危及生命。如急性酒精中毒，一氧化碳中毒
慢性：长时间吸收小量毒物可引起慢性中毒，起病较缓，病程较长，缺乏中毒的特异性诊断指标，容易误诊和漏诊，如化妆品导致的重金属中毒。
病因分为：职业性中毒及生活性中毒，生活中自服毒物占比较大。
四、中毒的机制：（难点）
局部刺激、腐蚀作用：如强酸、强碱。缺氧：CO、氰化物等。麻醉作用：如有机溶剂和吸入性麻醉药。4 抑制酶活力：如有机磷农药、氰化物等。干扰细胞膜和细胞器的生理功能：如百草枯、酚类。6 受体的竞争：如阿托品阻断毒蕈碱受体
五、毒物在体内的代谢：
吸收：通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径进入人体。经呼吸道吸收入血的毒物较消化道快20倍，故患者中毒症状严重，病情发展快，如一氧化碳中毒。
代谢：主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。多数毒物经代谢后毒性降低，少数毒性反而增加，如对硫磷氧化为对氧磷毒性增加300倍
排出：气体和易挥发的毒物吸收后，一部分以原形经呼吸道排出，大多数毒物由肾脏排出。很多重金属 及生物碱由消化道排出，少数毒物经皮肤排出，此外，铅、汞、砷等可由乳汁排出。
六、影响毒物作用的因素
理化性质：化学物的毒性与其化学结构有密切关系，空气中毒物的颗粒愈小，挥发性愈
强，溶解度愈大，吸入肺内的量愈多，毒性也愈大。
个体的易感性：对毒物的敏感性不同，这与性别、年龄、营养、健康状况、生活习惯等有关
七、诊断（重点）：毒物接触史+临床表现＋实验室检查
问诊：对生活性中毒，如怀疑服毒，要了解生活情况、精神状况和长期服药的种类、身边有无药瓶、药袋、家中药物有无缺少等，同时估计服药时间剂量对CO中毒，了解室内炉火、烟囱以及当时同室内其他人员的。如怀疑食物中毒，应调查同餐进食者中有无同样症状发生。水源污染和食物污染可造成地区流行性中毒。对职业中毒，应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物的种类和时间、环境条件和防护措施，以往工作中是否曾发生过类似事故等。
临床表现：对突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝病患者也要考虑到中毒的可能性。
实验室检查：急性中毒时，应常留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。对于慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在，有助于确定诊断。特殊指标的检测：如CO中毒可检测血中的COHb的浓度，有机磷中毒可进行全血胆碱酯酶活力测定等。
八、治疗原则
1.终止毒物接触：撤离中毒现场，脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤、毛发、眼、伤口等。特殊毒物对清洗与清除的要求不同：有机磷用碳酸氢钠或肥皂水清洗等。
2.紧急复苏和对症支持治疗：很多急性中毒并无特殊解毒药，对症治疗是很重要的，其重点在于保护生命脏器（如心、脑、肺、肾、肝等），使其恢复功能，以帮助患者渡过难关。3.清除体内尚未吸收毒物：
催吐
洗胃：时间：服毒后6h内有效，即使超过6h，多数仍有洗胃的必要。
量：每次200-250ml，过多则促使毒物进入肠内，加快吸收。总量至少2-5L，甚至6-8L。
洗胃液种类：据毒物的种类不同而不同，清水洗胃。
注意：腐蚀性毒物，插胃管可能引起穿孔，属禁忌。惊厥患者插管可能诱发惊厥。昏迷患者插管易至吸入性肺炎，应慎重，在有效气道安全保护措施情况下仍可洗胃。食管静脉曲张患者也不宜洗胃。
判断胃管在胃内的方法：插管长度一般距口腔50cm；可吸出胃液；向胃管内注气在胃区听到“咕噜”声。护士掌握。
导泻：以清除进入肠道内的毒物，常用泻药如硫酸钠或硫酸镁。
注意：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期患者都不宜使用
灌肠：适于口服中毒，超过6h以上，导泻无效者以及抑制肠蠕动的毒物（如阿片类、颠茄类）。高位连续多次灌肠。
4.促进已吸收的毒物排除：利尿，供氧（百草枯中毒不吸氧），血液净化 5.解毒药
6.预防并发症：压疮，坠积性肺炎，血栓
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