天津121重大火灾事故调查报告公布：33人被追责!

第一篇：天津121重大火灾事故调查报告公布：33人被追责!

天津12·1重大火灾事故调查报告公布：33人被追责！

6月26日，天津市安全生产监督管理局网站发布了《天津市河西区君谊大厦1号楼“12·1”重大火灾事故调查报告》，全文如下： 2017年12月1日3时53分，位于河西区友谊路35号的君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”项目发生一起重大火灾事故。

共造成10人死亡，5人受伤，过火面积约300平方米，直接经济损失（不含事故罚款）约2516.6万元。详细>>

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

起火建筑君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”，位于天津市河西区友谊路35号，总计38层，含地下3层、地上35层，建筑高度137.65米，总建筑面积39925.2平方米。君谊大厦由1号楼（B座）和2号楼（A座）组成，由天津市建工集团房地产发展有限公司开发建设，2006年1月27日初次办理《建设工程规划许可证》，建设项目名称为“君谊公寓”；2007年1月，盛捷友谊（天津）置业有限公司整体购买1号楼地上5至35层的297套房产等资产，建筑面积31030.97平方米，其他楼层房产仍由天津市建工集团房地产发展有限公司自持。2007年12月，天津隆榕置业有限公司购买了2号楼，并将其命名为“城市大厦”，一直沿用至今。天津市建工集团房地产发展有限公司以“君谊大厦”工程的名义进行建筑工程消防验收申报，并通过天津市公安消防局整体验收合格，于2009年2月24日取得《关于君谊大厦消防验收合格的意见》（津公消验字〔2009〕0013-1号）。2009年3月10日，君谊公寓完成建设工程整体竣工验收备案，2009年7月，《建设工程规划许可证》中建设项目名称变更为“君谊大厦”。盛捷友谊（天津）置业有限公司在开业前，申报其拥有部分开业前消防安全检查，经河西区公安消防支队检查合格，并于2009年12月16日下达《公共聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（西公消安检许字〔2009〕第046号）。2017年8月22日，天津泰禾锦辉置业有限公司从盛捷友谊（天津）置业有限公司购买了君谊大厦1号楼地上5至35层的297套房产等资产，并将楼盘项目命名为泰禾“金尊府”，楼层标称调整为39层（无13、14、24、34层）。

（二）对起火建筑物（盛捷友谊（天津）置业有限公司所持部分）的消防监督检查情况盛捷友谊（天津）置业有限公司所持的君谊大厦开业后称为天津盛捷友谊服务公寓，2017年已签订《消防安全工作承诺书》《消防安全责任书》，上交“落实主体责任自查清单”等。2017年6月29日、9月4日和10月16日，河西区公安消防支队对天津盛捷友谊服务公寓进行执法检查3次，每次下发《责令限期改正通知书》和《责令立即改正通知书》各1份。2017年7月，河西区公安消防支队在天津盛捷友谊服务公寓五层对全运会火炬传递沿线各高层建筑负责人开展消防安全培训并针对高层建筑消防安全管理工作进行了部署，同时进行了演练观摩。2017年8月29日，河西区公安消防支队约谈了天津盛捷友谊服务公寓等高危单位，对全运会、党的十九大期间消防安全工作提出要求。2017年10月初，河西区公安消防支队在天津盛捷友谊服务公寓五楼会议室针对两座大厦的消防安全管理工作，对该公寓、君谊大厦2号楼负责人及天津泰禾锦辉置业有限公司项目现场负责人提出要求。

（三）项目施工基本情况从2017年9月17日开始，天津泰禾锦辉置业有限公司先后将泰禾“金尊府”1层大堂及门头，5层会所，21层一套A户型样板间，38层售楼处，39层B、C户型各一套样板间等部位原精装修拆除和重装、共享空间拆除及加固、消防工程及空调工程改造、室外园林景观等施工作业发包给北京核新伟鸿建设工程股份有限公司等施工单位进行施工。开工前天津泰禾锦辉置业有限公司未依照《建筑工程施工许可管理办法》的规定，申请领取施工许可证。该工程属于进行消防设计备案的建设工程。9月30日，天津泰禾锦辉置业有限公司向河西区公安消防支队申报了第34层局部、35层局部（34层和35层即标称的38层和39层）装修工程消防设计文件备案，取得《建设工程消防设计备案凭证》（西公消设备字〔2017〕第0229号）。按照《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）“公安机关消防机构应当在已经备案的消防设计、竣工验收工程中，随机确定检查对象并向社会公告。对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照消防法规和国家工程建设消防技术标准完成图纸检查”的相关规定，该工程被随机确定为检查对象，并由河西区公安消防支队按照规定完成图纸检查。经图纸检查，10月20日，河西区公安消防支队向天津泰禾锦辉置业有限公司下达《建设工程消防设计备案检查不合格通知书》（西公消设查〔2017〕0052号），该通知书载明：该工程的消防设计不合格，主要存在以下问题：安全出口未分散布置，应明确防排烟系统、消防救援窗的设计符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）的规定，应明确各部位装修材料的燃烧性能等级设计符合《建筑内部装修防火规范》（GB50222-95，2001年版）的规定。10月24日，天津泰禾锦辉置业有限公司补齐相关材料后重新申报，并取得《建设工程消防设计备案凭证》（西公消设备字〔2017〕第0242号）。经复查，11月3日，河西区公安消防支队向天津泰禾锦辉置业有限公司下达《建设工程消防设计备案复查意见书》（西公消设复字〔2017〕0062号），该复查意见书载明：存在问题均予以整改，该工程消防设计复查合格。

（四）相关单位基本情况

1.建设单位天津泰禾锦辉置业有限公司（以下简称：泰禾锦辉公司），成立于2017年5月3日，为天津泰禾鸿运有限公司（北京泰禾置业有限公司全资子公司，2017年6月8日工商登记变更为天津泰禾鸿运集团有限公司）全资子公司，法定代表人：余敦成，注册资本：3000万元人民币，注册天津市河西区大沽南路恒华大厦1-1909-2，经营范围：房地产开发项目筹建等。隶属于天津泰禾鸿运集团有限公司。

2.主要施工单位（1）北京百合建业建筑工程有限公司（以下简称：百合公司）：承接楼盘样板间精装修工程，9月25日进场施工。（2）陆国春秋（北京）家具有限公司：承包百合公司承接楼盘样板间精装修工程中的木制品制造和安装部分的施工，11月10日进场施工。（3）北京星河园林景观工程有限公司（以下简称：星河公司）：承接样板间园林景观工程，9月30日进场施工。（4）中际三立装饰集团有限公司北京第五分公司（以下简称：三立公司）：承包星河公司承接的样板间园林景观工程中铁艺工程部分，10月26日进场施工。（5）北京核新伟鸿建设工程股份有限公司：承接拆除分包工程（负责拆除君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”38与39层之间楼板），9月17日进场施工，10月13日施工人员离场。（6）天津市祥捷机电工程有限公司：承接样板间消防分包工程，10月3日进场施工，10月14日施工人员离场。以上施工人员均由泰禾锦辉公司安排入住君谊大厦1号楼内。

（五）起火建筑物住宿情况和伤亡人员情况事发当晚，君谊大厦1号楼共有12层（不包括地下3层）存在人员住宿情况，总计139人。其中38层7人，均为星河公司人员；39层19人，分别是百合公司8人、星河公司2人、三立公司8人、另1人为三立公司人员之友。其他人员分别居住在5至37层。

二、事故经过及灭火救援情况2017年9月17日开始，泰禾锦辉公司先后安排北京核新伟鸿建设工程股份有限公司等施工单位在君谊大厦1号楼住宿。10月14日消防设施施工完成后，天津市祥捷机电工程有限公司提示泰禾锦辉公司加压试水，但泰禾锦辉公司未予理睬。楼内消防水箱始终没有注水。11月30日，位于大厦38、39层的售楼处、样板间进入开盘前准备阶段，泰禾锦辉公司安排有关人员进行家具安装摆放和楼内清理保洁。18时31分至19时38分，负责该项目销售案场日常清理保洁服务工作的上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员万良萍、隗三保等2人多次将木板、木条、瓦楞纸、聚苯乙烯泡沫板、珍珠棉等可燃物质放到38层消防电梯前室内。根据位于38层电梯间监控探头的监控视频显示，22时29分售楼处玻璃门关闭前后，百合公司员工邵凤根，陆国春秋（北京）家具有限公司员工张永照、陈聚友等3人先后到38层消防电梯前室内吸烟。12月1日3时55分，38层消防电梯前室感烟探测器首次报警；3时56分，38层北楼梯间、南侧走道、楼梯前室，39层南楼梯间、电梯前室、楼梯前室、南侧走道等部位烟感探测器火警后续报警；3时57分，38层电梯前室、弱电井，39层布草间、消防电梯前室、南强电井，顶层南楼梯间等部位烟感探测器火警后续报警；3时58分，38层南楼梯间烟感探测器火警后续报警；4时1分，37层弱电井烟感探测器火警后续报警。4时许，居住在起火建筑3907室的星河公司技术员刘银起床后闻到烟味，便打开房间入户门，发现外面烟很大，便用手机拨打“119”火警电话报警。4时01分40秒，市消防总队119作战指挥中心接到报警电话后，立即调派辖区中队、增援中队等12个中队，34辆消防车以及170余名消防官兵赶赴现场。经全体参战官兵的顽强奋战，从君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”

38、39层搜救被困人员26人，6时40分大火全部扑灭。

三、人员伤亡情况此次重大火灾事故共造成10人死亡（其中三立公司员工8人、百合公司员工1人、另1人系本次身故三立公司员工的朋友），5人受伤（均系百合公司人员）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因事故调查组根据有关专家现场勘验、视频分析、现场实验、技术鉴定结果，经综合分析认定：烟蒂等遗留火源引燃君谊大厦1号楼的泰禾“金尊府”项目38层消防电梯前室内存放的可燃物是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.泰禾锦辉公司未认真履行建设工程施工管理和消防安全主体责任。一是违反《建筑工程施工许可管理办法》的规定，开工建设前，未取得施工许可证擅自组织施工；二是违反《天津市消防条例》等规定，在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿；三是违反《天津市房屋安全使用管理条例》的规定，未办理房屋安全鉴定手续，擅自委托施工单位拆除38层至39层之间楼板，形成共享空间；四是违反《中华人民共和国消防法》的规定，擅自要求消防施工单位拆改楼内消防设施、排放楼内消防水箱内的消防用水，致使消防设施失效。

2.河西区人民政府贯彻落实市委市政府部署要求不到位，对消防安全隐患排查工作督促指导不到位，组织开展安全检查、督促整改事故隐患不到位，组织开展消防安全隐患排查工作不严不细，未能有效排查、整改事故隐患，对辖区消防安全隐患失察、失管；未组织开展对辖区内在施建设工程合同备案即“未取得施工许可证擅自进行施工”的检查，使企业“无证施工”情况持续存在；履行房屋安全使用行政管理职责不到位，对君谊大厦1号楼作为已建成交付使用房屋在实施装修过程中拆除38与39层之间楼板并破坏公用设施、设备等违法行为未采取责令立即停止施工等措施。

3.友谊路街办事处贯彻落实区委区政府部署要求不到位，在消防安全大排查工作中存在履职不到位、火灾隐患排查整治不力问题；对事故单位排查零隐患上报；对市民反映的消防安全隐患整改情况监管及后续跟进、督察检查不到位，也未按相关要求向有关职能部门反映和转办；对泰禾锦辉公司未按规定委托房屋安全鉴定机构进行鉴定的违法行为失察。

4.公安消防部门对完成设计检查备案项目的后期施工情况失察失管，致使事故单位施工过程中电梯间堆放杂物、施工现场人员住宿、消防自动喷淋设施损坏等违法行为持续存在；未严格按照公安部《消防监督检查规定》的有关规定实行双人执法。

5.市建设行政主管部门没有落实新建、改建、扩建工程项目报建备案和项目施工许可管理责任，未组织开展相关检查，对未报建备案和无证施工行为失管；未对该外地进津建筑业企业施工经营资质进行审验及专项检查，未履行外地施工企业安全生产监督管理职责；落实《天津市建设工程文明施工管理规定》不到位，未及时排除君谊大厦1号楼装修施工人员在施工地住宿的隐患。

6.市国土房管部门未按规定部署开展房屋安全管理工作，导致河西区房管局对本职工作职责认识不到位，对建设单位违规拆改房屋结构的违法行为查处不力；指导、监督河西区房管局配合街道开展房屋安全管理工作不到位。

（三）事故性质经调查认定，天津市河西区君谊大厦1号楼“12·1”重大火灾事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人1.林暾，泰禾锦辉公司总经理，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。2.王琛，泰禾锦辉公司机电经理，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。3.白金玉，泰禾锦辉公司君谊大厦项目工程部水暖工程师，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。4.张兵，泰禾锦辉公司工程总监，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。5.张玖，星河公司天津分公司项目经理，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。6.左凌，北京中际三立装饰公司现场施工负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。7.王付成，百合公司君谊大厦项目工程施工队负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。8.李志民，天津市祥捷机电工程有限公司天津市河西区君谊大厦消防管道改造施工工人，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月16日被公安机关执行逮捕。9.于扬，泰禾锦辉公司副总经理，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。10.王旭东，泰禾锦辉公司君谊大厦项目精装工程师，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。11.步贺源，泰禾锦辉公司君谊大厦项目室外装修负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。12.李阳春，星河公司天津分公司负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。13.万良萍，上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。14.隗三保，上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员，涉嫌重大责任事故罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。15.邵凤根，百合公司员工，涉嫌失火罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。16.张永照，陆国春秋（北京）家具有限公司员工，涉嫌失火罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。17.陈聚友，陆国春秋（北京）家具有限公司员工，涉嫌失火罪，于2017年12月17日被公安机关取保候审。

（二）建议给予党政纪处理的责任人员1.高鹏，河西区政府副区长，分管建委、房管、街道工作。组织开展安全检查、督促整改事故隐患不到位，组织开展消防安全隐患排查工作不严不细，未能有效排查、整改事故隐患，致使“12·1”重大火灾事故损失严重，影响恶劣，对事故发生负有领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去现职。2.郭寅，河西区友谊路街道党工委书记，负责街党工委全面工作。作为友谊路街道党工委书记，贯彻落实区委区政府部署要求不到位，未严格落实“党政同责、一岗双责”，在消防安全大排查工作中履职不力，对事故发生负有领导责任，建议给予撤销党内职务处分。3.郑从贵，河西区友谊路街道工委副书记、办事处主任，主持街办事处全面工作。在消防安全大排查工作中，履行本辖区消防工作第一责任人职责不力，对事故发生负有领导责任，建议给予撤销党内职务，行政撤职处分。4.刘金玲，河西区友谊路街道办事处副主任，分管消防安全工作。在消防安全大排查工作中，存在履职不到位、火灾隐患排查整治不力问题；对2017年9月收到关于君谊大厦消防隐患信访举报的整改情况监管及后续跟进、督察检查不到位，未能及时将消防隐患上报公安消防部门，对事故发生负有领导责任，建议给予行政撤职处分。5.毛怀志，河西区友谊路街道武装部部长，代管综合执法大队。具体负责街道综合执法大队组织人事和内部管理工作，不具体分管业务。因其接到过隐患报告，但未及时向上级汇报，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。6.陈旭，河西区友谊路街社会事务管理科副科长，负责消防安全等工作。在消防安全大排查工作中履职不到位，在消防安全重点场所排查工作中对盛捷友谊服务酒店（即君谊大厦1号楼）“零隐患”上报；在群众信访举报君谊大厦1号楼消防安全隐患进行现场核查、督促整改工作中，存在整改情况监管及后续跟进、督察检查不到位，未能及时将消防隐患上报公安消防部门，对事故发生负有责任，建议给予行政撤职处分。7.徐国棨，河西区友谊路街道综合执法大队大队长，负责综合执法大队全面工作。街道综合执法大队对火灾涉及大楼装饰装修非住宅房屋拆改房屋结构未按规定进行鉴定的行为未及时查处，对事故发生负有责任，建议给予行政撤职处分。8.王宝玉，河西区建设工程质量安全支队支队长。未组织开展对辖区内在施建设工程合同备案即“未取得施工许可证擅自进行施工”的检查，使企业“无证施工”情况持续存在，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。9.李喆，河西区房管局房产管理科科长，负责房产管理科全面工作。履行区域内房屋安全使用行政管理职责不到位，对君谊大厦1号楼作为已建成交付使用房屋在实施装修过程中拆除38与39层之间楼板并破坏公用设施、设备等违法行为未采取责令立即停止施工等措施，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。10.张宇轩，2014年8月任河西区公安消防支队防火监督处工程审核科科长，负责友谊路街消防监督工作。2017年以来，对其管片消防安全重点单位君谊大厦依法实施了消防监督检查，且就落实消防安全主体责任、加强施工现场消防安全防护约谈了单位负责人，但其未能深刻吸取北京大兴火灾教训，没有及时再次进行消防安全检查，对事故的发生在消防安全监管上负有失察责任，建议给予其行政降职（级）处分。11.赵雅娟，2015年11月至2017年11月任河西区公安消防支队防火监督处处长，工作中不认真履行职责，对下属人员履行消防监督检查工作督促、检查、指导不力，对火灾事故的发生在消防安全监管上负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。12.李权，2014年8月任河西区公安消防支队防火监督处工程验收科科长，负责天塔街消防监督工作，协助张宇轩负责友谊路街消防监督工作。2017年以来，对其管片消防安全重点单位君谊大厦依法实施了消防监督检查，但其未能深刻吸取北京大兴火灾教训，没有及时再次进行消防安全检查，对事故的发生在消防安全监管上负有失察责任，建议给予其行政严重警告处分。13.陈维西，市建委工程建设处副处长、调研员（主持工作），负责新建、改建、扩建工程项目报建备案和施工许可管理。未组织开展相关检查，对未报建备案和无证施工行为失管，没有落实报建备案和项目施工许可管理责任，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。14.翟国利，天津市施工队伍管理站站长，负责承担对外埠建筑施工企业进津从事施工经营的资质审验工作；对核准进津施工企业的施工质量、安全生产等实施监督管理。未对该外地进津建筑业企业施工经营资质进行审验及专项检查，未履行外地施工企业安全生产监督管理职责，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。15.李金华，天津市质量安全监督管理总队区县指导处副处长（主持工作）。落实《天津市建设工程文明施工管理规定》不到位，对君谊大厦1号楼装修施工人员在施工地住宿的隐患，存在指导督查不利、不到位，未及时排除安全隐患的问题，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。16.孙超，市国土房管局既有房屋管理处处长，负责全市房屋使用、修缮、拆除和安全鉴定管理工作。未按规定部署开展房屋安全管理工作，导致河西区房管局对本职工作职责认识不到位，对建设单位违规拆改房屋结构的违法行为查处不力；指导、监督河西区房管局配合街道开展房屋安全管理工作不到位，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议1.赵年伏，河西区政府副区长、区公安分局局长，分管区消防、信访、司法等工作。督促指导公安河西消防支队履行消防监管职责不力，对辖区消防安全隐患失察、失管，对事故发生负有领导责任，建议诫勉谈话，个人在班子民主生活会作出深刻检查。2.张海青，河西区房管局副调研员，分管房产管理科。对房产管理科履行区域内房屋安全使用行政管理职责不到位问题负有责任，对事故发生负有责任，建议诫勉谈话，并作出深刻检查。3.夏洁，河西区友谊路街谊景村社区居委会书记、主任，分管社区居委会全面工作。其街道群众信访举报君谊大厦1号楼消防隐患后，虽及时到现场进行核查，责令施工单位进行整改，并上报整改结果，但由于施工仍在进行中，谊景村社区居委会对整改结果跟进、督促检查不到位，对事故发生负有责任，建议警示提醒。4.杜国信，2015年11月至2017年11月任河西区公安消防支队副支队长，分管消防监督工作，对火灾事故发生负有一定的领导责任，建议对其实施诫勉谈话。5.么达，2016年8月至2017年10月任河西区公安消防支队支队长，负责支队全面工作，对火灾事故发生负有一定的领导责任，建议对其进行批评教育，并在消防总队范围内做出深刻检查。6.李学义，河西区政府区长，主持区政府全面工作，区消防工作第一责任人。贯彻落实市委市政府部署要求不到位，履行消防工作第一责任人不力，对消防安全隐患排查工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议批评教育，个人在班子民主生活会作出深刻检查。7.河西区委、区政府落实主体责任不力，特别是在北京“11·18”重大火灾事故发生后仍未能引以为鉴，避免火灾发生，责成河西区委书记贾凤山代表河西区委、区政府作出深刻检查。8.泰禾锦辉公司存在开工建设前，未取得施工许可证擅自组织施工；在未竣工的建筑物内，安排施工人员集体住宿；未办理房屋安全鉴定手续，擅自委托施工单位拆除38层至39层之间楼板，形成共享空间；擅自要求消防施工单位拆改楼内消防设施、排放楼内消防水箱内的消防用水，致使消防设施失效等行为，对事故的发生负有责任。泰禾锦辉公司法定代表人余敦成作为该单位主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿和消防设施失效等事故隐患，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由市安全监管局对泰禾锦辉公司处以100万元人民币的行政处罚，对泰禾锦辉公司主要负责人余敦成处以2016年度年收入60%的罚款，共计人民币42.118491万元。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业主体责任，全面整改事故隐患。泰禾锦辉公司要深刻吸取事故教训，认真履行建设工程施工管理和消防安全主体责任。一是要严格按照《建筑工程施工许可管理办法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，做好施工许可证的办理，加强建设工程施工管理，严禁施工人员违规住宿。二是要认真按照《天津市房屋安全使用管理条例》的规定，办理房屋安全鉴定手续，不得擅自拆改房屋结构，不得破坏公用设施、设备。三是全面落实《中华人民共和国消防法》规定的企业消防安全管理职责，不得拆改、破坏消防设备设施，确保消防设施完好有效。

（二）严格落实消防安全责任制，切实消除消防安全隐患。河西区人民政府要痛定思痛，认真吸取此次事故教训，全面提升本区域消防安全水平，坚决杜绝类似事故的发生。一是河西区人民政府要进一步加强对消防安全工作的领导，积极组织开展以出租公寓、高层建筑、施工点位（含装饰装修）、老旧小区及远年住房、医院、学校、养老院、商场、市场、宾馆酒店、餐饮娱乐、旅游景点等人员密集场所为重点的消防安全隐患排查，对查出的问题立整立改，对重点隐患全程跟踪、彻底整改。二是友谊路街办事处要全面落实属地消防安全管理职责，认真开展消防安全隐患排查治理工作，积极督促生产经营单位落实隐患整改，强化区域内消防安全监管工作，特别是要认真办理上级交办和群众举报的消防安全隐患事项，并与属地消防支队协调沟通、争取支持，切实消除消防安全隐患。

（三）依法履行行业监管职责，严厉打击非法违法行为。友谊路街综合执法大队要按照《天津市街道综合执法暂行办法》（津政令11号）的规定，切实履行法定职责，加大监督检查力度，依法处置违法违规行为。建设行政主管部门要深入开展打击非法违法建筑施工专项行动，严肃查处非法建设、无证施工、施工人员违规住宿等违法行为；国土房管部门要认真部署开展房屋安全管理工作，加大对违规拆改房屋结构等违法行为查处力度；市建委和市国土房管局要加强对各区相关部门的业务指导，督促其认真履行行业监管职责；市建委、市规划局、市国土房管局要严厉打击《关于房屋建筑安全有关事项的公告》中“21项严禁行为”，市区两级联动，密切配合、无缝对接，切实做好相关行业领域打击非法违法行为的工作。

（四）集中开展消防安全隐患清查行动，多部门联动全面围堵违规违法行为。公安消防部门一是要在全市范围内开展消防安全隐患清查行动，重点排查高层建筑、地下建筑、大型综合体、石油化工等特殊场所，以及人员聚集场所、老旧居民住宅、群租房、合租房、娱乐场所等重点部位，清查一批突出隐患问题，用好用足检查、督改、查封、处罚、拘留执法手段，严厉查处火灾隐患和消防安全违法行为，坚决遏制重特大火灾事故发生。二是要进一步认真梳理房屋管理、工程建设等环节存在的隐患和漏洞，厘清建设管理、城市管理和消防部门等相关职能部门的职责，完善协同执法制度。联合建委、国土房管局等有关部门强力整治违规住宿、违规施工、擅自分割拆改、擅自改变使用性质等威胁房屋建筑安全和人员生命安全的行为，制定并出台《居住出租房屋消防安全专项整治活动》等专项整治方案，根据各自职责加强监管，对工作开展情况跟踪问效，坚决杜绝监管盲区和死角。

（五）强化宣传，形成全社会参与消防工作的良好氛围。加大《消防安全责任制实施办法》宣贯力度，强化各级政府、行业部门和社会单位的主体责任意识。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，传播消防安全常识，提高全民消防安全意识和事故防范应对能力。畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。更多资料请点击下图小程序卡片，登陆建筑施工安全宣传用品小程序

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第二篇：河南平顶山“525”特别重大火灾事故调查报告公布

河南平顶山“525”特别重大火灾事故调查报告公布

本刊讯 2015年10月，国务院批复河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故调查报告，同意调查组对事故原因认定和对58名责任人的处理意见，其中鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长范花枝等31人已被司法机关采取措施，河南省民政厅党组书记、厅长冯昕等27人将受到党纪、政纪处分。

2015年5月25日，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8?O，直接经济损失2 064.5万元。

调查认定，该事故为生产安全责任事故。事故的直接原因是康乐园老年公寓不能自理老年居住区电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

事故的间接原因为：康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在；地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位；地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力；地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位；地方政府安全生产属地责任落实不到位。

目前，康乐园老年公寓法人代表范花枝、鲁山县民政局原局长刘大钢、鲁山县公安消防大队大队长梁凯等31人已被司法机关采取措施。

第三篇：襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告

襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告

发布处室： 湖北省安监局 安全监督管理二处

发布时间：2013-10-10

2013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2013年4月15日，在襄阳市成立了省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省文化厅、省工商局等单位参加，邀请省检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2013年4月14日5时40分许，襄阳市前进路158号襄阳迅驰星空网络会所(以下简称“迅驰网吧”)包房区东南侧包房一的吊顶内因电气线路短路引起电线的绝缘层等可燃物发生缓慢燃烧，烟气通过吊顶内的孔洞向迅驰网吧西侧各房间蔓延。上网人员高琼分别于5时50分许、6时07分许在北侧的卫生间、收银台闻到了塑料燃烧的味道，卫生间内的味道较重，但未看到烟、火，离开迅驰网吧时也没有发现异常。因包房内无人，火情一直没有被发现。6时41分许，火先从包房的东南角突破，引燃其下方的沙发、布帘等物品。6时42分至44分有39人陆续从北侧大门离开迅驰网吧，期间无人报警，也无人呼喊。6时46分许，二层最后逃生的一名上网人员从窗口跳出，此时大厅屋顶彩钢板内的聚苯乙稀泡沫板被引燃，东、西两侧的窗口及北侧的通风口冒出大量浓烟。6时47分，正在一层餐厅上班的服务员庹凤芝看到二层迅驰网吧浓烟滚滚，东侧的彩钢板顶棚在燃烧，即拔打119电话报警。火灾迅速蔓延并形成大面积立体燃烧。火灾导致在酒店住宿或娱乐的人员共14人死亡（其中，3人跳楼当场死亡，7人窒息死亡，4人在医院经抢救无效死亡）、47人受伤，一景城市花园酒店、迅驰网吧设施严重受损。

（二）事故应急处置情况。

襄阳市公安消防支队指挥中心接到报警后，先后调集特勤一中队、樊东中队、樊西中队、襄城中队、特勤二中队、襄州中队共6个消防中队、1个战勤保障大队，16台消防车、126名官兵到场灭火救人。6时57分，第一台消防车到场后发现，二楼迅驰网吧全部处于猛烈燃烧状态，火势已从西侧4个窗口向外翻卷,三楼以上多间客房浓烟向外翻滚，4间客房、走廊及四楼、五楼部分走廊出现明火，整栋建筑内部已充满浓烟，各楼层房间窗口均有被困人员呼救。根据火场情况，现场指挥员采取“救人与灭火同步展开、内攻与外攻结合”的技战术措施，利用拉梯与挂钩梯联用方式在北面和东面开辟3个救生通道从外部窗口救人，通过西侧、东侧和东南角3部楼梯深入内部疏散、搜寻被困人员，利用云梯车在南侧直接靠近窗口救人，前后开辟7个救生通道，从火场中营救被困人员40人，疏散被困人员28人。同时，在东、南、西、北四个方向铺设6条水带干线，设置9支水枪、1门水炮，深入建筑内部强攻近战，全力控制火势，阻止火势蔓延。8时48分，明火基本扑灭。9时30分，现场清理完毕。

事故发生后，省政府立即启动火灾事故应急救援预案。省委书记李鸿忠迅速作出重要指示，要求襄阳市委、市政府尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整改安全隐患。省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场指导事故应急救援和善后处理工作。国家安监总局、公安部消防局派员到现场指导督办。襄阳市委、市政府、市直有关部门第一时间赶赴现场，开展抢救伤员、应急救援工作。

襄阳市政府迅速成立由市区领导牵头的善后工作指挥部，组织对伤者进行全力抢救，对死者家属采取“一对一”包保的工作方式做好善后处置工作。2013年4月22日，14名死者的善后处置工作结束，47名伤者病情稳定好转，社会秩序总体平稳。

二、基本情况

（一）事故房屋基本情况。

1.事故房屋权属及结构情况。

襄阳市前进路158号共有三栋楼房，属中铁七局集团有限公司所有。起火建筑为其中一栋靠西北边呈“L”型的建筑。该建筑东面为停车场，南面为居民楼及一景城市花园酒店香榭楼，西面临前进路，北面为泰然新城小区。“L”型建筑的长边靠西，短边靠北，开口向东南。该建筑主体为五层，局部六层，建筑高度19.8米，占地面积947㎡，建筑面积4044㎡，砖混结构，二级耐火等级。起火建筑的“L”型长边一层为8间临街商铺及酒店大堂，二层为网吧、娱乐室、办公室、仓库、配电室，三至六层为酒店客房；“L”型短边一、二层为食尚坊餐厅，三至五层为酒店客房。

2.事故房屋租赁情况。

该建筑所有权人为中铁七局集团有限公司，由其下属的第四工程有限公司（以下简称“中铁七局四公司”）负责管理。2008年10月，中铁七局四公司将其出租给一景酒店管理有限公司用于旅馆业经营，开设一景城市花园酒店。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁，但要求酒店办理相关手续后方能使用。合同约定房屋不能转租，对于消防责任没有明确约定。在酒店装修改造中，新增消防设施皆由一景酒店管理有限公司投资安装。2009年12月，一景酒店管理有限公司违背合同约定，将“部分房屋”转租给徐苏开网吧。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁给网吧使用，但同样要求网吧办理相关手续后方能使用，并承诺遵守国家的法律法规和襄樊市有关规定。合同中租赁的具体范围未明确，只用“部分房屋”代替，而网吧在L型长边的一层屋顶平台上搭建的第二层大厅（实测面积205㎡）未明确租赁、改建、使用关系及管理责任。3.事故房屋消防设施情况。

一景城市花园酒店内设置有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、消防广播、声光报警器、防火卷帘等建筑消防设施；配置了32具应急照明灯，28具疏散指示标志，80具4KG干粉灭火器等消防器材。消防供水由12m的屋顶水箱、160m消防水池及消防水泵组成，消防水泵包括消火栓泵和消防喷淋泵各2台（分别为一主一备）。2009年12月28日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。事故发生时自动喷水灭火系统处于手动状态。

网吧未与酒店一起设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施。仅配置了干粉灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材。2010年2月8日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。

（二）事故相关单位基本情况。

1.一景酒店管理有限公司。

一景酒店管理有限公司2005年6月8日在襄阳市工商行政管理局登记注册，办理企业法人营业执照，工商注册号为***，住所为襄阳市前进路与三元路交汇处，成立时注册资金200万元，由刘涛和李向东按60%、40%的比例共同出资，法定代表人为刘涛。经营范围为饮食服务、住宿、美容美发、洗浴服务、日用百货销售、票务代理、酒店管理及相关技术咨询服务、企业营销策划咨询服务。2011年12月19日公司注册资本变更为1000万元，出资比例不变。该公司下设3个酒店，分别是一景城市花园酒店（即受灾酒店）、一景快捷酒店和一景假日酒店。公司章程明确不设董事会和监事会，只设一名执行董事和一名监事。公司执行董事、经理刘涛负责公司全面工作；股东、监事李向东负责日常业务运作。

2.一景城市花园酒店。

一景城市花园酒店于2010年6月13日在襄阳市工商行政管理局登记注册，工商注册号***，营业场所为襄阳市樊城区前进路158号，负责人为刘涛。经营范围为住宿、公共浴池、中型餐馆餐饮服务。酒店为外廊式建筑，共有客房58间，其中三至五层各有18间，六层有4间。走道和客房的地面铺有地毯，墙面均贴墙纸，顶部为轻钢龙骨石膏板吊顶，吊顶内相互连通。客房均为木质房门，电视机背景墙的墙面有部分木质装修材料，每间房内均有铝合金玻璃窗。走道的外墙上装有铝合金玻璃窗，“L”型短边（北）的房间外墙窗户安装有不可开启的金属防盗网。

3.迅驰网吧。

“迅驰星空网络会所”由“阿炳网吧”变更而来。2009年4月10日，经原襄阳市文化市场管理办公室审核，为其核发了网络文化经营许可证，编号为42FA00190，单位名称由“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”。经营范围为计算机上网服务，核准的电脑台数为100台（发生事故时该网吧共有电脑148台）。2010年3月29日，徐苏在襄樊市工商行政管理局樊城分局登记注册，办理个人独资企业营业执照，注册号为***，企业住所为樊城区前进路158号，法定代表人徐苏，日常管理工作由店长负责，发生事故时店长为彭晨。迅驰网吧总建筑面积为396.74㎡，分为大厅区和包厢区，中间以走道分隔。大厅区在走道东侧，是在二楼露天平台上搭建的违法建筑，采用钢架搭建，建筑面积205平方米，屋顶为彩

33钢夹芯板，大厅东侧为玻璃外墙并装有窗帘。包厢区在走道西侧，为砖混结构，内设包房、2间竞技场、机房和卡座，均未设门。其中包房被走道和隔墙分为南、北、东、西四个部分，分别为东南侧的包

一、西南侧的包

二、西北侧的包

三、东北侧的休息区，入口设在休息区；隔断采用轻钢龙骨、双面贴石膏板。经调查，迅驰网吧为24小时营业。

4.中铁七局四公司。

中铁七局四公司于2008年8月20日由武汉市工商行政管理局登记注册，注册号为***，住所为武汉市东湖开发区茅店山西路2号，注册资本为1亿元，法定代表人为李秉林。经营范围为铁路、公路、城市轨道交通、市政公用、管道、桥梁、隧道、水利水电、房屋建筑工程施工，房屋、机械及场地租赁。作为火灾房屋的管理方，日常管理工作实际由下属部门襄阳劳务中心承担。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）事故原因。

经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

（二）责任认定。

1．一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店安全生产主体责任落实不到位。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店消防安全制度和消防安全责任不落实；对员工的消防安全教育培训不到位；固定消防设施作用未发挥；火灾发生后组织疏散不力。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店对事故发生负有主要责任。该公司执行董事、经理刘涛，股东、监事李向东对事故发生负有主要领导责任。

2．迅驰网吧安全生产主体责任落实不到位。

迅驰网吧消防安全制度、用火用电操作规程及灭火和应急疏散预案缺失；违章搭建、违规使用装修材料，存在重大火灾隐患；消防安全责任不明确，日常管理不到位。

迅驰网吧对事故发生负有主要责任。迅驰网吧法定代表人徐苏、合伙人陈云、时任店长彭晨对事故发生负有主要领导责任，当班网管程潜、收银员李杨对事故发生负有直接责任。

3．中铁七局四公司安全生产主体责任落实不力。

中铁七局四公司未按照租赁合同的要求及时有效阻止一景酒店的转租和违章搭建行为，资产安全监管责任落实不力。

中铁七局四公司对事故发生负有重要责任。该公司时任总会计师、工会主席熊传荣，劳务中心主任李国平对事故发生负有重要领导责任。

4．襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力。

（1）襄阳市文化新闻出版局在办理迅驰网吧变更登记时（“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”），未发现并制止违规交易行为；违规为迅驰网吧颁发网络文化经营许可证；对超时经营未及时研究；对迅驰网吧日常监管不到位。

（2）襄阳市文化新闻出版局内部管理职责不清，分工不明，管理混乱，迅驰网吧法定代表人、名称、营业场所变更档案资料缺失。（3）襄阳市文化市场综合执法支队对迅驰网吧超时、超规模经营监管不到位。

襄阳市文化新闻出版局、襄阳市文化市场综合执法支队对事故发生负有重要责任。襄阳市文化市场综合执法支队副支队长范宏跃、副支队长陈翔，借调到该支队工作的襄阳市体育运动中心工作人员甘泉、凌云对事故的发生负有主要领导责任。时任襄阳市文化新闻出版局局长、党组书记陈乐一，襄阳市文化新闻出版局副局长李维艾，副局长向远南，襄阳市文化市场综合执法支队支队长周国云对事故的发生负有重要领导责任。

5．襄阳市公安消防支队樊城区大队审批把关不严，日常监管不力。

襄阳市公安消防支队樊城区大队对一景城市花园酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，违规许可；日常消防监督检查、监管不到位，对消防安全隐患失察失管；档案管理混乱，迅驰网吧消防验收档案缺失。

襄阳市公安消防支队樊城区大队对事故发生负有重要责任。时任大队教导员严宏文，时任副大队长钟江群，时任市消防支队司令部轮训队长、大队消防监督员陈道兴，时任大队正连职参谋王波对事故发生负有主要领导责任。时任大队长刘冬年，现任大队长潘舜，大队副营职参谋、消防监督员陈涛，大队副连职参谋、消防监督员陈俊对事故发生负有重要领导责任。

6．襄阳市樊城区城市管理执法局对违建查处不力。

襄阳市樊城区城市管理执法局对迅驰网吧违规搭建行为未依法依规组织查处，执法监管不到位。

襄阳市樊城区城市管理执法局对事故发生负有重要责任。该局机动中队中队长雷学谱对事故发生负有主要领导责任。副局长郭秀健、法规科工作人员杭亮对事故发生负有重要领导责任。

（三）事故性质。

经调查认定，襄阳市“4·14”重大火灾事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员。

1.刘 涛，一景酒店管理有限公司法定代表人、执行董事、经理。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实，2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局决定刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。

2.李向东，一景酒店管理有限公司股东、监事。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实，2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留。2013年6月 9日由樊城分局决定对其取保候审。

3.徐 苏，襄阳迅驰星空网络会所法定代表人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实，2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。

4.陈 云，襄阳迅驰星空网络会所合伙人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实，2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。

5.彭 晨，襄阳迅驰星空网络会所店长。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，2013年4月 23日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日由樊城分局决定对其监视居住。

6.程 潜，襄阳迅驰星空网络会所网管员。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，作为事故当晚网管值班员，在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，2013年4月 23日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留。2013年6月9日由樊城分局决定对其取保候审。

7.李 杨，襄阳迅驰星空网络会所收银员。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，作为事故当晚值班收银员，在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，2013年4月24日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月 9日由樊城分局决定对其取保候审。

（二）检察机关已立案调查、采取措施人员。

1.雷学谱，男，中共党员，樊城区城市管理执法局机动中队中队长。2006年6月至2013年3月，在担任樊城区城管局中原城管中队中队长期间，对迅驰网吧违规搭建未依法依规组织查处，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

2.严宏文，男，中共党员，2011年4月转业（副团职，自主择业）。2007年6月至2011年4月任襄阳市公安消防支队樊城大队政治教导员期间，负责樊城辖区内消防安全许可法制审核，同时牵头负责事发地（中原街道）的消防监督检查工作，未能正确履行工作职责，审核把关不严格，违规越权许可，在网吧未设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施的情况下，未经大队长同意，擅自指示王波为网吧核发了消防安全检查合格证，日常监督检查不到位，造成一景城市花园酒店及迅驰网吧长期存在的诸多安全隐患未能及时消除，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

3.王 波，男，中共党员，市公安消防支队南漳中队政治指导员，2009年6月至2012年6月在襄阳市公安消防支队樊城大队工作，具体负责事发地（中原街道）的消防监督、检查及消防许可申请受理工作，违规为迅驰网吧办理消防许可，日常检查存在流于形式，监管不力，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

4.范宏跃，男，中共党员，襄阳市文化市场综合执法支队副支队长。负责网吧、娱乐场所等文化行业的执法监管工作。工作职责不明，对内部管理存在的问题没有及时纠正，对网吧超时、超规模经营监管不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。5.凌 云，男，中共党员，襄阳市体育运动中心工作人员，2006年7月至2011年3月期间抽调到原襄樊市文化市场管理办公室期间，作为具体经办人，违规实施行政许可，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分的企、事业单位人员。

1．中铁七局四公司相关责任人员。

（1）熊传荣，男，中共党员，中铁中产置业有限公司总会计师，2006年1月至2013年6月任中铁七局集团第四工程有限公司总会计师、工会主席，期间分管公司财务、审计、法务和劳务中心工作，对租赁合同的履行情况掌握不全不实，对一景酒店管理有限公司转租和迅驰网吧违章搭建的行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条规定，建议给予行政警告处分。

（2）李国平，男，中共党员，中铁七局集团第四工程有限公司劳务中心主任，具体负责中铁四公司在襄阳的资产管理工作，在发现一景酒店管理有限公司转租和迅驰网吧违章搭建行为后，没有采取措施坚决制止，也未及时向有关职能部门反映情况，未尽到资产监管的责任。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条规定，建议给予行政记过处分。

2．襄阳市文化管理部门相关责任人员。

（3）甘 泉，男，中共党员，襄阳市体育运动中心工作人员，2006年4月至2010年元月期间抽调到原襄樊市文化市场管理办公室工作期间，作为具体经办人，违规实施行政许可，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降低岗位等级、留党察看一年处分。

3．襄阳市樊城区城市管理执法局相关责任人员。

（4）杭 亮，男，中共党员，樊城区城市管理执法局法规科工作人员。2007年8月至2011年12月，在樊城区城市管理执法局中原城管中队工作期间，负责中队辖区内重大案件办理，对迅驰网吧违规搭建行为失管失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政记过处分。

（5）郭秀建，男，中共党员，樊城区城市管理执法局副局长，党组成员，分管城管综合行政执法工作，对城管执法工作领导不力，管理不严，对迅驰网吧违规搭建行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。

（四）建议给予党纪、政纪处分的行政机关人员。

1．襄阳市文化管理部门相关责任人员。

（1）陈 翔，男，民革成员，襄阳市文化市场综合执法支队副支队长。在2005年9月至2010年4月任市文化局市场管理科科长期间，负责文化市场的行政许可和行政执法工作。未发现并制止网吧违规交易行为，违规审批许可，对超时、超规模经营监管不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政撤职处分。

（2）周国云，男，中共党员，襄阳市文化市场综合执法支队支队长。对支队管理中的问题没有及时纠正，对网吧超时、超规模经营执法监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记大过处分。

（3）向远南，男，中共党员，襄阳市文化新闻出版局党组成员、副局长。2007年7月至2010年4月任原襄樊市文化体育局党组成员、纪检组长期间，分管原襄樊市文化市场管理办公室工作。对行政审批工作监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

（4）李维艾，男，中共党员，2012年6月至今任襄阳市文化新闻出版局党组成员、副局长，分管文化市场日常监管和综合执法工作。未对互联网上网服务营业场所超时经营问题组织研究，对网吧监管工作情况不清，对执法支队内部责任分工不明确的问题没有提出整改意见，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

（5）陈乐一，男，中共党员，2013年4月至今任襄阳市质监局党组书记、局长，2008年5月至2013年4月任襄阳市文化新闻出版局党组书记、局长，负责全面工作。未对互联网上网服务营业场所超时经营问题组织研究，对襄阳迅驰星空网络会所违规审批和执法监管工作失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

2．襄阳市消防支队樊城区大队相关责任人员。

（6）钟江群，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队副大队长、大队党委委员、大队部党支部书记，分管事发地（中原街道）的消防监督检查工作。未能正确履行工作职责，对辖区内的消防监督检查工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销襄阳市公安消防支队樊城区大队副大队长职务，撤销大队党委委员、大队部党支部书记职务处分。

（7）陈道兴，男，中共党员，襄阳市公安消防支队后勤处副处长（正营职），转业待分配。2008年9月至2010年6月任襄阳市消防支队司令部轮训队队长（正营职）期间，实际在樊城区消防大队工作，并担任消防监督员，对一景酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，对辖区日常消防监督流于形式，监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条，建议给予行政记大过处分。

（8）潘 舜，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队大队长（副团职）。未正确履行工作职责，对辖区重点防火单位监督检查不力，日常消防管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政记过处分。

（9）刘冬年，男，中共党员，襄阳市公安消防支队副政治委员（副团职），转业待分配。2006年9月至2010年12月任襄阳市公安消防支队樊城区大队大队长期间，未能全面履行职责，消防监管不力，对内管理不严、制度落实不到位，迅驰网吧消防许可档案资料缺失，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政记过处分。

（10）陈 涛，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队副营职参谋、消防监督员。在协助副大队长钟江群开展消防监督检查工作中，未正确履行职责，监督检查工作不到位，对一景城市花园酒店、迅驰网吧存在的消防隐患未能及时发现、及时整改，其对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政警告处分。

（11）陈 俊，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城大队副连职参谋、消防监督员。在协助副大队长钟江群开展消防监督检查工作中，未正确履行职责，消防安全监督检查不到位，对一景城市花园酒店、迅驰网吧存在的消防隐患未能及时发现、及时整改等，其对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政警告处分。

如发现上述人员涉嫌犯罪，由司法机关依法处理。

（五）对相关人员和单位的行政处罚建议。

1.责成襄阳市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。2.责成襄阳市政府对樊城区政府、襄阳市文化新闻出版局在全市范围内通报批评。3.责成省消防总队对襄阳市消防支队在系统内通报批评。

4.由省安监局对一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店、迅驰网吧和中铁七局四公司给予规定上限的经济处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）进一步加强对消防工作的领导，提高社会防控火灾的能力。

襄阳市各级人民政府要切实落实消防工作责任制，按照《消防法》等法律法规和上级文件要求，进一步加强对消防工作的领导。要进一步明确并督促落实各相关部门消防监管职责，不断完善体制机制；将消防工作与当地国民经济和社会发展同步规划、同步实施、同步考核，不断提升消防工作水平；建立完善有关部门参加的消防安全协调制度，定期研究解决消防工作重大问题；建立火灾隐患排查治理长效机制，及时消除消防安全隐患；加大对社会公众的消防安全宣传教育，提高全民消防安全意识和自救互救能力。

（二）进一步加强对消防安全的监管，切实履行部门职责。

襄阳市各级人民政府有关部门要认真落实消防安全责任制，切实履行消防安全监管职责；加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力；要督促宾馆、饭店、网吧等人员密集场所加强员工消防安全教育培训，定期开展灭火疏散应急预案演练，提高从业人员组织扑救初起火灾、组织人员疏散逃生等消防安全“四个能力”。公安消防部门要认真履行职责，加强对辖区内各类生产经营单位消防安全的监督管理，严格依法履行消防设施验收职责，严厉查处消防违法违规行为，全面排查消防安全隐患，督促相关单位彻底消除隐患；文化部门要切实加强对文化市场执法检查，对辖区内的网吧等公共文化单位实行有效监管，严厉查处各类违法违规行为；城市管理部门要认真履行城市管理职责，严厉查处违法违规建设行为。

（三）进一步督促企业落实消防安全责任，强化消防安全基础。襄阳市各级政府、各职能部门要加强对消防安全网格化管理工作的组织领导，严格落实责任，保障各项工作措施的落实，真正构建起“全覆盖、无盲区”的消防管理网络及责任明晰、机制健全、运行高效的消防安全网格化管理组织和工作机制，强化社会消防安全基础。各类企事业单位要建立健全消防安全管理制度和消防安全组织，明确消防安全第一责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修竣工验收和开业前消防安全检查要求；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；加强消防安全培训教育，提高员工扑救初起火灾和引导人员疏散的能力；建立火灾隐患排查治理长效机制，及时排查和治理火灾隐患；主动接受政府有关部门的安全监督管理，切实做好火灾预防工作。

（四）进一步加强公安消防部门的建设和管理，严格依法实施消防监管。

省消防总队要进一步加强对基层消防队伍的管理，强化干部队伍的思想政治素质和业务技能；要指导、督促基层消防队伍建立健全内部管理制度，尤其是各类消防单位的建审、验收档案管理；要强化监督指导，适时监督、及时指导基层消防队伍严格依法依规实施包括消防设施验收在内的各类行政许可；要进一步强化基层基础，将更多的力量投入到一线、投入到基层，加大消防监督检查的力度，全面排查整治隐患。

省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组

2013年9月16日

第四篇：台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故调查报告

台州大东鞋业有限公司“1•14”

重大火灾事故调查报告

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1•14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1•14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于2003年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：***，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。

2013年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[2013]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，2013年产值499万元。

（二）厂房租赁情况

2003年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是2013年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发

现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2．大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的GDP。要按照总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安

全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故调查组

第五篇：浙江省台州大东鞋业有限公司重大火灾事故调查报告

浙江省台州大东鞋业有限公司“1•14”重大

火灾事故调查报告

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。

接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是2013年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉

5及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案

011理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”