中医内科学讲稿气血津液第四节消渴[本站推荐]

第一篇：中医内科学讲稿气血津液第四节消渴[本站推荐]

中医内科学讲稿气血津液第四节消渴

消渴

【概说】

一、概念

二、沿革

(分类：消瘅、肺消、膈消、消中。(三)《外台秘要》对消渴的临床特点作了明确的论述。四)《证治准绳》对三消的临床分类作了规范。

三、讨论范围

本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

一、病因

（一）禀赋不足

《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。

（二）饮食失节

长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。

（三）情志失调

神精剌激——郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴

（四）劳欲过度

房室不节，劳欲过度——肾精亏损，虚火内生，致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。

二、病机

(一)病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。

(二)以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。阴虚

燥热

(三)病变脏器关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。燥热在肺----肺燥津伤----多饮

热壅于胃----消灼胃液----多食

肾为关键

虚火在肾----封藏失职----多尿(四)消渴病日久，百证变出。

肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入

雀盲---精血不能上承

痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈

中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络

水肿---脾肾阳衰，水湿内聚

病因病机示意图 饮食不节

过食甘肥或嗜酒煎炸

积湿生热

胃热

上犯于胃 情志失调

气郁化火

肺热

灼伤阴津

劳欲过度

房室不节

肾亏（阴）

素体阴虚

肾精不足

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。

（二）有的患者初起时“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙

，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。

（三）由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

二、病证鉴别

痿证与口渴症、瘿病的鉴别

1口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

2瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

三、相关检查

（一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。

（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况

（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。【辨证论治】

肺：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消。肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。标：燥热为标。

（三）审本证与变证

二、治疗原则

三、证治分类

主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。、证机概要：肺脏燥热，肺失治节。

3、主方：消渴方。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之症。

5黄连、黄芩、知母——清热降火

6若若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。、证机概要：胃火内炽，胃热消谷，伤耗津液。

3、常用药：

川牛膝——活血化瘀，引热下行

6若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少、证机概要：中气不足，脾失健运。

3、主方：七味白术散。本方益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者。

5木香、藿香醒脾——行气散津、加减：、症状：

兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。、治法：滋阴固肾。

4熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子——固肾益精 泽泻、丹皮——清泄火热

6若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩泉；

（五）阴阳两虚证

1兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调、治法：滋阴温阳，补肾固涩。

4熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子——固肾益精 附子、肉桂——温肾助阳

6若身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；

一、注意生活调摄

本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等

三、加强日常护理。

保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。【结语】

二、其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。

三、在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃

（脾）、益肾之别。但上中下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的。

四、由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。【临证备要】

一、消渴治疗当综合治疗。

消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。

二、消渴治疗重视调整饮食 控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。

在经饮食控制及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。

三、消渴治疗重视活血

经较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。

【复习思考题】

一、消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?

二、消渴的辨治原则是什么?

三、消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?

第二篇：中医内科学讲稿气血津液第五节 自汗盗汗

中医内科学讲稿气血津液第五节 自汗、盗汗

自汗、盗汗 【概说】

汗，为五液（汗、涕、泪、涎、唾）之一。是人体津液的代谢产物，为阳气蒸化津液，排出于体表而成。如《素问·阴阳应象大论》说：“阳加于阴谓之汗”。《灵枢·决气篇》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”指出了人体正常汗出的原因以及汗与津液的关系。

因汗为津液所化，而津液是血液的组成部分（津血同源），血由心所主，故又称汗为心液。一,概念

自汗、盗汗是由于人体阴阳失调，营卫不和而致汗液外泄失常的病症。又作“汗证”。

特征：表现全身或局部非正常的出汗。其汗出不受任何外来因素的影响（如气候炎热、衣被过暖、劳作急行、惊恐、情绪激动等）。

自汗

一般是指不在睡着时的出汗，如昼日出汗不止，活动更甚者。如《三因方》曰：“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。”

(自汗——汗出于清醒状态，动则益甚)盗汗

指寐中汗出，醒后即止；又称为“寝汗”。二者同是一个出汗的症状，故又统称为“汗证”，既可单独出现，也可因某些疾病引起。

（盗汗——寐中汗出，醒来自止)生理性汗出：

健康人身体平时隐约微似汗出，肌肤润泽，是脏腑经络交相贯通，营卫调和，腐秽自去，废液自除的正常现象。或因劳作急行，气候炎热，衣被过暖的汗出，如《灵枢·五癃津液别篇》说：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出。”此汗出为散热于外，起到调节体温的作用。或因饮食辛辣之物，以及大惊、大恐的一时汗出，或平素手足心轻微汗出，而无其它疾苦，亦属正常的汗出，不是病态。

二、沿革

（一）对汗液的认识始见于《内经》

1.汗液为血液所化生，为心所主，有“汗为心液”之说。《素问× 宣明五气论》：“五脏化液，心为汗。” 《灵枢·决气》篇说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。” 《灵枢·营卫生会》篇说：“夺血者无汗，夺汗者无血。” 明确指出汗液为人体津液的一种，与血有着密切关系，汗血同源，为心所主，故血液耗伤过度之人，不可再发其汗，而汗出过多之人，也不可再伤其血。

2.生理性的汗出与外界环境有密切的关系。《灵枢·五癃津液别》曰:“天暑衣厚则腠理开,故汗出” 《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开,荣卫通 ,汗大泄,……劳则喘息出,外内皆越”此为病理状态下之汗。天热汗多，天冷汗出少，而小便相对增多。

3.谈到多种异常汗出的病证：多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。

（二）《金匮要略·水气病》篇首先记载盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多

“食已汗出，又常暮盗汗出者，此劳气也”

《伤寒论·辩太阳病脉证并治上》则有“自汗出”的记载。

（三）《诸病源候论·虚劳病诸候》对自汗、盗汗的病因病机作了探讨。

如谓自汗主要由阳虚所致，“夫诸阳在表，阳气虚则自汗。心主于汗，心藏偏虚，故其液妄出也。”

又谓“盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致”，指出盗汗的临床特点是眠睡汗出，但指出其病机为“阳虚所致”，与后世认为多由阴虚引起的观点不同。究之实际，盗汗实以阴虚所致者为多。

（四）宋代陈无择《三因极一病证方论》对自汗盗汗作了鉴别;“无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”

并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源进行治疗方能收到良好的效果。“历节、肠痈、脚气、产蓐等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥。”

（五）元代朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括； 《丹溪心法》说：“自汗属气虚、血徐、湿、阳虚、痰；…盗汗属血虚、阴虚。”

（六）明代张景岳《景岳全书》提出自汗、盗汗各有阴阳之分；

提出自汗属阳虚，盗汗属阴虚为其“大法”，但“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。

（七）清.叶天士《临证指南医案.汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。“指出自汗重在补气、盗汗重在补阴。

（八）清.王清任《医林改错》将血瘀列为自汗、盗汗的病理因素，提出“血瘀亦令人自汗、盗汗”的见解。

综上所述，《内经》已有关于汗证生理病理的许多宝贵认识，并有寝汗、灌汗、绝汗等症候名称。盗汗之名首见于《金匮》。《伤寒论》有“自汗出”的记载。《诸病源候论》则最早对自汗、盗汗的病因病机进行比较详细的探讨，并认为两者均系阳虚所致。自《丹溪心法》之后，逐步形成了自汗主要属阳虚，盗汗主要属阴虚的基本观点。这个观点，经《医学正传》、《景岳全书》等书籍的补充而不断完善，对汗证的临床起着重要的指导作用。《医林改错》补充了血瘀引起自汗、盗汗的情况。三.讨论范围

自汗、盗汗是一个症状，既可单独出现，也可伴见于其他疾病的过程中。本篇所讨论的系指以此为主要表现的，单独出现自汗、盗汗。凡临床表现以自汗、盗汗为主证者，均属本篇讨论范围。如西医学中之植物神经功能紊乱、甲亢、结核病、发作性低血糖虚脱、某些传染病恢复期以及胶原性疾患等及其它疾病伴自汗、盗汗者，如以自汗盗汗为主要表现者，均可参考本篇辨证施治。

又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本篇范围。正如《笔花医镜·盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此为不必治也。” 【病因病机】 一.病因：

1．久病体虚：素体不强，劳欲太过，以及多种慢性消耗性疾病，造成气、血、阴、阳亏损。气阳亏虚，则腠理不密，以致津液外泄；精气耗损，营阴不足，阴虚生内热，则逼液外泄。

素体不强，劳欲太过

气阳亏虚——腠理不密，津液外泄 体虚久病

气血阴阳亏损

慢性消耗性疾病

精气耗损——虚热内生，逼津外泄

（结核，肿瘤等）

2、情志不调：：思虑烦劳过度，损伤心脾，因汗为心之液，血不养心，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。或由于思虑烦劳过度，耗伤阴精，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，导致盗汗或自汗。或素体肝火湿热偏盛、恼怒伤肝，木火升腾，以致邪热郁蒸，津液外泄为汗。

损伤心脾——血不养心，汗液外泄 思虑烦劳过度

耗伤阴精，虚火内生——阴津被扰，不能自藏而外泄

恼怒伤肝，木火升腾 邪热郁蒸，津液外泄 素体肝火湿热偏盛

3．嗜食辛辣：饮食不当，嗜食酒辣厚味，酿湿生热；

嗜食酒辣，酿湿生热——邪热郁蒸，津液外泄

二、病机

1.阴阳偏盛偏衰，营卫失和，津液外泄为汗：

汗是由津液化生而成。如《灵枢·决气》篇说：“腠理发泄，汗出，是谓津”。若气虚卫外失固，阳虚腠理不密；或阴血不足，虚热内扰，均可导致津液外泄为汗。但肝火、湿热等邪热内郁，亦能熏蒸津液，影响腠理开合，热迫汗泄。故阴阳失调，腠理不固，营卫失和，是汗液外泄失常导致自汗、盗汗的总病机。

2.病理性质有虚实之分，但虚多实少，虚实之间每可兼见或相互转化：

就杂病范围来说，自汗、盗汗均以虚证为多，实证较少。虚证多由气阴亏虚所致，实证多由邪热郁蒸引起。

由于阴阳互根，邪正消长，故自汗、盗汗可以相互兼见及转化，表现为阴阳虚实错杂。如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证；虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间，如自汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。

1虚多实少：气阴亏虚为多 2虚实每可兼见或转化 伤阴

阴虚火旺 自汗伤阴

气阴两虚 盗汗伤阳

阴阳两虚

自汗、盗汗病因病机示意如下：

气阳不足

卫外失固

体虚久病

虚

营阴亏虚

阴虚火旺

营卫失和，津液外泄

纵欲过度

阴精耗伤

饮食不当

脾运失健

湿热郁蒸

外感湿热

实

内伤七情

恼怒伤肝

肝火内迫 【诊查要点】

一、诊断依据

1．不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。

2．除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。

3．有病后体虚，表虚受风，思虑烦劳过度，情志不舒，嗜食辛辣等易于引起自汗盗汗的病因存在。

二、病证鉴别

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1·脱汗：脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。2·战汗：主要出现于急性热过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。3．黄汗：汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。汗证类证鉴别表

border-left:double 2.25pt;border-bottom:solid 1.0pt;border-right:solid 1.0pt;

border-color:black;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt”> 病证特点

出汗特点

主要症状

主要病机自汗

白昼汗出，动则更甚

气短倦怠乏力，舌淡，脉细弱

阳气不足盗汗

寐中汗出，醒后汗止

五心烦热，颧红，口干，舌红，苔少，脉细数

阴虚内热黄汗

汗出色黄，染衣着色

口中苦粘，渴不欲饮，小便不利，舌苔黄腻，脉弦滑

湿热内蕴战汗

急性热病病程中突然恶寒战栗，继则全身汗出

发热口渴，烦躁不安（若汗出后脉静身凉，气息调畅为正气拒邪，病情好转）

邪正相争脱汗

大汗淋漓；或汗出如油如珠（绝汗）

声低，息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉细欲绝或散大无力

正气欲脱

第三篇：中医执业医师中医内科学气血津液病证章节练习

结核性脑膜炎、脑脊液多为

A.血性

B.脓性

C.清亮

D.毛玻璃混浊

E.深黄色

以下哪项可出现白细胞、中性粒细胞升高

A.伤寒

B.过敏性鼻炎

C.急性大失血

D.脾功能亢进

E.系统性红斑狼疮

对于前列腺、精囊腺、直肠前部检查应采取的体位是

A.仰卧位

B.左侧卧位

C.左侧卧位

D.膝胸位

E.端坐位

出现急性腹膜炎体征提示

A.腹膜壁层受刺激

B.腹膜脏层受刺激

C.内脏神经受刺激

D.胃肠痉挛

E.脏器肿大

下列哪项可出现奇脉

A.主动脉瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄

C.扩张型心肌病

D.左心功能不全

E.重症哮喘

肺动脉瓣区收缩期杂音的病因一般不考虑

A.先天性肺动脉瓣狭窄

B.风湿性肺动脉瓣狭窄

C.房间隔缺损

D.二尖瓣狭窄继发肺动脉高压

E.功能性杂音

下列心脏疾病中，哪种一般无震颤

A.室间隔缺损

B.动脉导管未闭

C.二尖瓣狭窄 D.肺动脉瓣狭窄

E.主动脉瓣关闭不全

下列哪项不是干啰音的特征

A.吸气和呼气均可闻及，但常吸气最明显

B.性质、数量、部位易变

C.音调高亢

D.可以同时有几种不同的干啰音存在E.有时不用听诊器也能昕到

气管右偏，左胸叩诊为实音，应考虑

A.右侧胸腔积液

B.左侧胸腔积液

C.左肺肺炎

D.肺气肿

E.左侧肺不张 10 下列哪项语颤增强

A.肺气肿

B.支气管炎

C.肺炎

D.气胸

E.胸膜增厚

第四篇：中医内科学讲稿

中医内科学讲稿

中医内科学讲稿 第八章

经络肢体病证

第二节

痹

病（第351～358页）

教

材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版）讲

授：林寿宁教授 【概述】 一．定义

⒈定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。⒉别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。二．历代文献简介 痹病首论于《内经》。《素问．痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。” 《金匮要略．中风历节病脉证并治》记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。

后世如隋．巢元方《诸病源候论》，唐．孙思邈《千金要方》，宋《济生方》，金《兰室秘藏》，元《格致余论》，明《景岳全书》，清《临证指南医案》、《医林改错》等对痹病都多有论述。三．范围（西医病名）

风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾病。【病因病机】 一．病因

⒈素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。

⒉风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。

因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。二．病机

⒈风寒湿邪特性

风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；火热之邪，伤津迫血。寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夹杂而病 风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊风湿热邪致病

或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而

致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。◆ 痹病病因病机示意图：

风邪善行数变

风借寒性附邪

风气胜为行痹

寒邪凝涩

杂

至

寒借风性内犯

痹阻经络，气血凝滞，合而为病

寒气胜为痛痹

湿邪粘滞重着

湿邪粘着胶固

风寒湿痹化热

湿气胜为着痹

热邪伤津迫血

风湿热邪侵袭

热痹 正气

不足

另有药物所伤

略。【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

⒈临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。⒉病史：本病常有反复发作史。

⒊辅助检查：实验室及Ｘ线检查有助于痹病的诊断。

（二）鉴别诊断

痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛，而痹病却以疼痛突出。

风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。【辨证论治】

一．辨证要点（每个证的辨证）

行痹

着痹

痛痹

热痹

尪痹

气血两虚 主

症

游走、酸痛

重着麻木

剧痛不移

红肿热痛

僵痛变形

绵绵而痛

紧痛 病

邪

风邪胜

湿邪胜

寒邪胜

热邪胜

痰瘀胜、肾虚

气血虚

虚

实

实证多

实证多

实证多

实证

虚实夹杂

虚证

或夹脾虚

或夹虚证 二．治疗原则

以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。如行痹以散风为主。

湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。热痹以清泄郁热为主。尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。气血不足以补益气血为主。

痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。三．分证论治 ⒈行痹 ※证候：

特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状红斑。伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌红不妥），苔白，脉浮或浮紧。结合图片讲解证候特点。※治法：宣痹通络疏风。

※方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对）

威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草

、清风藤：疏风祛邪； 蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹； 当归、穿山甲：活血导滞。运用：

本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。

疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通活络止痛。评价与经验。

常见证候。本证用西药控制症状较好，中医对治标治本均有良好效果。前版教材用防风汤，故列之参考。治验举例。⒉痛痹 ※证候：

特点：肢体关节紧（剧）痛不移，局限一处，痛处喜温恶寒，甚至关节屈伸不利，局部皮色不红（课本说关节不肿不妥，应为可肿），触之不热。

见寒证之象：舌质红润或淡红，舌苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。

※治法：温经散寒和营。※方药：乌头汤。

制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。运用：

注意制乌头的用法，必须久煎，最好为２小时以上，以减其毒性。用量可视病人情况而定，一般为10克，多不超过20克。

可加苍术、白术健脾祛湿。

可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。

腰痛为主，多以肾虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。

舌苔黄，有化热象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤合之。其他可参考行痹之运用项。

评价与经验。

常见证候。本证中医治疗有长处。

验案举例。

⒊着痹 ※证候：

特点：肢体关节酸胀、疼痛，重着不移，局部不红，重则关节肿胀，甚至屈伸不利。

寒湿：颜面苍黄而润，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉濡缓。湿热：关节局部肿热，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑或滑数。※治法：渗湿通经活络，佐以健脾。※方药：薏苡仁汤加减。

薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。

运用：

以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。

湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。

湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁，可加海桐皮，豨莶草祛风除湿通络。

本证也可用蠲（juan 音娟）痹汤治疗：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（课本无此方组成，此补）评价与经验。

本证常不独立存在，而是与其他证候兼夹出现。蠲痹汤是个好方剂，有祛风散寒除湿，活

血通络，扶正祛邪之功。对于风寒湿偏盛不明显的，可作为痹病基本方化裁治疗。⒋热痹 ※证候：

特点：肢体关节疼痛，痛处焮（xin 音新）红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍好筋脉拘急。（红肿热痛）

伴实热证：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄燥，脉洪数。

结合图片讲解证候特点。

※治法：清热解毒通络，佐以疏风。※方药：白虎加桂枝汤。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。运用：

可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。

也可用宣痹汤（《温病条辨》）加减治疗：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。

化火伤津，见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散（《备急千金要方．卷八诸风．贼风第三历节》）治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉。本方经查对原文如此，第五、六版教材所录均错。）

可酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血。

评价与经验。

西医西药可迅速控制病情，可中西医结合治疗。验案举例。

⒌尪痹 ※证候：

特点：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。但早期病变者多无关节关节变形，而以疼痛、肿大、屈伸不利。早晨关节僵硬疼痛是其特征性症状。

常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。结合图片重点讲解尪痹的证候特点。※治法：补肾祛寒，活血通络。

※方药：补肾祛寒治尪汤。（辽宁中医学院候平玺方）

续断、补骨脂、熟附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。运用：

瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。痰证明显才酌加白芥子、胆南星。

兼有热证者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黄柏、知母、忍冬藤。

评价与经验。

疑难、常见病证。

1999年暑假在学院的组织下，与同学们到广西天鹅县向阳乡进行社会实践活动曾见此证典型病例并进行了论治和摄有照片。（引导同学们回顾当时诊治情况并结合贫困山区缺医少药的症状状况开展简短讨论。）

通过对社会实践所见所闻的回顾与讨论，同学们应该对贫困山区缺医少药的情况有进一步的了解，大家都是新时代的医学生，肩负着为人民服务的责任与义务。

治疗本证要注意攻补结合，寒温并用。

尪痹并非都为此类证候，也有表现热证、寒证的，治疗方法不同。（扼要介绍相关证候的证治。）验案举例 ⒍气血亏虚证 ※证候：

特点：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。多为久病，长期服用驱风活络之剂者。

伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱，舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉多沉虚面缓。※治法：益气养血，活络舒筋。※方药：气血并补荣筋汤。（出处不详）

生薏苡仁、茯苓、白术、首乌、当归、熟地黄、黄精、蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。运用：

本证有偏于气虚或血虚之不同，临证可相机处置。本证又常夹肝肾不足或营卫失调的。或相应治之。

本证也可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤化裁治疗。前者为兼肾虚者用之，后者的营卫不和者用用之。并血瘀者酌合用桃红四物汤。

可参照前一证之运用项。

评价与经验。

常见证候。许多痹病气血两虚证者理化检验并无异常。本证的治疗为中医的特长。

验案举例。

【现代中医治疗与名老中医经验】 １．中医单味药治疗研究概况：

雷公藤。主要适应症为尪痹。介绍雷公藤煎及其制法。青风藤。主要适应症为尪痹。介绍中成药风痛宁。制乌头。主要适应症为痛痹。介绍制乌头煎及其制法。马钱子。主要适应症为痛痹。

以上除青风藤外均为毒付作用较大的药物，运用时务必要久煎，并注意用量不要过量使用。

２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。

焦树德补肾祛寒活血治尪痹经验。

朱良春用虫类药治疗痹病经验。

颜德馨活血化瘀治疗痹病经验。

林沛湘和营补肾，活血通络治疗痹病经验及通经行痹汤。【转归与调护】

※痹病的转归因其所病的性质有关。

风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也；

类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少；

许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。

一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。※痹病的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。【结语】

痹病的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。

痹病各种证候的临床特点有所不同。祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。

痹病的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用药太过而生他证。复习思考题

１.痹病的病因病机是什么？如何理解正邪两方面的病因对痹病发病的影响及

外邪“杂至”和“合而为病”的含义？ ２.痹病的辨证要点有哪些？

３.痹病各个证型的辨证论治方法是什么？

第五篇：中医内科学(讲稿)

中医内科学（讲稿）

腹 痛

教材：21世纪课程教材《中医内科学》（第205～210页）讲授：黄贵华副教授

一、概述

（一）定义：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

腹部分为大腹，耻骨以下，脐以上；小腹，脐下正中；少腹，脐下左右部；脐腹，脐周

（二）文献简史：

1、腹痛来源于《内经》，延伸于《金匮》；

2、《素问.举痛论》认为，腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”；

3、《金匮要略》根据腹痛的不同病因，拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗；

4、《诸病源侯论.腹痛病诸侯》中认为“正气与邪气交争相击故痛。”；

5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”

（三）范围

腹痛是临床上常见的症状，西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等；应注意排外外科、妇科疾病者。

二、病因病机

1、外感时邪，内传于里——寒凝热结

2、饮食不节（暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁，过食生冷）——病邪郁结——气机郁滞—腹痛

3、情志失调——肝脾不和，气滞血淤——腹痛

4、久病损阳或阳气素虚，脏腑失煦——脏腑脉络不得舒展——腹痛

病机概要

1、总言之病机离不开“不通则痛”

2、腹痛有寒热虚实四端

3、寒热虚实互相兼挟、互相转化

（1）寒邪日久，郁而化热，郁热内结。（2）气滞日久，血行不畅，瘀血内停。（3）内伤饮食，复感外邪，内外合邪。

三、诊断

1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛；

2、起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关；

3、腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断；

4、应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。

四、鉴别诊断

1、胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症；

2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：痢疾腹痛常伴里急后重；霍乱腹痛伴上吐下泻；积聚腹痛以腹有包块。

3、与外科腹痛相鉴别：一般的外科腹痛病势多较重，先腹痛，后发热，疼痛剧烈，且压痛点明显，腹膜炎合并有急腹症者，伴有肌紧张和反跳痛；妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。

五、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨性质

• 实痛——痛势急剧，痛时拒按，痛势不减，痛而有形，得食痛甚； • 虚痛——痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚； • 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇寒痛剧，得热痛减； • 热痛——腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐周；

• 气滞——腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得矢气痛减； • 血瘀——腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜痛甚； • 伤食——脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛而欲便，便后痛减；

2、辨部位

• 大腹疼痛——多为脾胃，大小肠受病 • 脐腹疼痛——多为虫积

• 胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病 • 小腹疼痛——膀胱经病变

（二）治疗原则：

• 实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，郁者散之，审证求因，审因求证。

（三）分证论治

1、寒邪内阻

• 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒 尤甚； • 兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调； • 舌象：苔白腻； • 脉象：沉紧； • 治法：温里散寒；

• 方药：良附丸合正气天香散； 方药应用：

（1）腹中雷鸣切痛者，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、枣）

（2）若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝温里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；

（4）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积（大黄、附子、细辛）；

（5）若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤。

2、湿热壅滞

• 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽； • 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤； • 舌象：苔黄燥或黄腻； • 脉象：滑数； • 治法：通腑泻热； • 方药：大承气汤； 方药应用

（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可 去芒硝，加栀子、黄岑、黄柏；

（2）若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英（多见于急性胰腺炎患者）

（3）若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

3、中腑虚寒

• 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按；

• 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄 • 舌象：舌质淡，苔薄白； • 治法：温中补虚，缓急止痛；

• 方药：小建中汤；（桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草）方药应用：

（1）可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；

（2）若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒（蜀椒、干姜、人参、饴糖）；（3）若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；（4）若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；（5）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤等。

4、饮食停滞

• 主症：脘腹胀满，疼痛拘按，嗳腐吞酸；

• 兼次症:厌食,痛而欲泻,泻后痛减,粪便奇臭,或大便秘结;• 舌象:苔厚腻;• 脉象:滑;• 治法:消食导滞;• 方药:枳实导滞丸;• 应用:若食滞较轻,脘腹满闷者,可用保和丸.5、气机郁滞

• 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁

• 兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧； • 舌象：苔薄白

脉象：弦

• 治法：疏肝解郁，理气止痛 • 方药：柴胡疏肝散

方药应用：

（1）若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；（2）若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

6（3）若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；（4）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。

6、瘀血阻滞

• 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺； • 兼次症：甚则腹中有包块，经久不愈； • 舌象：舌质紫黯 • 脉象：细涩； • 治法：活血化瘀； • 方药：少腹逐瘀汤；

方药应用：

（1）若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；

（2）若跌扑损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；

（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承气汤；（4）若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。

六、转归预后

1、体质好，病程短，正气尚足者预后良好；

2、体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；

3、身体日渐嬴瘦，正气日衰者难治；

4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，若不及时抢救则危殆立至。

七、预防及护理措施

1、寒痛者要注意保温；

2、虚痛者要注意进食易消化食物；

3、热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食；

4、气滞者要保持心情舒畅。