第一篇：保险行业协会《重大疾病保险知识问答》
重大疾病保险知识问答
中国保险行业协会 中国医师协会
前 言
为深入宣传和普及重大疾病保险知识，便于消费者了解重大疾病保险，并结合自身需求选择合适的保险产品，我们编写了《重大疾病保险知识问答》，以通俗化的语言，深入浅出地介绍重大疾病保险的相关知识，为广大消费者提供一定的参考。中国保险行业协会 中国医师协会 2007年3月
目 录
一、重大疾病保险常见疑问与解答
1、什么是重大疾病保险？
2、重大疾病保险有什么保障功能？
3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？
4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？
5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求？
6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的 保障责任？
7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行 了统一和规范？
8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要 确定必保疾病？
9、投保重大疾病保险时要注意什么？
10、投保重大疾病保险后要注意什么？
11、如何申请给付重大疾病保险金？
二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况
三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况
一、重大疾病保险常见疑问与解答
1、什么是重大疾病保险？
重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。
2、重大疾病保险有什么保障功能？
重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。
重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。
3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？
重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯·巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀·巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。
为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。
1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。
重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。
4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？
健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险。
医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。
护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍
引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。
从重大疾病保险的起源、发展和特点，以及重大疾病保险承担的主要保险责任来看，它归属于疾病保险。重大疾病保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。
5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求？ 重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。因此，重大疾病保险不能满足被保险人所有的健康保险需求，配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障。
6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的保障责任？ 重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任，一是需要实施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的特点，这和重大疾病保险的产品定位是一致的；二是最初的重大疾病保险就包括了手术保障责任，这一特征得到了保留和发展。因此，重大疾病保险中所称的疾病，是指合同约定的疾病、疾病状态或手术。
7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和规范？
在本次定义制定工作中，中国保险行业协会与中国医师协会合作，根据成年人重大疾病保险的特点，对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下： 恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞
脑中风后遗症—永久性的功能障碍
重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术
多个肢体缺失—完全性断离 急性或亚急性重症肝炎
良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗
慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致 双耳失聪—永久不可逆 双目失明—永久不可逆 瘫痪—永久完全
心脏瓣膜手术—须开胸手术
严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失 严重脑损伤—永久性的功能障碍 严重帕金森病—自主生活能力完全丧失 严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20% 严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现 严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失 语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月 重型再生障碍性贫血
主动脉手术—须开胸或开腹手术
8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保疾病？
从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。为保护消费者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使用后，以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括6种必保疾病：恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
急性心肌梗塞
脑中风后遗症—永久性的功能障碍
重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术
我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保障责任。
9、投保重大疾病保险时要注意什么？
首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。
其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。
最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。
10、投保重大疾病保险后要注意什么？
投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期（犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失。如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。
11、如何申请给付重大疾病保险金？
重大疾病保险合同中均有“保险金申请”条款，在发生合同约定的保险事故后，应及时通知保险公司，并按“保险金申请”条款中的要求，准备相关资料向保险公司申请给付保险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要包括保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明等。
二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况
为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接，减少各保险公司独自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品，一些国家的保险行业制定了重大疾病保险的疾病示范定义。目前，国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有英国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险在这些国家的健康发展起到了积极作用。
英国保险行业协会（Association of British Insurers, 简称ABI）的重大疾病保险疾病示范定义制定工作较为系统、全面。1994年，英国开始制定并使用6种必保疾病的示范定义。随着重大疾病保险保障疾病数量的增多及经营主体的增加，ABI于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》（以下简称“《指引》”），并确定每三年修订一次。2002年，ABI对《指引》进行了第一次修订。2005年，ABI组织了第二次修订，并于2006年4月颁布最新版《指引》。
三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况
1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。
该问题引起了中国保监会的高度重视，为保护消费者权益，2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究制定行业统一的重疾定义。随后，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室，与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作，中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、有中国特色的重疾定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）。《使用规范》是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。
为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及《使用规范》，具有以下六个特点：
第一，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范；
第二，明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病；
第三，对重大疾病保险产品涉及到的保险术语制定了行业标准； 第四，对重大疾病保险的相关除外责任进行了规范；
第五，对重大疾病保险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求；
第六，借鉴英国2006年4月发布的最新版《指引》，对重大疾病保险宣传材料中的疾病名称进行规范。我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。
中国保险行业协会将建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对重疾定义及《使用规范》进行修订。
第二篇：保险理赔知识问答
保险理赔知识问答
一、发生双方交通事故后，当事人应如何处理？ 发生符合《办法》规定情形的交通事故，当事人应当按照以下步骤撤离现场、协商解决：
（一）立即停车，开启危险报警闪光灯（夜间还须开启示宽灯和尾灯），相互记录车辆号牌并交换联系方式（例如交换名片、互相拨打移动电话），约定撤离现场后停车等候的地点。
（二）在确保安全的情况下，立即将事故车辆就近移至不妨碍交通的地点，设臵警告标志。
（三）相互查验驾驶证（双方要主动出示驾驶证，相互查验驾驶证照片与其本人是否相符）和保险凭证，自行确定事故责任。
（四）立即向保险公司报案并索取报案号（保险公司的报案服务电话提供全天候24小时服务），填写《机动车交通事故事故快速处理协议书》（以下简称《协议书》），各执一份，到保险公司办理理赔手续。
二、机动车发生单方交通事故怎么办？
机动车发生单方交通事故后，按照下列情况分别予以处理：
（一）发生单方交通事故仅造成自身车辆损坏的，驾驶 人应迅速将车辆就近移至不妨碍交通的地点向保险公司报案，等候保险公司处理。
（二）发生单方交通事故造成公共设施及其他财产损坏的，驾驶人标划现场后，迅速将车辆就近移至不妨碍交通的地点报警，等候交通警察处理。
三、如何到保险公司办理索赔手续？
（一）一方全责，一方无责
事故当事人驾驶事故车辆共同到全责方保险公司办理理赔手续。全责方保险公司负责双方车辆的查勘定损，并按有关规定进行赔付。无责方损失在2000元以下部分由全责方交强险进行赔付；超过2000元的部分，通过全责方的商业三者险进行赔付。全责方未投保商业三者险的，由全责方当事人自行承担。
（二）双方同等责任
1、双方可就近到任何一方保险公司办理定损。
2、受理方保险公司应无条件为事故双方车辆查勘定损，并向事故当事人出具双方车辆的查勘报告、估损单以及保险公司所需的理赔资料。
3、事故车辆双方损失均不超过2000元的，双方可以根据受理方保险公司出具的查勘报告和估损单，通过交强险到各自的保险公司进行索赔。
4、事故车辆任何一方损失超过2000元的，受理方保险 公司应通知对方保险公司共同查勘。2000元以内部分，由各自公司在交强险限额内赔偿；超过2000元的部分，根据事故责任在商业保险责任范围内按比例赔偿，未投保商业保险的由当事人按事故责任比例赔偿。
四、办理保险理赔需要携带哪些材料？
（一）事故双方当事人驾驶证及有效身份证明（如是单位需提供组织机构代码证书，如相关索赔单证上已加盖公章，也可不提供组织机构代码证书）；
（二）事故车辆行驶证；
（三）机动车交通事故快速处理协议书；
（四）事故车辆保单；
（五）索赔申请书；
（六）事故车辆的损失照片；
（七）事故车辆定损单；
（八）车辆修理费发票原件和修理明细清单。手续齐全后，保险公司会通知被保险人领取赔款。领取赔款时，被保险人为个人的，应携带本人身份证原件。若委托他人办理索赔或单位办理索赔时，直接向承保公司咨询。
五、办理保险理赔时需注意哪些事项？
（一）及时报案
发生交通事故后，事故当事人在不妨碍交通的地点，自行确定事故责任后，应第一时间向保险公司进行报案，获得 保险公司报案号后，填写《协议书》。涉及人身轻微伤和非车辆损失的，双方当事人应第一时间咨询各自承保公司，按照保险公司要求办理相关事宜。
（二）准备齐全的理赔材料
根据保险理赔规定，在办理保险理赔手续时，应按要求提供齐全的理赔材料，使事故当事人及时顺利获得保险赔款。
六、交通事故无责方未投保交强险如何处理？ 交通事故双方当事人已自行协商解决并到保险公司办理理赔，保险公司应按有关规定先行予以赔付，并及时向所在地交通支队报警，对未投保交强险的车辆由交警进行处罚。
七、事故双方当事人自行协商结果如何认定？ 对当事人自行协商确定的责任，保险公司应予以认可，不得更改、纠正当事人的协商结果，不得要求当事人重新划分责任，并按《机动车交通事故快速处理办法实施细则》要求，及时办理查勘、定损和赔偿手续。
八、发生三方或三方以上交通事故如何处理？ 发生三方或三方以上的交通事故，凡涉及车辆符合《办法》规定的情形，必须立即撤离现场，在不妨碍交通的地点报警（当事人能够自行协商确定责任的除外），等候交通警察处理。保险公司应做好相关协助工作。
九、对于不属于快速处理的交通事故如何处理？ 对于不属于《办法》规定的交通事故，如未在本市投保交强险、未投保交强险的军车以及车辆不能移动等不属于快速处理的交通事故，由当事人报警，等候交通警察处理。
十、在本地投保交强险、外地投保商业车险机动车的如何处理？
交通事故责任方损失超过2000元，且在本地投保交强险、外地投保商业车险的机动车，保险公司应告知当事人到公司所在地交通支队开具《道路交通事故简易程序认定书》。
十一、未在本市同一家公司投保交强险、商业车险的机动车交通事故，如何处理？
保险公司接报案人员应指引被保险人首先到交强险承保公司报案并定损。
一是损失超过交强险责任限额的，交强险承保公司应通知商业险承保公司共同查勘（通知程序参照同等责任事故损失超2000元的处理方式）。如果商业险承保公司授权交强险承保公司代为查勘，交强险承保公司应将加盖交强险理赔专用章的定损单证复印件提供给被保险人，并告知其再到商业车险承保公司办理理赔手续。
二是被保险人已经到商业车险承保公司办理索赔的，保险公司不得推诿，必须先给车辆定损，并在商业险应赔付额度内进行赔付。同时，将加盖理赔专用章的定损单证复印件 提供给被保险人，告知其自行到交强险承保公司办理理赔。双方保险公司应互相认可查勘定损结果。
三是一方全责一方无责的，无论是先到全责方交强险承保公司还是商业险承保公司查勘定损，两家保险公司都应履行交强险无责赔款的垫付义务，原则上交强险承保公司应为第一义务方。为避免道德风险，在被保险人到商业险承保公司查勘定损并要求垫付时，全责方商业险承保公司可与交强险承保公司联系，核实交强险承保公司是否已垫付。
十二、事故双方车辆仅投保交强险的如何处理？ 双方车辆仅承保交强险的，定损方保险公司无需通知对方保险公司共同查勘定损。
十三、双方保险公司对事故车辆定损结果意见不一致或发生纠纷时，如何处理？
针对双方同等责任的交通事故，如一方保险公司对定损方保险公司的定损结果不满意或存在疑问，必须按已定损结果先行赔付，然后可将案件提交专家委员会进行评估。评估结果与定损结果不一致，且上下差异幅度超过10%，则由原定损公司承担差异赔款，并于2个工作日内将差异赔款划拔至对方保险公司。
十四、事故车辆损失在2000元以上，5000元（含5000元）以内的如何处理？
一方或双方事故车辆损失超过2000元且不足5000元（含5000元）的，定损方保险公司可通过电话确认对方保险公司是否到现场查勘即可。定损方保险公司的定损人员在《代查勘联系函》上应注明电话接听者，并将事故双方的车牌号提供给对方保险公司。对方保险公司的查勘定损联系人应做好电话记录。
一方或双方事故车辆损失超过5000元的，按《机动车交通事故快速处理实施细则》的要求执行。
十五、保险公司接到报案后认为需要现场查勘的，如何处理？
保险公司接到交通事故当事人报案后，接报案人员必须指引客户如何办理理赔。如保险公司不需要到现场查勘，应告知客户出险地点附近的定损中心的地点及联系电话，同等责任的双方车辆可自行协商到双方任何一家公司定损。如保险公司需现场查勘，必须向当事人明确说明，并告知查勘人员将在1小时内到达。超过1小时查勘人员未到，客户可自行离开现场，到附近的定损中心定损。
十六、在定损过程中一方当事人执意要返回本车承保公司定损，应如何处理？
事故一方当事人因个人原因执意要求返回本车承保公司定损的，定损方保险公司经该当事人签字确认后，将《协议书》、另一方当事人车辆定损单等单证加盖交强险理赔专用章后交给该当事人。另一方当事人车辆不需共同到该当事 人投保的保险公司定损，该保险公司应认可定损方保险公司出具的单证（单证中照片可提供书面材料或通过电子邮件提供电子版照片）。
十七、如果您对保险公司处理您的索赔案件过程或处理结果不满意应如何处理？
如果您对保险公司处理您的索赔案件过程或处理结果不满意，可以向保险公司、中国保监会或其他监管机构投诉，或向人民法院提起诉讼。您在投诉时应本着实事求是的原则，如实反映事故的真实情况，以便得到公正的解决。车险理赔虽然是保险公司履行保险合同义务的表现，但您在索赔时仍应积极配合保险公司及时处理好该索赔案件。十八、一般交通事故的保险理赔程序应包括哪些？ 一般来说，一旦发生保险事故，您需要做下列几件事：一是立即通知交通公安部门并保护好现场或按《机动车交通事故快速处理办法》协商解决，和向保险公司报案。二是协助保险公司对车辆查勘、照相、定损。三是备齐必要的单证，及时向保险公司申请索赔。四是保险公司结案后，尽快领取赔款。领取时要携带被保险人及取款人身份证。
第三篇：生育保险知识问答
生育保险知识释疑
为了保障女职工生育期间的基本生活和医疗需要，促进妇女就业，根据《中华人民共和国劳动法》、《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》和有关政策，我市结合实际，制定了《克拉玛依市城镇职工生育保险实施办法》，并于2004年10月1日起，正式实施。对于生育保险这个新险种，许多参保职工了解不多，经常会打电话咨询社保中心。为了让广大参保职工更多、更清楚的了解生育保险，更好的维护自身的利益，社保中心生育保险科的工作人员总结了以下人们比较关心的一些问题，详细做了解答。
1、生育保险基金如何缴纳？
答： 参保单位每月按本单位上一职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。
2、参加生育保险人员享受哪些保险待遇？ 答：享受以下五方面待遇：
1）、女职工产假生育津贴；
2）、报销女职工生育医疗费用；
3）、报销计划生育手术医疗费用；
4）、报销女职工计划内妊娠自然流产医疗费用；
5）、男职工的家属无劳动收入，并符合计划生育规定生育或者实施计划生育手术，报销所发生医疗费用的50%。
3、参保人员可以享受生育保险待遇需符合哪些条件？
答： 1）、用人单位参加生育保险，并履行缴费义务；
2）、符合国家和自治区计划生育规定生育或者实施
计划生育手术的。
4、女职工产假如何计算？产假生育津贴如何计发？
答：女职工妊娠28周以上（含28周）生产或引产的，按90天（包括产前15天）；难产增加15天；晚育增加30天；多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加15天；计发生育津贴是根据产假天数，按照其参保职工生育前
一个月生育保险缴费工资基数，从生育保险基金中全额计发。
5、女职工妊娠期、分娩期、产褥期发生哪些医疗费用可以
由生育保险基金支付？
答：女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育发生检查、接生、手术、治疗、床位、药品等医疗费用，以及因妊娠而引起的并发症（子宫破裂、产后出血、胎膜早破、脐带异常、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫等）由生育保险基金支付。
6、女职工因妊娠而引起的合并症发生的医疗费是否可以
由生育保险基金支付？
答：女职工因妊娠而引起的合并症（心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、慢性肾炎、急性肾盂肾炎、甲状腺功能亢
进、肺结核、贫血、急性阑尾炎、寄生虫病等）发生的医疗费用，不能由生育保险基金支付，可以按照医疗保险的三个目录审核报销，费用由医疗保险基金支付。
7、如何审批生育津贴？需要哪些证件？
答：审批生育津贴时由参保单位填写《职工生育保险生育津贴结算审批表》一式三份，加盖单位公章，报局社保中心生育保险科审批。上报时需要交验的的证件：婴儿出生（死亡）证明、出院证明、病假证明、本人身份证、计划生育服务证。
8、符合计划生育政策规定在门诊发生的医疗费用如何报
销？
答：由本人所在单位计划生育部门，在发生的符合计划生育政策规定医疗费用票据上，填写意见并加盖公章，到所在单位所属的保险事务所审核报销。
9、参保职工分娩住院发生的医疗费用如何报销？
答：参保职工分娩出院时，由本人用现金交纳住院所发生的医疗费用，然后由本人持医院的住院结算单、医疗费用明细表、计划生育服务证、婴儿出生证、出院证明 到所在单位所属的保险事务所审核报销。
10、在市局外发生的计划生育医疗费用如何报销？
答：参保职工出差、探亲等外出期间，在当地发生的计划生育医疗费用报销的前提必须有单位同意外出证明，在定点医疗机构就诊发生的医疗费用结算单，同时必须附有医疗费用明细表及婴儿出生（死亡）证明、出院证明、病假证明、本人身份证、计划生育证，交社保中心生育保险科审核审批后，到所在单位所属的保险事务所报销。
11、哪些医疗费用不得从生育保险基金中支付？
答：1）、职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的费用；
2）、胚胎移植的医疗费用；
3）、违反国家和自治区计划生育规定生育的医疗费
用；
4）、不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。
14、参保职工实施计划生育手术的哪些医疗费用可以从生育保险基金中支付？
答：符合计划生育规定的医疗费用有下列情况之一的：
1）、在生育年龄内实施永久性节育的；
2）、因实施避孕、节育手术和经市、区计划生育行
政部门批准实施输卵（精）管复通的；
3）、符合国家和自治区计划生育规定生育子女后再
次怀孕做一次人工流产的；
4）、采取永久性节育措施后怀孕或者放置宫内节育
器后带器怀孕做人工流产手术的。
15、男职工的配偶无劳动收入，符合国家和自治区计划生育
规定生育或者实施计划生育手术发生的医疗费用如何报销？
答： 携带男职工单位出具劳动收入状况证明，社区或者居委会出具男职工的配偶无劳动收入的证明、计划生育证明及需要验证的证件，到男职工单位所属的保险事务所审核，符合规定发生的医疗费用50%由生育保险基金支付。
16、参保单位是否可以不缴纳生育保险费？
答：不可以。欠缴生育保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。可以对主要负责人和直接责任人处1000元以上5000元以下罚款。
17、产假期满因身体状况不能正常工作，其待遇如何处理？
答： 生育女职工产假期满仍不能正常工作的，经医院证明后，可按照疾病待遇处理。
18、生育保险与医疗保险有什么联系和区别？
答：生育保险和医疗保险是对暂时丧失劳动能力的职工提供生活保障和必要的医疗服务。生育保险享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受生育保险和医疗保险两种待遇。两者的区别主要是：
1）、生育保险待遇的享受者一般为参保女职工，而医疗
保险待遇享受的对象是全体参保职工。
2）、生育保险的享受时间是育龄妇女，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育次数等。医疗保险没有年龄限制，享受次数也不加限制。
3）、生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测
为主。而医疗保险主要是通过必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段对患者进行治疗。
4）、女职工生育假期的享受期限，国家有明确规定。医
疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般为病愈为期限。
5）、生育保险的待遇保障一般高于医疗保险待遇。医疗
保险实行统帐结合模式，职工个人要缴纳保险费，建立个人帐户。而生育保险职工个人不缴费，不建立个人帐户。参保职工在产假期间享受生育津贴，而医疗保险没有疾病津贴。
第四篇：生命附加定期重大疾病保险
生命附加定期重大疾病保险
2009年10月经中国保险监督管理委员会备案
本保险条款的每一部分都关乎您的切身利益，请务必逐条仔细阅读。以下为阅读指引和条款目录，将有助于您阅读条款。
【阅 读 指 引】
您享有的重要权益
犹豫期内您可以选择撤销保险合同................................................【条 款 内 容】
3.若被保险人因意外伤害事故导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因意外伤害事故导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起
1八、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
九、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
发生上述
投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人书面同意。
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
七、多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
八、急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。
九、良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
十、慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十二、深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其
它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
十三、双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆16性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
十四、双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。
十五、瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
十六、心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
十七、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
十八、严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十九、严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。
永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
二十、严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
二十一、严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
二十二、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
二十三、语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
二十四、重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；（2）外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×10/L ； ② 网织红细胞＜1%；
③ 血小板绝对值≤20×10/L。
二十五、主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。
二十六、慢性呼吸功能衰竭
慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：
（1）休息时出现呼吸困难；
（2）动脉血氧分压（PaO2）< 50mmHg；（3）动脉血氧饱和度（SaO2）< 80％；（4）因缺氧必须接受持续的输氧治疗。
二
十七、严重多发性硬化
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须 17 纽约心脏病协会分类标准心功能Ⅳ级：是指不能从事任何体力活动。休息时亦有症状,体力活动后加重。
明确诊断并由核磁共振（MRI）等影像学检验证实，而且已经造成永久的神经系统功能损害，导致被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动：（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；或者
（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
二十八、脊髓灰质炎
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
二十九、全身性重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
（1）经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
三
十、II级重症急性胰腺炎
Ⅱ级重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍。被保险人所患的Ⅱ级重症急性胰腺炎必须明确诊断，按APACHEⅡ评分达到8分或8分以上和Balthazar分级系统达到Ⅱ级或Ⅱ级以上，并且接受了外科剖腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。
三
十一、肌营养不良症
肌营养不良症是一组遗传性肌肉变性性病变，临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。本附加合同仅对肌营养不良症已造成永久不可逆性的运动功能损害导致被保险人丧失独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的活动能力的情况予以理赔。
三
十二、系统性红斑狼疮 － III型或以上狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型至V型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围內。
世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型： I型（微小病变型）II型（系膜病变型）III型（局灶及节段增生型）IV型（弥漫增生型）V型（膜型）
（二）女性疾病的定义
一、原位癌
镜下阴性，尿液正常
中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变
蛋白尿，尿沉渣改变
急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征 肾病综合征或重度蛋白尿
原位癌是指尚未浸润正常组织的局灶性癌细胞新生物。“浸润”是指穿透基底膜并且实际破坏了基底膜以下的正常组织。非典型增生、上皮内新生物CIN-
1、CIN-2及CIN-3级，及所有癌前期病变除外。
本附加合同所指的“原位癌”是被保险人下列部位“乳房、子宫颈、子宫、卵巢、输卵管、阴道”初次患的原位癌。
在理赔以上原位癌时必须提交固定活组织病理学检查报告及诊断和治疗报告。单纯临床诊断将不被接受。对被保险人所患癌症在被诊断时已经超越原位癌阶段者，本附加合同不赔付原位癌保险金。
（1）子宫内膜原位癌
TNM分级为TisN0M0 或国际妇产科联合会分级FIGO 0的子宫内膜肿瘤。（2）子宫颈原位癌
癌细胞限于上皮内，基底膜完整，无间质浸润。子宫颈原位癌必须基于取自子宫颈圆锥切除活检的显微镜检查结果诊断。子宫颈上皮内新生物（CIN）分类CIN I、CIN II和CIN III（严重非典型增生但无原位癌）的子宫颈上皮病变除外。（3）卵巢原位癌
肿瘤应该包膜完整，卵巢表面无肿瘤，TNM分级为T1aN0M0或国际妇产科联盟分级 FIGO 1A。（4）输卵管原位癌
肿瘤应该局限于输卵管粘膜内，TNM分级为TisN0M0或国际妇产科联合会分级FIGO 0。（5）阴道原位癌
TNM分级为TisN0M0或国际妇产科联合会分级FIGO 0的阴道肿瘤。（6）乳腺原位癌
TNM分级为TisN0M0的乳腺肿瘤。
二、骨质疏松所致骨折
骨质疏松为一种骨质量减少疾病，伴有骨皮质厚度下降和多孔骨骨梁减少（骨化学成分正常），造成骨折发生率增加。骨质疏松症定义为骨矿物质密度（BMD）至少较年轻人平均骨钙质密度低2.5个标准差。
本附加合同仅对保险事故发生时年龄超过50周岁，按以上诊断标准确诊为骨质疏松症并且发生股骨颈骨折或椎骨骨折的被保险人予以保险保障。
三、因意外伤害毁容而施行的面部整形手术
实际接受了在全身麻醉的情况下，由整形外科主任医生实施的对严重缺陷、缺失、损害或变形的面部形态和结构进行修复或重建的面部整形手术，以矫正由于意外伤害或暴力袭击造成的面部毁损。面部整形手术必须是被保险公司指定的医疗专家确认为必需施行的手术。面部整形手术必须在意外伤害后的180天内实施。
意外伤害必须为：（1）由外在暴力引起并且造成表面可视性伤口和面部骨结构损害的，或面部皮肤三度或全层意外烧伤；（2）造成成面部毁损的直接和独立的原因。
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第五篇：我国重大疾病保险发展浅析
我国重大疾病保险发展浅析
【摘要】重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。设立重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持，以解决被保险人面临的经济困境，近年来得到了较快发展。
【关键词】重大疾病保险
一、前言
据国家卫生部2013年的数据，人一生罹患重大疾病的机会高达72.18%，另据医学专家介绍，癌症疾病的保守治疗费用少则几万，多则超过10万元，如果希望采取更先进的治疗手段，往往要超过30万元以上，考虑CPI持续上涨的现实，今后治疗费用金额还会提升更多。
二、重大疾病保险相关概述
重大疾病保险是指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险产品。该类保险中的“重大疾病”通常具有灾难性、复杂性、费用高的特点。重大疾病保险设计的原理是保障被保险人身染重病之后所需要的巨额费用：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用和后续长期康复治疗费用。二是为被保险人提供经济保障，补偿其收入损失，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难，以维持其家庭或企业正常运转。
三、我国重大疾病保险发展现状
2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作开展重疾定义的制定工作，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，同时其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的恶性肿瘤等6种疾病。长期以来，我国一直没有自己的疾病发生率表，重疾产品的定价和法定准备金评估主要依靠再保险公司提供的国外发生率数据，一定程度上影响了重疾险的发展。2013年11月，保监会发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》（以下简称重疾表），其成功编制对于夯实行业发展基础，促进重疾产品创新具有深远影响。2013年重疾险保费收入572亿元，同比增长21.1%，占健康保险总保费的50.9%，我国已成为全世界最大的重大疾病保险市场。
四、我国重大疾病保险发展过程中存在的问题
（1）人们认为有了城乡大病保险，不用再买重大疾病保险，且对重大疾病保险认识存在严重误区。城乡大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，但是并不是有了城乡大病保险就不需要购买重大疾病保险。首先，城乡大病保险是对超出的合规医疗费用给予一定比例的补偿，且不能全部报销，但是重大疾病保险是根据投保人与保险公司的约定，在被保险人罹患合同约定的重大疾病保险时，给予一次性的经济赔付；其次，重大疾病保险不需要先支出，只要一经确诊所患疾病符合保险合同中关于重大疾病保险的规定，就给予赔付，不需要被保险人先行垫付医药费。但也要认识到一张重疾险保单并非保所有大病，重大疾病所保险种也不是越多越好
（2）代理人对投保人销售误导，合同条款解释说明不清晰。我国保险代理人素质参差不齐，不乏一些代理人为了获取佣金，对投保人含糊解释保险条款或故意忽视免责条款内容，导致投保人对保险期望值过高，理赔不成功，就对保险业加以诟病。
（3）投保人未尽如实告知义务，引发道德风险。保险合同是最大诚信合同，在订立合同时，双方当事人都应该遵守最大诚信原则。就投保人而言，应对保险标的的详细情况对保险人如实告知，否则容易引发道德风险。
五、对我国继续发展重大疾病保险的建议
（1）提高国民保险意识。在保险保障市场中，被保险人即保险消费者是市场的主体之一，每个社会成员实际上都可能成为保险保障消费者，保险消费者所具的风险保障意识、保险消费等观念和行为，都将直接表现为消费行为的理性化程度，影响将来整个社会的保险保障水平和普及程度。因此，必须十分重视国民保险意识的培育，与政策引导相结合进行宣传教育，切实有效地提高国民保险意识，使全体国民都重视自我保障，真正了解保险的职能和作用。
2013年，国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》。意见明确提出，将保险教育纳入中小学课程，普及保险知识，提高全民风险和保险意识，这一举措对于及早认识保险和保险意识的宣传和提高起到助力作用。
（2）加强保险从业人员的综合素质的培养。保险是否被大众接受，甚至保险业的健康发展与保险从业人员业务水平、思想素质休戚相关，由此及彼加强保险从业人员的综合素质培养已是当务之急。各大保险公司首先要严格招聘制度吸收高素质人才，其次要着重培养从业人员对保险业强烈的认同感和责任感，同时，要结合市场需求，建立持续的教育培训制度，不断提高保险从业人员综合的专业技能，以专业赢得客户认同。
（3）提升产品的多样化和服务质量，为重疾险客户提供健康咨询。随着我国城乡居民收入的不断增长，人们对保险产品的丰富性和多样性有了更高的需求，同时对于保险的服务水平和服务质量，也在不断提高。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，这给重大疾病保险的发展提供了指导方向，除了为客户提供保险保障外，还提供健康体检、重疾咨询、养生计划、二次诊疗意见等服务，降低疾病发生风险。在这种情况下，商业保险公司，必须对保险产品进行创新，提高保险服务的质量和水平，不断丰富保险产品和服务，满足客户的个性化、多样化需求。
参考文献：
[1]苏洁.重大疾病年轻化，重疾险不可或缺[N].中国保险报，2013.[2]雷丽，雷超.我国重大疾病保险存在的问题及完善建议[J].经营管理者，2009，（21）.[3]王段娜.我国重大疾病保险发展问题研究[J].河北金融，2015，（4）.[4]冯鹏程.重大疾病保险未来展望[N].中国保险报，2014.[5]冯宇蕾.完善我国重大疾病商业健康保险的若干建议[J].价值工程，2015，（19）.
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