狂免临床应用讲稿

第一篇：狂免临床应用讲稿

人狂犬病暴露后被动免疫制剂应用讲稿

P1：（开场白+自我介绍）被动免疫制剂大家在临床工作中一直接触，在实际工作中遇到的暴露情况多种多样，也使得被动免疫制剂的临床应用出现很多疑问，今天我和大家一起交流一下人狂犬病暴露后被动免疫制剂如何规范应用。

P2：今天我们从四个方面来讨论如何规范使用被动免疫制剂：

1、为什么要用被动免疫制剂；

2、国家规范要求是怎样的？

3、被动免疫制剂应该怎么样应用？

4、目前我国被动免疫制剂应用情况怎样？为什么。相信这些问题我讲明白后，大家可以灵活规范地使用狂免了。P3：首先我们先了解一下不同部位暴露后的风险大小。头面部多处咬伤：50－80％；手指手掌手臂多处咬伤：15－40％；一般情况：10％以下。是否发病跟很多因素有关。在不做任何处置的情况下，为什么不是100%发病呢？一犬咬伤多人的情况时有发生，为什么有的人发病了而有的人却没有呢？

P4：我们必须达成一个共识：人得狂犬病有两个前提条件。首先必须有狂犬病病毒污染；而且是被足够毒力的狂犬病毒感染，其中一定有一个从量变到质变过程。相对而言第一个被咬伤的人比最后一个咬伤的人风险要大的多，为什么呢？病毒数量和毒力不一样。其次机体对狂犬病没有足够抵抗力。生活中遇到的普遍现象是在同一环境下，有人易感冒，而另外一些人却没事，这也和大家的抵抗力、免疫力不同有关，狂犬病也是这样。这个观点大家认同么？如果认同，我们考虑在暴露后，采取哪些手段来防治狂犬病的发生呢？

P5：从两个方面着手，一是最大限度地降低伤口内病毒的含量，二是尽快提高机体的免疫能力。这就是狂犬病暴露后规范处置的真正目的。这种措施越早越好。要降低伤口内病毒的含量，我们先简单了解一下狂犬病病毒的理化特性和致病机理。

P6：狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或来苏尔溶液杀灭。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可见，狂犬病毒的生命力其实很脆弱。

P7：致病机理分三步进行：首先是病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长，这个阶段就是狂犬病的潜伏期，一般在1-3个月内，最短两周左右，最长时间是6年。随后，病毒由外周神经进入中枢神经；每天以12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转。临床上就会出现不适、乏力、头痛、发热等前驱症状。如果患者主诉暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感时，基本确证无疑。第三步就是病毒从中枢神经向各器官扩散，进入分泌腺体，在患者的唾液中可以检测到病毒。这个阶段就是狂犬病的发作期和死亡期，时间持续1-2天。我们从下面一张图片可以直观地理解这个过程。

P8：（解释病毒入侵过程），我们临床工作的主要任务就是阻止病毒进入神经系统，我们的全力工作在肌肉组织展开。怎么办呢？回顾一下人的狂犬病的前提条件。一是？（听众回答）二是？（听众回答）。怎么降低病毒含量？（听众回答——冲洗、消毒、）规范的伤口冲洗只能减少伤口周围的病毒数量，进入肌肉组织的病毒怎么办？（听众回答——使用狂免）。好，下面这张示例图很好地解释了这一点。（转到P9）P9：我们先在伤口上滴注几滴狂免，减少伤口周围的病毒，然后再对伤口进行环形浸润注射，就可以中和进入肌肉组织的病毒。

怎么提高机体免疫力呢？（听众回答——打狂苗）。好，非常好。这就是WHO规定的狂犬病暴露后处置流程的由来。

P10大家看一下：一是规范的伤口处理；二是正确使用被动免疫制剂；三是按期全程接种合格疫苗。三者缺一不可，同等重要。如何处置伤口，如何接种疫苗我们今天不讲，重点讲第二条，如何正确使用被动免疫制剂，当然，如果对其他两条大家有疑问，可以一起讨论。P11-13：我们先看一下09版《处置规范》对于暴露后分级的界定。（自己视情况讲解）P14：下面我们再形成一个共识，被动免疫制剂是什么？它的作用究竟是什么？被动免疫制剂就是抗体，用来中和狂犬病毒的抗体。理论依据是什么呢？ P15：传统上的理由是这样的。我们看一张图。

P16：这是一张5针法接种人二倍体狂苗后检测机体产生抗体的动态曲线图。从图中我们可以看到，接种狂苗一周后（也就是打完第三针）机体内的抗体滴度才达到0.5IU的基本保护水平，在两周后达到峰值。也就是说在这一周内机体的抗体水平是个空白期，使用狂免可以在患者被感染后的第一周提供被动保护。有道理吧？教科书就是这么讲的。我再给大家看一张图。

P17：这张图是给人体注射不同剂量的狂免后，检测血液中抗体水平的动态曲线。我们看到，无论是10IU、20IU还是40IU剂量的狂免在一周的时间内都不能达到0.5IU保护水平。说明什么问题？也就是说我们打入背部肌肉组织的狂免没有能够弥补狂苗的空白期！白打了！？ P18：所以说，更加合理的理由是；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，降低发病率；延长潜伏期。所以《处置规范》中说，尽可能将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围。现在大家明白为什么要使用被动免疫制剂了吧？ P19：我们看看被动免疫制剂的实用人群： Ⅲ级暴露者

免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者

伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者

P20：被动免疫制剂的使用剂量，每十公斤体重注射一支狂免。P21：下面我们重点说一下被动免疫制剂的注射方法和要求：（1）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）；如果没有同时注射，开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效；尽量避免在接种疫苗前一天以上注射狂免。如果时间太久，体内的狂免就会中和疫苗，降低主动免疫应答的反应。

P22：（2）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围；避免多次重复针刺伤口；所有伤口均需覆盖。

P23：（3）我们看一下浸润注射的具体方法：首先在伤口内滴数滴被动免疫制剂，然后距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射。我们先看一个FLASH。

P24：（4）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度；浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。

P25：（5）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。

P26：（6）狂免要注射在远离疫苗注射的部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响；深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。

P27：（7）剩余被动免疫制剂推荐注射部位：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。建议大家打在肩胛骨处，不容易打出气胸。疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。被动制剂可与麻醉剂联用

P28：（8）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射；需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射。P29：（9）如果稀释后被动免疫制剂任然不足怎么办? 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口

高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗 P30：不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

P31：对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内。以上是狂免的注射方法和注意事项，现在大家看看临床中有哪些问题，我还没有讲到，大家提出来讨论一下（组织讨论答疑）。好，现在我们对于狂免的临床应用总结两点：

1、狂免就是中和抗体，是预防狂犬病发作的必要屏障，尽可能全部注射到伤口周围。

2、对于特殊部位的暴露，我们采取滴注、涂抹、浸泡、冲洗等方式，让狂免和病毒最大限度地接触中和以减少伤口内病毒数量。

P32：我们现在了解了为什么使用狂免的临床意义和使用方法，现实是怎样的呢？被动免疫制剂的使用率低于10%。原因是对狂犬病不重视，不会或不敢使用狂免，当然由于狂免的供应量和经济问题也影响了狂免的广泛应用。还有一种原因是医生怕担风险，怕打出事，今天我们学习了规范的使用方法后，您就不必担心了。其实真正的风险是你没有规范处置而带来的风险。

P33：据我们的统计，凡是医生客观正确地给患者讲明白使用狂免的必要性后，40%的患者可以接受注射狂免。如果患者不同意，一定要在《知情说明书》上让患者签字，可以避免一定的纠纷，但也不是肯定的。从目前狂免的使用上看，没有出现一例过敏性反应，可以说狂免时安全的、有效的。大家可以规范、放心使用。

P34：谢谢大家听我讲解的耐心；谢谢大家积极的回馈；谢谢大家对我们产品的支持！

第二篇：“温胆汤”临床应用经验讲稿

“温胆汤”临床应用经验讲稿

温胆汤的妙用

崔叶敏2015.02.05温胆汤始载于唐代孙思邈的《备急千金要方·卷十二·胆腑篇》中：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤方。”原方仅治胆寒的“虚烦不得眠”，为安神方剂。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，过嗜肥甘厚腻，社会的竞争激烈，熬夜等不良生活习惯以及空气、食物等等污染，造成现代人症候谱发生了改变，临床疾病以痰邪做崇多见，患者体型肥胖，脂质代谢紊乱，心脑血管病发病率居高不下，肿瘤患者发病率明显提高，诸多种种疾病，都有痰邪身影的存在。随之而来的是我们治疗疾病的切入点的转换。传统的温胆汤组成为竹茹、云苓、陈皮、枳实、半夏、生姜、炙甘草、大枣，具有温养胆气、和胃化痰功能 ,主治胆虚痰热上扰引起的虚烦不得眠等证。半夏虽可除痰化湿，但沈老认为其燥性不利于痰浊化热；生姜可祛痰，但辛温同样不利于痰浊化热；炙甘草甘味、大枣滋腻，也不利于祛痰浊，枳实虽可理气行滞，但容易破气。据此，沈老改良了温胆汤，我们称之为沈氏温胆汤。运用沈氏温胆汤治疗治痰浊化热证、痰邪做崇的疾病取得明显效果。温胆汤主要用于实证。使用温胆汤掌握6个主症：头重、胸满、口粘、纳呆、苔腻或黄腻、脉滑。其中尤以苔腻为主，苔腻可一锤定音。我临床只要看到患者苔腻或苔黄腻，尤其苔黄腻，就会选用温胆汤，不论何种疾病。主要有6味药组成，竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹为主药，清热化痰，云苓、陈皮健脾祛痰，截断生痰之源，为辅药；枳壳理气行滞祛痰作为使药；痰浊容易引起窍闭，故而配石菖蒲透窍豁痰，郁金畅行气血，利于痰浊排除。祛痰序贯四步：第一步：三竹轮换：竹茹10g、天竺黄10g、竹沥水20-40ml。第二步：佐以化湿：用茵陈（后下）10-15g、泽泻10g、金钱草15-30g。第三步，佐以散结，用海藻10g、昆布10g、浙贝粉5g。第四步：佐以软坚，用生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳15-20g。取效技巧：

1、辨寒热：痰黄痰粘，舌红，苔黄腻，属热痰，加黄连5-10g、生栀子10-15g、公英10-20g、黄芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g；痰稀苔白属寒痰，选加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g；狭义之痰重在消导，选加焦三仙15-30g、生内金15-30g、莱菔子10-15g、生山楂10-15g；广义之痰重在透豁，选加桔梗10g、柴胡5-10g。

2、辨证加减：气虚痰浊选加补气的白扁豆10g、仙鹤草10g、黄芪10-20g；气滞痰浊选加木香10g、柴胡5-10g、香附10g；痰瘀互结选加牛膝10-15g、丹参30g、苏木10g、泽兰10g、地龙10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。

3、给痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便选加车前草30g、泽兰10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹叶5-10g、白茅根10-20g、芦根10-20g、冬瓜皮10-20g；润肠选加白菊花10g、当归10-20g、草决明10-30g、桃仁10g，制大黄10g、荷叶5-10g、莱菔子10g。

4、重视脾为生痰之源：脾主运化水湿，脾失健运，水湿聚而为痰，故祛痰同时配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘红5-10g、木香10g、白扁豆10g、白术10-15g；热痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、生苡仁20g、连翘15g。

5、重视痰瘀互根：在临床往往容易出现痰瘀互结证，故而治疗痰邪做崇的疾病时配合化瘀药往往能起到事半功倍的效果。化瘀从两个方面入手，一是清肝疏肝理气，行气化瘀，选加生栀子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蝉衣5g、地龙10g等；活血化瘀选加丹参30g、三七粉3-5g、川芎10g、苏木10g、桃仁10g、红花5-10g、泽兰10g等。常用的祛痰效药：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、厚朴、云苓、陈皮、茵陈、泽泻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、化橘红。辨病辨证加减：

1、高血压病：钩藤(后下)15-20g,川芎10g，泽泻10g，莱菔子10-20g，夏枯草15g，海藻10g，罗布麻10g，牛膝10-15g，丹参30g。

2、脑血管病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，牛膝10g，丹参30g，草决明10-30g，路路通10g，白扁豆10g，仙鹤草10g。

3、冠心病：瓜蒌15-30g，薤白（酒浸泡）10-20g，丹参30g，苏木10g，葛根10-20g，赤芍10g，白扁豆10g，仙鹤草10g。

4、胃肠疾病：白花蛇舌草30g，公英20g，木香10g，砂仁5-10g，焦三仙30g，生内金30g，连翘10-20g。

5、妇女病：柴胡10g，香附10g，益母草10g，伸筋草10g，丹参30g，川楝子10g，元胡10g。

6、良性肿瘤：夏枯草10-20g，海藻10-15g，生牡蛎30g，山慈菇10g，丹参30g，莱菔子10-15g，生山楂10-15g，浙贝粉5g。

7、恶性肿瘤：白花蛇舌草30g，公英20g，山药10-15g，生苡仁20-30g，丹参30g，白扁豆10g，仙鹤草10g，三七粉5g。

8、癫痫：海参肠3-10g，白矾10g，钩藤15g，野菊10g，生牡蛎30g，生龙骨30g，炒枣仁20g。

9、发热：青蒿（后下）15-20g，银柴胡10-20g，桑白皮10g，车前草30g，竹叶10g，芦根10-20g，白茅根10-20g。

10、颈项部疾病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，引药到达颈项部、头部，用于颈椎病、脑部疾病。

11、痰瘀互结：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，牛膝10g，丹参30g。6味药为沈老升降理论的体现。冠心病从痰论治冠心病实证从痰论治，要抓住主症：苔腻或黄腻，脉滑，舌下络脉紫或紫粗曲张，胸闷痞痛，口粘纳呆，头重肢困，体胖痰多，苔腻或黄腻一锤定音。治则：祛痰化瘀，通络。方药：温胆汤和瓜蒌薤白白酒汤加活血化瘀药。竹茹10 云苓10g 陈皮10g 枳壳10g 石菖蒲10g 郁金10g 野菊10g 全瓜蒌30g 薤白（酒浸泡）10g 葛根10-15g 川芎10g 泽泻10g 草决明30g 牛膝10-15g 丹参30g 白扁豆10g 仙鹤草10g辨证加减：胸憋闷加苏木10g、路路通10g、三七粉3-5g；浮肿加白花蛇舌草30g、车前草30g、王不留行10-20g、葶苈子10g；纳呆加焦三仙15-30g、生内金15-30g、木香10g、砂仁5-10g、苏梗10g、连翘10-15g；失眠加夜交藤30g、生牡蛎30g、炒枣仁20-30g、肉桂3g、黄连5g、琥珀粉（冲服）5-10g；瘀血重加三七粉3-5g、桃仁10g、红花5-10g、地龙10g。化瘀序贯四法：第一步：行气化瘀：选加石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g。第二步：活血化瘀：川芎10g、丹参30g、赤芍10g、桃仁10g、红花5-10g。第三步：剔络以化瘀：地龙10g、水蛭3-5g、土元10g、甲珠3-5g。第四步：奇药以化瘀：三七粉3-5g、泽兰10g、苏木10g、鸡血藤10-20g。高血压从痰论治社会环境的改善，饮食结构的改变，等等的原因同样造成现代高血压患者的疾病谱也发生了改变。现在高血压患者苔腻的比较常见，同时患者容易出现舌质紫暗，有瘀斑点，舌下络脉紫粗等，痰瘀互结的比较多见。我的老师中国中医科学院韩学杰教授带领她的团队，经过十几年的追踪调查研究，证实了现代高血压患者的证型以痰瘀互结者多见。研究结果证实，原发性高血压起病隐匿，病程长，证候复杂，涉及多脏腑，病机以痰瘀互结，损伤络脉为核心病机。同时研究结果证实痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木治疗高血压。气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础，镇肝熄风可以促使气血运行，脏腑功能恢复正常，而痰瘀同治也可以是气血运行流畅，是镇肝熄风的基础。同样，痰瘀同治也有利于滋水涵木。镇肝熄风、滋水涵木等法治疗高血压，须以痰瘀同治为前提和基础。只有这样才能证治相对，取效快捷。初期治疗先祛痰后化瘀。高血压患者初期或治疗的初期，容易出现眩晕、头重足轻、苔腻脉滑，治疗以祛痰为主，佐以化瘀通腑，用温胆汤加沈老的祛痰平肝汤加减，选加车前草、草决明、丹参。祛痰平肝汤有钩藤15-20，川芎10，泽泻10，莱菔子10组成，钩藤平肝治肝风，川芎化瘀、升清透窍，莱菔子导邪从大便排出，泽泻导邪从尿排出。中期痰瘀同治。患者出现苔薄黄或薄腻，眩晕耳鸣，烦躁易怒，胁肋胀满，为肝阳上亢，选用祛痰平肝汤加温胆汤、珍珠母30、菊花

10、草决明15-30。珍珠母平肝潜阳，清肝明目；菊花疏风清热，明目平肝；草决明滋水涵木，清肝明目，润肠通便，降血脂、降血压。脑血管病从痰论治脑血管病的治疗多为平肝熄风和补气活血，然而现代患者饮食习惯等等多种原因造成患者疾病谱发生了改变。患者多体型肥胖，临床症见头重如裹，胸脘痞闷，纳呆乏力，苔腻或黄腻，脉滑，故临床治疗以平肝熄风、补气活血为治，效不明显，因为痰浊不去，造成肝风难熄，瘀血难去，故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治疗脑血管病属痰瘀互结之证型，效果显著。温胆汤加减：竹茹10g 云苓10g 陈皮10g 枳壳10g 石菖蒲10 g郁金10g 升麻10g葛根10g 川芎10g 泽泻10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 白扁豆10g 仙鹤草10g 路路通10g。痰和瘀是脑血管病两大致病因素，也是人体的主要病理产物。痰瘀互为因果，互相关联，脑血管病有痰必有瘀，患者会出现舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉紫粗等瘀血表现，因此治疗脑血管病祛痰化瘀活血，可以通过临床疗效。化瘀序贯四步：第一步：活血养血：选加当归10g、丹参30g、生地10-15g，三七粉（冲服）3-5g。第二步：活血化瘀：选加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、红花5-10g、苏木10g。第三步：活血通络：选加鸡血藤10-20g、桑枝10-20g、伸筋草10g、路路通10g。第四步：活血破瘀：选加地龙10g、水蛭3-5g、土元5-10g。脑血管病急性期或稳定期容易出现便秘便干，治疗时配以通腑之法，可以使患者症状很快好转。通腹泻热分三种情况：（1）润肠通便：选加全瓜蒌30g、桃仁10g、火麻仁10g、制何首乌10-15g、当归10-20g、白菊花10g；（20泻热通腑：选加制大黄10-15g、草决明15-30g、莱菔子10-20g、知母10g、生栀子10gg；（3）峻下泄火：元明粉（后下）5-10g、番泻叶1-3g、生大黄（后下）5-10g。【本文由经方家园（微信号jfjyvip）编校发表，图片来源于网络，请尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。原创文章投稿邮箱：lichongyu103@163.com，跟帖交流请点击文章下面的“阅读原文”进入经方家园论坛和网友们面对面交流跟帖切磋互动或者给本微信平台留言】

第三篇：呼吸机临床应用

随着现代医学的进展,呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %。但由于长时间使用呼吸机,使患者发生院内感染的机率增加,对于使用呼吸机的患者,护理人员应从身心两方面给予患者细致护理,尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦,减少并发症发生率。

（一）呼吸机的临床应用

1.呼吸机治疗的目的主要为:

(1)维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。(2)减少呼吸肌的作功。(3)肺内雾化吸入治疗。(4)预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。

2.呼吸机治疗的指征

成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：

(1)自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮气量小于正常1/3者。(3)生理无效腔/潮气量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。(5)PaCO2 >50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。

3.呼吸机治疗的适应症

当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。

（1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。

4.呼吸机与病人的连接方式

（1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48－72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。

5.重症监护室的呼吸机的使用方法

（1）间歇正压通气(IPPV)

IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人

（2）同步间歇指令通气（SIMV）

指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。

（3）压力支持通气（PSV）

是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。

（4）持续气道正压(CPAP)

病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。

6.使用呼吸机的基本步骤

（1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（4）确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）

7.呼吸机的基本工作流程

（1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（2）提供包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。（3）能提供合适的潮气量（V T）或分钟通气量（M V），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（4）供给患者的气体需要经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气浓度，改善氧合。

8.呼吸器的调节

（1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）＝潮气量×呼吸频率。（2）肺泡通气量＝（潮气量－死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3。（4）正负压调节：一般常用压力为+12～+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2～-4cmH2o负压。（5）呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为10-12次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1：1.5～3。

9.呼吸器与自主呼吸的协调

呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。

（1）对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。（3）少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。

10.使用呼吸机的注意事项

（1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰，并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。

（2）定期消毒：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日2次，口鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5～10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。病室每天用1%～2%过氧乙酸消毒或紫外线灯照射1～2次。呼吸机外部管道、雾化装置等每2～3天更换消毒一次。

（3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道压（HIGHPRESSURE）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前5min应给100%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3次，每次时间不超过15秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%，2min后氧浓度调至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。

（4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日雾化2～3次。按医嘱配制雾化液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（A/C）模式，按雾化（NEBULIZER）键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15～20分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。

11.常见并发症的预防及处理

（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。

（2）吸入性肺炎

系吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭 或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使1-2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，因此，插管病人应：①抬高床头30度

②清醒状态下不强制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入过深 ④尽早安置胃管，行胃肠减压 ⑤做好口腔护理

（3）气胸及皮下气肿

这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘稠的患者要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发现皮下气肿及时报告值班医生。

（4）低氧血症

该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要用100%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。

（5）肺萎陷

肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管，调节吸痰负压，熟练并改进吸痰技术。

12.气管插管、气管切开并发症

（1）插管初期的并发症

①损伤 ②循环系统扰乱

（2）导管存留期间的并发症

①导管阻塞 ②导管误入一侧总支气管 ③导管脱出 ④呛咳 ⑤气管粘膜溃疡 ⑥皮下、纵隔气肿

13.机械呼吸直接引起的并发症

（1）通气不足（2）通气过度或呼吸性碱中毒（3）气压伤（4）低血压、休克、心输出量减少（5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留

14.撤离呼吸机的指征

（1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。（2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。

15.气管插管拔管的指征

（1）撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。

（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。

（3）咳嗽力量较大，能自行排痰。

（4）自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。

（5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

（6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

第四篇：血液制品临床应用管理办法

血液制品临床应用管理办法

一、管理要求

（一）全血及血液成分的临床应用管理要求。1.来源管理。

医院临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给（开展的患者自体储血、自体输血除外）。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法（试行）》相关规定。

2.程序管理。

制定包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。

3.人员管理。

输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。

4.临床用血分级管理。

（1）根据本医院特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。

（2）主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。（3）一次临床用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由用血科室主任和输血科（血库）会诊医师签名后报医务处（科）批准。

（4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。

（二）血浆源医药产品的管理要求。1.来源的管理。

根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。

2.应用的管理。

（1）医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。

（2）对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。

二、落实与督查

1.各科室必须加强血液制品临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“血液制品临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本科室促进、指导、监督血液制品临床合理应用的管理制度，并将血液制品合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

2.按照《中华人民共和国献血法》、《药品管理法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规要求，药事管理和药物治疗学委员会要履行职责，开展合理应用血液制品的培训与教育，督导本院血液制品临床合理应用工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：血液制品使用情况调查分析，医师、输血科（血库）医疗技术人员与护理人员血液制品知识调查。对不合理使用血液制品的情况提出纠正与改进意见。

第五篇：抗菌药物临床应用

抗菌药物临床应用

【摘要】目的:探讨现代医院如何以有效的管理方法，控制抗菌药物的滥用，以达到最佳的治疗效果。方法:建立健全抗菌药物合理使用的管理组织和制度；加强对医务人员合理使用抗菌药物的知识培训；加强对患者及其家属进行抗菌药物合理使用的宣传教育；制定抗菌药物合理应用的规定；建立完善的合理用药网络；对抗菌药物的应用情况进行督查，奖优罚劣。结果:采取这些综合管理与控制措施，以较完善的医院合理用药管理手段，达到抗菌药物最合理应用的目的。

【关键词】 抗菌药物；合理用药；调查分析

抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，临床应用十分广泛，在我国，抗菌药物不合理应用现象普遍存在，导致耐药菌株越来越多，临床疗效越来越差，感染越来越难控制，不良反应日益增多，为进一步了解我院抗菌药物使用的现状及存在问题，以便采取必要的管理措施，特对部分临床科室2007年7-12月出院病例抗菌药物使用情况进行调查分析，进行的监测报告，住院患者中30％应用了抗菌药物[1]。目前滥用抗菌药物的现象十分严重，不仅造成浪费，还会引起许多医源性疾忠及诱导细菌耐药性发生，在医院感染管理的诸多环节中，合理使用抗菌药物占有重要地位，不仅有利于医院感染的控制与治疗，而且能限制以至阻断细菌耐药的发腱。加强领导是医院合理用药的关键所在[2]。为此，应进一步加强对抗菌药物临床使用的管理力度，努力做到科学合理使用抗菌药物。建立健全医院合理应用抗菌药物管理组织和制度

加强领导是医院合理用药的关键所在[3]。根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》的有关规定并结合各医院实际情况，成立医院合理应用抗菌药物管理小组或相应管理组织，由主管业务院长任小组组长，成员包括临床经验丰富、用药知识伞面的感染性疾病医师和外科医师、感染控制护士、药学及微生物学专业人员等。他们的职能由药物保障转变为技术服务[4].制定符合本医院、本科室的抗菌药物合理使用管理制度；协调、监控医院抗菌药物的购进及使用；负责抗菌药物应用的指导、咨询工作；定期审查、总结抗菌药物使用情况，发现问题及时采取有效的整改措施；根据临床用药情况，组织经常性、各层面人员的药理知识培训，提高医务人员合理用药的综合素质。加强对医务人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训

当今，随着医学科学的迅速发展，新型抗菌药物的品种日新月异，细菌的耐药谱也不停地发生变迁，过去经验型的治疗将随着循证医学的深入被淘汰[5]。抓好合理用药的基础是抓好医务人员的合理用药观念。通过岗前培训、举办讲座、办学习班、新药介绍等形式，对各级医护人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训，普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高医院抗菌药物治疗水平。各级医师应根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应了解各种抗菌药物的配制要求，准确执行医嘱，仔细观察病人用药后的反应，积极主动配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作；强调医护人员的协作精神，强调药物使用中的合理配伍，强化根据药敏试验用药的观念。药物不良反应（ADR）的发生显示抗菌药物的不良反应发生率为1.6%，低于相关文献报道［6］ 3 加强对患者及其家属进行合理使用抗菌药物的宣传教育 造成目前临床抗菌药物滥用的原因是多方面的，其中包括普通市民、群众缺乏有关抗菌药物使用的必要知识，他们根据电视广告宣传点名开药，对医生临床用药产生严重干扰，若处理不好，极易造成医患纠纷。针对此种现象［7］，可通过向患者发放健康教育处方，利用黑板报、健康教育橱窗、播放录像、病床边等多种方式进行宣教，特别是门诊医生要做好耐心的解释工作，使其清楚根据个体用药的重要性，让患者积极主动配合医生的治疗，达到合理用药的日的。4 制定合理应用抗菌药物的规定

各个医院的规模及收治的病种不一，因此规定合理应用抗菌药物的内容也有差异，主要包括：严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌症及联合使用抗菌药物的指征；抗菌药物给药方案的制定和调整原则：根据患者生理、病理特点及抗菌药物的临床药理特点，综合考虑感染部位、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素，制定个体化给药方案：严格控制抗菌药物的预防性使用；严格掌握局部应用抗菌药物的适应症：加强抗菌药物的实验室监测：力争及早、正确采集标本做细菌培养和药物敏感试验，有条件的医院还应及时进行血药浓度、血清杀菌效价等指标监测，以供临床用药考虑；强调综合治疗，提高机体免疫力，确保抗菌药物治疗能获得最佳疗效和最小的不良反应。5 严把进药关，建立完善的合理用药网络

检验科细菌室定期公布医院主要病原菌及其耐药谱，医院药事管理委员会和抗菌药物管理小组根据医院具体情况及时调整本院的抗菌药物用药目录，医院采用招标购药，保证进药质量；选择疗效可靠、不良反应小、相对价廉的药物作为常规品种，暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药性的药物[8]。引入药物经济学概念，通过鉴别、测量和对比不同的治疗方案，优化治疗成本与效果结构，使药物达到最好效应，避免只强调用药安全有效性，而忽视支付药物费用的情况，使临床用药更趋于治疗有效、费用合理。医院可通过自己的局域网、电话、窗口其他途径，就医院所提供药物的价格、药品使用的适应症、禁忌症、不良反应、使用中的注意事项、给药的最佳途径、时间、剂量及疗程、合理配伍等，作出全面咨询，推行药师走出药房，深入病房，参与给药方案的制定，推进合理用药，使他们的职能由药物保障转变为技术服务[2]，保证患者用药达到安全、有效、经济的目的，把不合理用药降低到最低水平。6 督查与奖惩

抗菌药物合理应用管理小组定期对医院抗菌药物的应用情况进行调查，总结医院合理用药情况，通报全院各科，根据检查的结果，对科室及个人给予相应的奖励、批评与经济处罚，促使其进行自我对照、自我评价，形成自我约束、自我管理的意识[9]。

滥用抗菌药物是全球性各级医院的公共卫生问题[10]，抗菌药物合理应用管理又是一项综合、系统工程，需要全社会的支持和重视，我们医务工作者应在不断完善自身工作的过程中，推进社会化合理用药的进程。

【结论】:医院合理应用抗菌药物的管理是全方位的工作，调动各方面的积极因素，密切配合，才能使临床抗菌药物的应用科学合理。多数科室均不同程度的存在抗菌药物不合理应用现象比较普遍，抗菌药物不合理应用可导致治疗效果不佳，耐药菌株增加，发生医院感染、不良反应产生等，应加强抗菌药物的使用管理，采取必要的管理措施，从而保证抗菌药物的合理应用。

参考文献

[1] 耿莉华．医院感染控制指南[M]．北京：科学技术文献出版社，2004．406～407．

[2] 李世娟，辛苏宁，孙丽萍．浅谈医院合理用药的管理[J]中华医院感染学杂志，2003，13(2)：160～161． [3] 张秀勤．我院抗菌药物应用的管理与控制[J]．中华医院感染学杂志，2003，13(9)：856～857．

[4] 刘振声，金大鹏，陈增辉．医院感染管理学[M]．北京：军事医学科学出版社，2000．314．

［5］ 朱会英，曾洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策.中华医院感染学杂志，2003，13（2）：152-155.［6］ 陈玉芹，李秀青.抗菌药物临床应用调查研究.中国 医药学刊，2007，5（12）：89-91.［7］ 朱鹏程.抗菌药物不良反应监测.药物流行病学杂志，1988，7（4）：199-201.［8］ Reese RE，郭仁宣，苏东明.抗生素手册.辽宁 科学 技术出版社，2002：237-247.［9］ 中国药典临床用药须知.2000，二部：602 ［10] 于嘉，谁在滥用抗菌药［J].职业药师.2004.1（1）：8-9

【学习心得】通过半学期的学习，我了解到临床药理学是一门与生活息息相关的学科。这科课程让我们知道药物在体内处置过程与人体间相互作用的规律和机制。从而知道正确服用和使用药物的重要性。使我们在以后的工作学习中，可以安全的，高效的用药，发挥出最大的药效，减少药物使用的不良反应和药原性疾病的发生，同时也让我们学习到药物在体内的吸收到治病的过程，加强我们对药物的理解，为以后学习更多用药机理做铺垫，是一门非常实用的学科。

两次作业没交原因： 1.2.因家里原因，在5月29日到6月15日，请假18天。

抗 菌 药 物 临 床 应 用

2010级药物制剂1班

姓名：刘佳

学号：2010215018