关于重大疾病保险的几点思考

第一篇：关于重大疾病保险的几点思考

关于重大疾病保险的几点思考

【摘要】重大疾病保险自1995年引入我国以来，发展迅猛，填补了我国重疾险这片市场空白，对我国的医疗保险起到了补充作用，使得一些重大疾病，像癌症、心脑血管疾病等花费较高的病症得以获得治疗的资金，为患者提供了生存保障。然而，“欲速则不达”这句谚语也形象的描述了我国重疾险的现状。面对经验数据的缺乏，保险条款的晦涩，逆选择的高风险，专业人才短缺等现状和问题，各保险公司在产品创新，业务发展上受到不小的制约。为突破这一瓶颈因素，我国保险业应学习西方的经营经验，借鉴他们的重疾险品种，吸取经验教训，建立自己的数据库，制定简单易懂的重疾定义，培养医学保险双面人才，开拓我国重疾险市场，为消费者带去更多的保险保障。

一、重大疾病保险的定义、发展及现状

根据国家卫生部门2008年6月公布的数据表明：人的一生罹患重大疾病的机会高达72.18%。目前重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上（还不包括恢复费用和误工费用）。那么我们靠什么来抵御风险呢？

（一）重大疾病保险的定义

重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付条件的疾病保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可以获得保险公司的定额补偿。重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。

针对以上特点，重大保险给付的保险金有两方面的用途：一是为被保险人支付疾病、疾病状态或手术治疗花费的高额医疗费用；二是为了被保险人患病后提供医疗保障，尽可能的避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

因此，比较而言，重大疾病保险的保障作用，特别是对发病率较高的癌症、心脑血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。

（二）重大疾病保险的发展

然而，我国的重大疾病保险起步较晚，1995年，重大疾病保险产品被引进到我国。最初，它也是作为人寿保险中的一项保险责任，各家保险公司经营谨慎。1999~2000年，开始推出一系列具有特色的重大疾病保险，2000年我国健康保险保费收入为112亿元，其中重大疾病保险保费收入为81亿元，占72.5%。也由于人民生活水平的逐年提高和保险意识的不断增强，我国的重大疾病保险需求激增，而相对较短的经营时间，管理和经营模式不成熟，导致了现在重疾险的现状。

（三）重大疾病保险的现状

一直以来，我国的保单条款都是由国外保单直接翻译过来的，但由于社会环境、文化背景等多方面的不同，翻译过来的保单条文比较晦涩、拗口，长期以来保险条款中搬用了大量只有专业人士才看的懂的术语，这样很容易因为保险公司与投保人的理解不同，而产生保险纠纷。另一方面，各公司对于重点疾病的定义有自己的一套标准，即不同于医院的常规解释，也不同于消费者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保险范围内；造成两者的理解偏差，保险理赔条件苛刻，必须符合很多附加条件，被保险人得到保险金的难度增大，如此以来，必然引起消费者的不满，影响保险的进一步发展和公司声誉。

二、我国经营重大疾病保险存在的问题及分析

（一）经验数据少

重大疾病保险与寿险的费率厘定不同，首先是以死亡率作为精算基础，而重大疾病保险与罹病率、死亡率均有关。由于不同年龄，不同性别，不同时间和空间，重大疾病的发生的种类和发生率都不一样，再加上逆选择等其他影响因素，重大疾病保险的费率厘定比寿险更为复杂，技术性更强，需要有周密的市场调研和大量的基础数据。

由于我国重大疾病保险刚刚起步，积累的经验数据少，而各保险公司之间也没有建立数据共享机制。因此，目前保险公司为了开展业务，只能求助于再保险公司，以国外的经验数据作为计算重大疾病保险的精算基础。但由于目标人群不同，地区不同，数据必然有偏差，定价过高，客户难以承受，定价过低，使重大疾病保险的经营面临极大的风险。为规避风险，各家保险公司只能谨慎开放新险 种，大量沿用市场上已有的险种责任，造成了险种雷同，责任较为单一的状况。

（二）逆选择风险

重大疾病保险本质上不是以保险标的的灭失为给付条件，而是一种“生存保障”，只要被保险人初次诊断患有保险条款规定的重大疾病，保险人就给付保险金，因此重大疾病保险更容易发生逆选择风险，身患重病且面临高医疗费的人更愿意投保重大疾病保险。这些具有高出险率的人为了使投保被接受并力争以标准费率被接受，往往违反如实告知的义务，隐瞒其真实情况或采取欺骗手段以达到投保目的。

而逆选择风险的存在使得保险公司往往会减少保险的销售或提高费率，这样会导致一部分低风险得不到保险或因价格太高而不愿意购买保险，这对保险公司很不利。且我国医疗保险体制不健全，医疗管理存在一定缺陷，假病历假诊断证明情况时有发生，给保险公司带来了巨大的经济损失。

（三）高拒付率

由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体，技术性强，又比较复杂，因此在理赔时，其拒付比例要比一般寿险产品高很多。国际拒付比例在30%以上，亚洲地区的拒付比例通常介于10%~20%，我国也不例外，以下是保险人拒付的主要原因：

1.不符合重大疾病定义的给付标准

虽然保险条款有详细规定，理赔标准也清楚列明，但医学术语理解难，且与临床诊断术语还有差别。例如，“癌症”在重大疾病保险中通常描述如下：癌症是指组织细胞异常增生，且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部颁发的《国际疾病伤害及死因分类标准》中归属的恶性肿瘤的疾病，但下述情况除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。除非熟知医学知识，投保人和保险人不可能理解上述大部分内容，如果被保险人患的是原位癌或假黑色素瘤，理赔评估人根据公司制定的标准进行评估，做出拒付决定，而被保险人则会坚持自己的索赔有效。

2.所确诊的疾病不在保险责任范围内

不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都 是不同的，有的疾病在某个产品中是可以给付的，但在其他产品中可能不属于保险责任。另外，即使在有的产品中规定了20多种重大疾病，但并非涵盖了所有严重的疾病。

3.重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察期内

对保险人来说，观察期的设定是防范逆选择风险的一种手段，在大部分国家的重大疾病保险中加入了观察期，只有当观察期满，才会理赔。

4.未履行如实告知义务

保险公司在承保过程中，投保人往往会出现过失不告知的情况。根据我国《保险法》的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。

（四）人才缺少

重大疾病保险涉及保险、医学等学科领域，要求重大疾病保险的专业人员同时具有医学与保险方面的只是，而目前招聘的医务人员作为重大疾病的管理人员难以满足对精算、风险管理、市场调研的要求。而保险营销人员是借用人寿保险的营销队伍，没有一定的医学常识，不仅难以向客户详细解释保险条款，而且在逆选择风险高的情况下也难以保证核保质量。

三、对我国重大疾病保险的建议及对策

我国社会医疗保险制度改革中有关“封顶线”的规定以及疾病流行模式的变化，使得重大疾病保险的发展空间很大。但是，我国此类保险的险种较为单

一、责任雷同、业务量小。产品的开发和风险控制是制约我国重疾险发展的瓶颈。如何调整产品战略，将风险控制在可以承受的情况下，开发出适应市场需求的产品，以迅速打开局面，占领市场，是我国保险面临的首要问题。

（一）重大疾病保险产品的开发

由于人们需求的不断变化，任何公司的产品都不可能保持长久不变，要想在竞争中取胜，保险公司必须不断进行产品开发和创新，保证自身利润同时又能满 4 足现在或潜在目标市场的需求。

根据被保险人群分类，如女性重大疾病保险、儿童、青少年重大疾病保险，根据不同人群所换疾病的概率不同，更贴近消费者的需求，细分了重大疾病保险市场，是创新的一大进步，得到了广大消费者的认同和喜爱，需要进一步发掘保险需求，进一步细化保险市场，使重疾险更加完善合理，给大众带来更多保障和选择。

与重大疾病保险相关的商业抵押贷款保险在英国及香港地区的发展，也带给我们启示，其可保利益就在于被保险人罹患重大疾病无力偿还商业抵押贷款的情况下，由保险人帮其偿还贷款余额。在我国进一步发展与重大疾病相关的商业抵押贷款保险时，即可以在我国原有的抵押贷款保险中加入重大疾病保障，也可以开发单独为重大疾病保险提供保障的产品，做到保险责任范围细化。

商业合伙企业保险的创新，即购买了该保险，当合伙企业里的一人因重大疾病或死亡而将其股份馈赠给继承人时，可以由其他合伙人利用商业保险得到足够的保险金来购买继承人手中的股份，以回购的方式来解决企业可能面临的解散风险。此类保险在我国尚未出现，不过，在大力发展非公有制经济的今天，这一产品也有开发的前景。

在开发新产品的同时，还可以在原有产品中加入一些可选择性条款，以适应竞争的需要，如保费豁免、返还条款、保证续保条款、回购条款等。

（二）重大疾病保险的风险控制

目前，国内重疾险的经营活动中，由于缺少经验数据积累，对重大疾病保险风险因素知之甚少，保险公司很难对被保险人群的疾病风险进行准确的评估，在产品设计和定价时的风险控制主要有以下几个方面：

1.严格重大疾病的定义

由于重大疾病保险产品的定价与重大疾病定义直接相关，因此选择一种评估重大疾病定义的统一标准就显得非常重要。鉴于疾病种类的不断增加及对重大疾病 的定义需要严谨性、可评估性及可操作性的特点，评价“重大疾病”的标准主要有一下几点：

（1）在重大疾病定义中应当明确基本的疾病定义，并且可以保持对疾病的连续一致的评价，这可以依靠医学专家来解决。（2）鉴于市场的认知和消费大众的理解水平状况，潜在客户硬钢认为列入保险产品中的重大疾病是严重的、可怕的，将直接影响到被保险人的预期寿命或生活水平。

（3）与第二条相同，潜在客户认为重大疾病的发生会带来中的财产损失，重大疾病不但需要花费昂贵的医疗费用，而且还会使被保险人暂时或永久丧失工作收入。

（4）虽然罹患重大疾病，但经过有效和积极的治疗，要有存活的可能，如果没有存活的可能，则对这种重大疾病的给付与普通死亡保险没有多少区别。

（5）从整个保险行业来讲，通过对重大疾病保险的严格定义，使得对风险的选择遵循着一个合理的选择标准，从而尽可能避免逆选择。

（6）对保障的重大疾病具有充分的统计数据来作为定价的精算基础。2.观察期、等待期和生存期的规定

为了防止投保人带病投保，在重大疾病保险条款中通常列明保单生效或复效后需经过一段观察时间，一般为60~180天，在此之后发生的保险事故才算保险责任，这段时间称为观察期。

如果一种保险事故在等待期内重复发生，保险人则不再承担保险金给付责任。

生存期是指在附加给付型重大疾病保险中，在被保险人初次被诊断罹患重大疾病保险后，不能领取重大疾病保险金，而是要经过一个特定时期才能领取。如果被保险人在这一特定时期死亡，则只能领取死亡保险金，这一特定时期为生存期。

3.重大疾病的定义修改权和保费的可调整权

医学的进步和人们生活方式的改变将持续不断地影响着重大疾病风险，使得重大疾病保险的索赔具有很大的不确定性。一般为：由于医疗诊断治疗技术的不断提高，保险公司需要保留保险条款中对重大疾病定义的修改权，以确保重大疾病的定义：与医学术语和分类仍维持一致；把有效治疗、预防疫苗注射和先进诊断程序考虑在内；包含将来可能发生的重大疾病；排除已经不再是重大疾病的疾病。

保费的可调整权，让保险人根据疾病的发生变化情况适时调整保险费率，以 6 降低经营风险。

4.控制逆选择风险

针对逆选择风险，要注意投保人年龄，年龄越大，其逆选择风险也越大，而且即使有完备的核保程序，也是无法完全避免的。另外在目前存在的高额重大疾病保险下，提供高额保障使得保险公司的经营风险很大，此类保单必须严格审核。

（三）培养医学及保险双面人才

由于重疾险的特殊需求，医学与保险知识缺一不可，保险公司需大力加强重疾险核保培训工作，通过借鉴国外保险公司先进的核保经验，加强相关业务知识的培训，才能使工作人员提高业务能力，提高公司核保水平和承保能力。在21世纪，“人才最贵”的今天，把握人才就相当于给企业注入了新鲜的血液，是保持创新与竞争的不竭动力。

答谢辞：衷心感谢我的辅导老师对我的指导和教诲！

参考文献：

【1】 曹晓兰主编《医疗保险理论与实务》中国金融出版社，2009.1 【2】 许谨良主编《保险产品创新》上海财经大学出版社2006.6 【3】 陈文辉 李扬主编《中国人身保险发展报告》中国财政经济出版社2007.4 【4】 王丽.重大疾病保险需要创新[J].中国保险，2004，(5).【5】 刘经纶.重大疾病保险[M].北京：中国金融出版社，2001.【6】 保监会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2007.4 7

第二篇：我国重大疾病保险发展浅析

我国重大疾病保险发展浅析

【摘要】重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。设立重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持，以解决被保险人面临的经济困境，近年来得到了较快发展。

【关键词】重大疾病保险

一、前言

据国家卫生部2013年的数据，人一生罹患重大疾病的机会高达72.18%，另据医学专家介绍，癌症疾病的保守治疗费用少则几万，多则超过10万元，如果希望采取更先进的治疗手段，往往要超过30万元以上，考虑CPI持续上涨的现实，今后治疗费用金额还会提升更多。

二、重大疾病保险相关概述

重大疾病保险是指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险产品。该类保险中的“重大疾病”通常具有灾难性、复杂性、费用高的特点。重大疾病保险设计的原理是保障被保险人身染重病之后所需要的巨额费用：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用和后续长期康复治疗费用。二是为被保险人提供经济保障，补偿其收入损失，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难，以维持其家庭或企业正常运转。

三、我国重大疾病保险发展现状

2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作开展重疾定义的制定工作，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，同时其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的恶性肿瘤等6种疾病。长期以来，我国一直没有自己的疾病发生率表，重疾产品的定价和法定准备金评估主要依靠再保险公司提供的国外发生率数据，一定程度上影响了重疾险的发展。2013年11月，保监会发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》（以下简称重疾表），其成功编制对于夯实行业发展基础，促进重疾产品创新具有深远影响。2013年重疾险保费收入572亿元，同比增长21.1%，占健康保险总保费的50.9%，我国已成为全世界最大的重大疾病保险市场。

四、我国重大疾病保险发展过程中存在的问题

（1）人们认为有了城乡大病保险，不用再买重大疾病保险，且对重大疾病保险认识存在严重误区。城乡大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，但是并不是有了城乡大病保险就不需要购买重大疾病保险。首先，城乡大病保险是对超出的合规医疗费用给予一定比例的补偿，且不能全部报销，但是重大疾病保险是根据投保人与保险公司的约定，在被保险人罹患合同约定的重大疾病保险时，给予一次性的经济赔付；其次，重大疾病保险不需要先支出，只要一经确诊所患疾病符合保险合同中关于重大疾病保险的规定，就给予赔付，不需要被保险人先行垫付医药费。但也要认识到一张重疾险保单并非保所有大病，重大疾病所保险种也不是越多越好

（2）代理人对投保人销售误导，合同条款解释说明不清晰。我国保险代理人素质参差不齐，不乏一些代理人为了获取佣金，对投保人含糊解释保险条款或故意忽视免责条款内容，导致投保人对保险期望值过高，理赔不成功，就对保险业加以诟病。

（3）投保人未尽如实告知义务，引发道德风险。保险合同是最大诚信合同，在订立合同时，双方当事人都应该遵守最大诚信原则。就投保人而言，应对保险标的的详细情况对保险人如实告知，否则容易引发道德风险。

五、对我国继续发展重大疾病保险的建议

（1）提高国民保险意识。在保险保障市场中，被保险人即保险消费者是市场的主体之一，每个社会成员实际上都可能成为保险保障消费者，保险消费者所具的风险保障意识、保险消费等观念和行为，都将直接表现为消费行为的理性化程度，影响将来整个社会的保险保障水平和普及程度。因此，必须十分重视国民保险意识的培育，与政策引导相结合进行宣传教育，切实有效地提高国民保险意识，使全体国民都重视自我保障，真正了解保险的职能和作用。

2013年，国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》。意见明确提出，将保险教育纳入中小学课程，普及保险知识，提高全民风险和保险意识，这一举措对于及早认识保险和保险意识的宣传和提高起到助力作用。

（2）加强保险从业人员的综合素质的培养。保险是否被大众接受，甚至保险业的健康发展与保险从业人员业务水平、思想素质休戚相关，由此及彼加强保险从业人员的综合素质培养已是当务之急。各大保险公司首先要严格招聘制度吸收高素质人才，其次要着重培养从业人员对保险业强烈的认同感和责任感，同时，要结合市场需求，建立持续的教育培训制度，不断提高保险从业人员综合的专业技能，以专业赢得客户认同。

（3）提升产品的多样化和服务质量，为重疾险客户提供健康咨询。随着我国城乡居民收入的不断增长，人们对保险产品的丰富性和多样性有了更高的需求，同时对于保险的服务水平和服务质量，也在不断提高。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，这给重大疾病保险的发展提供了指导方向，除了为客户提供保险保障外，还提供健康体检、重疾咨询、养生计划、二次诊疗意见等服务，降低疾病发生风险。在这种情况下，商业保险公司，必须对保险产品进行创新，提高保险服务的质量和水平，不断丰富保险产品和服务，满足客户的个性化、多样化需求。

参考文献：

[1]苏洁.重大疾病年轻化，重疾险不可或缺[N].中国保险报，2013.[2]雷丽，雷超.我国重大疾病保险存在的问题及完善建议[J].经营管理者，2009，（21）.[3]王段娜.我国重大疾病保险发展问题研究[J].河北金融，2015，（4）.[4]冯鹏程.重大疾病保险未来展望[N].中国保险报，2014.[5]冯宇蕾.完善我国重大疾病商业健康保险的若干建议[J].价值工程，2015，（19）.

第三篇：附加金泰人生重大疾病保险

中国太平洋人寿保险股份有限公司 附加金泰人生重大疾病保险条款

阅 读 指 引

本阅读指引有助于您理解条款，对本附加险合同内容的解释以条款为准。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．您拥有的重要权益

 签收本附加险合同之日起10日（即犹豫期）内您若要求退保，我们仅扣除工本费 ………………………1.4  本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明………………………………………………………………2.3  您有按本附加险合同的约定申请减保的权利……………………………………………………………………5.1  您有退保的权利……………………………………………………………………………………………………7.2 您应当特别注意的事项

 本附加险合同有责任免除条款，请您注意………………………………………………………………………2.4  主险合同的某些变动会导致本附加险合同效力终止……………………………………………………………7.1  退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策……………………………………………………………………7.2  本附加险合同的某些事项适用主险合同条款，请您注意………………………………………………………8.1  我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意………………………………………………10 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本附加险条款。条款目录（不含三级目录）

5.减保 5.1 减保

6.保险费自动垫交 6.1 保险费自动垫交

7.合同终止与解除 7.1 合同终止

7.2 您解除合同的手续及风险 8.其他需要关注的事项 8.1 适用主险合同条款 8.2 年龄错误

9.重大疾病的定义 9.1 重大疾病的定义

9.2 定义来源及确诊医院范围 10.释义 10.1 周岁

10.2 有效身份证件 10.3 意外伤害 10.4 毒品

10.5 酒后驾驶

10.6 无合法有效驾驶证驾驶 10.7 无有效行驶证 10.8 机动车

10.9 感染艾滋病病毒或患艾

滋病 10.10 遗传性疾病

10.11 先天性畸形、变形或染

色体异常

10.12 现金价值 10.13 情形复杂 10.14 专科医生

10.15 肢体机能完全丧失 10.16 语言能力或咀嚼吞咽能

力完全丧失

10.17 六项基本日常生活活动 10.18 永久不可逆1．您与我们订立的合同

1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保年龄 1.4 犹豫期

2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除

3.保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 保险金给付 3.4 诉讼时效

4.保险费的支付 4.1 保险费的支付 4.2 保险费率的调整

中国太平洋人寿保险股份有限公司 附加金泰人生重大疾病保险条款（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）

“附加金泰人生重大疾病保险”简称“附加金泰重疾”。在本附加险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本附加险合同”指您与我们之间订立的“附加金泰人生重大疾病保险合同”。本附加险合同的投保人、被保险人均与主险合同一致。1．

1.1 您与我们订立的合同

合同构成 本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本附加险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 1.3

1.4

合同成立与生

您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。

效 合同生效日期在保险单上载明。

投保年龄 指您投保时被保险人的年龄，本附加险合同接受的投保年龄范围为出生满30天至65周岁。

犹豫期 自您签收本附加险合同之日起，有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加险合同，我们将在扣除人民币10元的工本费后退还您所支付的保险费。

解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本附加险合同即被解除，对于合同解除前发生的事故，我们不承担保险责任。

我们提供的保障

保险金额

本附加险合同的保险金额为主险合同的基本保险金额，每份为人民币10,000元。若发生减保的，我们将按减保后本附加险合同的保险金额承担保险责任。2．

2.1 2.2 2.3

保险期间 本附加险合同的保险期间与主险合同一致。

保险责任 在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，重大疾病保险金 我们按以下约定承担保险责任：

(1)若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），我们按本附加险合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额，累积红利保险金额继续有效并参加以后各的红利分配。

(2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额和终了红利，我们按主险合同的约定给付其累积红利保险金额所对应的现金价值，终了红利将以特别红利的形式给付。

本条所述“已支付的保险费”指您根据主险合同与本附加险合同约定已支付的保险费，若发生减保，本条所述“已支付的保险费”将按减保比例相应减少。

(3)在任何情况下，本附加险合同约定的重大疾病保险金和主险合同约定的全残保险金不可兼得，即我们给付其中一项保险金后，不再给付另外一项保险金。

2.4

责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担给付保险金的责任：

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人主动吸食或注射毒品；

(4)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但若属于本附加险合同所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”，则不在此限；(6)战争、军事冲突、**或武装叛乱；

(7)核爆炸、核辐射或核污染；

(8)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

因上述第(1)项情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的，本附加险合同终止，您已交足2年以上保险费的，我们向被保险人退还保险单的现金价值。

因上述其他情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的，本附加险合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。

3．3.1

3.2

保险金的申请

受益人 除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：

重大疾病保险申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 金申请

(1)保险合同；

(2)申请人的有效身份证件；

(3)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.3

保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.44．

4.1 4.2

诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

保险费的支付

保险费的支付

保险费率的调整

本附加险合同保险费的交费方式、交费期间及保险费约定支付日与主险合同一致。

当我们厘定费率时采用的预定重大疾病发生率与实际重大疾病发生率发生偏离，足以影响保险费率水平的，我们将调整保险费率。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。

我们进行保险费率调整后，您应按调整后的保险费率支付续期保险费，保险费率调整前您已支付的保险费不受影响。

我们调整保险费率的，将及时通知您。您不接受保险费率调整的，可按本 5．

5.1 附加险条款“7.2您解除合同的手续及风险”的约定申请解除合同。

减保

减保 本附加险合同不得单独减保。您申请主险合同减保时，本附加险合同应同时减保，减保比例同主险合同，我们将退还减少的保险金额所对应的现金价值。

减保后，本附加险合同期交保险费将按减保比例相应减少。

6．6.1

保险费自动垫交

保险费自动垫本附加险合同保险费自动垫交应与主险合同同时进行。投保时明确选择保交 险费垫交方式的，分期支付的保险费在超过宽限期仍未支付时，若保险单的现金价值扣除各项欠款后的余额足以垫交应支付的保险费及利息，我们将以保险单的现金价值的余额垫交应支付的保险费及利息，本附加险合同继续有效；若保险单的现金价值扣除各项欠款后的余额不足以垫交应支付的保险费及利息，我们将折算可垫交天数，本附加险合同在可垫交天数内继续有效；当垫交的保险费及利息、各项欠款之和达到保险单的现金价值时，本附加险合同中止。在保险费垫交期间，如发生合同解除、减保或保险金给付，我们在给付的现金价值或保险金中扣除垫交的保险费及利息。前述垫交保险费的利息按我们参照1年期流动资金贷款基准利率作相应浮

动后宣布的利率计算。

7．7.1

合同终止与解除

合同终止 发生下列情形之一时，本附加险合同效力终止：

(1)主险合同效力终止；

(2)主险合同办理减额交清；

(3)因本附加险条款的其他约定而效力终止。

7.2

您解除合同的

如您在犹豫期后申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们手续及风险 提供下列资料：

(1)保险合同；

(2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

8．8.1

其他需要关注的事项

适用主险合同

下列事项，适用主险合同条款：

条款(1)明确说明与如实告知；

(2)我们合同解除权的限制；

(3)保险事故通知；(4)宽限期；(5)效力中止；(6)效力恢复；(7)未还款项；(8)联系方式变更；(9)合同内容变更；

8.2(10)争议处理。

年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本附加险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

9．9.1

重大疾病的定义

重大疾病的定

本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加

义

9.1.1

恶性肿瘤

9.1.2

急性心肌梗塞

9.1.3

脑中风后遗症

9.1.4

重大器官移植术或造血干细胞移植术

9.1.5

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

9.1.6

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

9.1.7

多个肢体缺失 险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；

(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；

(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠

9.1.8

急性或亚急性重症肝炎

9.1.9

良性脑肿瘤

9.1.10

慢性肝功能衰竭失代偿期

9.1.11

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

9.1.12

深度昏迷

9.1.13

双耳失聪

9.1.14

双目失明近躯干端）以上完全性断离。

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；(2)肝性脑病；

(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

(4)肝功能指标进行性恶化。

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：(1)持续性黄疸；(2)腹水；(3)肝性脑病；

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

(1)眼球缺失或摘除；

(2)矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； 9.1.15

瘫痪

9.1.16

心脏瓣膜手术

9.1.17

严重阿尔茨海默病

9.1.18

严重脑损伤

9.1.19

严重帕金森病

9.1.20

严重Ⅲ度烧伤

9.1.21

严重原发性肺动脉高压

9.1.22

严重运动神经元病

9.1.23

语言能力丧失

(3)视野半径小于5度。

申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜臵换或修复的手术。

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：(1)药物治疗无法控制病情；

(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。9.1.24

重型再生障碍性贫血

9.1.25

主动脉手术

9.1.26

肾髓质囊性病

9.1.27

原发性心肌病

9.1.28

持续植物人状态

9.1.29

全身性重症肌无力

9.1.30

坏死性筋膜炎

9.1.31

终末期肺病

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；(2)外周血象须具备以下三项条件： ①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ； ②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值≤20×109/L。

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、臵换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：

(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；(3)诊断须由肾组织活检确定。

指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

是指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害，而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态，并且该状态已持续30天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动，但保留了躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：

(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；

(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求：(1)符合坏死性筋膜炎的一般临床表现；(2)细菌培养检出致病菌；

(3)出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位的功能永久不可逆性丧失。

指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件：(1)肺功能测试其FEV1持续低于1升；(2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗；(3)动脉血气分析氧分压等于或低于55mmHg；

(4)休息时出现呼吸困难。

9.1.32 经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：(1)在本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）后因输血而感染HIV；(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁判为医疗责任；(3)受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。任何因其他传播方式（包括但不限于性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。

9.1.33 肌营养不良症

由专科医师确认的诊断为Duchenne，Becker，或Limb Girdle 肌营养不良症（所有其他类型的肌营养不良症均不在保障范围内），已进行了至少90天的治疗，并提供肌肉活检和血CPK检测证实。

该疾病须导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，或者导致被保险人永久性的卧床，没有外部帮助无法起床。

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断并由核磁共振（MRI）等影像学检验证实，而且已经造成永久的神经系统功能损害，导致被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动：

(1)移动：自己从一个房间到另一个房间；或者

(2)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

9.1.34 严重多发性硬化

9.1.35 严重克隆病

克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

9.2

定义来源及确诊医院范围

以上“9.1.1恶性肿瘤”至“9.1.25主动脉手术”所列重大疾病定义根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出，其他重大疾病由我们自行增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。

以上重大疾病，除原发性心肌病须在卫生行政部门认定的三级以上（含三级）医院确诊外，其他疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）

10．10.1

10.2

10.3 医院确诊。

释义

周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，有效身份证件

意外伤害 每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。10.4 毒品

10.5

酒后驾驶

10.6

无合法有效驾驶证驾驶

10.7

无有效行驶证

10.8

机动车

10.9

感染艾滋病病毒或患艾滋病

10.10

遗传性疾病

10.11

先天性畸形、变形或染色体异常

10.12

现金价值

10.13

情形复杂

10.14

专科医生

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

指下列情形之一：

(1)没有取得驾驶资格；

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；

(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

指下列情形之一：

(1)机动车被依法注销登记的；

(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

指以动力装臵驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值见本附加险合同相应栏目。

指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定，需要进一步核实。

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

10.15

肢体机能完全丧失

10.16

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

10.17

六项基本日常生活活动

10.18

永久不可逆(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

六项基本日常生活活动是指：

(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

(2)移动：自己从一个房间到另一个房间；(3)行动：自己上下床或上下轮椅；

(4)如厕：自己控制进行大小便；

(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

第四篇：重大疾病保险赔付标准是....

重大疾病保险赔付标准是......虽说在国内还是存在部分朋友们对保险持有怀疑的看法，但是已经有绝大多数朋友们选择了信任保险公司，选择了把自己一生的理财规划交付于保险公司上。在这信任保险产品的朋友中，根据调查显示，几乎每人都有一份重疾险。重疾险的重要性完全可以从我们的生活之中体验出来，当然小编宁愿大家永远不要采用这笔钱，而是把这笔钱用作养老，这样至少证明自己或者家人是平平安安、健健康康的。

今天，我们不谈什么重疾险的重要性，主要来看看国内重大疾病保险赔付标准是依靠什么及国内、境外的重疾险不同之处。

国内“重大疾病”的认定和理赔标准

从目前我国对该规范的适用范围和使用原则来看，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据，亦是规范保险公司签订涉及“重大疾病”保险合同的重要文件，且其中的“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的，应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。

同时，中国保险监督管理委员会在其审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款中也明确规定，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

因此，对于保险合同中重大疾病的确认标准不应仅以保险公司格式性保险条款中所列范围为依据，而应按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病的认定标准加以认定。

虽说如今国内重疾险已经慢慢踏上了正规，但是购买境外重疾险显然已经成为了很多内地居民购买渠道。这不，据香港保险业监理处数据显示，向内地访客所发出的保单，新造保单保费为 132 亿元，占2016年首季个人业务的总新造保单保费(385亿元)的 34.2%。

那么，境外重疾险究竟与国内重疾险有何不同？

国内、境外的重疾险不同

1、对疾病定义的不同 谈起两者之间的不同之处，我们之前也说过了相关话题，今天我们便来看看我们熟知的香港重疾险与内地重疾险在理赔上的不同之处。

重疾险理赔的不同之处，主要是体现在疾病定义上。在此之前，我们也谈到过内地与境外的重疾险对疾病定义。

如：

详情可以查看保了么微信公众号中《两岸保险疾病定义大比拼，医生看完都哭了！！》文章。

在癌症理赔上，可以说是香港保险业最为看重一部分。根据保诚最新理赔数据来看，保诚在意外赔偿为0.44亿（理赔成功率98%）、身故理赔达到5.09亿（理赔成功率97%）、重疾理赔为5.03亿（理赔成功率87%）及住院理赔8.23亿（理赔成功率96%），住院理赔位居第一位。其中，癌症、心脏疾病及中风（脑血管疾病）是重疾理赔的前三名，尤其是癌症，占总理赔的78.7%。

其实，对于癌症定义，在香港保险行业中，每家保险公司也有所不同，但都比内地完善。

香港友邦对癌症从第一期即癌细胞有扩散“特征”即可赔付（较早期）；而其他香港或内地保险公司基本都需要从癌细胞已经扩散才赔付。

因此，大家无论是在国内还是在境外购买重疾险，一定要对其定义熟知！！

2、是否加倍赔付

多重保加倍保，是香港重疾保险中，保障更全面的一类高级产品。最多能提供7次重大疾病赔偿。如，保诚的危疾终身加倍保最多可提供7次重疾赔付！而内地在这一方面则是远远落后于香港保险业。

3、保额逐年增长

香港的大部分重疾险保额会逐年增长，增长率均在3-4%，是完全有能力去抵抗通胀风险的。内地大部分重疾险的理赔额度都是固定形式。

4、两地重疾险的定义及不保项目不同

5、两地重疾险的保障范围不同

国内《规范》中，主要包括了25种重大疾病。市场上的保险公司在此基础上增加了一些险种，多的有40种左右，少的有30种。

与此相比的是，香港的重大疾病保险通常有50种(不含特殊疾病)，多的有56种以上，如果算上早期严重疾病的保障，香港最多可以保障126种疾病(56种严重疾病+18种特别疾病+52种早期严重疾病)。

以上信息源自保了么。保险很专业，购买需谨慎，拒绝人情保，保障更贴心。保了么，做更专业的港险测评，欢迎免费获取测评报告。如需转载，请注明来源。

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第五篇：重大疾病保险理准备材料须知

重大疾病困扰着每个家庭，下面小编为大家介绍一下重大疾病保险为大家解开困惑！随着老龄化社会趋势的显现，越来越多的老人和希望有保障的年轻人对重大疾病保险感兴趣。通过重大疾病保险，尤其是针对威胁生命、花费高昂的疾病保险，可以在突发情况来临时获得赔付，减少家庭或个人经济压力，提供切实的保障。

在谈重大疾病保险需要哪些材料之前，我们先说一下办理保险的前期准备工作。保险首先是一种理财产品，比较复杂，功能也多。作为业外人，您应该根据自身的情况仔细的考虑自身需求，为办理保险打个基础，在专业程序方面，尽量找专业的大病保险业务经理咨询，他会为您量身打造一份详细的保险计划书。

做好了前期准备，我们就可以决定购买重大疾病保险的细节了。首先要看大病保险的范围，一般情况下范围愈大越好，但并非钱多就更好。另外，如果所投保的病种是发病率比较高、较常见的，费用也会比较高。其次，保单生效之后到赔付之间的时间称之为观察期，观察期一般是6个月到一年，观察期越短越好。最后，还要看保险公司对于先行赔付的政策，也就是说，在重大疾病发现期早的时候是否可以赔付。而且根据您个人的身体情况和家庭状况，建议您选择保费低的高保障类险种，另外再加上以外医疗以及住院费用险，可以解决医疗外的担忧。

通过对您需求的详细分析，就可以决定您选择投何种保险、保险的范围和内容。然后您就可以准备材料去保险公司购买重大疾病保险了。一般来说需要准备的材料有：身份证复印件（投保人或其监护人的），保险公司要求的特定银行个人结算账户的复印件，投保人的身高、体重等基本身体指数数据。投保人和保险公司在保险合同上签字盖章后合同就生效了。另外，泰康人寿的重大疾病保险险种中还有很多有个人性化的保险内容：比如，一般重大疾病保险会自动成为重大疾病豁免保费保险的附加险，也就是说，如果在缴费期间患上重大疾病，投保人将自动豁免剩余保费。这一人性化保险政策加强了大病保险的保险效力，更有利于投保人利益。