中医内科学讲稿肝胆第一节 胁痛

第一篇：中医内科学讲稿肝胆第一节 胁痛

中医内科学讲稿肝胆第一节 胁痛

胁

痛

【概说】

一、概念

胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。“腋以下谓之胁，其骨为肋”

二、沿革

（一）《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。

（二）后世医家对胁痛认识逐趋完善。

三、讨论范围

多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。【病因病机】

一、病因

1．情志不遂——肝郁气滞——络脉失和 2．跌仆损伤——瘀血停留——阻塞胁络 3．饮食所伤——积湿生热——肝胆失疏 4．外感湿热——邪郁少阳——经气失疏 5．劳欲久病——阴血不足——肝络失养

二、病机

（一）基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。

（二）病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。

（三）病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。

（四）病理性质有虚实之别，然以实证属多。

病因病机示意图 情志不遂——肝郁气滞

跌仆损伤——瘀血停留

气滞、血瘀、湿热内蕴 肝胆络脉失疏（实证）

饮食所伤——积湿生热

胁痛 外感湿热——邪郁少阳

劳欲久病——阴血不足

肝胆络脉失养（虚证）

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。

（二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。

（三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别：与悬饮鉴别。

悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩扣浊音，或兼发热，一般不难鉴别。

三、相关检查。

检测肝功能以了解肝损害情况；检测肝炎病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B超、CT、MRI是肝胆结石、肝硬化、胆囊炎、脂肪肝等疾病重要诊断依据，血脂、血浆蛋白等是脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血脂甲球蛋白、碱性磷酸酶等是筛查肝胆肿瘤的参考依据。【辨证论治】

一、辨证要点

（一）辨在气在血

气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。

（二）辨属虚属实

实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。

二、治疗原则

以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。

三、证治分类

（一）肝气郁结证 1．症状

主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。

兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。

2．病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。3．治法：疏肝理气。

4．代表方：柴胡疏肝散加减。5．常用药：

柴胡、枳壳、香附、川栋子——疏肝理气止痛 白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛 川芎、郁金——活血行气通络 6．加减：

胁痛甚，可加青皮、延胡增强理气止痛之力。气郁化火，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。郁火伤阴、酌配枸杞、菊花、丹皮、山栀。胃失和降，加半夏、陈皮、旋复花。

（二）肝胆湿热证 1．症状

主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。

兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

2．病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。3．治法：清热利湿。

4．代表方：龙胆泻肝汤加减。5．常用药

龙胆草——清利肝胆湿热 山栀、黄芩——清肝泻火

川栋子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛 泽泻、车前子——渗湿清热 6．加减

兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏。腹胀便溏，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫、乌梅丸安蛔，再予驱虫。

（三）瘀血阻络证 1．症状

主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼症：胁下或见症块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。

2．病机：瘀血停著，肝络痹阻。3．治法：祛瘀通络。

4．代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。5．常用药：

当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳——疏肝理气止痛。五灵脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通络、去瘀生新。6．加减：

跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛。胁下积块，酌加三棱、莪术、地鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。

（四）肝络失养 1．症状：

主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2．病机：肝肾阴亏，精血耗伤。3．治法：养阴柔肝。4．代表方：一贯煎加减。5．常用药：

生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋阴柔肝。当归、白芍、甘草——养血柔肝、缓急止痛。川栋子、延胡索——理气和络止痛。6．加减：

心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。【预防调护】

一、预防

调节情志，保持心情舒畅；调理饮食，勿过食甘肥辛辣酒热；避免外邪，防止湿热乘客；增强体质，避免外伤。

二、调护

已患胁痛者注意休息，防止过劳；饮食清淡，忌食甘肥酒热；舒达情志，以使肝气流畅；积极治疗，促使早日康复。【结语】

一、胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。

二、病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。

三、辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。

四、临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。【临证备要】

一、胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。

二、辨证结合辨病，配合针对性药物。【附】

胆道病证一般辨病用药知识

一、胆道病证的诊断。

二、常用治法方药。【复习思考题】

一、如何鉴别胁痛肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证？分述以上各证型的治法方药。

二、试述胁痛的辨证治疗原则。

第二篇：中医内科学讲稿肝胆 头痛

中医内科学讲稿肝胆 头痛

头

痛 【概述】

一、概念：

头痛——是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。

★是一种常见的自觉症状，头痛是以症状命名，头痛既可单独出现，亦可并见于多种急慢性疾病中。

二、沿革：

（一）《内经》中有“首风”“脑风”之名。

《素问﹒风论》言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，头痛病因由风寒侵犯所致。并且《内经》中认为，六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。

脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。

首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。

（二）《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。如厥阴头痛：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

（三）《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。

偏头痛——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。

真头痛——头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。

厥头痛——寒邪犯脑所致，病见头痛剧烈，连及眼齿，治宜温散寒邪。

（四）《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并引经药的使用。

“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。” “头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。”

（五）《证治准绳》有头痛、头风之分。

“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其病作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所以来而治之。”

头风——指病程较长，病情较重，反复发作的头痛。

（六）《医林改错》补充瘀血头痛。

三、讨论范围：

头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神、五官等各科疾病，本篇重点讨论内科疾病以头痛为主症的疾患。涉及西医学疾病范围：

（一）颅外疾患：如三叉神经痛、枕神经痛、眼源性头痛、耳源性头痛（中耳炎）、鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）、齿源性头痛等。

（二）颅内病变：血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）、颅内占位性病变、颅脑损伤等。

（三）其他：全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、以及脑震荡后遣症、神经官能症等。凡表现以头痛为主症者，均可参考本篇辨证施治。

（四）排除：在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。

【病因病机】

一、病因：

（一）．外感：以风为主，多夹它邪致病

寒——风寒阻遏 风

湿——风湿上蒙

清宫失司

头痛

热——风热侵扰

故《医碥·头痛》云：“六淫外邪，唯风寒湿三者最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热……热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”

（二）．内伤：多与情志、体质，饮食和生活起居等有关。1．情志失调：郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，肝阳独亢，上扰头目而引起头痛。忧思伤脾，脾失健运，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，清阳被蒙。

2．久病体虚：患有慢性消耗性疾病，日久体质虚弱，或失血之后，气血耗伤，不能上荣于脑髓脉络，或素质阴虚，肝失涵养，肝气有余，稍遇情志抑郁，阳亢于上，扰及头目，发为头痛。

3．饮食不节：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饥饱失常，伤及脾胃，运化不健，痰湿内生，上蒙清阳，发生头痛。4．摄生不当：生活起居失常，如烦劳太过，或房室不节，损伤精气，精血不足，髓海空虚，或阳气不足，清阳不升，脑失所养而致头痛。

（三）外伤：外伤跌仆，脑髓受到严重震伤，络脉瘀阻，亦每易导致头痛。

二、病机

（一）．外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 因于风寒者——阻遏经脉，清窍失宣 外感六淫

因于风热者——邪壅络脉，清空失旷

络脉气血不畅，发为头痛。

因于风湿者——上蒙清阴，经脉阻滞

（二）．内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 肝失疏泄——气郁化火

肝阴不足——肝阳上亢

上扰清窍

脾失健运——痰浊内生——上蒙清阳

中气不足——气血亏虚——清窍失荣

内伤头痛 肾精亏虚——髓海空虚——清窍失荣

水不涵木——肝阳上亢

（三）．头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通： 久痛入络，络脉不通，瘀血停滞

跌仆损伤，脑髓受震，气血运行失畅

瘀阻于络，引起头痛。

（四）．外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多： 外感头痛，系外邪上干所致，病程较短，头痛暴起，故以实证为主。内伤头痛，起因较多，由肝脾肾三脏功能失调所致，病程较长，且常反复发作，既有痰、火、瘀等实邪的存在，又有阴血亏虚，或阳虚气弱等正虚表现，故以虚实相兼为多。虚实之间且可转化兼夹，如肝阳头痛，化火伤阴，可出现肝肾阴虚，或阴虚兼有阳亢。

（五）外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多。跌仆损伤初期，瘀阻于络（实）——久则留瘀不去，新血不生，血虚络阻（虚实夹杂）

头痛病因病机示意如下：外感

邪袭三阳，上扰清空

内伤

情志失调

肝郁化火，肝阳上扰

头痛

饮食不节

脾虚失运，湿痰上蒙久病体虚

气血亏虚，清宫失养

虚

摄生不当

精气耗伤，髓海不充外伤

瘀阻络道，清窍不利

实

第三篇：中医内科学讲稿肝胆第八节 瘿病

中医内科学讲稿肝胆第八节 瘿病

瘿病 【概说】

一、概念

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。

二、沿革

（一）早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。

而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。

（二）晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。晋《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。

《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。

《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。

（三）宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。

《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。

《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。《儒门事亲·瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。

（四）明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，发展了本病的病机，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。

三、讨论范围

现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。【病因病机】

一、病因

瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。

（一）情志内伤

忿郁恼怒或忧愁思虑日久——肝气失于条达，气机郁滞——津液不得正常输布——凝聚成痰，气滞痰凝——壅结颈前，则形成瘿病

（二）饮食及水土失宜

饮食失调

脾失健运

气滞、痰凝、血瘀——壅结颈前则发为瘿病 水土失宜

气血运行失常

（三）体质因素

妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。

另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。

二、病机

（一）气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机 初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻；气、痰、瘀三者合而为患。

（二）本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。

肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。

（三）瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。

在本病的病变过程中,常发生病机转化，如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。病因病机示意图 饮食失调

内生湿痰

情志不畅

心肝气郁

痰结血瘀

实

肝（心）火旺盛

瘿病

体质因素

阴血亏耗

心肝（肾）阴虚

虚

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。

（三）早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。

二、病证鉴别

（一）瘿病与瘰疬的鉴别

瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

（二）瘿病与消渴的鉴别 瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。

（三）辨瘿囊、瘿瘤、瘿气

瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。瘿气颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺表现。严重者可致高热大汗，呕吐腹泻，烦躁谵妄，或面色苍白，四肢逆冷，神志淡漠，脉微细欲绝，甚至昏迷等气阴耗竭之候。

三、相关检查

血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH不升高，甲状腺摄131碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。【辨证论治】

一、辨证要点

本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

（一）辨在气与在血

颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；

病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

（二）辨火旺与阴伤

烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；

如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

（三）辨病情的轻重

若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。

二、治疗原则

理气化痰，消瘿散结为基本治则，瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀； 火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

三、证治分类

（一）气郁痰阻证

1、症状：

主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。舌脉：苔薄白，脉弦。

2、证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。

3、治法：理气舒郁，化痰消瘿。

4、主方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。

5、常用药：

昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母——化痰软坚，消瘿散结

郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气

6、加减：

肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、元胡、川楝子；

咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。

（二）痰结血瘀证

1、症状：

主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。

兼症：胸闷，纳差。

舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

2、证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞。

3、治法:理气活血，化痰消瘿。

4、主方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。

5、常用药： 海藻、昆布、海带——化痰软坚，消瘿散结

青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草——理气化痰散结

当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血

6、加减：

胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；

郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；

纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气； 结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用； 若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。

（三）肝火旺盛证

1、症状：

主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2、证机概要：气郁化火，肝火旺盛。

3、治法:清肝泄火，消瘿散结。

4、主方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。

5、常用药：

柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮——清泄肝火 当归——养血活血 白芍——柔肝

牛蒡子——散热利咽消肿

生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结 玄参——滋阴降火

6、加减：

肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；

手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风； 兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母； 火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。4.心肝阴虚

颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。治法:滋阴降火，宁心柔肝。代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。

常用药：以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓益气宁心，当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、薏仁、怀山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟版、桑寄生、牛膝、女贞子；病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳萎者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。【预防调护】

一、因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。

二、患者应保持精神愉快，防止情志内伤。

三、在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；阴虚火旺症状较重，病情危重时，需中西医结合进行治疗。【结语】

一、瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征。

二、要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理，初病为气郁痰阻，久则痰结血瘀，部分病例痰气郁结化火，出现肝火旺盛及心肝阴虚、阴虚火旺等病理变化。

三、治疗瘿病的主要原则是理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火，可针对不同的证候选用适当的方药。对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食调摄。【临证备要】

一、瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本章辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，后期表现为阴虚火旺证，可按照本病的上述两型辨证论治。

二、瘿病的病程是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。

三、瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者，为诸络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀、益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈姑、黄芪、枸杞子、谷精草等。

四、传统医学的许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等药中，许多药物的含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。

五、黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用。用量一般不宜超过10克。

六、治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程，若瘿肿小、质软、病程短、治疗及时者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散，治疗时间也要求较长，为用药方便，可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬、移动性差、而增长又迅速者，须排除恶性病变的可能；肝火旺盛及心肝阴虚的轻中症患者，疗效较好，多数可在短期中迅速缓解。【复习思考题】

一、我国古代医家在对瘿病的认识上有何突出成就？

二、瘿病的发病与气滞、痰凝、血瘀有何关系？

三、气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种症候的瘿病，在临床上各有哪些特点，如何鉴别？

四、试述瘿病的治疗原则。

五、试述痰结血瘀及肝火旺盛两种证候瘿病的治法及代表方药，两者在治疗上有何不同？

第四篇：中医内科学讲稿

中医内科学讲稿

中医内科学讲稿 第八章

经络肢体病证

第二节

痹

病（第351～358页）

教

材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版）讲

授：林寿宁教授 【概述】 一．定义

⒈定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。⒉别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。二．历代文献简介 痹病首论于《内经》。《素问．痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。” 《金匮要略．中风历节病脉证并治》记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。

后世如隋．巢元方《诸病源候论》，唐．孙思邈《千金要方》，宋《济生方》，金《兰室秘藏》，元《格致余论》，明《景岳全书》，清《临证指南医案》、《医林改错》等对痹病都多有论述。三．范围（西医病名）

风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾病。【病因病机】 一．病因

⒈素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。

⒉风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。

因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。二．病机

⒈风寒湿邪特性

风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；火热之邪，伤津迫血。寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夹杂而病 风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊风湿热邪致病

或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而

致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。◆ 痹病病因病机示意图：

风邪善行数变

风借寒性附邪

风气胜为行痹

寒邪凝涩

杂

至

寒借风性内犯

痹阻经络，气血凝滞，合而为病

寒气胜为痛痹

湿邪粘滞重着

湿邪粘着胶固

风寒湿痹化热

湿气胜为着痹

热邪伤津迫血

风湿热邪侵袭

热痹 正气

不足

另有药物所伤

略。【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

⒈临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。⒉病史：本病常有反复发作史。

⒊辅助检查：实验室及Ｘ线检查有助于痹病的诊断。

（二）鉴别诊断

痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛，而痹病却以疼痛突出。

风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。【辨证论治】

一．辨证要点（每个证的辨证）

行痹

着痹

痛痹

热痹

尪痹

气血两虚 主

症

游走、酸痛

重着麻木

剧痛不移

红肿热痛

僵痛变形

绵绵而痛

紧痛 病

邪

风邪胜

湿邪胜

寒邪胜

热邪胜

痰瘀胜、肾虚

气血虚

虚

实

实证多

实证多

实证多

实证

虚实夹杂

虚证

或夹脾虚

或夹虚证 二．治疗原则

以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。如行痹以散风为主。

湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。热痹以清泄郁热为主。尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。气血不足以补益气血为主。

痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。三．分证论治 ⒈行痹 ※证候：

特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状红斑。伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌红不妥），苔白，脉浮或浮紧。结合图片讲解证候特点。※治法：宣痹通络疏风。

※方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对）

威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草

、清风藤：疏风祛邪； 蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹； 当归、穿山甲：活血导滞。运用：

本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。

疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通活络止痛。评价与经验。

常见证候。本证用西药控制症状较好，中医对治标治本均有良好效果。前版教材用防风汤，故列之参考。治验举例。⒉痛痹 ※证候：

特点：肢体关节紧（剧）痛不移，局限一处，痛处喜温恶寒，甚至关节屈伸不利，局部皮色不红（课本说关节不肿不妥，应为可肿），触之不热。

见寒证之象：舌质红润或淡红，舌苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。

※治法：温经散寒和营。※方药：乌头汤。

制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。运用：

注意制乌头的用法，必须久煎，最好为２小时以上，以减其毒性。用量可视病人情况而定，一般为10克，多不超过20克。

可加苍术、白术健脾祛湿。

可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。

腰痛为主，多以肾虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。

舌苔黄，有化热象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤合之。其他可参考行痹之运用项。

评价与经验。

常见证候。本证中医治疗有长处。

验案举例。

⒊着痹 ※证候：

特点：肢体关节酸胀、疼痛，重着不移，局部不红，重则关节肿胀，甚至屈伸不利。

寒湿：颜面苍黄而润，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉濡缓。湿热：关节局部肿热，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑或滑数。※治法：渗湿通经活络，佐以健脾。※方药：薏苡仁汤加减。

薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。

运用：

以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。

湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。

湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁，可加海桐皮，豨莶草祛风除湿通络。

本证也可用蠲（juan 音娟）痹汤治疗：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（课本无此方组成，此补）评价与经验。

本证常不独立存在，而是与其他证候兼夹出现。蠲痹汤是个好方剂，有祛风散寒除湿，活

血通络，扶正祛邪之功。对于风寒湿偏盛不明显的，可作为痹病基本方化裁治疗。⒋热痹 ※证候：

特点：肢体关节疼痛，痛处焮（xin 音新）红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍好筋脉拘急。（红肿热痛）

伴实热证：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄燥，脉洪数。

结合图片讲解证候特点。

※治法：清热解毒通络，佐以疏风。※方药：白虎加桂枝汤。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。运用：

可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。

也可用宣痹汤（《温病条辨》）加减治疗：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。

化火伤津，见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散（《备急千金要方．卷八诸风．贼风第三历节》）治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉。本方经查对原文如此，第五、六版教材所录均错。）

可酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血。

评价与经验。

西医西药可迅速控制病情，可中西医结合治疗。验案举例。

⒌尪痹 ※证候：

特点：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。但早期病变者多无关节关节变形，而以疼痛、肿大、屈伸不利。早晨关节僵硬疼痛是其特征性症状。

常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。结合图片重点讲解尪痹的证候特点。※治法：补肾祛寒，活血通络。

※方药：补肾祛寒治尪汤。（辽宁中医学院候平玺方）

续断、补骨脂、熟附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。运用：

瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。痰证明显才酌加白芥子、胆南星。

兼有热证者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黄柏、知母、忍冬藤。

评价与经验。

疑难、常见病证。

1999年暑假在学院的组织下，与同学们到广西天鹅县向阳乡进行社会实践活动曾见此证典型病例并进行了论治和摄有照片。（引导同学们回顾当时诊治情况并结合贫困山区缺医少药的症状状况开展简短讨论。）

通过对社会实践所见所闻的回顾与讨论，同学们应该对贫困山区缺医少药的情况有进一步的了解，大家都是新时代的医学生，肩负着为人民服务的责任与义务。

治疗本证要注意攻补结合，寒温并用。

尪痹并非都为此类证候，也有表现热证、寒证的，治疗方法不同。（扼要介绍相关证候的证治。）验案举例 ⒍气血亏虚证 ※证候：

特点：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。多为久病，长期服用驱风活络之剂者。

伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱，舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉多沉虚面缓。※治法：益气养血，活络舒筋。※方药：气血并补荣筋汤。（出处不详）

生薏苡仁、茯苓、白术、首乌、当归、熟地黄、黄精、蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。运用：

本证有偏于气虚或血虚之不同，临证可相机处置。本证又常夹肝肾不足或营卫失调的。或相应治之。

本证也可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤化裁治疗。前者为兼肾虚者用之，后者的营卫不和者用用之。并血瘀者酌合用桃红四物汤。

可参照前一证之运用项。

评价与经验。

常见证候。许多痹病气血两虚证者理化检验并无异常。本证的治疗为中医的特长。

验案举例。

【现代中医治疗与名老中医经验】 １．中医单味药治疗研究概况：

雷公藤。主要适应症为尪痹。介绍雷公藤煎及其制法。青风藤。主要适应症为尪痹。介绍中成药风痛宁。制乌头。主要适应症为痛痹。介绍制乌头煎及其制法。马钱子。主要适应症为痛痹。

以上除青风藤外均为毒付作用较大的药物，运用时务必要久煎，并注意用量不要过量使用。

２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。

焦树德补肾祛寒活血治尪痹经验。

朱良春用虫类药治疗痹病经验。

颜德馨活血化瘀治疗痹病经验。

林沛湘和营补肾，活血通络治疗痹病经验及通经行痹汤。【转归与调护】

※痹病的转归因其所病的性质有关。

风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也；

类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少；

许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。

一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。※痹病的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。【结语】

痹病的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。

痹病各种证候的临床特点有所不同。祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。

痹病的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用药太过而生他证。复习思考题

１.痹病的病因病机是什么？如何理解正邪两方面的病因对痹病发病的影响及

外邪“杂至”和“合而为病”的含义？ ２.痹病的辨证要点有哪些？

３.痹病各个证型的辨证论治方法是什么？

第五篇：中医内科学(讲稿)

中医内科学（讲稿）

腹 痛

教材：21世纪课程教材《中医内科学》（第205～210页）讲授：黄贵华副教授

一、概述

（一）定义：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

腹部分为大腹，耻骨以下，脐以上；小腹，脐下正中；少腹，脐下左右部；脐腹，脐周

（二）文献简史：

1、腹痛来源于《内经》，延伸于《金匮》；

2、《素问.举痛论》认为，腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”；

3、《金匮要略》根据腹痛的不同病因，拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗；

4、《诸病源侯论.腹痛病诸侯》中认为“正气与邪气交争相击故痛。”；

5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”

（三）范围

腹痛是临床上常见的症状，西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等；应注意排外外科、妇科疾病者。

二、病因病机

1、外感时邪，内传于里——寒凝热结

2、饮食不节（暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁，过食生冷）——病邪郁结——气机郁滞—腹痛

3、情志失调——肝脾不和，气滞血淤——腹痛

4、久病损阳或阳气素虚，脏腑失煦——脏腑脉络不得舒展——腹痛

病机概要

1、总言之病机离不开“不通则痛”

2、腹痛有寒热虚实四端

3、寒热虚实互相兼挟、互相转化

（1）寒邪日久，郁而化热，郁热内结。（2）气滞日久，血行不畅，瘀血内停。（3）内伤饮食，复感外邪，内外合邪。

三、诊断

1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛；

2、起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关；

3、腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断；

4、应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。

四、鉴别诊断

1、胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症；

2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：痢疾腹痛常伴里急后重；霍乱腹痛伴上吐下泻；积聚腹痛以腹有包块。

3、与外科腹痛相鉴别：一般的外科腹痛病势多较重，先腹痛，后发热，疼痛剧烈，且压痛点明显，腹膜炎合并有急腹症者，伴有肌紧张和反跳痛；妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。

五、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨性质

• 实痛——痛势急剧，痛时拒按，痛势不减，痛而有形，得食痛甚； • 虚痛——痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚； • 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇寒痛剧，得热痛减； • 热痛——腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐周；

• 气滞——腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得矢气痛减； • 血瘀——腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜痛甚； • 伤食——脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛而欲便，便后痛减；

2、辨部位

• 大腹疼痛——多为脾胃，大小肠受病 • 脐腹疼痛——多为虫积

• 胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病 • 小腹疼痛——膀胱经病变

（二）治疗原则：

• 实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，郁者散之，审证求因，审因求证。

（三）分证论治

1、寒邪内阻

• 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒 尤甚； • 兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调； • 舌象：苔白腻； • 脉象：沉紧； • 治法：温里散寒；

• 方药：良附丸合正气天香散； 方药应用：

（1）腹中雷鸣切痛者，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、枣）

（2）若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝温里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；

（4）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积（大黄、附子、细辛）；

（5）若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤。

2、湿热壅滞

• 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽； • 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤； • 舌象：苔黄燥或黄腻； • 脉象：滑数； • 治法：通腑泻热； • 方药：大承气汤； 方药应用

（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可 去芒硝，加栀子、黄岑、黄柏；

（2）若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英（多见于急性胰腺炎患者）

（3）若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

3、中腑虚寒

• 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按；

• 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄 • 舌象：舌质淡，苔薄白； • 治法：温中补虚，缓急止痛；

• 方药：小建中汤；（桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草）方药应用：

（1）可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；

（2）若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒（蜀椒、干姜、人参、饴糖）；（3）若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；（4）若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；（5）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤等。

4、饮食停滞

• 主症：脘腹胀满，疼痛拘按，嗳腐吞酸；

• 兼次症:厌食,痛而欲泻,泻后痛减,粪便奇臭,或大便秘结;• 舌象:苔厚腻;• 脉象:滑;• 治法:消食导滞;• 方药:枳实导滞丸;• 应用:若食滞较轻,脘腹满闷者,可用保和丸.5、气机郁滞

• 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁

• 兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧； • 舌象：苔薄白

脉象：弦

• 治法：疏肝解郁，理气止痛 • 方药：柴胡疏肝散

方药应用：

（1）若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；（2）若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

6（3）若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；（4）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。

6、瘀血阻滞

• 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺； • 兼次症：甚则腹中有包块，经久不愈； • 舌象：舌质紫黯 • 脉象：细涩； • 治法：活血化瘀； • 方药：少腹逐瘀汤；

方药应用：

（1）若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；

（2）若跌扑损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；

（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承气汤；（4）若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。

六、转归预后

1、体质好，病程短，正气尚足者预后良好；

2、体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；

3、身体日渐嬴瘦，正气日衰者难治；

4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，若不及时抢救则危殆立至。

七、预防及护理措施

1、寒痛者要注意保温；

2、虚痛者要注意进食易消化食物；

3、热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食；

4、气滞者要保持心情舒畅。